ARRET CIRCULATOIRE CHEZ L`ADULTE

ARRET CIRCULATOIRE CHEZ L'ADULTE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE,
CONDUITE A TENIR,
TRAITEMENT D'URGENCE, PARTICULARITES
Docteur Pierre LEGALERY
Mise à jour du 02/2002
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INTRODUCTION
ETIOLOGIE
DIAGNOSTIC
MANOEUVRES DE REANIMATION ELEMENTAIRE
REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE SPECIALISEE
MEDICALISEE
THERAPEUTIQUE MEDICALE
EVOLUTION
PARTICULARITES
INTRODUCTION
L'arrêt circulatoire est l'urgence absolue.
Cette situation peut effectivement être en rapport avec un arrêt cardiaque par asystole, mais peut être
aussi le fait de troubles du rythme notamment ventriculaires, de troubles de la conduction, ou d'une
dissociation électromécanique.
Le terme d'arrêt circulatoire n'est pas synonyme uniquement de celui d'arrêt cardiaque, puisqu'il
correspond uniquement à la situation dans laquelle il n'existe plus de perfusion correcte des organes
vitaux, et en premier lieu du cerveau.
Le pronostic vital et bien sûr le pronostic fonctionnel cérébral dépendent uniquement de la rapidité
et de l'efficacité du traitement instauré.
On considère que les lésions ischémiques deviennent irréversibles au niveau cérébral au bout de 4
minutes, laps du temps au delà duquel il y a mort cellulaire.
Le diagnostic positif est facile chez un patient inconscient, aréactif et sans mouvement respiratoire,
avec une abolition du pouls carotidien ou fémoral.
Les manoeuvres de réanimation seront initialement destinées au rétablissement d'une perfusion
efficace et donc d'une oxygénation des organes vitaux ; ce n'est que dans un second temps,
notamment après l'arrivée de secours médicalisé, que la réanimation sera orientée par une
réanimation cardio-pulmonaire spécialisée, notamment en rapport avec l'étiologie de l'arrêt
circulatoire.
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ETIOLOGIE
On distingue trois groupes étiologiques principaux d'arrêt circulatoire :
1 - Respiratoire :
asphyxie, par diminution de la quantité d'oxygène dans l'air ispiré.
mécanique, par inhibition des mouvements respiratoires, notamment lors d'une intoxication
médicamenteuse (benzodiazepines), ou lors d'atteinte neurologique (syndrome de GUILLAINBARRE).
obstruction des voies aériennes, par la présence d'un corps étranger ou d'un oedème laryngé.
2 - Cardiaque :
troubles du rythme cardiaque, le plus souvent à l'étage ventriculaire, par tachycardie ventriculaire,
torsade de pointe, ou fibrillation ventriculaire.
troubles de conduction auriculo-ventriculaire, notamment dissociation auriculo-ventriculaire
complète.
insuffisance cardiaque dans le cadre d'un infarctus ou d'une cardiomyopathie dilatée.
adiastolie, par tamponnade.
3 - Circulatoire :
tous les états de choc, quelle que soit leur étiologie.
embolie pulmonaire engendrant une incompétence hémodynamique du ventricule droit.
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DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l'arrêt cardio-respiratoire n'est établi formellement que par l'absence de pouls
artériel carotidien ou fémoraux pendant dix secondes chez une personne inconsciente, aréactive
(parfois après une crise tonico-clonique) et qui ne présente plus de respiration spontanée, ou qui
présente un état de respiration agonique (gasp).
Il est bien sûr nécessaire d'essayer de faire préciser par l'entourage l'anamnèse:
arrêt respiratoire primitif pendant lequel l'activité cardio-circulatoire peut persister jusqu'à
épuisement des réserves en oxygène; le but des manoeuvres de réanimation sera dans ce cas
prioritairement dirigé contre les causes de l'hypoxie.
arrêt cardio-circulatoire primitif qui s'accompagne dans la minute suivante d'un arrêt respiratoire
et qui conduira à la mise en oeuvre de manoeuvres de massage cardiaque externe et de ventilation
artificielle.
Il est bien sûr nécessaire que cette démarche diagnostique résumée dans le Tableau I ne prenne pas
plus de 30 secondes, le pronostic dépendant bien sûr de la rapidité de la mise en route de la chaîne
de survie.
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MANOEUVRES DE REANIMATION ELEMENTAIRE
Elles doivent avoir un caractère systématique dans leur mise en œuvre, elles correspondent aux trois
actions :
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
1 - Appel de secours médicalisé ou appel de l'aide en milieu spécialisé.
2 - Installation de la victime en décubitus sur un plan dur.
3 - Libération des voies aériennes. Après vérification de la liberté des voies aériennes supérieures, il est
nécessaire de placer le patient en légère hyperextension de la tête avec soulèvement du menton par deux doigts, ou en
cas de doute sur l'intégrité du rachis cervical, sublaxation prudente du maxillaire inférieur.
4 - Ventilation artificielle : la méthode du bouche à bouche est la plus usuelle et permet d'insufler à la victime l'air
expiré du sauveteur:
On peut aussi effectuer cette ventilation par un masque raccordé à un insuflateur manuel de type ballon autoremplisseur.
Chaque insuflation est réalisée lentement en deux secondes, et on doit attendre une expiration complète 3 à 4 secondes
avant de réaliser une 2ème insuflation afin d'éviter une progressive insuflation gastrique.
Les compressions thoraciques externes doivent être interrompues pendant l'insuflation.
La fréquence est de 10 à 12 insuflations par minute, rythmé bien sûr par l'alternance des compressions thoraciques (51 ou 15-2). Il est nécessaire de rechercher la distension thoracique au moment de l'insuflation mais également
l'affaissement du thorax au cours de l'exsuflation passive de la victime. La non-constatation de ces 2 signes fera bien sûr
évoquer le diagnostic d'obstruction des voies aériennes et nécessitera d'effectuer une manoeuvre dite de HEIMLICH, qui
consiste à provoquer une hyperpression dans les voies aériennes afin d'expulser un éventuel obstacle (corps étranger,
fausse route alimentaire).
Aucune transmission par le virus HIV par la salive seule au cours d'une manoeuvre de réanimation par bouche à bouche
n'a été publiée à ce jour. Il existe bien sûr le risque d'une transmission d'autres maladies aéroportées et il est donc
nécessaire d'effectuer une protection par des dispositifs de protection de type champs ou masque à usage unique qui
peuvent bien sûr réduire l'efficacité de la ventilation.
5 - Traiter l'arrêt circulatoire : la manoeuvre de massage cardiaque externe doit être mise en oeuvre parallèlement à
la ventilation artificielle. Le principe consiste à créer une hyperpression thoracique tendant à expulser en aval le sang
contenu dans les cavités pulmonaires et les cavités cardiaques.
La fréquence du massage doit être de 80 à 100 cycles par minute, le temps de compression cardiaque de chaque cycle
devant être théoriquement de 50 %. L'efficacité de cette manoeuvre sera vérifiée par la perception d'un pouls carotidien
ou fémoral. Le couplage avec les insuflations de la ventilation artificielle est variable selon les auteurs. Une des
techniques consiste, comme nous l'avons vu plus haut pour la ventilation à deux insuflations pour 15 massages externes.
Il est bien sûr nécessaire d'effectuer toutes les 5 minutes une vérification de l'éventuelle reprise d'une activité cardiorespiratoire efficace spontanée par l'arrêt de ces 2 manoeuvres pendant au plus 5 secondes.
Il est bien évident que le débit cardiaque obtenu est nettement inférieur à celui d'une activité cardiaque spontanée.
A ce jour, toutes les méthodes proposées pour augmenter l'efficacité des massages cardiaques externes ont été non
concluantes dans les différentes études menées.
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REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE SPECIALISEE MEDICALISEE
La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée complète la réanimation cardio-pulmonaire de base à
laquelle elle fait suite. Elle est réalisée par des équipes médicalisées ou les équipes intrahospitalières. Elle consiste en l'utilisation du matériel de réanimation permettant une ventilation par
intubation oro- ou naso-trachéale, ainsi qu'un contrôle de l'activité électrique cardiaque et la
possibilité par un abord veineux périphérique ou central de pouvoir perfuser les drogues et les
solutés ioniques nécessaires.
1 - Contrôle des voies aériennes
Il commence par la mise en place d'une canule oro-pharyngée de type GUEDELL et sera suivie par
une aspiration des voies aériennes supérieures avant l'intubation oro-trachéale, mise en oeuvre dès
que possible avec ventilation mécanique par un respirateur ou un ballon auto-gonfable avec une
FIO2 à 100%.
L'abord trachéal permet de plus lors de l'absence de voie veineuse périphérique d'effectuer une
injection intra-trachéale d'adrénaline qui peut être une voie d'abord de sauvetage. Tous les autres
dispositifs autre que l'intubation tels que les obturateurs oesophagiens, les canules pharyngotrachéales à simple ou double lumière, sont bien sûr nettement moins efficace que l'intubation et leur
utilisation n'est pas recommandée dans cette optique. Il semble intéressant lorsque l'intubation n'est
pas réalisable ou lorsqu'elle se révèle impossible de mettre en place un masque laryngé sans que
cette indication soit validée actuellement.
Lorsque le patient est sous respirateur il n'est pas nécessaire d'effectuer une alternance stricte des
compressions thoraciques et de l'insuflation du respirateur.
2 - Rétablissement de l'activité cardiaque
Le rétablissement de l'activité cardiaque passe bien sûr par la nécessité de mettre le patient sous
électrocardioscope avec analyse en continue des tracés électro-cardiographiques qui permet de
distinguer de nombreuses situations conduisant à des manoeuvres thérapeutiques adaptées mais
différentes.
2.1 - Fibrillation ventriculaire :
La fibrillation ventriculaire est la cause la plus fréquente d'arrêt circulatoire. Elle se traduit par la
constatation d'une ligne irrégulière, les oscillations étant en fait le reflet de la contraction anarchique
des fibres myocardiques. On désigne sous le terme de fibrillation ventriculaire à large maille les
fibrillations dont l'amplitude est importante et l'oscillation large. Ceci correspond à une fibrillation
ventriculaire (classiquement plus favorable) au succès d'une cardioversion électrique.
Le pronostic de cette fibrillation ventriculaire est relativement bon si la défibrillation est obtenue
précocement. Le premier geste à effectuer bien sûr est le coup de poing sternal qui peut conduire à la
resynchronisation des contractions des fibres myocardiques et donc à la restauration d'une activité
électrique organisée.
Le choc électrique externe par défibrillateur automatique ou semi-automatique se fait par une
énergie de 200 à 300 joules passant par des électrodes de diamètre suffisant (10 cm), l'une étant
placée sur la partie haute du sternum et l'autre sur la ligne axillaire moyenne dans le 5ème espace
intercostal gauche.
Cela conduit à considérer la défibrillation comme le premier et le plus efficace des gestes de
réanimation spécialisée au même titre que l'intubation endo-trachéale, il existe une littérature
abondante montrant le bien fondé de cette pratique.
2.2 - Tachycardie ventriculaire ou torsade de pointe :
Le tracé montre des complexes élargis à fréquence rapide avec dans le cas des torsades de pointe un
aspect crescendo et decrescendo à type de torsion autour de l'axe isolectrique. Le traitement
consistera également à la réalisation d'un choc électrique externe. On rappelle que le choc électrique
doit être délivré en fin de complexes et synchroniser sur le tracé électrocardiographie par
l'électrocardioscope.
2.3 - Asystolie :
Elle se caractérise par un tracé plat, sans aucune activité électrique myocardique. Dans ce cas, il est
nécessaire d'effectuer uniquement le massage cardiaque externe peu efficace en raison de la grande
vasoplégie, le choc électrique est sans objet puisqu'il n'existe aucune activité électrique.
L'intérêt de l'utilisation de l'adrénaline n'est plus à démontrer par voie intraveineuse ou par voie
intra-trachéale, s'il n'existe pas encore d'abord veineux. Classiquement, il est recommandé d'utiliser
des bolus d'adrénaline de 1mg, répétés toutes les trois minutes injectés par voie intra-veineuse.
Plusieurs études expérimentales récentes ont démontré que, dans la plupart des cas, une dose
supérieure permettait d'obtenir un meilleur résultat hémodynamique et pronostique comparativement
à des doses standards.
2.4 - Bradycardie :
Il s'agit de la bradycardie inférieure à 30 par minute, non compatible avec une perfusion cérébrale
par dissociation auriculo -ventriculaire avec échappement ventriculaire lent.
Le seul geste évident à effectuer est bien sûr la mise en oeuvre d'un système d'entrainement
électrosystolique par voie endocavitaire ou pour électro-entraînement externe. Il existe bien sûr des
difficultés évidentes à mettre une place de centre de système d'entraînement électrosystolique
puisqu'il nécessite un abord veineux chez un patient en état de choc.
En l'absence d'un tel appareillage, il est donc nécessaire d'effectuer une injection médicamenteuse
d'atropine par voie intraveineuse (1.2mg à 1mg en bolus) ou d'isoprénaline (4 à 8 gamma kg/min)
selon la réponse ventriculaire.
Ces deux thérapeutiques permettent l'amélioration des troubles de conduction de manière temporaire
2.5 - Dissociation électromécanique :
La dissociation électromécanique correspond à la situation dans laquelle il existe une activité
électrique cardiaque normale sur la tracé de l'électrocardioscope mais qui ne s'accompagne pas d'une
activité mécanique myocardique et donc d'un débit cardiaque efficace.
Cette situation se retrouve généralement due à des dégâts myocardiques importants et irréversibles
dans le cas de traumatisme, d'infarctus massif, de tamponnade ou de l'intoxication médicamenteuse.
Le traitement est bien sûr l'administration d'adrénaline en intra-veineux en association au traitement
de la cause spécifique qui est généralement une cause intra-thoracique.
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THERAPEUTIQUE MEDICALE
1 - L'adrénaline
C'est le médicament de base au cours de la réanimation spécialisée, le plus utilisé en cas d'arrêt cardio-circulatoire. Elle
permet d'améliorer conjointement au massage cardiaque externe la contractilité cardiaque et provoque une vasocontriction importante par son effet alpha sympato-mimétique. Elle permet d'améliorer l'augmentation de pression de
perfusion coronarienne et le débit sanguin cérébral, donc de majorer l'efficacité du massage cardiaque externe.
La posologie est de 1 mg administré toutes les 3 minutes quelque soit le tracé électrocardiographique, tant que les
conditions hémodynamiques le nécessitent.
2 - Autres Agents Vaso-Actifs
Il n'existe à l'heure actuelle aucun argument permettant de remplacer l'adrénaline pour une autre substance vaso-active:
l'isoprénaline, dont l'effet alpha mimétique pur ne doit plus être utilisé dans le traitement des asystolies.
3 - Agents alcalinisants
L'utilisation des alcalinisants et plus particulièrement des bicarbonates reste actuellement très limitée puisqu'il est
démontré que l'administration précoce a un effet délétère.
En pratique, l'administration de bicarbonates sera différée en cas d'arrêt cardiaque prolongé alors qu'elle se fera bien sûr
immédiatement lorsqu'il existe une intoxication aux tricycliques, une acidose métabolique pré-existante ou en cas bien
sûr d'hyperkaliémie. La dose à utiliser est de 1 meq par kg à répéter à demi dose toutes les 10 minutes.
4 - Anti-arythmiques
Les médicaments anti-arythmiques utilisés dans le traitement des fibrillations ventriculaires résistantes à la défibrillation
ne sont pas toujours efficaces.
Le médicament utilisé principalement est la lidocaïne (Xylocaïne) à la dose de 1 mg/kg en bolus.
5 - Le calcium
Le calcium sous forme de gluconate de calcium a été longtemps proposé dans le traitement de la
dissociation électromécanique et plusieurs études récentes ont remis en cause son efficacité. Il garde
bien sûr des indications préférentielles en cas d'hypocalcémie, d'hyperkaliémie et d'intoxication aux
inhibiteurs calciques.
6 - Le remplissage vasculaire
Il n'est obligatoire que lorsque l'arrêt cardiaque et bien sûr l'arrêt circulatoire est la conséquence
d'une hypovolémie. Les solutés cristalloïdes sont les plus souvent utilisés, les macromolécules sont
bien sûr utilisables.
Il n'est pas nécessaire d'effectuer un remplissage par solution glucosée puisqu'il existe une
hyperglycémie réactionnelle.
7 - L'atropine
Elle peut être utilisée en cas d'asystolie ou de bradycardie extrême en association avec l'injection
d'adrénaline. Elle s'effectue sous forme de bolus de 1 à 3 mg.
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EVOLUTION
1 - Absence d'efficacité de la réanimation.
Lorsqu'il existe une absence de reprise d'une activité hémodynamique efficace avec persistance de l'absence de pouls
carotidien ou fémoral, la réanimation peut être arrêtée après un délai variable selon l'âge, les antécédents du patient, et
bien sûr la durée de la réanimation elle-même.
En règle générale, la durée de réanimation avant arrêt des manoeuvres est de 30 minutes. Le délai de 4 minutes ne doit
pourtant pas être un critère absolu pour ne pas entreprendre des manoeuvres de réanimation, le début de l'arrêt
circulatoire réel n'étant pas toujours facile à préciser.
2 - Réanimation efficace
S'il existe une reprise d'un rythme cardiaque spontané avec réapparition d'un pouls carotidien ou fémoral, il est
nécessaire de s'acharner de maintenir un état hémodynamique stable et de recherche une cause au plus vite de l'arrêt
circulatoire.
Le maintien d'un état hémodynamique peut nécessiter la mise en place bien sûr d'une perfusion continue par seringue
électrique d'adrénaline.
La mutation en service spécialisé de réanimation permettra les bilans biologiques et l'imagerie nécessaire à la recherche
d'une étiologie.
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PARTICULARITES
1 - Arrêt Circulatoire chez la Femme Enceinte
Il n'existe aucune différence dans la prise en charge d'un arrêt circulatoire chez la femme enceinte. Il n'existe aucune
contre-indication à l'adrénaline. L'unique particularité repose en fait dans la possible viabilité du foetus, il est donc
nécessaire d'envisager de réaliser une césarienne de sauvetage lorsque la réanimation cardio-pulmonaire est inefficace.
Sa mise en œuvre rapide dans les 4 à 5 minutes qui suivent l'arrêt circulatoire améliorent d'une part les chances de survie
de la mère mais aussi de l'enfant. Il existe de cas de survie d'enfant sans séquelles après 20 minutes d'arrêt circulatoire
maternel.
2 - Arrêt Circulatoire en Hypothermie
L'hypothermie profonde peut masquer une activité hémodynamique.
Il est donc nécessaire en cas d'hypothermie majeure d'effectuer une réanimation cardio-pulmonaire
longue. En effet, l'hypothermie augmente la tolérance cérébrale à l'hypoxie.
La prise en charge consiste à un réchauffement externe ou internet, il existe des indications de
circulation extra corporelle et qui permettent un réchauffement de 10 à 15°/heure et permettent
d'éviter de poursuivre le massage cardiaque externe du fait de l'assistance circulatoire.
3 - Arrêt Circulatoire en Toxicologie.
Des benzodiazépine, les barbituriques et les morphino-mimétiques sont les principaux pourvoyeurs d'arrêt circulatoire
du fait de la dépression ventilatoire, généralement la réanimation cardio-pulmonaire de base classique est suffisante mais
il persiste le problème des agents toxiques cardio-vasculaires qui nécessitent un traitement spécifique.
Il existe donc des spécificités de la réanimation des arrêts circulatoires toxicologiques.
En cas d'asystolie il est nécessaire d'injecter des doses fortes d'atropine notamment dans les intoxications par les organophosphorés.
Lors d'intoxication par les inhibiteurs calciques ou par les cyanures, les sels de calcium et l'hydroxocobalmine sont à
prescrire.
En cas de dissociation électro-mécanique vraie, il faut évoquer une intoxication par inhibiteurs calciques ou sels de
calcium, qui nécessite aussi de corriger l'hypocalcémie profonde.
En cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire avec la notion d'intoxication digitalique il est
nécessaire de recourir au choc électrique externe, à l'injection de lidocaïne et la prescription parfois de difénidyl
dihydanR ou du digidoteR
En cas de torsade de pointe, le traitement comporte bien sûr celui du facteur déclenchant (hypocalcémie, hypokaliémie)
mais il est aussi nécessaire d'effectuer une injection de sulfate de magnésium et d'accélérer la fréquence cardiaque par un
traitement électro-systolique externe ou par l'isoprénaline.
IMMEDIATEMENT :
GESTES ELEMENTAIRES DE SURVIE
1. Massage cardiaque externe
2. Lidération des voies aériennes
supérieures
3. Ventilation (bouche à bouche ou
msque
4. Noter l'heure de l'arrêt
5. Appel des secours médicalisés(15)
DEFIBRILLATION PRECOCE PAR DEFIBRILLATEUR
SEMI-AUTOMAITQUE ?*
PHASE PRE-HOSPITALIERE : SECOURS MEDICALISES
Pose des palettes du défibrillateur pour analyse du rythme
DEFIBRILLATION
OUI
Fibrillation Ventriculaire
Tachycardie Ventriculaire
NON
Asystolie
- Poursuite des gestes élémentaires
de survie
- Intubation et ventilation
- Voie veineuse
- Adrénaline
PHASE HOSPITALIERE : SOINS HOSPITALIERS
1. Recherche et traitement de la cause
2. Réanimation spécialisé
3. Evaluation pronostique
*La défibrillation précoce est réalisée par des personnels para-médicaux
entraînés disposant de défibrillateurs qui analysent le rythme cardiaque
pour permettre la délivrance d'un choc (défibrillateurs semi-automatique) et
parfois le retour en rythme sinusal avant l'arrivée des secours médicaux.
ETIOLOGIES DES ARRETS CARDIAQUES
Causes cardiaques
Causes respiratoires
- Causes coronaires Occlusion
coronaire aiguë Spasme coronaire
Naissance anormale des coronaires
- Cardiomyopathie hypertrophique,
obstructive ou non obstructive
- Cardiomyopathie dilatée, primitive
ou secondaire
- Myocardites
- Tamponnade
- Cardiopathies valvulaires acquises
- Obstruction laryngée par un corps
étranger
- Pneumothorax
- Etat de mal asthmatique
- Noyade
Causes rythmiques
Causes neurologiques
- Syndrome du QT long
- Accident vasculaire cérébral
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White - Hémorragie méningée
- Syndrome de Brugada
- Hématome extra ou sous-dural,
- Tachycardie ou fibrillation ventriculaire
notamment d'origine traumatique
primitives
- Dépression des centres respiratoires
d'origine médicamenteuses (erreurs
de prescription, tentatives de
suicide…) ou par intoxication à
l'héroïne
Causes circulatoires
Causes métaboliques
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- Etat de choc, en particulier
hypovolémique
- Hypothermie
- Hyperkaliémie
- Acidose métabolique
- Hypokaliémie
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