Copie de Anesthésie pour estomac plein

l’estomac plein
Anesthésie
et estomac plein
• en situation d’urgence… mais pas seulement
• risque d’inhalation pulmonaire élevé
Dr Catherine ROYER
Département d’anesthésie réanimation
Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière
incidence
de l’inhalation pulmonaire
• incidence probablement sous évaluée
• l’inhalation passe souvent inaperçue
• inhalation certaine si :
aspiration trachéobronchique de liquide gastrique
• inhalation probable si :
- visualisation de liquide gastrique dans les VAS
- épisode periopératoire d’hypoxie (SpO2 < 90 %)
- avec ou sans sibilants
- radio pulmonaire postopératoire évocatrice
incidence
de l’inhalation pulmonaire
causes principales des décès
d’origine respiratoire
totalement ou partiellement
attribuables à l’anesthésie
• prévention +++
• peu d’études scientifiques mais conduite à
tenir très codifiée
incidence
de l’inhalation pulmonaire
• Mendelson (1946)
– incidence = 15 / 10.000 parturientes
– mortalité = 0,45 / 10.000 parturientes
• étude de Warner et coll (1985 à 1991)
– incidence = 3,1 / 10.000 anesthésies
– mortalité = 0,14 / 10.000 anesthésies
• enquête SFAR INSERM (1996 et 1999)
– mortalité = 0,045 / 10.000 anesthésies
incidence
de l’inhalation pulmonaire
incidence plus élevée :
- chez l’enfant (x 2 ou 3)
- chez les patients ASA 3 ou 4 (x 4 à 6)
(d’après enquête SFAR INSERM)
mortalité par inhalation
= 20 % de la mortalité anesthésique totale
1
inhalation
pneumopathies d’inhalation
• morbidité : 50 %
– symptomatologie majeure = 30 %
– symptomatologie mineure = 52 %
– pas de signes cliniques =18 %
• mortalité : 3 à 5 %
• inhalation de liquide gastrique acide stérile :
pneumopathie chimique (syndrome de Mendelson), avec
réaction inflammatoire, puis possible surinfection
• inhalation de liquide gastrique et/ou oropharyngé, le plus
souvent colonisé ou infecté :
pneumopathie bactérienne
• micro-inhalations répétées autour du ballonet de la sonde
d’intubation :
pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
rappels physiologiques :
vidange gastrique
• capacité de l’estomac :
1000 à 1500 ml
jusqu’à 6 l de liquide
• estomac « plein » :
0,4 ml / kg ou 25 ml
rappels physiologiques :
vidange gastrique
- évacuation des liquides :
débute en quelques minutes, vitesse exponentielle
liquides non caloriques : ½ vie d’évacuation = 10 min
liquides clairs sucrés : vidange = 90 min
liquides non clairs = solides
- évacuation des solides :
temps de latence = 1 h
profil de vidange linéaire
vitesse liée à la densité calorique du repas
50 % des solides vidangés en 2 h
rappels physiologiques :
vidange gastrique
• liquides clairs :
eau, thé, café, jus de fruits sans pulpe
• liquides non clairs :
lait, jus avec pulpe, boissons gazeuses
(temps pouvant être très allongés selon le terrain et le contexte +++)
2
d’où recommandations actuelles
en chirurgie programmée adulte
• moins de 5 % des sujets ont un estomac
complètement vide après un jeûne prolongé
•
jeûne de 6 heures pour les solides (repas léger)
•
jeûne de 6 heures pour les liquides non clairs (lait, jus de fruits avec
pulpe, boissons gazeuses)
• la vacuité gastrique n’est pas garantie par
l’augmentation de la durée du jeûne
•
ni alcool, ni tabac
•
apports de liquides clairs sucrés (jusqu’à 400 ml)
eau, thé et café sucrés sans lait, jus de fruits sans pulpe
jusqu’à 2 heures avant l’intervention
•
maintien de règles plus strictes, voire allongement de la période de
jeûne pour les patients ayant un ralentissement de la vidange
gastrique
• pas de différence de résidu entre jeûne
classique et absorption de liquides clairs non
restreinte jusqu’à 2 heures avant l’intervention
facteurs de risque d’inhalation
3 conditions :
1.
volume gastrique suffisant : > 0,4 ml / kg ou 25 ml
2.
présence d’un reflux gastro œsophagien
pression intra gastrique >
pression du sphincter inférieur de l’œsophage :
PIG > PSIO
3.
absence de protection des VAS
2. présence d’un RGO : PIG > P SIO
PIG augmentée :
post prandial
toux / vomissements
occlusion
insufflation de gaz
grossesse, diabète
1. facteurs influençant la vidange gastrique
•
•
•
•
•
contenu du repas
douleur, stress
affections digestives : obstacle, hypersécrétion
affections neurologiques : tétraplégie, paraplégie
pathologies endocriniennes : diabète avec
gastroparésie, hypothyroïdie
• grossesse
• médicaments ralentisseurs du transit : opiacés
3. absence de protection des VAS
• morphiniques avant l’induction
• troubles de la conscience
• décurarisation incomplète au réveil
PSIO diminuée :
sonde gastrique
hernie hiatale
grossesse
médicaments
3
Circonstances de survenue
• vomissements :
mécanisme actif
stimulation médicamenteuse du centre du vomissement
geste stimulant :
ventilation manuelle au masque
laryngoscopie avec anesthésie trop légère
lors de la période de réveil
80
70
60
40
30
• régurgitations :
phénomène passif
reflux au travers du cardia dans l’œsophage et le pharynx
20
133 inhalations
Nombre de cas
50
10
0
Induction
Entretien
Extubation
Réveil initial Réveil tardif
Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
facteurs de risque d’inhalation
mais aussi :
Kluger et coll. Anæsthesia 1999
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
URGENCE
Anesthésie trop légère
Pathologie abdominale aiguë ou chronique
Obésité
Morphiniques en prémédication
Pathologies neurologiques avec troubles de la conscience
Position de Tredelenburg
Intubation difficile (avec ventilation au masque prolongée)
RGO
Hernie hiatale
•
•
•
•
•
•
•
grossesse : 14ème SA, jusqu’au 8ème jour post partum
diabète avec gastroparésie
stress, syndrome douloureux intense
traumatologie, alcool
jeûne non respecté
pathologie œsophagienne (cancer, diverticule, achalasie)
anneau gastrique
consultation d’anesthésie
• facteurs de risque d’inhalation
• signes prédictifs d’intubation difficile
• signes prédictifs de ventilation difficile
anneau gastrique
diverticule
achalasie
• signes prédictifs de NVPO
4
prémédication
•
•
•
objectifs :
– diminuer l’acidité et le volume gastrique
– diminuer les conséquences d’une éventuelle inhalation
– la période postopératoire doit être couverte
antiacides :
– tamponne le pH acide (pH augmente de 3 à 5)
– 30 ml de citrate de sodium 0,3 M : délai d’action de 5 à 15 minutes,
durée d’action de 2 à 3 heures
prémédication
association anti H2 + citrate de sodium
- cimétidine effervescente : 400 mg
- ranitidine effervescente : 600 mg
molécule idéale en urgence
recommandé en particulier chez la femme enceinte
antagoniste des récepteurs H2 :
– diminue la sécrétion d’acide gastrique
– délai d’action 30 minutes, durée 4 à 6 heures
prémédication
•
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
– efficace en 4 heures : donc pas en urgence
•
prokinétiques gastriques
– métoclopramide
– dropéridol
augmentent la motilité gastrique et le tonus du SIO
non recommandés car efficacité non prouvée
– érythromycine :
type d’anesthésie
• préférer si elle est possible
l’anesthésie locorégionale
orthopédie
césarienne
• pas de sédation associée
accélère la vidange gastrique
200 mg IVL en 1 h à la SE
induction
• procédure spécifique : séquence rapide
• au moins deux personnes
induction
aspiration gastrique avant induction
– controversée
à vérifier avant l’induction :
• mobilité de la table
• aspiration fonctionnelle
• voies veineuses fonctionnelles
– diminue le volume gastrique mais ne garantit
pas la vacuité de l’estomac (solides)
– à retirer au moment de l’induction car elle
maintient la perméabilité du SIO
5
La séquence d’induction rapide
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
Suxa
Pré O2 (3 min)
Perte de
conscience
FeO2 > 90 % T0
10 N
T0 + 30 sec T0 + 90 sec
induction
• séquence d’induction rapide
• ventilation interdite
– risque de surpression gastrique et donc de
régurgitation
– autorisée en cas de désaturation
T0 + 150 sec
30 N
préoxygénation pour FeO2 > 90% +++
Manœuvre de Sellick
induction : préoxygénation
• FiO2 = 1
• si extrême urgence
4 inspirations mobilisant la CV
• sinon
3 minutes au masque étanche
monitorage :
- FeCO2 (étanchéité)
- FeO2 (> 90 %)
- Vt
manœuvre de Sellick
induction
manoeuvre de Sellick
• prévenir le patient
• compression de l’œsophage contre le rachis cervical
• pression sur le cartilage cricoïde avant l’induction et
jusqu’à la vérification de la sonde d’intubation
• de 10N avant l’induction
• de 30N à la perte de conscience
manœuvre de Sellick
la pression doit être
suffisante pour engendrer
une douleur à la racine
du nez
technique de
«la seringue» :
- 10 N = repère 40 ml
- 20 N = repère 38 ml
- 30 N = repère 33 ml
6
manœuvre de Sellick
manœuvre de Sellick
contre-indications :
• traumatisme du rachis cervical
• traumatisme laryngé
• vomissements actifs
• corps étranger des VAS
• trachéostomie
• diverticule pharyngé
manœuvre de Sellick
• en cas d’intubation difficile :
– maintenir le Sellick,
en diminuant éventuellement la pression
– mobiliser le larynx
– si désaturation : ventiler avec PI basses
• si vomissements :
arrêt du Sellick (risque de rupture œsophagienne)
manœuvre de Sellick
• technique controversée
– n’a pas fait la preuve de son efficacité
– souvent mal réalisée (majoration du risque de
complication)
– nécessite un apprentissage
– peut augmenter les difficultés d’intubation (nourrisson)
– pas toujours efficace (alignement cartilage cricoïde et
oesophage)
• recommandée par les sociétés savantes
induction : agents de l’anesthésie
induction : agents de l’anesthésie
morphinique ???
hypnotique :
recherche d’un délai le plus court possible entre la perte de
conscience et la protection des voies aériennes
délai d’action court : thiopental, propofol, hypnomidate
thiopental : hypnotique de référence (5 à 7 mg/kg)
- effet émétisant des morphiniques
- mais réduction des réactions hémodynamiques à l’intubation
- amélioration des conditions d’intubation
en pratique :
contre indiqués en cas d’estomac plein
si instabilité hémodynamique
hypnomidate : 0,3 mg/kg
kétamine : 2 à 3 mg/kg
7
induction : agents de l’anesthésie
curare :
contre indications au suxamethonium :
objectifs :
délai d’action court
durée d’action brève (reprise VS)
bonnes conditions d’intubation
suxamethonium : 1 mg/kg
– seul curare ayant toutes ces qualités
– recommandé par les conférences de consensus sur la
curarisation et l’intubation
–
–
–
–
–
–
allergie
hyperkaliémie
hyperthermie maligne
atteinte neurologique : paraplégie, hémiplégie
maladies neuromusculaires
déficit en pseudochlolinestérases
induction
induction : agents de l’anesthésie
contrôle des VAS = pas d’alternative
alternative :
curare non dépolarisant de court délai d’action
rocuronium 1 à 1,2 mg/kg
• curarisation en moins de 1 minute
• durée d’action prolongée 50 à 60 minutes
• indiqué si CI absolue au suxamethonium
• sugammadex (Bridion®) si besoin d’une réversibilité immédiate
induction
en cas d’intubation difficile
– prévue : fibroscopie vigile avec AL
– non prévue :
• mandrin long
• masque laryngé Fastrack®
• ventilation en maintenant le Sellick avec PI basses
La séquence d’induction rapide
• vérification de l’intubation (capnogrammes, auscultation)
• puis relâchement du Sellick
• vidange gastrique
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
Suxa
• poursuivre l’induction :
– morphinique
– ± curare non dépolarisant
Pré O2 (3 min)
Perte de
conscience
FeO2 > 90 % T0
10 N
T0 + 30 sec T0 + 90 sec
T0 + 150 sec
30 N
Manœuvre de Sellick
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extubation
en cas d’inhalation
période à risque d’inhalation
le traitement dépend de la gravité du tableau
– facteurs de gravité : débris solides, pH, volume
donc
– au réveil complet
– après décurarisation
– confirmée par train de quatre T4/T1 > 90%
retour des réflexes de déglutition
protection des VAS
• ventilation/ oxygénothérapie adaptées :
Peep, VNI, réintubation
• fibroscopie bronchique en cas d’inhalation de solides
• antibiothérapie :
non systématique, selon la gravité
conclusion
• situation à risque mais fréquente
• technique nécessitant un apprentissage
• à maîtriser absolument
• pas de preuve scientifique de l’efficacité de la séquence
rapide car étude trop risquée
• recommandations = induction séquence rapide
9