Docteur Capitain - UNAFAM Info-UNION NATIONALE DE FAMILLES

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Médicaments et Santé Mentale
Par le Docteur Capitain , Président de la CME et Chef de service au C.H. de la Chartreuse
et Jean-Louis Vailleau , Chef de service de la pharmacie au C.H. de la Chartreuse
Docteur Capitain :
Nous sommes heureux d’être parmi vous pour échanger sur les médicaments psychotropes qui sont les
médicaments agissant sur le psychisme. Il a été décidé que la conférence serait animée à la fois par un
prescripteur et un pharmacien, ce qui me permet de parler sous son contrôle !
Le titre de cette conférence est très ambitieux : « médicaments et Santé Mentale », il nécessiterait un ouvrage
à lui tout seul. Mais la psychiatrie ne se réduit pas aux médicaments, il y a d’autres aspects de la thérapeutique
psychiatrique. Le médicament ne s’oppose pas à la psychothérapie ni à la psychoéducation, il va, au contraire,
les favoriser.
La psychiatrie est une discipline médicale qui n’a été séparée de la neurologie qu’en 1969. La spécificité de
cette « spécialité » médicale est qu’on ne connait pas la cause exacte des maladies même si on comprend de
mieux en mieux les mécanismes d’action des médicaments. La découverte des médicaments a précédé la
compréhension de leur mécanisme d’action. C’est grâce aux médicaments qu’un certain nombre de
découvertes majeures sur le cerveau sont intervenues.
La psychopharmacologie, étude des drogues et médicaments ayant des effets sur le psychisme, est une
discipline relativement récente, bien qu’on sache que les substances destinées à modifier le psychisme ont été
utilisées depuis des époques très anciennes. De tout temps, il y a eu des thérapeutiques, d’abord à base de
plantes. On trouve au temps d’Hippocrate des médications pour le sommeil…
On peut parler en psychiatrie de deux mythes fondateurs :
Le premier, c’est Pinel qui libère les « fous » de leurs chaines à la fin du XVIIIème siècle.
Le deuxième est la découverte des neuroleptiques par le professeur Laborit en 1952 ; cela a été une révolution
qui a amené une sorte de paix et beaucoup d’espoir, on a cru qu’on allait pouvoir guérir les malades mentaux
comme on avait guéri la tuberculose ou la syphilis.
Le XXème siècle aura été le siècle de l’illusion thérapeutique (on va pouvoir guérir toutes les maladies) mais
il est assez vite apparu que ces médicaments avaient des effets secondaires et que la guérison n’était pas si
simple à obtenir.
Prescrire des médicaments n’est pas facile, il y a beaucoup d’enjeux, on demande une certaine sécurité pour
l’emploi et que ce médicament soit actif (c’est la définition même d’un médicament).
L’affaire du « Médiator » a montré l’influence des laboratoires et les liens quelquefois troubles avec les
médecins. On ne peut pas passer sous silence non plus la sécurité sanitaire mais aussi le consumérisme, c’est-
à-dire la demande de médicaments de la part des patients.
Pour le Médiator, l’instruction est en cours mais ce nouveau procès, après le sang contaminé et l’hormone de
croissance, aura des conséquences certaines dans nos prescriptions mais aussi, je l’espère, dans la
consommation.
Les alertes se multiplient. Des médicaments sont retirés sans qu’il s’agisse de simples médicaments de
confort, mais parce qu’ils constituent un risque. Actuellement il y a une soixantaine de médicaments visés,
psychotropes ou non. On s’aperçoit que la structure chimique de ces médicaments n’est pas simple et
nécessite une information des patients mais aussi une formation continue pour les médecins.
On touche avec les maladies les questions de vie et de mort. C’est ce qui est projeté sur le médecin qui n’est
pas un magicien mais dont l’objectif est de soulager la souffrance et de favoriser la guérison.
Vie et mort, c’est aussi la question du suicide : On a retiré le Diantalvic à la suite de suicides d’adolescents
qui avaient pris en plus de ce médicament des antidépresseurs.
L’efficacité du traitement est influencée par les croyances légitimes du patient mais aussi du médecin. On
parle de l’effet placebo, effet psychologique lié à la croyance que le patient ou le médecin ont de l’efficacité

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du traitement. Plus le médecin croit au médicament, plus il a de l’effet. C’est souvent vrai pour les nouveaux
médicaments.
On se pose la question pour les antidépresseurs, dont la France est malheureusement la championne de la
consommation, de savoir s’ils ont des effets thérapeutiques ou un effet placebo. On sait que les
antidépresseurs ont peu d’effets sur les dépressions légères pour lesquelles on peut se demander s’il y a besoin
de traitement, mais sont plus efficaces pour les dépressions sévères !
Il existe aussi un effet contraire, l’effet nocebo. Par ailleurs on a longtemps cru qu’un médicament n’était actif
qu’à partir du moment où il avait des effets secondaires négatifs ! Au départ, c’était un critère pour les
neuroleptiques qui devaient avoir des effets parkinsoniens. Sinon, ils ne pouvaient être efficaces !
Les maladies peuvent être aiguës ou chroniques. Et on a de plus en plus de maladies chroniques, y compris en
cancérologie où des malades peuvent vivre des années. La chronicité de la maladie n’est pas synonyme
d’incurabilité mais exige une forme d’organisation de la vie.
La principale action du médecin auprès d’un malade est une action clinique, il s’intéresse à la personnalité,
aux symptômes, et s’applique à le soulager. La maladie va évoluer avec le traitement et les effets cliniques de
la maladie vont changer si le médicament est pris régulièrement. Il faut parfois du temps pour juger les effets
thérapeutiques et repérer les conséquences sur le long terme.
En psychiatrie, les maladies sont le plus souvent chroniques mais certaines maladies sont récidivantes
(dépression) avec des épisodes où le patient se sent bien et où il ne comprend pas pourquoi il doit continuer à
prendre un traitement, ce qui est un problème que les médecins connaissent bien dans la pratique quotidienne.
On sait qu’au bout d’un an 60 % des patients psychotiques ont arrêté de prendre leur traitement. Il doit être
difficile d’être malade sans arrêt ! Parfois, le médecin prescripteur est très content de ses résultats, et en
interrogeant le malade, il s’aperçoit que celui-ci ne prend plus rien! Mais aussi, beaucoup de rechutes sont
attribuées au fait de cet arrêt du traitement.
Cette question de l’observance du traitement doit inciter le médecin à beaucoup de modestie, et pas seulement
en psychiatrie.
La cible des médicaments est le symptôme. On distingue depuis l’antiquité la médecine des maladies et la
médecine des personnes. On parle maintenant de qualité de vie et de rétablissement (cf. Lien N° 33)
Le médicament est prescrit par le médecin dans un contexte relationnel singulier. Et la relation compte autant
que la prescription.
L’automédication (le fait de se traiter soi-même), qui existe souvent chez les médecins, n’est pas toujours une
réussite. Il faut prendre un médicament en relation avec quelqu’un. Le médecin doit revoir les patients pour
suivre l’évolution de la maladie et adapter le traitement. L’expérience montre donc qu’autour du médicament,
il y a tout un dispositif à mettre en place.
Je vais laisser maintenant la parole à M Vailleau avant de parler des différentes familles thérapeutiques des
psychotropes.
Monsieur Vailleau :
Merci de m’avoir invité. On connait peu l’espèce rare qu’est le pharmacien hospitalier ! Nous avons
développé, depuis quelques années, en plus de notre rôle de fournir les médicaments à l’hôpital et de travailler
en collaboration avec les médecins, une activité d’éducation thérapeutique dans les CMP et d’éducation des
patients à l’hôpital.
Je vais limiter mon intervention à un sujet particulier, en évoquant rapidement le mécanisme d’action du
médicament et la pharmacocinétique, c’est à dire le devenir du médicament dans l’organisme. On insiste
souvent sur ce que fait le médicament à l’organisme. Ce que l’organisme fait au médicament est aussi
important et doit être connu pour utiliser au mieux les médicaments. Cela s’adresse à tous les médicaments et
pas seulement aux psychotropes.
Un médicament a plusieurs façons d’agir :

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-Il agit de façon non spécifique : par exemple les laxatifs, les pansements gastriques qui n’ont pas
d’interaction avec l’organisme. C’est l’effet physicochimique couvrant du produit qui agit.
-Pour une action spécifique, il faut qu’il parvienne sur un site d’action, nommé récepteurs, avec lequel il va
interagir. Il peut suppléer à une carence d’une substance physiologique qui existe dans l’organisme : c’est le
cas lorsqu’on prescrit des hormones ou des vitamines. On corrige un déséquilibre d’un produit physiologique
en manque ou en excès.
-Il peut être une substance étrangère à l’organisme, qu’il soit dérivé d’une plante ou produit issu de la chimie
organique.
Pour les nouvelles substances, sont mis en place des essais cliniques pour mesurer la toxicité du produit, son
activité, son intérêt thérapeutique et les effets secondaires, avant la commercialisation, puis après grâce à la
pharmacovigilance.
Comment le médicament va agir ? Comment va-t-il avoir des effets bénéfiques (ou négatifs) ?
On sait depuis l’antiquité que le produit agit en fonction de la dose, actif à faible dose et devenir toxique à
forte dose, mais pas toujours de façon linéaire.
Le produit pris généralement par la bouche doit pouvoir être absorbé par le tube digestif pour diffuser dans le
sang et aller vers sa cible dans l’organisme. Pour cela le produit doit avoir certaines qualités physico-
chimiques.
Les psychotropes doivent parvenir au cerveau mais, comme ils passent par le sang, ils sont aussi distribués
dans toutes les cellules de l’organisme où ils vont se stocker, être détruits ou agir. C’est l’origine d’une partie
des effets secondaires qui peuvent être ressentis. De plus, le cerveau est protégé par une barrière hémato-
encéphalique, membrane difficile à pénétrer, qui protège le cerveau du passage d’un grand nombre de
substances : un produit très hydrosoluble ou fragile ne peut pas arriver directement au cerveau et aura besoin
d’un transporteur ( par exemple la Dopamine, médiateur cérébral ne peut être administrée directement mais
« protégée » sous forme d’un précurseur, qui en passant dans le cerveau, et se transforme en Dopamine. En
revanche, des produits très liposolubles diffusent très facilement dans le cerveau et peuvent s’y accumuler
(cas du DDT qui est absorbé dans la chaine alimentaire).
Parallèlement à sa diffusion dans tout l’organisme va commencer la dégradation du médicament par différents
organes. Les médicaments sont dégradés essentiellement en passant par le foie. Les substances transportées
par le sang passent dans le foie et une partie est dégradée à chaque passage. Certains médicaments sont
dégradés à faible dose (5%), mais d’autres peuvent l’être de façon très importante (90%), ce qui nécessitera
d’utiliser des doses plus importantes ou des produits injectables pour garder une efficacité suffisante.
Lorsqu’on découvre un nouveau médicament, le résultat de sa transformation par les enzymes du foie n’est
pas connu et doit être étudié puisque ce produit est une substance étrangère à l’organisme. La dégradation doit
permettre de rendre le produit inactif mais peut aussi le rendre plus actif ou malheureusement plus toxique.
C’est tout l’objet des essais précliniques et cliniques.
Le médicament contenu dans le sang passe aussi par les reins, qui participent parfois à sa dégradation et le
plus souvent à son élimination par les urines.
L’effet d’un médicament dépend de deux paramètres qui sont le dosage du produit et la durée de présence du
médicament dans l’organisme. Pour le dosage, plus on veut un effet important, plus on augmente la dose.
Pour la durée, on définit ce qu’on appelle la demi-vie du médicament : temps nécessaire pour que la moitié de
la dose soit dégradée : cela peut aller de quelques heures (Aspirine) à un jour (psychotropes) et même
plusieurs semaines (Digitaline)
Quand on entame un traitement à une posologie donnée, il faut attendre 5 à 7 demi-vies pour qu’un
médicament arrive à une concentration stabilisée. Pour la plupart des psychotropes cela correspond à une
durée de l’ordre de 8 à 15 jours et il faut donc attendre pour ajuster la posologie.
Les pharmaciens ont élaboré des formes à libération prolongée, pour des médicaments dégradés très
rapidement, ce qui permet de prendre plusieurs doses successives en une seule prise. Dans une même gélule,
coexistent 3 sortes de granulés de consistance différente qui vont se libérer au fur et à mesure, (à condition de
ne pas écraser la gélule !) et on pourra ainsi augmenter la durée entre 2 prises de médicaments.

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Qu’est ce qui va jouer dans l’action du produit ?
Il peut y avoir une interaction avec d’autres médicaments :
Certains médicaments associés vont être des inducteurs ou des inhibiteurs enzymatiques qui augmentent ou
ralentissent la dégradation du médicament auquel ils sont associés.
Il peut aussi exister des interférences avec l’alimentation : on s’est aperçu, par exemple, que le jus de
pamplemousse modifiait l’absorption et la dégradation de certains antihypertenseurs et
hypocholestérolémiants.
Ces interactions peuvent être la cause d’effets secondaires ou de résistance au médicament.
Le tabac, lui, active le métabolisme des psychotropes, on est obligé d’augmenter parfois du double les doses
pour garder l’efficacité, ce qui pose un problème lorsque la personne arrête brutalement de fumer.
Dans le cerveau, le médicament agit sur les récepteurs (Dopamine, Sérotonine, Noradrénaline, Histamine),
soit en « mimant » l’action de la substance physiologique, soit en bloquant le récepteur. Un médicament est
très rarement sélectif d’un récepteur mais agit sur différents récepteurs et donc entraîne des effets différents
qui ne sont pas toujours ceux recherchés.
Les récepteurs sont situés sur les membranes des neurones et contribuent à assurer et moduler les passages de
l’information entre ceux-ci au niveau de zones decontact interneuronales appelés synapses.
Par rapport à cette activité des médicaments, les notions sont en train d’évoluer. On ne savait que mesurer les
concentrations des médiateurs ou visualiser les récepteurs. Mais ensuite, un certain nombre d’actions se
mettent en place dans le neurone avec modification de certains substituants ou fabrication de nouvelles
protéines qui vont interférer avec l’ADN des neurones.
C’est dans ce domaine qu’on commence à connaître un peu mieux la physiologie cérébrale.
Grâce à l’imagerie médicale, nous voyons mieux comment fonctionne le cerveau ; On croyait jusqu’alors
qu’il y avait des zones spécifiques et on découvre l’existence d’une coopération entre des zones très
différentes. On pensait que les chaines de neurones étaient fixées dès la naissance et se dégradaient
inéluctablement, or on sait maintenant que le cerveau est capable de recréer des neurones et de changer
d’activité ou de médiateur secrété. C’est cette plasticité du cerveau qui donne une note d’espoir.
Questions sur la première partie
Dans la liste publiée après l’affaire du Médiator des médicaments « dangereux », il y a quelques
médicaments que nous connaissons bien, en particulier le Zyprexa, cité à la télévision, à la radio, etc. . Quelle
est sa dangerosité ?
Dr Capitain : On est dans une attitude bénéfice-risque. La question que vous vous posez, nous nous la posons
aussi. On fait de l’artisanat lorsqu’on est psychiatre, et on n’a pas forcément accès à toutes les connaissances,
surtout si les laboratoires ne les fournissent pas. On ne peut pas nier les effets positifs du médicament sur le
comportement. Le Zyprexa est un antipsychotique dit de deuxième génération. Cette classe de médicaments
a été mise en place parce qu’on avait des effets secondaires trop importants avec les neuroleptiques de
première génération. A l’usage, on s’est aperçu que, notamment chez les personnes âgées mais pas
uniquement, sa prescription pouvait entraîner des problèmes cardiovasculaires et des accidents vasculaires
cérébraux (AVC).
Mr Vailleau : il y a un problème de communication de notre agence de sécurité sanitaire. Elle était pressée de
montrer sa motivation pour retirer les médicaments dangereux du marché. Comme il a été dit précédemment,
la commercialisation d’un produit se fait après des essais cliniques qui durent une dizaine d’années. Ces essais
ne touchent que quelques centaines de personnes au maximum. On ne peut donc avoir l’assurance qu’il
n’existe aucun effet secondaire rare arrivant à une fréquence plus faible, une fois sur un million. Il a en effet
pu passer inaperçu pendant les essais.

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Lorsque la commercialisation de certains produits commence, on entre dans une période de PGR : plan de
gestion des risques : l’agence demande au fabricant de mettre en place un suivi du produit avec un certain
nombre de mesures selon le produit : demande aux prescripteurs de signaler les problèmes, utilisation de
fiches de suivi, préconisation de certaines posologies etc. Le laboratoire au bout de 2 ou 3 ans doit évaluer ce
plan, et s’il est montré que le médicament entraine certains risques, il doit rajouter des contre-indications dans
la notice, soit parfois retirer le médicament. Sinon les mesures prévues dans le plan peuvent être adaptées ou
supprimées.
La publication par l’agence de sécurité sanitaire ne doit pas entraîner de confusion entre les médicaments
dangereux ou inefficaces et les médicaments nouveaux qui sont en cours de PGR.
Le Zyprexa a un équilibre bénéfices-risques avec une efficacité certaine mais aussi des effets secondaires qui
ne sont pas les mêmes que les neuroleptiques de première génération mais plutôt des effets secondaires au
niveau métabolique (prise de poids, diabète), ne nécessitant pas le retrait du médicament mais devant être
connus du médecin pour qu’en fonction du patient et des bilans faits, il choisisse ce médicament ou un autre.
Docteur Capitain :
Nous allons passer, en nous complétant alternativement, à la deuxième partie de la conférence : Les classes
thérapeutiques
Nous n’aborderons pas les médicaments à visée générale avec leurs conséquences et leurs effets latéraux qui
peuvent retentir sur le psychisme.
Cette classification des médicaments psychotropes date d’un congrès qui a eu lieu dans les années 60, même
si on parle maintenant d’antipsychotiques de deuxième génération.
Il ne faut pas s’attendre à des médicaments miracles. Il faut garder l’espoir. Les progrès seront sans doute
dans d’autres domaines que les médicaments, comme les thérapies géniques.
Les Neuroleptiques appelés maintenant antipsychotiques (1ère et 2ème générations).
Ce sont les médicaments majeurs dans l’anxiété. Ils permettent de rétablir le contact, ils agissent contre la
désorganisation psychique, contre l’agitation et les productions délirantes.
On les utilise dans la psychose : schizophrénie et états maniaques (périodes d’excitation des troubles
bipolaires). Leur action est très différente suivant les phases, ils sont plus actifs dans les phases aiguës.
Ils n’agissent pas tous de la même façon sur les hallucinations. Actuellement, au CHU, une recherche est en
cours sur la stimulation magnétique transcranienne pour essayer de lutter contre ces hallucinations. Cette
technique vient prendre la place de la sismothérapie, qui est maintenant bien au point (sécurité, efficacité)
mais tout de même très invasive. Ce traitement a pour but de diminuer la souffrance du patient, car derrière les
hallucinations, il y a ou il y a eu toujours une grande souffrance.
Au départ, ces techniques étaient utilisées dans la dépression profonde, mais on a élargi leurs indications aux
psychoses, toujours pour lutter contre la souffrance.
Le médicament de référence était l’Halopéridol (Haldol), encore utilisé car il est très actif dans l’agitation et
permet de rétablir le contact. Ses effets secondaires (raideur, mouvements anormaux au niveau du visage…)
ne permettent plus de le prescrire en première intention.
Les antipsychotiques de 2ème génération : Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify sont des médicaments qui
agissent surtout sur les récepteurs de la dopamine.
On a cru avoir trouvé la « solution » en bloquant la Dopamine mais la meilleure connaissance du cerveau
montre que la Dopamine n’agit pas seule. Les principaux neuromédiateurs que sont la sérotonine, la
noradrénaline et la dopamine, se contrôlent mutuellement au niveau des synapses. Schématiquement, la
Noradrénaline agirait d’abord, puis la Sérotonine, et enfin la Dopamine.
En revanche, le médicament utilisé dans les schizophrénies résistantes, le Leponex, n’est pas spécifique des
récepteurs à la dopamine mais agit sur de nombreux récepteurs.
Ces antipsychotiques ont eux aussi des effets secondaires, ils entraînent toujours une prise de poids, ils ont
des effets cardiovasculaires nécessitant une surveillance au moins annuelle et provoquent une somnolence.