Fiche d`identité Structure
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Objectif 2 Soutenir les chantiers école et l'accompagnement des publics Dossier de demande de subvention Fiche d’identité Structure : ….........………………………….………………………………………….………….. Représentée par son (sa) Président(e) : .………………………………………………………… Adresse du siège social : …………………...........……………………………………………….. .………………………………………………………..........………………………………………… Téléphone : ….…/..…../…..../…..../..….. Fax : …..../….…/…..../.….../…... Courriel : ………………………………….....@......................................................…............... Forme juridique : Association à but non lucratif Autre. Précisez : …....…………… Type de structures : ACI AI EI ETTI RQ GEIQ toute autre structure conventionnée au titre de l’insertion par l’activité économique. toute autre structure relevant de l’économie solidaire. Objet social (tel que formalisé dans les statuts) : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Année de création : ................................................................................................................. Agrément CDIAE : - Numéro : …………………………………........………....………………………………………………… - Date de délivrance : ……/……/….….. - Durée de validité : …………..……………… Autres labels : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Nombre de salariés permanents ETP Administratif (dont direction) Encadrement social Encadrement technique Votre structure est-elle assujettie aux impôts commerciaux (TVA, Taxe professionnelle et Impôt sur les Sociétés) ? Oui Non Personne chargée du projet (Nom, prénom, n° de tél et e-mail) : ........................................... ................................................................................................................................................ 1 – Le chantier école A. Description (localisation, thème, utilité sociale et intérêt pédagogique) : ......................................……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………....................……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………........................................... …………………………………………………………………………………………................................ ………………………........…………………………………………………………………………………… B. Calendrier du chantier école : Date de démarrage : …….../…….../…….…. pour une durée de ……… mois. Pour être recevable, la demande de subvention doit obligatoirement être adressée au Président de la Communauté d'agglomération du Boulonnais AVANT le démarrage effectif du chantier et la CAB a du être associée en amont au projet. C. Le public concerné : Prénom - Nom Agglomération boulonnaise Hors agglomération boulonnaise Age Bénéficiaire RSA Oui Non Contrat mobilisé (Merci de joindre la copie des contrats de travail si le recrutement a eu lieu) Quand, comment et avec qui a été (va être) organisé le recrutement ? ............................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2 – Le dispositif de réinsertion sociale et professionnelle A. Les actions de réinsertion sociale et professionnelle : Comment et par qui est assuré l’encadrement technique ? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………....................................………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………....................................………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………....................................………… Comment et par qui est assuré l’accompagnement social et professionnel ? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………....................................………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………....................................………… B. Vos objectifs de réinsertion sociale et professionnelle : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………................................... ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………................................... Indicateurs de moyens - Immersion en entreprise (EMT, stage...) - Bilan de compétences - Formation - Atelier TRE (CV, lettre de motivation, entretien...) - Autre (préciser) : ............................ .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. Prévus Indicateurs de résultats Prévus Sorties positives : - CDD - CDI - Formation longue - Autre : ................................ .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. C. Suivi du chantier : Les comités de pilotage et de suivi : A quelle fréquence sont-ils organisés ? ................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Quels partenaires associez-vous ? ....................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3 – Plan de financement Joindre le plan de financement du chantier école tel que remis à l'Etat et au Conseil Général du Pas-de-Calais dans lequel vous aurez précisé la contribution de la CAB en section fonctionnement : prise en charge des coûts salariaux des personnels en insertion pour 4 000 €, prise en charge de dépenses liées à l'insertion socio-professionnelle des non bénéficiaires du RSA dans la limite des crédits disponibles. Prestations extérieures éligibles : o o o o diagnostic de la situation socio-professionnelle et des freins à l'emploi, action de définition et/ou validation d'un projet professionnel, action de formation, ... * pour un chantier de 12 mois et de 10 personnes. Pièces à joindre impérativement à votre dossier de demande de subvention Lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Président de la Communauté d’agglomération du Boulonnais (dans l’hypothèse d’un partenariat avec une commune ou association, copie de ce courrier doit être adressée au représentant légal) Copie du récépissé de la déclaration d’existence de l’association (pour une première demande). Copie de la publication au Journal Officiel (pour une première demande). Statuts de l’association signés par son Président (s'ils ont évolué depuis une précédente demande). Composition du Bureau, du Conseil d’Administration et de l’Assemblée Générale. Copie des autorisations relatives à la mise en œuvre du chantier insertion. Copie du dossier remis en CDIAE. Copie des contrats de travail si le recrutement a eu lieu. Budget prévisionnel de la structure. Un Relevé d’Identité Bancaire. Toute pièce complémentaire étayant votre demande. Contacts : Sophie CAUWET Martine BIGAND
