dossier n°2

RHUMATOLOGIE D4 TS
Pierre KHALIFA
2013
2014
[email protected]
DOSSIER N°2
Enoncé
Mme H., 73 ans, vous est adressée par votre confère généraliste pour des douleurs des épaules
et du cou associées à des céphalées qui la réveillent la nuit et persistent malgré la prise
quotidienne de 3 g de paracétamol. Elle se dit aussi très fatiguée et a perdu 2 kg en 1 mois.
Mme H. a des antécédents d’hypercholestérolémie traitée par atorvastatine 20 mg (1 cp/jour)
et de bloc auriculo-ventriculaire asymptomatique.
Elle vous montre des radiographies cervicales qui objectivent une cervicarthrose C4-C5 et
C5-C6 et un bilan biologique récent effectué à la demande de son médecin traitant montrant
une discrète anémie (11 g/dl à la NFS), une VS à 85 mm à H1 et une CRP à 100 mg/l.
Q1/ Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ?
Q2/ Quels autres signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ?
Q3/ Quel examen demandez-vous pour confirmer le diagnostic ? Qu’en attendez-vous ?
Q4/ Quel traitement institueriez-vous ?
Q5/ Quelles autres mesures ou traitements proposeriez-vous en association ?
Vous la revoyez alors qu’elle est sous traitement depuis un an pour une baisse progressive de
l’acuité visuelle de l’œil droit. Elle n’est plus douloureuse.
Au dernier bilan biologique : VS = 8 mm à la 1ère heure ; CRP = 5 mg/dl.
Q6/ Quelles sont vos 2 hypothèses diagnostiques concernant les troubles visuels
rapportés ?
Q7/ Quelles sont les 4 atteintes ophtalmologiques possibles dans cette affection ?
Q8/ Quel diagnostic sera retenu par l’ophtalmologue si l’examen à la lampe à fente est
normal ? Dans cette hypothèse, quelles seront les anomalies retrouvées à son examen ?
Quel(s) traitement(s) pourra-t-il proposer (en précisant le mécanisme d’action) ?
Vous revoyez Mme H. la veille de Noël car elle « a pris froid » et se plaint depuis 3 jours
d’une forte fièvre et d’épuisement, de douleurs articulaires et musculaires, d’une toux
épuisante et de maux de tête qui lui font craindre une récidive de la maladie.
Q9/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Elle se remettait à peine de cet épisode intercurrent quand elle vous rapporte une vive douleur
de l’aine et de la cuisse droite à la marche. La radiographie du bassin est normale.
Q10/ Quel diagnostic évoqueriez-vous ? Comment le confirmeriez-vous ?

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DOSSIER N°2
Q1/
10 points
Maladie de Horton :
 Terrain : patient âgé
 Céphalées nocturnes résistantes aux traitements antalgiques
 Cervicalgies et scapulalgies inflammatoires bilatérales (PPR)
 AEG : perte de poids
 Syndrome inflammatoire biologique
5
1
1
1
1
1
Q2/
6 points
Autres signes de maladie de Horton à rechercher :
 Artère temporale inflammatoire, diminution ou abolition du pouls temporal
 Troubles visuels : douleurs orbitaires ; baisse d’acuité visuelle, cécité transitoire
 Claudication douloureuse de la mâchoire à la mastication
2
2 PMZ
2
Q3/
10 points
Il faut demander une biopsie de l’artère temporale + examen anatomopathologique
Le côté à biopsier peut être guidé par une échographie (halo clair péri-artériel)
Le diagnostic repose sur la présence de 2 des 3 signes suivants :
 Granulome inflammatoire de la media avec présence de cellules géantes.
 Fragmentation de la limitante élastique interne
 +/- fibrose adventitielle et thrombus intraluminal
Elle peut être normale dans 10% (bilatérale) à 30% (unilatérale) des cas du fait du
caractère segmentaire des lésions.
5 PMZ
NC
1 + 1
1
1
1
Q4/
10 pts
Il faut proposer un traitement corticoïde à forte dose en urgence :
 De préférence par voie IV (indispensable en présence de signes visuels) : bolus de
méthylprednisolone (Solumédrol®) 15 mg/kg dans 500 ml de G5% 3 jours de suite
sous contrôle de la kaliémie et de l’ECG.
 ou per os d’emblée ou en relais : 0.8 mg/Kg/J pendant 4 semaines, jusqu'à
normalisation de la VS et de la CRP
 Traitement d’entretien à dose décroissante (5 mg/semaine jusqu'à 25 mg/J, puis 2.5
mg par quinzaine jusqu'à 15 mg/J, puis 1 mg par mois sous surveillance de la CRP.
 pendant au moins 18 mois
 pris en charge à 100% (ALD 30)
2 + 2
2
2
2
Q5/
20 pts
Mesures diététiques :
 Régime pauvre en sucres rapides et en graisses, riche en protides
 Régime pauvre en sel (sous contrôle de la PA)
 Régime riche en potassium (sous contrôle de la kaliémie) : Diffu-K®, 1 à 2 gél./J
Prévention de l’ostéoporose cortico-induite :
 Par des apports suffisants en calcium et en vitamine D (supplémentation si besoin)
 Par un bisphosphonate per os (risédronate, Actonel® 35 mg) ou IV (acide
zolédronique : Aclasta® : 1 perf/an)
2
2
2
2 + 2
2

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Prévention du risque athéromateux :
 Adaptation des traitements anti-HTA, antidiabétique, hypolipémiant, hypouricémiant
 Arrêt du tabac.
Prévention et traitement de toute infection mycosique, virale, bactérienne :
 Traitement antituberculeux si tuberculose non ou insuffisamment traitée
 Vaccinations à jour
 Hygiène locale cutanée, dentaires, ORL, …
Prévention de la toxicité digestive
 Traitement IPP en cas d’antécédents ulcéreux
 Traitement anti-acide si gastralgies
Prévention des complications thrombotiques
 Traitement anti-agrégant (aspirine 75 à 150 mg/jour)
 en cas de signes visuels ou de terrain athéromateux, de manifestations préocclusives
des gros troncs artériels (aorte, coronaires) ou de thrombocytose.
2
2
2
2
Q6/
6 points
La maladie de Horton est bien contrôlée et la BAV progressive. Il faut évoquer :
 Un glaucome chronique à angle ouvert cortico-induit
 Une cataracte cortisonique.
3
3
Q7/
10 pts
Les 4 atteintes oculaires possibles de la maladie de Horton sont :
 La neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA = 75 % des cas)
 L’oblitération de l’artère centrale de la rétine (OACR = 20 % des cas)
 La neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB = 5 % des cas)
 Les mononévrites du III, du IV ou du VI (avec diplopie ou ptosis)
3
3
2
2
Q7/
12 points
En cas de glaucome chronique (cristallin normal à la lampe à fente), l’examen montre :
 une hypertonie oculaire (> 21mm Hg) à la tonométrie.
 une excavation papillaire au fond d’œil.
 des déficits (ou scotomes) lors de l’examen du champ visuel.
Traitements facilitant l’évacuation d’humeur aqueuse :
 Prostaglandine (latanoprost / Xalatan®) ou parasympathomimétique (pilocarpine)
Traitements diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse :
 Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (drozolamide / Trusopt®)
 Les bêta-bloquants sont contre-indiqués du fait du BAV même en collyres (Mis Zéro).
2
2
2
3
3
MZ
Q9/
8 points
Grippe saisonnière à traiter par repos, hydratation, vitamines ± ostémivir (Tamiflu)
Maintien ou majoration de la dose de corticoïdes pour prévenir l’insuffisance surrénale
Surveillance clinique et biologique (VS, CRP)
5
2
1
Q10/
8 points
Ostéonécrose de la tête fémorale droite secondaire à la corticothérapie
Il faut demander une IRM de hanche
5
3

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DOSSIER 4
Q1/
25 pts
Devant une oligoarthrite aiguë fébrile chez une femme jeune, il faut discuter :
 Une arthrite bactérienne à Gonocoque, Streptocoque ou Staphylocoque (parfois dans
un contexte d’endocardite infectieuse), une syphilis secondaire ou une arthrite de Lyme.
 Une arthrite réactionnelle à Chlamydia, Uréaplama, Salmonelle, Shigelle,
Campylobacter
 Un rhumatisme psoriasique (ou un rhumatisme des MICI)
 Une arthrite virale à VHA, VHB, VIH, parvovirus B19, ….
 Une PR débutante ou une connectivite (LED ; Gougerot-Sjogren ; Sharp ;….)
 Exceptionnellement : arthrite microcristalline ; Still ; sarcoïdose ; Behçet ; vascularite.
5
4
4
4
4
4
Q2/
16 pts
Rhumatisme gonococcique dans un contexte de gonococcémie (septicémie à Gonocoque)
 Femme jeune à risque élevé d’IST
 Oligoarthrite fébrile asymétrique avec atteinte inflammatoire du genou
 Pustules cutanées
5 + 5
2
2
2
Q3/
19 pts
Ponction articulaire (PMZ) en urgence du genou droit, avec :
 Examen macroscopique
 Examen cytologique pour en confirmer le caractère inflammatoire ou septique
 Examen bactériologique avec examen direct et mise en culture sur milieux aéro et
anaérobiques et sur milieux spéciaux
Hémocultures répétées au moment des pics thermiques (PMZ)
Prélèvements des pustules cutanées
Prélèvements des portes d’entrée sexuelles (urétre ; cul de sac vaginal)
5 PMZ
3
5 PMZ
3
3
Q4/
15 pts
Hospitalisation en urgence en médecine
Antibiothérapie active sur Neisseria Gonorrhoeae : céftriaxone IM pendant 7 jours
Antibiothérapie active sur Chlamydia trachomatis : azithromycine PO 1 g en une prise
unique (ou Doxycycline PO 200mg pendant 7 jours).
Traitement antalgique et AINS, adapté à l’EVA
5
5
5
Q5/
16 pts
Dépistage et traitement des autres IST :
 Sérologie VIH 1 et 2 (après accord du patient)
 Sérologies VHB (Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc et Ag Hbs) (± vaccination VHB)
 Sérologies VHC
 Sérologie syphilitique (TPHA, VDRL)
 PCR Chlamydia
Rapport protégés jusqu’à négativation des résultats
Dépistage et traitement simultané des autres partenaires sexuels.
Information sur les IST et les moyens de prévention
2
2
2
2
2
2
2
2
Q6/
9 pts
 Surveillance clinique, à 7 jours : température ; douleurs ; examen du genou
 Suivi paraclinique : sérologies HIV et TPHA VDRL (à 3 mois d’un rapport à risque)
3
3 + 3

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DOSSIER 4
Q1/
25 pts
Devant une oligoarthrite aiguë fébrile chez une femme jeune, il faut discuter :
 Une arthrite bactérienne à Gonocoque, Streptocoque ou Staphylocoque (parfois dans
un contexte d’endocardite infectieuse), une syphilis secondaire ou une arthrite de Lyme.
 Une arthrite réactionnelle à Chlamydia, Uréaplama, Salmonelle, Shigelle,
Campylobacter
 Un rhumatisme psoriasique (ou un rhumatisme des MICI)
 Une arthrite virale à VHA, VHB, VIH, parvovirus B19, ….
 Une PR débutante ou une connectivite (LED ; Gougerot-Sjogren ; Sharp ;….)
 Exceptionnellement : arthrite microcristalline ; Still ; sarcoïdose ; Behçet ; vascularite.
5
4
4
4
4
4
Q2/
16 pts
Rhumatisme gonococcique dans un contexte de gonococcémie (septicémie à Gonocoque)
 Femme jeune à risque élevé d’IST
 Oligoarthrite fébrile asymétrique avec atteinte inflammatoire du genou
 Pustules cutanées
5 + 5
2
2
2
Q3/
19 pts
Ponction articulaire (PMZ) en urgence du genou droit, avec :
 Examen macroscopique
 Examen cytologique pour en confirmer le caractère inflammatoire ou septique
 Examen bactériologique avec examen direct et mise en culture sur milieux aéro et
anaérobiques et sur milieux spéciaux
Hémocultures répétées au moment des pics thermiques (PMZ)
Prélèvements des pustules cutanées
Prélèvements des portes d’entrée sexuelles (urétre ; cul de sac vaginal)
5 PMZ
3
5 PMZ
3
3
Q4/
15 pts
Hospitalisation en urgence en médecine
Antibiothérapie active sur Neisseria Gonorrhoeae : céftriaxone IM pendant 7 jours
Antibiothérapie active sur Chlamydia trachomatis : azithromycine PO 1 g en une prise
unique (ou Doxycycline PO 200mg pendant 7 jours).
Traitement antalgique et AINS, adapté à l’EVA
5
5
5
Q5/
16 pts
Dépistage et traitement des autres IST :
 Sérologie VIH 1 et 2 (après accord du patient)
 Sérologies VHB (Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc et Ag Hbs) (± vaccination VHB)
 Sérologies VHC
 Sérologie syphilitique (TPHA, VDRL)
 PCR Chlamydia
Rapport protégés jusqu’à négativation des résultats
Dépistage et traitement simultané des autres partenaires sexuels.
Information sur les IST et les moyens de prévention
2
2
2
2
2
2
2
2
Q6/
9 pts
 Surveillance clinique, à 7 jours : température ; douleurs ; examen du genou
 Suivi paraclinique : sérologies HIV et TPHA VDRL (à 3 mois d’un rapport à risque)
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3 + 3