Copie de Anesthésie pour estomac plein

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Anesthésie
et estomac plein
Dr Catherine ROYER
Département d’anesthésie réanimation
Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière
l’estomac plein
• en situation d’urgence… mais pas seulement
• risque d’inhalation pulmonaire élevé
• prévention +++
• peu d’études scientifiques mais conduite à
tenir très codifiée
incidence
de l’inhalation pulmonaire
• incidence probablement sous évaluée
• l’inhalation passe souvent inaperçue
• inhalation certaine si :
aspiration trachéobronchique de liquide gastrique
• inhalation probable si :
- visualisation de liquide gastrique dans les VAS
- épisode periopératoire d’hypoxie (SpO
2
< 90 %)
- avec ou sans sibilants
- radio pulmonaire postopératoire évocatrice
incidence
de l’inhalation pulmonaire
• Mendelson (1946)
– incidence = 15 / 10.000 parturientes
– mortalité = 0,45 / 10.000 parturientes
• étude de Warner et coll (1985 à 1991)
– incidence = 3,1 / 10.000 anesthésies
– mortalité = 0,14 / 10.000 anesthésies
• enquête SFAR INSERM (1996 et 1999)
– mortalité = 0,045 / 10.000 anesthésies
incidence
de l’inhalation pulmonaire
causes principales des décès
d’origine respiratoire
totalement ou partiellement
attribuables à l’anesthésie
(d’après enquête SFAR INSERM)
incidence
de l’inhalation pulmonaire
incidence plus élevée :
- chez l’enfant (x 2 ou 3)
- chez les patients ASA 3 ou 4 (x 4 à 6)
mortalité par inhalation
= 20 % de la mortalité anesthésique totale

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inhalation
• morbidité : 50 %
– symptomatologie majeure = 30 %
– symptomatologie mineure = 52 %
– pas de signes cliniques =18 %
• mortalité : 3 à 5 %
pneumopathies d’inhalation
• inhalation de liquide gastrique acide stérile :
pneumopathie chimique (syndrome de Mendelson), avec
réaction inflammatoire, puis possible surinfection
• inhalation de liquide gastrique et/ou oropharyngé, le plus
souvent colonisé ou infecté :
pneumopathie bactérienne
• micro-inhalations répétées autour du ballonet de la sonde
d’intubation :
pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
rappels physiologiques :
vidange gastrique
• capacité de l’estomac :
1000 à 1500 ml
jusqu’à 6 l de liquide
• estomac « plein » :
0,4 ml / kg ou 25 ml
rappels physiologiques :
vidange gastrique
- évacuation des liquides :
débute en quelques minutes, vitesse exponentielle
liquides non caloriques : ½vie d’évacuation = 10 min
liquides clairs sucrés : vidange = 90 min
liquides non clairs = solides
- évacuation des solides :
temps de latence = 1 h
profil de vidange linéaire
vitesse liée à la densité calorique du repas
50 % des solides vidangés en 2 h
• liquides clairs :
eau, thé, café, jus de fruits sans pulpe
• liquides non clairs :
lait, jus avec pulpe, boissons gazeuses
rappels physiologiques :
vidange gastrique
(temps pouvant être très allongés selon le terrain et le contexte +++)

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• moins de 5 % des sujets ont un estomac
complètement vide après un jeûne prolongé
• la vacuité gastrique n’est pas garantie par
l’augmentation de la durée du jeûne
• pas de différence de résidu entre jeûne
classique et absorption de liquides clairs non
restreinte jusqu’à 2 heures avant l’intervention
d’où recommandations actuelles
en chirurgie programmée adulte
• jeûne de 6 heures pour les solides (repas léger)
• jeûne de 6 heures pour les liquides non clairs (lait, jus de fruits avec
pulpe, boissons gazeuses)
• ni alcool, ni tabac
•apports de liquides clairs sucrés (jusqu’à 400 ml)
eau, thé et café sucrés sans lait, jus de fruits sans pulpe
jusqu’à 2 heures avant l’intervention
• maintien de règles plus strictes, voire allongement de la période de
jeûne pour les patients ayant un ralentissement de la vidange
gastrique
facteurs de risque d’inhalation
3 conditions :
1. volume gastrique suffisant : > 0,4 ml / kg ou 25 ml
2. présence d’un reflux gastro œsophagien
pression intra gastrique >
pression du sphincter inférieur de l’œsophage :
PIG > PSIO
3. absence de protection des VAS
1. facteurs influençant la vidange gastrique
• contenu du repas
• douleur, stress
• affections digestives : obstacle, hypersécrétion
• affections neurologiques : tétraplégie, paraplégie
• pathologies endocriniennes : diabète avec
gastroparésie, hypothyroïdie
• grossesse
• médicaments ralentisseurs du transit : opiacés
2. présence d’un RGO : PIG > P SIO
PIG augmentée :
post prandial
toux / vomissements
occlusion
insufflation de gaz
grossesse, diabète
PSIO diminuée :
sonde gastrique
hernie hiatale
grossesse
médicaments
3. absence de protection des VAS
• morphiniques avant l’induction
• troubles de la conscience
• décurarisation incomplète au réveil

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• vomissements :
mécanisme actif
stimulation médicamenteuse du centre du vomissement
geste stimulant :
ventilation manuelle au masque
laryngoscopie avec anesthésie trop légère
lors de la période de réveil
• régurgitations :
phénomène passif
reflux au travers du cardia dans l’œsophage et le pharynx
Circonstances de survenue
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Induction Entretien Extubation Réveil initial Réveil tardif
Nombre de cas
133 inhalations
Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
facteurs de risque d’inhalation
Kluger et coll. Anæsthesia 1999
1. URGENCE
2. Anesthésie trop légère
3. Pathologie abdominale aiguë ou chronique
4. Obésité
5. Morphiniques en prémédication
6. Pathologies neurologiques avec troubles de la conscience
7. Position de Tredelenburg
8. Intubation difficile (avec ventilation au masque prolongée)
9. RGO
10. Hernie hiatale
mais aussi :
• grossesse : 14
ème
SA, jusqu’au 8
ème
jour post partum
• diabète avec gastroparésie
• stress, syndrome douloureux intense
• traumatologie, alcool
• jeûne non respecté
• pathologie œsophagienne (cancer, diverticule, achalasie)
• anneau gastrique
anneau gastrique diverticule achalasie
consultation d’anesthésie
• facteurs de risque d’inhalation
• signes prédictifs d’intubation difficile
• signes prédictifs de ventilation difficile
• signes prédictifs de NVPO

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prémédication
• objectifs :
– diminuer l’acidité et le volume gastrique
– diminuer les conséquences d’une éventuelle inhalation
– la période postopératoire doit être couverte
• antiacides :
– tamponne le pH acide (pH augmente de 3 à 5)
– 30 ml de citrate de sodium 0,3 M : délai d’action de 5 à 15 minutes,
durée d’action de 2 à 3 heures
• antagoniste des récepteurs H2 :
– diminue la sécrétion d’acide gastrique
– délai d’action 30 minutes, durée 4 à 6 heures
prémédication
association anti H2 + citrate de sodium
- cimétidine effervescente : 400 mg
- ranitidine effervescente : 600 mg
molécule idéale en urgence
recommandé en particulier chez la femme enceinte
prémédication
• inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
– efficace en 4 heures : donc pas en urgence
• prokinétiques gastriques
– métoclopramide
– dropéridol
augmentent la motilité gastrique et le tonus du SIO
non recommandés car efficacité non prouvée
– érythromycine : accélère la vidange gastrique
200 mg IVL en 1 h à la SE
type d’anesthésie
• préférer si elle est possible
l’anesthésie locorégionale
orthopédie
césarienne
• pas de sédation associée
induction
• procédure spécifique : séquence rapide
• au moins deux personnes
à vérifier avant l’induction :
• mobilité de la table
• aspiration fonctionnelle
• voies veineuses fonctionnelles
induction
aspiration gastrique avant induction
– controversée
– diminue le volume gastrique mais ne garantit
pas la vacuité de l’estomac (solides)
– à retirer au moment de l’induction car elle
maintient la perméabilité du SIO