ARRET CIRCULATOIRE CHEZ L`ADULTE

ARRET CIRCULATOIRE CHEZ L'ADULTE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE,
CONDUITE A TENIR,
TRAITEMENT D'URGENCE, PARTICULARITES
Docteur Pierre LEGALERY
Mise à jour du 02/2002
MENU
INTRODUCTION
ETIOLOGIE
DIAGNOSTIC
MANOEUVRES DE REANIMATION ELEMENTAIRE
REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE SPECIALISEE
MEDICALISEE
THERAPEUTIQUE MEDICALE
EVOLUTION
PARTICULARITES
INTRODUCTION
L'arrêt circulatoire est l'urgence absolue.
Cette situation peut effectivement être en rapport avec un arrêt cardiaque par asystole, mais peut être
aussi le fait de troubles du rythme notamment ventriculaires, de troubles de la conduction, ou d'une
dissociation électromécanique.
Le terme d'arrêt circulatoire n'est pas synonyme uniquement de celui d'arrêt cardiaque, puisqu'il
correspond uniquement à la situation dans laquelle il n'existe plus de perfusion correcte des organes
vitaux, et en premier lieu du cerveau.
Le pronostic vital et bien sûr le pronostic fonctionnel cérébral dépendent uniquement de la rapidité
et de l'efficacité du traitement instauré.
On considère que les lésions ischémiques deviennent irréversibles au niveau cérébral au bout de 4

minutes, laps du temps au delà duquel il y a mort cellulaire.
Le diagnostic positif est facile chez un patient inconscient, aréactif et sans mouvement respiratoire,
avec une abolition du pouls carotidien ou fémoral.
Les manoeuvres de réanimation seront initialement destinées au rétablissement d'une perfusion
efficace et donc d'une oxygénation des organes vitaux ; ce n'est que dans un second temps,
notamment après l'arrivée de secours médicalisé, que la réanimation sera orientée par une
réanimation cardio-pulmonaire spécialisée, notamment en rapport avec l'étiologie de l'arrêt
circulatoire.
Haut de page
ETIOLOGIE
On distingue trois groupes étiologiques principaux d'arrêt circulatoire :
1 - Respiratoire :
asphyxie, par diminution de la quantité d'oxygène dans l'air ispiré.
mécanique, par inhibition des mouvements respiratoires, notamment lors d'une intoxication
médicamenteuse (benzodiazepines), ou lors d'atteinte neurologique (syndrome de GUILLAIN-
BARRE).
obstruction des voies aériennes, par la présence d'un corps étranger ou d'un oedème laryngé.
2 - Cardiaque :
troubles du rythme cardiaque, le plus souvent à l'étage ventriculaire, par tachycardie ventriculaire,
torsade de pointe, ou fibrillation ventriculaire.
troubles de conduction auriculo-ventriculaire, notamment dissociation auriculo-ventriculaire
complète.
insuffisance cardiaque dans le cadre d'un infarctus ou d'une cardiomyopathie dilatée.
adiastolie, par tamponnade.
3 - Circulatoire :
tous les états de choc, quelle que soit leur étiologie.
embolie pulmonaire engendrant une incompétence hémodynamique du ventricule droit.
Haut de page
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l'arrêt cardio-respiratoire n'est établi formellement que par l'absence de pouls
artériel carotidien ou fémoraux pendant dix secondes chez une personne inconsciente, aréactive
(parfois après une crise tonico-clonique) et qui ne présente plus de respiration spontanée, ou qui
présente un état de respiration agonique (gasp).
Il est bien sûr nécessaire d'essayer de faire préciser par l'entourage l'anamnèse:
arrêt respiratoire primitif pendant lequel l'activité cardio-circulatoire peut persister jusqu'à
épuisement des réserves en oxygène; le but des manoeuvres de réanimation sera dans ce cas
prioritairement dirigé contre les causes de l'hypoxie.

arrêt cardio-circulatoire primitif qui s'accompagne dans la minute suivante d'un arrêt respiratoire
et qui conduira à la mise en oeuvre de manoeuvres de massage cardiaque externe et de ventilation
artificielle.
Il est bien sûr nécessaire que cette démarche diagnostique résumée dans le Tableau I ne prenne pas
plus de 30 secondes, le pronostic dépendant bien sûr de la rapidité de la mise en route de la chaîne
de survie.
Haut de page
MANOEUVRES DE REANIMATION ELEMENTAIRE
Elles doivent avoir un caractère systématique dans leur mise en œuvre, elles correspondent aux trois
actions :
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
1 - Appel de secours médicalisé ou appel de l'aide en milieu spécialisé.
2 - Installation de la victime en décubitus sur un plan dur.
3 - Libération des voies aériennes. Après vérification de la liberté des voies aériennes supérieures, il est
nécessaire de placer le patient en légère hyperextension de la tête avec soulèvement du menton par deux doigts, ou en
cas de doute sur l'intégrité du rachis cervical, sublaxation prudente du maxillaire inférieur.
4 - Ventilation artificielle : la méthode du bouche à bouche est la plus usuelle et permet d'insufler à la victime l'air
expiré du sauveteur:
On peut aussi effectuer cette ventilation par un masque raccordé à un insuflateur manuel de type ballon auto-
remplisseur.
Chaque insuflation est réalisée lentement en deux secondes, et on doit attendre une expiration complète 3 à 4 secondes
avant de réaliser une 2ème insuflation afin d'éviter une progressive insuflation gastrique.
Les compressions thoraciques externes doivent être interrompues pendant l'insuflation.
La fréquence est de 10 à 12 insuflations par minute, rythmé bien sûr par l'alternance des compressions thoraciques (5-
1 ou 15-2). Il est nécessaire de rechercher la distension thoracique au moment de l'insuflation mais également
l'affaissement du thorax au cours de l'exsuflation passive de la victime. La non-constatation de ces 2 signes fera bien sûr
évoquer le diagnostic d'obstruction des voies aériennes et nécessitera d'effectuer une manoeuvre dite de HEIMLICH, qui
consiste à provoquer une hyperpression dans les voies aériennes afin d'expulser un éventuel obstacle (corps étranger,
fausse route alimentaire).
Aucune transmission par le virus HIV par la salive seule au cours d'une manoeuvre de réanimation par bouche à bouche
n'a été publiée à ce jour. Il existe bien sûr le risque d'une transmission d'autres maladies aéroportées et il est donc
nécessaire d'effectuer une protection par des dispositifs de protection de type champs ou masque à usage unique qui
peuvent bien sûr réduire l'efficacité de la ventilation.
5 - Traiter l'arrêt circulatoire : la manoeuvre de massage cardiaque externe doit être mise en oeuvre parallèlement à
la ventilation artificielle. Le principe consiste à créer une hyperpression thoracique tendant à expulser en aval le sang
contenu dans les cavités pulmonaires et les cavités cardiaques.
La fréquence du massage doit être de 80 à 100 cycles par minute, le temps de compression cardiaque de chaque cycle
devant être théoriquement de 50 %. L'efficacité de cette manoeuvre sera vérifiée par la perception d'un pouls carotidien
ou fémoral. Le couplage avec les insuflations de la ventilation artificielle est variable selon les auteurs. Une des
techniques consiste, comme nous l'avons vu plus haut pour la ventilation à deux insuflations pour 15 massages externes.
Il est bien sûr nécessaire d'effectuer toutes les 5 minutes une vérification de l'éventuelle reprise d'une activité cardio-
respiratoire efficace spontanée par l'arrêt de ces 2 manoeuvres pendant au plus 5 secondes.
Il est bien évident que le débit cardiaque obtenu est nettement inférieur à celui d'une activité cardiaque spontanée.
A ce jour, toutes les méthodes proposées pour augmenter l'efficacité des massages cardiaques externes ont été non
concluantes dans les différentes études menées.

Haut de page
REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE SPECIALISEE MEDICALISEE
La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée complète la réanimation cardio-pulmonaire de base à
laquelle elle fait suite. Elle est réalisée par des équipes médicalisées ou les équipes intra-
hospitalières. Elle consiste en l'utilisation du matériel de réanimation permettant une ventilation par
intubation oro- ou naso-trachéale, ainsi qu'un contrôle de l'activité électrique cardiaque et la
possibilité par un abord veineux périphérique ou central de pouvoir perfuser les drogues et les
solutés ioniques nécessaires.
1 - Contrôle des voies aériennes
Il commence par la mise en place d'une canule oro-pharyngée de type GUEDELL et sera suivie par
une aspiration des voies aériennes supérieures avant l'intubation oro-trachéale, mise en oeuvre dès
que possible avec ventilation mécanique par un respirateur ou un ballon auto-gonfable avec une
FIO2 à 100%.
L'abord trachéal permet de plus lors de l'absence de voie veineuse périphérique d'effectuer une
injection intra-trachéale d'adrénaline qui peut être une voie d'abord de sauvetage. Tous les autres
dispositifs autre que l'intubation tels que les obturateurs oesophagiens, les canules pharyngo-
trachéales à simple ou double lumière, sont bien sûr nettement moins efficace que l'intubation et leur
utilisation n'est pas recommandée dans cette optique. Il semble intéressant lorsque l'intubation n'est
pas réalisable ou lorsqu'elle se révèle impossible de mettre en place un masque laryngé sans que
cette indication soit validée actuellement.
Lorsque le patient est sous respirateur il n'est pas nécessaire d'effectuer une alternance stricte des
compressions thoraciques et de l'insuflation du respirateur.
2 - Rétablissement de l'activité cardiaque
Le rétablissement de l'activité cardiaque passe bien sûr par la nécessité de mettre le patient sous
électrocardioscope avec analyse en continue des tracés électro-cardiographiques qui permet de
distinguer de nombreuses situations conduisant à des manoeuvres thérapeutiques adaptées mais
différentes.
2.1 - Fibrillation ventriculaire :
La fibrillation ventriculaire est la cause la plus fréquente d'arrêt circulatoire. Elle se traduit par la
constatation d'une ligne irrégulière, les oscillations étant en fait le reflet de la contraction anarchique
des fibres myocardiques. On désigne sous le terme de fibrillation ventriculaire à large maille les
fibrillations dont l'amplitude est importante et l'oscillation large. Ceci correspond à une fibrillation
ventriculaire (classiquement plus favorable) au succès d'une cardioversion électrique.
Le pronostic de cette fibrillation ventriculaire est relativement bon si la défibrillation est obtenue
précocement. Le premier geste à effectuer bien sûr est le coup de poing sternal qui peut conduire à la
resynchronisation des contractions des fibres myocardiques et donc à la restauration d'une activité
électrique organisée.
Le choc électrique externe par défibrillateur automatique ou semi-automatique se fait par une
énergie de 200 à 300 joules passant par des électrodes de diamètre suffisant (10 cm), l'une étant
placée sur la partie haute du sternum et l'autre sur la ligne axillaire moyenne dans le 5ème espace
intercostal gauche.
Cela conduit à considérer la défibrillation comme le premier et le plus efficace des gestes de
réanimation spécialisée au même titre que l'intubation endo-trachéale, il existe une littérature
abondante montrant le bien fondé de cette pratique.

2.2 - Tachycardie ventriculaire ou torsade de pointe :
Le tracé montre des complexes élargis à fréquence rapide avec dans le cas des torsades de pointe un
aspect crescendo et decrescendo à type de torsion autour de l'axe isolectrique. Le traitement
consistera également à la réalisation d'un choc électrique externe. On rappelle que le choc électrique
doit être délivré en fin de complexes et synchroniser sur le tracé électrocardiographie par
l'électrocardioscope.
2.3 - Asystolie :
Elle se caractérise par un tracé plat, sans aucune activité électrique myocardique. Dans ce cas, il est
nécessaire d'effectuer uniquement le massage cardiaque externe peu efficace en raison de la grande
vasoplégie, le choc électrique est sans objet puisqu'il n'existe aucune activité électrique.
L'intérêt de l'utilisation de l'adrénaline n'est plus à démontrer par voie intraveineuse ou par voie
intra-trachéale, s'il n'existe pas encore d'abord veineux. Classiquement, il est recommandé d'utiliser
des bolus d'adrénaline de 1mg, répétés toutes les trois minutes injectés par voie intra-veineuse.
Plusieurs études expérimentales récentes ont démontré que, dans la plupart des cas, une dose
supérieure permettait d'obtenir un meilleur résultat hémodynamique et pronostique comparativement
à des doses standards.
2.4 - Bradycardie :
Il s'agit de la bradycardie inférieure à 30 par minute, non compatible avec une perfusion cérébrale
par dissociation auriculo -ventriculaire avec échappement ventriculaire lent.
Le seul geste évident à effectuer est bien sûr la mise en oeuvre d'un système d'entrainement
électrosystolique par voie endocavitaire ou pour électro-entraînement externe. Il existe bien sûr des
difficultés évidentes à mettre une place de centre de système d'entraînement électrosystolique
puisqu'il nécessite un abord veineux chez un patient en état de choc.
En l'absence d'un tel appareillage, il est donc nécessaire d'effectuer une injection médicamenteuse
d'atropine par voie intraveineuse (1.2mg à 1mg en bolus) ou d'isoprénaline (4 à 8 gamma kg/min)
selon la réponse ventriculaire.
Ces deux thérapeutiques permettent l'amélioration des troubles de conduction de manière temporaire
2.5 - Dissociation électromécanique :
La dissociation électromécanique correspond à la situation dans laquelle il existe une activité
électrique cardiaque normale sur la tracé de l'électrocardioscope mais qui ne s'accompagne pas d'une
activité mécanique myocardique et donc d'un débit cardiaque efficace.
Cette situation se retrouve généralement due à des dégâts myocardiques importants et irréversibles
dans le cas de traumatisme, d'infarctus massif, de tamponnade ou de l'intoxication médicamenteuse.
Le traitement est bien sûr l'administration d'adrénaline en intra-veineux en association au traitement
de la cause spécifique qui est généralement une cause intra-thoracique.
Haut de page
THERAPEUTIQUE MEDICALE
1 - L'adrénaline
C'est le médicament de base au cours de la réanimation spécialisée, le plus utilisé en cas d'arrêt cardio-circulatoire. Elle
permet d'améliorer conjointement au massage cardiaque externe la contractilité cardiaque et provoque une vaso-
contriction importante par son effet alpha sympato-mimétique. Elle permet d'améliorer l'augmentation de pression de
perfusion coronarienne et le débit sanguin cérébral, donc de majorer l'efficacité du massage cardiaque externe.
La posologie est de 1 mg administré toutes les 3 minutes quelque soit le tracé électrocardiographique, tant que les
conditions hémodynamiques le nécessitent.
2 - Autres Agents Vaso-Actifs