Centre Clinical Soyaux
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Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Monographie Centre clinical (Soyaux) Mai 2013 Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.anap.fr Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Agence Nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie – 75013 Paris Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12 © Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013 GE Healthcare Performance Solutions Centre Clinical Soyaux Monographie réalisée dans le cadre du benchmark des 15 établissements de santé les plus performants et représentatifs Experts ANAP : Pr Claude Ecoffey, Dr Alain Delbos ANAP : Dr Gilles Bontemps, Dr Christian Espagno Consultant GE Healthcare : Mme Stéphanie Aftimos Dates de visite : 6 juin, 27 juin, 24 juillet, 11 septembre 2012 Sommaire 1 Synthèse générale .............................................................................................................. 6 2 Structure de base................................................................................................................ 7 2.1 3 Configuration architecturale de l’UCA .......................................................................... 7 2.1.1 Accès .................................................................................................................... 8 2.1.2 Modalité d’accueil ................................................................................................. 8 2.1.3 Circuit patient ........................................................................................................ 9 2.1.4 Typologie de l’hébergement .................................................................................10 2.1.5 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................11 2.1.6 Proximité avec le bloc ..........................................................................................11 2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................11 2.3 Horaires d’ouverture ...................................................................................................11 2.4 Organisation des horaires du personnel......................................................................12 2.5 Informatique ................................................................................................................12 2.6 Documents utilisés dans l’unité ...................................................................................12 Parcours Patient ................................................................................................................13 3.1 Vue schématique des parcours patients .....................................................................13 3.2 Pré-hospitalisation ......................................................................................................13 3.2.1 Consultations .......................................................................................................13 3.2.2 Programmation dans les lits de l’UCA ..................................................................13 3.2.3 Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................14 3.2.4 Admission ............................................................................................................14 3.2.5 Gestion des urgences ..........................................................................................15 3.3 Pré-opératoire .............................................................................................................15 3.3.1 3.4 Organisation des horaires d’arrivée du patient .....................................................15 Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................15 3.4.1 Organisation des vacations ..................................................................................15 2 3.4.2 Programmation du bloc opératoire .......................................................................16 3.4.3 Ordonnancement .................................................................................................16 3.4.4 SSPI ....................................................................................................................16 3.4.5 Brancardage ........................................................................................................17 3.5 3.5.1 Fluidité de la sortie ...............................................................................................17 3.5.2 Capacité à mettre en œuvre des rotations ...........................................................18 3.5.3 Sécurisation du post-hospitalisation .....................................................................18 3.5.4 Compte-rendu d’hospitalisation ............................................................................19 3.5.5 Gestion des replis ................................................................................................19 3.6 4 5 6 Post-opératoire ...........................................................................................................17 ‘Post-hospitalisation ....................................................................................................19 3.6.1 Appel J+1.............................................................................................................19 3.6.2 Gestion de la PDS ...............................................................................................19 3.6.3 Suivi post-hospitalisation .....................................................................................20 3.6.4 Lien ville-hôpital ...................................................................................................20 Convictions et pratiques .....................................................................................................21 4.1 Conviction des médecins ............................................................................................21 4.2 Développement du recrutement ..................................................................................21 4.3 Evolution des pratiques d'anesthésie ..........................................................................22 4.4 Evolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................22 Stratégie de développement et conduite du changement ...................................................23 5.1 Stratégie de développement .......................................................................................23 5.2 Gestion des lits ...........................................................................................................23 5.3 Potentiel......................................................................................................................24 5.4 Facteurs médico-économiques ...................................................................................24 Management de l’unité .......................................................................................................26 6.1 Equipe de management ..............................................................................................26 3 7 6.2 Pilotage opérationnel ..................................................................................................26 6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes ....................26 6.4 Qualité et amélioration continue ..................................................................................27 6.5 Formation et gestion des compétences.......................................................................27 Diagnostic externe .............................................................................................................28 7.1 Les données chiffrées .................................................................................................28 7.2 L’interprétation corrigée de l’interprétation avec le site................................................30 4 Préambule Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ». Les bandeaux verts : Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables, des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement Les bandeaux rouges : Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration L’œil de l’expert : L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l’expert et de sa seule responsabilité 5 1 Synthèse générale Le Centre Clinical est situé à Soyaux, à la bordure Est de la ville d’Angoulême. Longtemps détenu par la mutualité française, l’établissement a ouvert en 1997 son capital au groupe Vedici qui détient aujourd’hui 40% des parts de l’établissement. Sur sa zone d’attractivité ambulatoire, le Centre Clinical est largement dominant tout en restant concurrencé par la clinique Saint Joseph, clinique indépendante située dans le centre de la ville d’Angoulême et qui se positionne fortement sur la chirurgie de la main, ainsi que par le Centre Hospitalier d’Angoulême. Malgré la présence de ces deux établissements, le Centre Clinical réalise en 2011 60% des séjours en chirurgie ambulatoire. Son activité est en forte progression depuis 2007. La distinction de deux circuits ambulatoires (un circuit court et un long) est le point majeur de l’organisation de la prise en charge en chirurgie ambulatoire au Centre Clinical. En effet, un circuit court de 12 places, à proximité immédiate du bloc opératoire, assure la prise en charge de 50% de l’activité ambulatoire de l’établissement et plus particulièrement les prises en charge en ophtalmologie et en chirurgie de la main, le circuit long (45 places), permettant d’assurer les autres prises en charge ambulatoire. Le développement historique de l’ambulatoire repose sur 4 piliers : politique de l’établissement, politique institutionnelle, conviction des praticiens et modalités organisationnelles. D’une part, la politique de l’établissement qui se caractérise par une culture forte, globale et large de l’ambulatoire, et qui est portée et renforcée par une dynamique de groupe (VEDICI) et une politique de développement de l’ambulatoire par croissance externe et fermeture de lits. D’autre part, la politique des tutelles, qui ont incité au développement de certains gestes en ambulatoire, par le biais de la mise sous entente préalable. Le Centre Clinical est pour sa part plus particulièrement concerné pour le développement des hernies en ambulatoire. Aussi, le développement de l’ambulatoire a été fortement porté par des praticiens, fortement convaincus par cette pratique et eux-mêmes pionniers dans son développement. Enfin, et non des moindres, des décisions organisationnelles ont représenté un important levier dans le développement de la chirurgie ambulatoire, comme la mutualisation des lits de chirurgie dans les unités conventionnelles, qui annule la notion patrimoniale des lits, mais également un travail important sur la standardisation et la protocolisation des prises en charge, notamment en ophtalmologie. Ce développement historique est aujourd’hui soutenu et pérennisé grâce à une politique active de l’établissement, qui pousse au développement de nouvelles activités, mais également au travers d’une configuration architecturale adaptée, qui permet une séparation des flux entre circuit long, court et endoscopies. Une organisation optimisée du parcours patient permet également de soutenir le développement de l’activité, avec un fonctionnement en flux tirés (et non poussés), autour du principe de la marche en avant. On note également la simplification et le raccourcissement du parcours patient et l’implication de celui-ci et de ses accompagnants dans le parcours. Ainsi, le patient devient acteur de sa propre prise en charge. Le Centre Clinical a su également bien articuler l’organisation de son bloc opératoire avec son UCA. Ainsi, on compte des salles dédiées pour le circuit court, et une efficacité dans le brancardage, grâce 6 à la suppression des brancardiers sur le circuit court et la mise en place d’un régulateur pour les autres circuits. Enfin, cette organisation est soutenue par un personnel très motivé et impliqué dans l’activité ambulatoire du circuit court 2 Structure de base 2.1 Configuration architecturale de l’UCA Le Centre Clinical Soyaux compte deux unités de chirurgie ambulatoire distinctes et indépendantes. Une première unité est située au rez-de chaussée de l’établissement. Elle comporte 12 postes, sous forme de fauteuils, installés dans une salle commune. Elle est le pivot de l’organisation autour d’un circuit court de prise en charge, dédié à la prise en charge des patients en ophtalmologie, chirurgie de la main et dermatologie. Une deuxième unité de chirurgie ambulatoire est située au premier étage de la clinique. C’est une unité de 45 places qui se répartissent sur : - 8 chambres doubles 3 fauteuils dans une salle commune, qui accueillent les coloscopies 26 chambres simples Le bloc opératoire est situé au rez-de-chaussée de la clinique, à proximité de l’unité d’ambulatoire du circuit court. L’accès à partir du premier étage se fait par le biais d’ascenseur. Configuration architecturale du bloc Le bloc comprend : - 12 salles opératoires ISO 5 1 salle ISO 8 de césarienne Pour le pôle ophtalmologique et le circuit court : on compte une salle dédiée et une deuxième polyvalente, à proximité immédiate de l’UCA 2 salles d’endoscopies digestives Deux circuits : court et long, proximité du bloc opératoire, salle de bloc dédiée ambulatoire, modularité de l’hébergement proposé Surdimensionnement des unités au regard de l’activité « L’œil de l’expert » Circuit court : même niveau Circuit long classique mais sans modification architecturale (adaptation d’une unité d’hospitalisation classique à l’ambulatoire) Secteur endoscopie très éloigné de la structure ambulatoire 7 2.1.1 Accès La Clinique est située à Soyaux, sur la bordure Est de la ville d’Angoulême. Le recrutement des patients se fait sur Angoulême, le bassin de la Dordogne et Cognac. L’accès au circuit court se fait par le biais d’une entrée spécifique et bien fléchée (Bâtiment F : Chirurgie ophtalmologique et chirurgie de la main). On trouve un parking attenant, avec des places réservées pour les ambulances. L’accès au service d’ambulatoire est direct, et les patients sont pris en charge immédiatement par le secrétariat d’accueil. L’accès au circuit long n’est quant à lui pas bien fléché, puisqu’il se confond avec l’accès de la maternité. Cet accès ne donne pas accès directement à l’unité d’ambulatoire, puisque celle-ci est située au premier étage. L’accès se fait donc par le biais d’un ascenseur. Le secrétariat d’accueil est cependant situé au rez-de-chaussée, directement à l’entrée du bâtiment. Parking avec places dédiées pour les ambulances, lisibilité du circuit court, accessibilité secrétariat Fléchage du circuit long 2.1.2 Modalité d’accueil Les deux unités de chirurgie ambulatoire disposent d’un secrétariat délocalisé, permettant de valider l’enregistrement administratif du patient. De ce fait, l’ensemble des patients se présentent à leur arrivée, au niveau de ces secrétariats spécifiques, et non à l’accueil de la Clinique. Circuit court : Après leur passage au niveau du secrétariat d’accueil, les patients sont installés dans une grande salle d’attente, où une infirmière du service vient les récupérer. Elle les reçoit alors dans un bureau d’accueil infirmier, où elle vérifie un certain nombre d’informations (patient à jeûne, douche), prise de tension, vérification de la glycémie si patient diabétique et premières gouttes pour la dilatation des yeux. 8 Circuit long : Après leur passage au secrétariat d’accueil, les patients empruntent l’ascenseur pour se rendre au premier étage, dans l’unité d’ambulatoire. Ils doivent alors traverser un long couloir avant de trouver le bureau d’accueil infirmier et la salle d’attente. Ils s’installent alors en salle d’attente, en attendant qu’une infirmière vienne les chercher pour les installer dans leur chambre. Accueil délocalisé Salle d’attente hors champs de vision des IDE (Circuit long) 2.1.3 Circuit patient Exemple circuit court 6 5 4 2 3 1 7 Zone d’accueil et d’enregistrement (entrée et sortie) : accueil administratif et facturation Salle d’attente : pour les patients OPH, la dilatation se fait à cet endroit Bureau d’accueil infirmier : interrogatoire patient, prise de tension/glycémie Vestiaires : chaque vestiaire permet d’accueillir deux patients. Accessibles aux accompagnants. Clé accrochée sur le bracelet du patient. 5) Préparation/réveil : pose de topique, de cathéter 6) Salle opératoire dédiée ambulatoire 7) Salle commune : Collation, surveillance pendant 30 minutes avant sortie. Accessible aux accompagnants. 1) 2) 3) 4) Les flux de patients entrants et sortants se croisent au niveau des box de changements et de la salle de préparation/réveil. La salle commune est accessible aux familles (en civil) et n’est donc de ce fait et pour des raisons d’hygiène, pas accessible aux praticiens du bloc. Sanitaires et douches pour les patients qui auraient oublié de se doucher, clé du vestiaire attachée au bracelet du patient, accessibilité des vestiaires aux accompagnants pour aider dans la préparation des patients, bureau d’accueil infirmier qui garantit la confidentialité, déplacement du patient à pied (suppression du brancardage) 9 Plusieurs points de croisement des flux entrants et sortants (au niveau des box et dans la salle de préparation/réveil) Exemple circuit long 2 3 5 4 1 1) 2) 3) 4) 5) Ascenseurs arrivée Poste de soins Salle d’attente Chambre Ascenseurs départs blocs Le circuit long est éclaté sur deux étages, avec un accueil /secrétariat et un bloc situés au rezde-chaussée, et une unité d’hospitalisation au 1er étage. Salle d’attente, salle commune avec 3 fauteuils pour les coloscopies Eclatement du circuit sur deux étages, liaison verticale avec le bloc, difficulté d’accès au poste de soins, taille du service, absence de visibilité des IDE sur la salle d’attente, manque de lisibilité depuis l’extérieur 2.1.4 Typologie de l’hébergement Plusieurs types d’hébergement sont proposés, permettant la prise en charge permettant d’accueillir toutes les spécialités et tous les types de geste. Variété de l’hébergement proposé Surdimensionnement des unités, le choix efface les contraintes 10 2.1.5 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Pour le circuit long, chaque chambre compte un bloc sanitaire et une douche. Pour le circuit court, chaque patient dispose d’un vestiaire. L’un des box est équipé d’une douche, pour palier à un éventuel manquement des patients. Des collations sont servies aux patients dans la salle commune. 2.1.6 Proximité avec le bloc Si le circuit court est à proximité immédiate du bloc opératoire, le circuit long est quant à lui en liaison verticale avec le bloc opératoire. Cette proximité immédiate du circuit court avec le bloc a permis de supprimer le brancardage, qui représentait un goulot d’étranglement important, dans la fluidité du parcours patient. Proximité avec le bloc opératoire 2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge L’UCA accueille les endoscopies dans le cadre du circuit long, et plus particulièrement dans le cadre d’une salle commune avec 3 fauteuils. Elle accueille également les IVG, et certaines fois, le matin, des patients en attente de place d’hospitalisation en conventionnel. 2.3 Horaires d’ouverture Unité Début Fin Bloc 8h00 17h30 UCA 7h00 19h00 SSPI 7h30 20h00 Secrétariat 6h45 18h00 11 2.4 Organisation des horaires du personnel Tableau 1 : Horaires de travail des IDE (circuit court) Horaires Nb maximum d’IDE Nb minimum d’IDE 7h00 – 14h30 1 1 13h00 – 19h00 1 0 Tableau 2 : Horaires de travail des aides-soignantes (Circuit court) Horaires Nb maximum d’AS Nb minimum d’AS 7h00 – 14h30 1 0 Tableau 3 : Horaires de travail des IDE (circuit long) Horaires Nb maximum d’IDE 7h00 – 14h30 3 13h00 – 19h00 2 Nb minimum d’IDE 0 Pas d’aides-soignantes dans le circuit long. On note la présence de deux infirmières en temps partiels, qui permettent de compléter l’effectif au besoin (horaires en 4 heures et 5 heures). Le service compte également une IDE référente, présente tous les jours en 7 heures. Horaires de travail des personnels au bloc (en 6 heures) qui permettent une grande flexibilité pour l’ouverture et la fermeture des vacations. 2.5 Informatique Le bloc opératoire n’est pas informatisé. Le programme opératoire est élaboré sous Excel par le cadre du bloc. Les mouvements des patients sont suivis et tracés sur des feuilles. « L’œil de l’expert » Proche de zéro pour la programmation dans les UCA et au bloc opératoire. 2.6 Documents utilisés dans l’unité Cf. Tableau XL de la grille 12 3 Parcours Patient 3.1 Vue schématique des parcours patients Exemple cataracte Deux types de parcours patients existent : le parcours ophtalmo/mains (circuit court), avec fasttracking, et un parcours plus classique (circuit long) 3.2 Pré-hospitalisation 3.2.1 Consultations Les consultations chirurgicales et anesthésiques sont regroupées au sein d’un pôle consultation, avec 2 ailes, et accueillant des cabinets libéraux. Ce pôle a été réorganisé suite à la fusion avec la clinique Sainte Marie, mais aucune réorganisation spécifique ambulatoire n’est à noter. On note peu de communication et de concertation entre la consultation chirurgicale et anesthésique et une absence de formalisation de l’information donnée au patient. Absence de formalisation de l’information donnée au patient (annulations fréquentes) « L’œil de l’expert » Suppression de la consultation d’anesthésie pour beaucoup d’actes ophtalmologiques sous anesthésie topique (en dehors du cadre légal actuel) mais possible anesthésie générale, bien que cela soit exceptionnel 3.2.2 Programmation dans les lits de l’UCA Il n’existe aucun processus spécifique de programmation à l’UCA. Après leur passage en consultation d’anesthésie et chirurgie, les patients sont invités à réaliser leur préadmission. Ce sont les listes de préadmission, croisées avec le programme de bloc qui servent à établir la programmation à l’UCA. Il n’existe aucune notion de quotas par spécialité et par jour. Absence totale de contraintes pour la programmation à l’UCA 13 Absence de staff de programmation permettant « une chasse à l’ambulatoire » « L’œil de l’expert » Horaires d’arrivée des patients pouvant être sous la dépendance des chirurgiens, qui peuvent par exemple programmer une venue de tous leurs patients de la matinée à 7h 3.2.3 Sécurisation de l’arrivée du patient Un appel systématique de la veille permet de valider l’heure de convocation du patient et de lui rappeler certaines consignes de prise en charge. Pour le circuit court, cet appel est réalisé par l’aide-soignante du service. Afin de sécuriser le démarrage et la fluidité du programme opératoire, les patients du circuit court sont convoqués deux par deux, toutes les 15 minutes. Pour le circuit long, l’appel est réalisé par la secrétaire d’admission. A partir du système de préadmission, celle-ci édite la liste des patients entrants le lendemain. L’horaire prévu d’admissions est alors déjà fixé par le chirurgien et ajusté au moment de l’appel de la veille, au regard du programme opératoire. L’appel de la veille n’est pas formalisé sous forme de checklist. Appel systématique de la veille, convocation échelonnée des patients. Convocation des patients deux par deux tout au long de la journée temps d’attente préopératoires importants malgré l’échelonnement « L’œil de l’expert » L’appel de la veille est fait par les secrétariats des 2 circuits ambulatoires mais sans fiche standardisée d’appel. Pas de solution si un patient est annulé (par exemple fièvre chez un enfant) 3.2.4 Admission Une préadmission doit être réalisée suite à la consultation chirurgicale, mais elle est souvent réalisée le jour de la consultation d’anesthésie. Le jour de l’intervention, aucun passage n’est nécessaire par le bureau central des admissions. Les patients sont directement accueillis dans le service, et enregistrés par les secrétaires de l’UCA (pour les deux circuits). Arrivée directe du patient dans le service le jour de l’intervention. 14 « L’œil de l’expert » Un point fort : beaucoup de place de parking pour les patients. Localisation très claire avec Pancarte Chirurgie ophtalmologique et Chirurgie de la main pour le circuit court, un peu moins pour le circuit long (entrée commune avec la maternité). L’admission est faite par les secrétariats des unités ambulatoires (dossiers de préadmission). Pour le circuit court beaucoup de patients attendent en salle d’attente du circuit de soins car tous les patients sont convoqués 2 par 2 toutes les 15 min, et il n’y a qu’un chirurgien qui opère des cataractes. 3.2.5 Gestion des urgences L’établissement ne possède pas de structure d’accueil des urgences, mais uniquement une structure UPATOU non reconnue, au sein de laquelle un médecin généraliste réalise des consultations. 3.3 Pré-opératoire 3.3.1 Organisation des horaires d’arrivée du patient Les horaires d’arrivée des patients sont fixés par le chirurgien, au moment de la consultation chirurgicale, mais révisés par le cadre de bloc, suite à la finalisation du programme opératoire. Dans le circuit court, les patients passent directement au bloc opératoire (sans passer par une chambre ou un box, mais uniquement un vestiaire). Leur préparation commence à domicile (pour la dilation en ophtalmologie) et se poursuit dans la salle d’attente préopératoire. La prémédication semble être encore assez systématique (sur le circuit long). Afin de palier à tout retard ou défection, les patients sont convoqués par deux, tout au long de la journée. Pour le circuit court, les patients prennent leur douche à domicile. Passage direct au bloc opératoire, Préparation initiée au domicile du patient Pratique encore systématique de la prémédication « L’œil de l’expert » Accueil très bien fait par les 2 secrétariats. Aide-soignante très impliquée dans le fonctionnement du circuit court. Etage à monter entre le lieu d’accueil et les chambres de l’ambulatoire classique, et accueil par les infirmières au fond du service d’ambulatoire 3.4 Articulation avec le bloc opératoire 3.4.1 Organisation des vacations Trois organisations cohabitent au sein du bloc opératoire, indépendantes et qui ne se polluent pas mutuellement : une salle quasiment dédiée à l’ambulatoire (à proximité du circuit court) et les autres salles permettant d’accommoder tout type de programmation, et enfin les salles 15 spécifiques pour l’endoscopie. Le bloc opératoire dans sa configuration actuelle est le résultat de l’extension opérée en 2010 et qui a permis de doubler la surface du bloc opératoire. Les vacations sont organisées par demi-journée, avec une coupure entre les deux vacations, permettant éventuellement aux praticiens de se rendre dans les services pour réaliser des sorties. Séparation des flux au sein du bloc opératoire, organisation des vacations par demi-journées Organisation des vacations ne permet pas d’optimiser l’occupation du circuit court (journées sans ophtalmo) « L’œil de l’expert » Pas de vacations dédiées ambulatoires sauf pour l’ophtalmologie et circuit court. Ce n’est pas un frein car bloc opératoire sur dimensionné. 3.4.2 Programmation du bloc opératoire Il n’existe pas de processus formalisé de programmation. C’est le cadre du bloc opératoire qui établit seul le programme du bloc opératoire (à l’exception du programme de certains chirurgiens). Le programme est établi sur la base des feuilles de demande d’intervention, envoyées par les consultations des chirurgiens, sous diverses formes (Fax, E-mail, manuscrit), pour le jeudi midi. Ces feuilles sont renseignées par le cadre dans un tableur Excel. En général, les patients ambulatoires sont programmés en premier, au démarrage du programme. Absence de staff de programmation permettant « une chasse à l’ambulatoire » « L’œil de l’expert » Cadre de bloc, IADE de formation très impliqué dans la gestion du bloc et donc l’ordonnancement des interventions chirurgicales 3.4.3 Ordonnancement L’ordonnancement du programme opératoire ne semble pas suivre de logique particulière, même s’il tend à privilégier les patients ambulatoires en début de programme. 3.4.4 SSPI Tous les patients ne passent pas en SSPI à la suite de leur intervention. Les patients du circuit court passent très brièvement dans un SAS, servant à la fois l’entrée et la sortie, avant de regagner leur vestiaire, puis la salle commune. Pratique de « Fast tracking » pour le circuit court 16 « L’œil de l’expert » Fast-tracking SSPI pour les anesthésies topiques d’ophtalmologie 3.4.5 Brancardage Le brancardage a été complètement éliminé du circuit court. Tous les patients se déplaçant à pied, entre le vestiaire et le bloc, et dans le sens inverse. Pour le circuit long, les patients sont brancardés jusqu’au bloc opératoire sur un brancard. On compte 5 brancardiers par jour, sur l’ensemble de la clinique, régulés par un brancardier situé au bloc opératoire. Ce sont les IDE en salle qui donnent le signal au régulateur des brancardiers, pour faire descendre le patient suivant. Le flux de patient est un flux tiré. Suppression du brancardage, régulateur des brancardiers « L’œil de l’expert » Pas de brancardage dans le circuit court : les patients marchent. Brancardage géré par le bloc pour le circuit long. L’absence de brancardiers dans le circuit court est très positif. 3.5 Post-opératoire 3.5.1 Fluidité de la sortie Malgré l’utilisation d’un score de sortie, les patients du circuit long sont revus avant leur sortie par leur chirurgien. Ceci limite les rotations sur les places, étant donné que certains chirurgiens ne passent qu’une fois en fin de journée, pour valider les sorties. On note également l’absence d’un salon de sortie, permettant de libérer les places des patients dont l’état le permet. Pour les patients du circuit court, la sortie est signée par l’anesthésiste au sein du bloc opératoire et conditionnée à la réalisation d’un score de sortie. Les anesthésistes sont sollicités en cas de problème. Les patients sont surveillés pendant une durée de 30 minutes (pour les cataractes), temps pendant lequel une collation leur est servie, et l’ambulance appelée. La reprise de la diurèse, d’une alimentation solide ou liquide ainsi que la levée du bloc conditionnent la sortie du patient. Score de sortie, durée standard de surveillance Organisation de la visite médicale, absence salon de sortie, critères de sortie (diurèse, alimentation, levée de bloc) « L’œil de l’expert » Signatures de sortie faites en salle d’op pour le circuit court 17 Circuit classique non fonctionnel : les chirurgiens passent en fin d’après-midi pour des patients opérés le matin. SSPI surdimensionnée par rapport à l’activité chirurgicale donc cela n’est pas un problème. 3.5.2 Capacité à mettre en œuvre des rotations Hormis sur le circuit court, l’établissement réalise aujourd’hui peu de rotations en ambulatoire. On note cependant quelques atouts dans l’organisation, qui pourraient être exploités pour l’organisation de plusieurs vagues de sortie : l’organisation des vacations en demi-journées, permettant la sortie du chirurgien pour valider une première vague de sortie autour de l’horaire de midi, l’utilisation de housses de matelas et couettes (plutôt que draps) pour faciliter la remise en état des lits ainsi que la proximité du circuit court avec le bloc opératoire (mais aujourd’hui impossible car la zone post-opératoire est accessible aux accompagnants, donc ne satisfait pas aux conditions d’hygiène) Housse + couette, ½ vacations, proximité accueil post-opératoire et bloc opératoire Opulence en lits « L’œil de l’expert » Un patient/ place d’ambulatoire malgré une pratique intéressante sur la gestion des draps : couette et housse de matelas Infirmière de matin et d’après midi bien adaptée à une rotation. 3.5.3 Sécurisation du post-hospitalisation Un document est remis au patient à sa sortie, explicitant la conduite à tenir en cas de difficultés la nuit. Le patient est alors invité à contacter son médecin traitant, ou la clinique (numéro du standard). L’appel du lendemain n’est pas réalisé, pour les patients du circuit court, et il n’est pas systématisé pour les patients du circuit classique (en fonction de la disponibilité de l’IDE référente). Cet appel n’est pas formalisé sous format d’un questionnaire type. Lorsqu’il est réalisé, il est tracé sur le plan de soins. Pas d’appel du lendemain (ni ciblé ni systématique) « L’œil de l’expert » RV avec des correspondants pour les patients habitant > 50 km pour l’ophtalmologie 18 Pas de réseau ville-hôpital Pas d’information en temps réel des médecins traitants. 3.5.4 Compte-rendu d’hospitalisation Pour le circuit court, il existe des compte-rendus standardisés, qui sont remis au patient au moment de la sortie. Pour le circuit long, les compte-rendus sont envoyés dans un second temps. Standardisation des compte-rendus « L’œil de l’expert » Tous les patients d’ambulatoire n’ont pas un CR opératoire le jour même. 3.5.5 Gestion des replis En cas de nécessité d’hospitalisation d’un patient en conventionnel, une demande est faite auprès du service de gestion des lits, afin de trouver un lit d’hospitalisation conventionnel. Lien avec un service central de gestion de lits, permettant de faciliter la recherche d’un lit, dans le cas où le patient nécessite une hospitalisation. « L’œil de l’expert » Traçabilité récente mais taux non connu Pas de procédure d’hospitalisation de repli. 3.6 ‘Post-hospitalisation 3.6.1 Appel J+1 Il n’y a pas d’appel à J+1 pour le circuit court, réalisé en fonction de la disponibilité de l’IDE référente pour le circuit long. « L’œil de l’expert » Fait pour quelques patients lourds mais non systématique 3.6.2 Gestion de la PDS Il n’existe pas de service d’accueil des urgences au sein de l’établissement. Le numéro de téléphone du standard est communiqué aux patients. Des praticiens sont d’astreinte et permettent d’assurer les prises en charge en urgence. « L’œil de l’expert » Médecin traitant et numéro clinique idem à toute hospitalisation 19 3.6.3 Suivi post-hospitalisation La date du rendez-vous post opératoire est fixée avant la date de l’intervention. En ophtalmologie, certains patients sont revus par le médecin adresseur et non opérateur pour leur éviter le déplacement. Consultation de suivi réalisée par le médecin adresseur, permet d’éviter des déplacements au patient et d’élargir le périmètre de recrutement. 3.6.4 Lien ville-hôpital Aucun lien formalisé avec des structures en ville, pour la suite des soins. Il existe cependant sur le bassin un réseau « SOS douleur à domicile » qui permet de former les IDE à domicile à la prise en charge de la douleur (Biberons). Celui-ci peut représenter un levier important pour la prise en charge de l’hallux valgus en ambulatoire. Réseau SOS douleur 20 4 Convictions et pratiques 4.1 Conviction des médecins Le Centre Clinical Soyaux est né de la fusion de plusieurs établissements, avec des sensibilités différentes à l’ambulatoire. En 2010, l’établissement réalise 60% des gestes chirurgicaux en ambulatoire, mais avec un case-mix qui s’y prête bien (cataractes, canaux carpiens, stomatologie), et pas de gestes innovants. Aucun travail de recensement des réticences des chirurgiens et anesthésistes n’a été mené jusqu’à présent, mais un audit a récemment été réalisé par le groupe VEDICI afin de recenser les difficultés rencontrées et aider l’établissement à franchir un palier supplémentaire. Afin de lever certaines réticences, l’établissement a récemment investi dans la création d’un circuit court, pour la chirurgie ophtalmologique et la chirurgie de la main. Audit des pratiques Pas ou peu de dialogue chirurgien/anesthésiste « L’œil de l’expert » : Un AR très moteur mais il n’est pas responsable de l’ambulatoire Les chirurgiens n’ont pas de contrainte donc ils font en fonction de leur conviction propre 4.2 Développement du recrutement L’établissement mène une politique de développement de son recrutement, au travers de plusieurs axes. D’une part, par le renouvellement de ses équipes médicales et le recrutement de jeunes praticiens permettant de développer de nouvelles techniques opératoires. Mais également, au travers de la mise en place de consultations dans des établissements alentours, permettant de drainer de nouveaux patients et d’élargir la zone de recrutement. Recrutement par le biais de consultations avancées sur les établissements alentours, renouvellement de l’effectif médical. « L’œil de l’expert » : Pas de prise en charge de tous les actes marqueurs : hernie inguinale, amygdalectomie… Recrutement récent d’un chirurgien vasculaire 21 4.3 Evolution des pratiques d'anesthésie La clé pour le développement de l’ambulatoire en anesthésie a été la standardisation des pratiques (par exemple : pas de prémédication en ophtalmologie). Cette standardisation passe par le test des protocoles pendant 1 an avant validation définitive. Cependant, cette réflexion sur la standardisation n’a pas été menée jusqu’au bout au sein du Centre Clinical, en raison de l’absence de leadership médical. Standardisation des pratiques en anesthésie. Absence de leadership médical sur l’ambulatoire « L’œil de l’expert » : Pas de consensus d’équipe : exemple des prémédications plus ou moins sédatives pour l’ambulatoire Pas de consultation d’anesthésie pour les patients sous topique mais AG possible (rarement) à la demande Pyramide des âges des AR correcte Colonoscopie sous sédation (Valium) pars les gastro-entérologues dans le circuit ambulatoire Regroupement de cliniques donc la culture des AR est différente 4.4 Evolution des pratiques de chirurgie Un travail a été fait sur une liste d’actes éligibles à l’ambulatoire, mais cette liste n’est pas propre à l’établissement. Elle est surtout dictée par les gestes marqueurs qui ont fait l’objet d’une suppression des bornes basses. Les chirurgiens se forment régulièrement à de nouvelles techniques opératoires, leur permettant de réduire les durées moyennes de séjour (dont techniques mini-invasives), mais on note que certaines spécialités et gestes (exemple : hernies), la technique opératoire représente encore un frein au développement de l’ambulatoire. Techniques mini-invasives, suppression bornes basses Technique chirurgicale non appropriée « L’œil de l’expert » : Il n’y a aucune obligation donc l’ambulatoire c’est la cataracte, la chirurgie de la main , les tumeurs cutanés sous AL et les colonoscopies 22 5 Stratégie de développement et conduite du changement 5.1 Stratégie de développement L’établissement ne compte pas de projet médical actualisé, dans lequel l’ambulatoire est inscrit comme une priorité de l’établissement. Cependant, une mise sous entente préalable de certains gestes, comme les hernies, ont poussé au développement de ceux-ci en ambulatoire. L’environnement concurrentiel influence aussi fortement le développement de l’ambulatoire, avec la présence à proximité du CH Angoulême et des dynamiques de développement parfois contrastées entre les deux établissements. Le développement de l’ambulatoire a été facile sur l’ophtalmologie, car l’activité est inexistante à l’hôpital, cependant, sur des spécialités qui existent sur les deux sites, une disparité dans la prise en charge est difficile à expliquer à la population : « A l’hôpital on passe une nuit, à la clinique c’est l’usine ». Une forte culture d’établissement de niche existe au sein du Centre Clinical, du fait notamment de l’origine des différents praticiens qui y exercent. La direction a cependant aujourd’hui la volonté de développer des activités plus « lourdes », et notamment en ambulatoire, et ceci dans une logique de développement médico-chirurgical (exemple : gastro-entérologie et chirurgie digestive, rhumatologie et orthopédie, …). Cette stratégie de développement rencontre aujourd’hui un important frein médical, notamment anesthésique, du fait du suivi post-opératoire plus « lourd » que cela impliquerait, les anesthésistes souhaitant conserver ce positionnement de niche. Le développement de l’ambulatoire pourrait également passer par une croissance externe, et l’acquisition d’une clinique indépendante, située dans le centre d’Angoulême. Mise sous entente préalable Freins culturels (activité de niche), freins techniques (suivi post-opératoire) « L’œil de l’expert » Culture ambulatoire ancienne mais pour des actes faciles à faire en ambulatoire Structure surdimensionnée en lits et salles d’opération 5.2 Gestion des lits Les unités de chirurgie ambulatoire, telle qu’elles existent dans leur configuration actuelle, sont le résultat d’une extension de l’établissement réalisée en 2010, suite à la fusion de plusieurs cliniques, sur le site du Centre Clinical. L’établissement a saisi l’opportunité de cette fusion pour diminuer les capacités d’hospitalisations complètes, au profit des places ambulatoires. Ainsi, les capacités d’hospitalisation complètes sont passées de 141 lits et places à 90 et les capacités ambulatoires sont passées de 28 (18 + 10) à 45 + 12. 23 Le développement de l’ambulatoire a également été favorisé par l’organisation des services de chirurgies conventionnelles, organisées sous la forme d’unités mutualisées, accueillant toutes les spécialités, et donc aucune notion patrimoniale des lits. Réduction des capacités d’hospitalisation complète, absence de la notion de « services » par spécialité. Freins culturels (activité de niche), freins techniques (suivi post-opératoire) « L’œil de l’expert » Trop de lits Circuit court sans brancard ni lits : les patents marchent 5.3 Potentiel Le potentiel de développement de l’activité d’ambulatoire n’a pas été évalué de manière précise, spécialité par spécialité. Le potentiel calculé est aujourd’hui uniquement focalisé sur les gestes marqueurs, pour des raisons économiques et financières de suppression des bornes basses. Avoir un DIM qui peut avoir un dialogue constructif avec les praticiens, notamment sur les potentiels de développement de leur activité « L’œil de l’expert » Potentiel non négligeable sur les actes plus complexes et innovant 5.4 Facteurs médico-économiques L’activité ambulatoire doit faire l’objet d’une contractualisation avec l’ARS dans le cadre de la signature des CPOM, avec un objectif à atteindre de 70%. Au cours des dernières années, l’établissement a été mis sous entente préalable pour les hernies et ceci a eu pour effet de doubler le taux de chirurgie ambulatoire sur ce geste (31% en 2009, 67% en 2010. D’ailleurs l’établissement connaît un faible recul de ce taux en 2011, suite à la levée de la MSAP (58% en 2011). La suppression des bornes basses sur les gestes marqueurs ont clairement incités l’établissement à développer l’ambulatoire, et d’ailleurs l’élargissement de la liste à 38 gestes au lieu de 17 pousse aujourd’hui l’établissement à repenser entièrement l’organisation de l’ambulatoire. D’autres considérations médico-économiques semblent quant à elle constituer un frein à certaines organisations, comme par exemple la facturation des chambres simples qui n’incitent pas à l’utilisation du circuit court, dont l’hébergement consiste en une grande salle commune. Suppression bornes basses, mise sous entente préalable Facturation chambres seules 24 « L’œil de l’expert » Respect borne haute / borne basse Stabilité voire baisse de la population de la région La suppression des bornes va aider au développement 25 6 Management de l’unité 6.1 Equipe de management L’unité de chirurgie ambulatoire, du Centre Clinical, souffre d’un manque de leadership et de management. Ce n’est que très récemment que deux coordonnateurs médicaux ont été identifiés (un anesthésiste et un gastro-entérologue). L’unité est sous la responsabilité du cadre en charge des hospitalisations. Un projet de règlement intérieur est actuellement en cours d’élaboration. Absence de gouvernance, de management « L’œil de l’expert » Inexistante côté médical Cadre de soins secteur hospitalisation dynamique 6.2 Pilotage opérationnel Le pilotage opérationnel des unités de chirurgie ambulatoire se limite à la fixation et au suivi du taux d’occupation des unités et au suivi du taux d’ambulatoire sur les gestes marqueurs. Les replis sont également recensés. Même s’ils déplorent de nombreuses annulations en raison d’une mauvaise information du patient, les déprogrammations et leurs causes ne sont pas suivies et tracées. Il en va de même du nombre de séjours forains. S’ils sont facilement accessibles au travers d’une analyse du PMSI, le nombre de séjours en 1 ou 2 nuits, ne sont pas suivis en routine. Enfin, sur le circuit court, un relevé des temps de passage des patients a été mis en place, mais celui-ci demeure pour l’instant inexploité. « L’œil de l’expert » Aucun pilotage visible sur l’ambulatoire 6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes Au sein du circuit court, l’équipe paramédicale s’organise autour d’une aide-soignante et d’une infirmière. En fonction de l’activité, une infirmière à temps partiel vient compléter l’équipe l’après-midi. L’infirmière gère l’accueil et l’interrogatoire initial du patient. Elle initie également sa préparation, avant son passage au bloc. Elle est positionnée plutôt à l’entrée du service. L’aide-soignante gère quant à elle la partie « arrière » du service, et notamment l’installation du patient dans son box de déshabillage, son transfert aller/retour au bloc opératoire, et sa surveillance post- 26 opératoire dans la salle commune. Elle est également en charge de la réalisation de l’appel de la veille. Au sein de l’unité du premier étage, les équipes paramédicales ne comptent aucune aidesoignante. Elles sont organisées autour de 3 infirmières le matin, et deux l’après-midi. On compte également une IDE référente, présente tous les jours sur une amplitude de 7 heures, chargée notamment de placer les patients, et réaliser les appels du lendemain. Les deux équipes sont dédiées pour chaque circuit et ne se mélangent pas. Le processus de sélection du personnel n’est d’ailleurs pas tout à fait le même pour les deux unités : si le personnel du circuit court a été sélectionné pour son relationnel et son intérêt et investissement pour l’ambulatoire, celui du circuit long s’est plus constitué par reclassement de personnels. La culture et les pratiques des deux équipes sont également différentes, et on note une surmédicalisation de la prise en charge des patients dans le circuit long (prise de tension à plusieurs reprises plutôt que surveillance clinique). Processus de sélection du personnel non médical Processus de sélection du personnel non médical, pratiques soignantes (surmédicalisation de la prise en charge plutôt que surveillance clinique) 6.4 Qualité et amélioration continue RAS « L’œil de l’expert » Non suivi des indicateurs habituels de l’ambulatoire 6.5 Formation et gestion des compétences Suite à un travail d’audit interne réalisé en ambulatoire, des protocoles de surveillance postopératoires à destination du personnel paramédical doivent être élaborés avec des axes de surveillance clinique. 27 7 Diagnostic externe 7.1 Les données chiffrées 28 29 7.2 L’interprétation corrigée de l’interprétation avec le site Le Centre Clinical dispose de 90 lits de chirurgie en hospitalisation conventionnelle et 57 places en chirurgie ambulatoire, qui se répartissent ainsi : - 12 places dans le circuit court, dédié à des prises en charge en chirurgie ophtalmologique, chirurgie de la main, et dans une moindre mesure dermatologie 45 places dans le circuit long, qui permettent également la prise en charge des endoscopies. En prenant en compte ces nouvelles données, le taux d’occupation des lits en chirurgie ambulatoire est alors de 62% (pour les actes en C) et de 93% si l’on prend en compte les séjours d’endoscopies. Le case-mix de l’établissement est plutôt étroit, comme en témoigne le nombre de racines GHM qui représentent 80% de l’activité, soit 55 racines GHM. Les principaux domaines d’activité sont l’orthopédie-traumatologie, l’ophtalmologie et l’ORL/Stomatologie, des domaines fortement présents chez les principaux concurrents également. En effet, la clinique Saint Joseph est très présente sur l’orthopédie et l’ophtalmologie, et la CH Angoulême sur l’orthopédie. L’analyse des données 2011 met en évidence une augmentation de l’activité chirurgicale en ambulatoire, entre 2010 et 2011 mais un taux de chirurgie ambulatoire qui reste stable. Sur sa zone d’attractivité, l’établissement détient en 2011, 50% des parts de marché, loin devant la clinique Saint Joseph ou encore le CH Angoulême. 30 Remerciements Nous tenons à remercier les équipes du Centre Clinical pour leur accueil et leur disponibilité, lors de nos journées de visite sur site. Docteur Alain BENICHOU : Médecin anesthésiste, responsable médical UCA Monsieur Stéphane CHABANAIS : Responsable plateau technique, bloc opératoire Monsieur Philippe CHOUPIN : Directeur Général Madame Sandrine DUGUE : Responsable services d’hospitalisation 31
