Encourager les démarches locales de

Objectif 3
Encourager les démarches
locales de communication
Dossier
de demande
de subvention

F
Fi ic ch he e d d’ ’i id de en nt ti it té é
Structure : ….........………………………….………………………………………….…………..
Représentée par son (sa) Président(e) : …......……………………………………………….…..
Adresse du siège social : …………………...........………………………………………………..
.………………………………………………………..........…………………………………………
Téléphone : ….…/..…../…..../…..../..…..
Fax : …..../….…/…..../.….../…...
Courriel : ………………………………….....@......................................................…...............
N° SIRET : …................................................... Code APE/NAF : …................................................
Forme juridique :
 Association à but non lucratif  Autre. Précisez : …....……………
Type de structures :
 structure d'insertion par l'activité économique
 toute autre structure relevant de l’économie solidaire.
Objet social (tel que formalisé dans les statuts) :
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Année de création : .................................................................................................................
Nombre de salariés permanents
ETP
Administratif (dont direction)
Encadrement social
Encadrement technique
Votre structure est-elle assujettie aux impôts commerciaux (TVA, Taxe professionnelle et Impôt
sur les Sociétés) ? Oui  Non 
Personne chargée du projet (Nom, prénom, n° de tél et e-mail) : ................................................
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1
1 – – V Vo ot tr re e p pr ro oj je et t d de e s se en ns si ib bi il li is sa at ti io on n
S'agit-il d'un projet porté  individuellement  collectivement
A. Pouvez-vous décrire votre projet (Quel besoin ? Comment a t-il été identifié ? Quelle va
être la plus-value pour votre structure ? Pour le territoire ? Quel impact pour le public ? Quelle
cohérence dans la stratégie de communication de votre structure ?... )
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Votre structure a t-elle déjà bénéficié d'une subvention dans le cadre de l'appel à projets
économie solidaire ?  Oui  Non
Si oui, fournir un bilan qualitatif et quantitatif  Non
B. Les objectifs poursuivis :
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C. Dans quel champ de l’économie sociale et solidaire se situe votre projet ?
 dimension générale.
 un segment en particulier. Lequel ?
 L’insertion par l’activité économique
 Les services à la personne
 Les finances solidaires
 Le commerce équitable
 Autre : …………………………………………………………….
D. Quelles valeurs et quelles pratiques sont-elles associées à votre projet ?
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2
2 – – L La a m mi is se e e en n o oe eu uv vr re e
A. Le partenariat (Quelle complémentarité avec le tissu local ? Quels partenaires avez-vous
associés en amont ? Lesquels sont mobilisés dans la réalisation de l'action ?... )
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B. La méthodologie de sensibilisation :
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C. Le calendrier :
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