la bible d`orthopédie 2014

Bible d’orthopédie
2014
Dr. Irina Grosu - bip 884/1891
Dr. Patricia Lavand’homme - bip 884/1897
Dr. Bernard le Polain - bip 884/1894
Dr. Thierry Pirotte – bip 884/2633
Assistant d’anesthésie à l’étage – bip 884/1893
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Table des matières
1. Consignes générales
1.1. Evaluation préopératoire (anticoagulants)
1.2. Prise en charge postopératoire
2. Hygiène dans le bloc d’orthopédie
2.1. Précautions générales
2.2. Règles au bloc d’orthopédie
2.3. Arguments pour la prévention des infections en orthopédie
3. Usage de la RX scopie
4. Facturation
5. Check-list
6. Position semi-assise
7. Utilisation du garrot pneumatique
8. Cimentage
9. Chirurgie de l’épaule
9.1. Anatomie de l’épaule
9.2. Chirurgie de la coiffe
9.2.1. Acromioplastie
9.2.2. Suture de coiffe des rotateurs
9.3. Cure d’instabilité antérieure
9.4. Prothèse d’épaule
9.5. Anesthésie
10. Chirurgie du coude
10.1. Anatomie du coude
10.2. Procédures de base
10.3. Procédures complexes
10.4. Anesthésie
11. Chirurgie de la main
11.1. Procédures
11.2. Anesthésie
12. Chirurgie du genou
12.1. Anatomie du genou
12.2. Arthroscopie du genou
12.3. Prothèse primaire de genou
12.4. Reprise prothèse de genou
12.5. Anesthésie pour reprise de prothèse de genou
13. Chirurgie de la hanche
13.1. Anatomie de la hanche
13.2. Arthroscopie de la hanche
13.3. Prothèse primaire de la hanche
13.4. Anesthésie pour prothèse primaire de la hanche
13.5. Reprise prothèse de hanche
13.6. Anesthésie pour reprise de hanche
14. Les pseudarthroses
15. Chirurgie de la colonne vertébrale
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15.1. Hernie discale lombaire (HDL)
15.2. Canal lombaire étroit (CLE)
15.3. Les glissements de vertèbres (spondylolisthésis)
15.4. Les discopathies
15.5. Anesthésie pour HDL, CLE, spondylolisthésis
15.6. Hernie discale cervicale (HDC)
15.7. Anesthésie HDC
15.8. Myélopathie cervico-arthrosique
15.9. Anesthésie pour myélopathie cervico-arthrosique
15.10. Tumeurs vertébrales
15.11. Anesthésie pour les tumeurs vertébrales
15.12. Scoliose
15.13. Anesthésie pour scoliose
16. Chirurgie de la cheville
16.1. Instabilité de la cheville
16.2. L’arthrose de cheville
16.3. Le conflit antérieur/postérieur de la cheville
16.4. Rupture tendon d’Achille
16.5. Les fractures malléolaires
16.6. Anesthésie
17. Chirurgie du pied « sain »
17.1. Hallux valgus
17.2. Conflit du bord externe
17.3. Griffes d’orteils
17.4. La maladie Freiberg
17.5. Arthrose sous-talienne
17.6. La fracture du calcanéum
17.7. Anesthésie
18. Chirurgie du pied diabétique
18.1. Anesthésie
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CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE PEDIATRIQUE
19. Ostéomyélite/arthrite/ostéo-arthrite
20. Chirurgie de la hanche
20.1. Luxation de la hanche
20.2. Epiphysiolyse fémorale supérieure
21. Infirmité motrice cérébrale (IMC)
21.1. Spasticité
21.2. Anomalies orthopédiques chez l’enfant IMC
21.2.1. Le pied
21.2.2. Le genou
21.2.3. La hanche
22. L’inégalité de longueur des membres inférieurs
22.1. Epiphysiodèse
22.2. Allongement tibia/fémur
22.3. Anesthésie
23. Ostéotomies de dérotation tibiale/fémorale
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24. Pied bot
25. Autres chirurgies du pied
26. Chirurgie de la main
27. Ostéogenèse imparfaite
28. Traumatologie pédiatrique
28.1.-28.10. Fracture des membres supérieurs et inférieurs
28.11. Anesthésie
29. Traumatologie gériatrique
29.1. Luxation
29.2. Fracture du col de fémur
29.3. Anesthésie
30. Chirurgie tumorale pédiatrique/adulte
30.1. Tumeurs bénignes
30.1.1. Kyste essentiel
30.1.2. Ostéome ostéoïde
30.1.3. Exostose
30.2.4. Kyste anévrysmal
30.2. Tumeurs malignes
30.2.1. Ostéosarcome
30.2.2. Chondrosarcome
30.2.3. Sarcome d’Ewing
30.2.4. Anesthésie
31. Les lambeaux
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Annexes
1. La neurostimulation
2. Echographie
3. Anesthésiques locaux
4. Procédures ALR
5. VAC
6. Les systèmes de réchauffage
7. Récupérateur de sang
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1. Consignes générales
La prise en charge de TOUT patient inclut une prise en charge médicale pré-, per- et
postopératoire.
Vous avez un devoir de revoir vos patients dans la période postopératoire avec
court rapport par mail au superviseur.
1.1 Evaluation PRE-opératoire
Consultation EPI et mise au point préopératoire
o La décision d’un bloc pour l’intervention et/ou le post opératoire doit
être prise par le patient correctement informé. Elle doit avoir lieu à
distance de l’intervention. IL est important que le patient donne son
consentement au plus tard la veille de l’intervention. Le rapport
risque-bénéfice pour chaque technique doit être analysé avec
attention.
o La prémédication et les médicaments à arrêter/prendre la veille et le
matin de l’intervention DOIVENT être prescrits dans le PHI, l’ordre
verbal donné au patient n’est pas suffisant.
o Les patients peuvent boire des liquides clairs ou de l’eau jusqu’à 2
heures avant la chirurgie
o Il faut continuer les AINS jusque la veille au soir sauf (et encore) pour
les oxicams (Feldène®) qui ont une demi vie longue (48 à 72 heures)
et qu’il vaut mieux arrêter 48 h avant
o Il faut vérifier le traitement anti-coagulant pour tous les patients.
Sintrom®
Stop J-4 si nécessaire, relais HBPM à partir de J-3
Marcoumar®
Stop J-8 si nécessaire, relais HBPM
Marevan®
Stop J-6 si nécessaire, relais HBPM
Dabigatran = Pradaxa®
Stop J-4, relais HBPM à partir de J-3 si Cl
creat>50ml/min
Stop J-4, pas de HBPM si Cl creat<50ml/min
Rivaroxaban = Xarelto®
Stop J-4, relais HBPM à partir de J-3 si Cl
creat>50ml/min
Stop J-4, pas de HBPM si Cl creat<50ml/min
HBPM dose prophylactique
Stop 12h
HBPM dose thérapeutique/ Fraxodi Stop 12h/ Stop 24h si ALR
Clopidogrel = Plavix®
Voir tableau GRAPA (5 jours)
Prasugrel = Efient®
Voir tableau GRAPA (5 jours)
Pas d’arrêt de l’aspirine en chirurgie orthopédique.
Références :
1. Chassot et al BJA 2007
2. Management of severe perioperative bleeding (Guidelines from ESA). EJA. 2013
o Il faut vérifier le traitement analgésique pour tous les patients :
- si prise préopératoire de dérivés morphiniques (à visée analgésique
ou récréative !) discussion avec superviseur ortho ou superviseur
POPS (Pr Lavand’homme ou Dr Steyaert) pour adapter le traitement.
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- demander au patient s’il a déjà utilisé et supporté le tramadol et/ou
la morphine (MS direct, MS contin, Oramorph) en vue d’une
prescription postopératoire
o L’antibio-prophylaxie doit être administrée le plus précocement
possible avant l’incision (ex. 30 min avant pour la cefazoline) ; par contre, si la chirurgie est une reprise pour infection ou il y a une
suspicion d’infection, attendre les prélèvements intra-opératoires des
chirurgiens avant d’administrer les antibiotiques.
1.2 Prise en charge POST-opératoire
o En traumatologie principalement, toujours être attentif au syndrome
des loges.
o La chirurgie orthopédique est dans la majorité des cas une chirurgie
DOULOUREUSE. C’est un devoir d’anticiper et prévenir la douleur
sévère aigue postopératoire, qui en plus de causer souffrance au
patient, est un des facteurs le plus importants pour développer des
douleurs chroniques post chirurgicales.
o C’est le DEVOIR de l’assistant d’anesthésie qui a pris le patient en
charge en salle d’opération de vérifier que les traitements habituels
du patient sont bien encodés dans le PHI (médicaments habituels du
patient), et que les protocoles d’analgésie post-postopératoires
adaptés sont prescrits.
o Dans le secteur d’orthopédie, c’est à l’assistant d’anesthésie de
prescrire les protocoles d’analgésie postopératoire pour les patients
hospitalisés ! attention aux doubles prescriptions !
Certains patients font partie de la « filière arthroplastie » (prise en charge
périopératoire des prothèses électives de genou et de hanche). Il s’agit d’une
adaptation du processus « fast-track » à la chirurgie orthopédique élective. La
coordination de la filière est faite par une infirmière responsable, Mme Régine
Maindiaux (bureau à l’entrée de l’unité 32, tél ).
Le principe du fast-track dans les prothèses primaires électives de genou et hanche
est la mobilisation active dès le jour opératoire ou le plus tard le lendemain, pour
promouvoir une réhabilitation rapide et une réduction du séjour hospitalier à 3-4
jours. Pour faciliter ce processus, le control de la douleur postopératoire doit être
optimal et sans obstacles contre la mobilisation rapide postopératoire : bloc fémoral
qui provoque bloc moteur, perfusion en place avec PCA éventuelle qui rend la
mobilisation difficile. Un protocole d’analgésie multimodale postopératoire a été
créé pour ces types de chirurgie et il contient un AINS et paracétamol administrés
systématiquement et MS direct à la demande du patient, éventuellement la
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prégabaline et MS contin les premiers deux soirs postopératoires, tout per os (voir
protocole PTG adulte)
2. Hygiène dans le bloc d’orthopédie
2.1. Précautions générales RAPPEL :
Tous les utilisateurs entrent au quartier opératoire en tenue de bloc et avec un
bonnet recouvrant tous les cheveux.
Les bijoux aux avant-bras (montres ou bracelets) et aux mains (bagues et alliance)
ne sont pas autorisés.
Avant l’entrée en salle, si le patient est présent ou si le matériel stérile est déballé,
ils portent un masque couvrant le nez et la bouche.
Une fois l’intervention commencée, des mesures sont prises pour éviter les allées
et venues.
Pour tout utilisateur gants si risque de contact avec un liquide biologique
lunettes de protection si risque d’éclaboussure
Pour les parents accompagnant l’enfant en salle port de blouse à UU, masque,
bonnet et surchaussures
Hygiène des mains pour toute personne avant de pénétrer au quartier
opératoire et selon procédure hygiène hospitalière
Si le patient est porteur d’une bactérie multirésistante (BMR) ou d’une infection
Programmer l’intervention en fin de programme OU attendre que la salle soit
parfaitement nettoyée avant de préparer le matériel pour l’intervention suivante
Couvrir le lit du patient d’un drap propre pendant l’intervention
S’assurer que le réveil et l’unité de l’hospitalisation sont informés
de l’état infectieux du patient
2.2. Règles en orthopédie
En orthopédie, TOUTE infection est redoutée et redoutable ! car les conséquences
pour le patient sont catastrophiques : ostéite, prothèse infectée avec issue
incertaine….Donc mauvaise qualité de la prise en charge avec conséquences
fonctionnelles, sur la douleur (une reprise est beaucoup plus douloureuse dans la
période immédiate postopératoire et à risque encore plus augmenté de douleur
chronique) et financières !!
Il est donc demandé à tous de faire un effort particulier pour appliquer toutes les
consignes d’hygiène du bloc opératoire + :
- portes fermées (on passe par le sas de désinfection pour entrer et sortir de la
salle quand l’intervention commence et pas par la porte principale)
- désinfection régulière des mains au sterilium
- portes entre les salles 12 et 14 fermées dans la mesure du possible
- pas de passage par l’utility sale, fermeture des portes vers les couloirs sales
- éviter le « va et vient » inutile dans la salle
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Il est recommandé d’autre part de mettre des gants non stériles disposables lors de
tout contact possible avec du sang, sécrétions, soit pour mettre des voies veineuses
ou artérielles, intubation etc.
2.3. Arguments pour la prévention des infections en orthopédie
Les bactéries pathogènes sont présentes dans 90% des plaies postopératoires. Ca a
été montré que l’antibioprophylaxie correctement administrée diminue de 50% le
risque d’infection (3 à 5% -> < à 1%) (SFAR SoFCOT Orthorisk 2011)
Contamination chirurgicale
(Lidwell, J Hosp Infect, 4:111-131 ; 1983)
La présence d’un implant diminue l’inoculum nécessaire pour une infection de 105.
Le tableau clinique en présence de prothèse est en fonction de l’inoculum, un
inoculum de 104-105 donne des signes d’infection aigue, tandis qu’un inoculum de
102 donne des signes d’infection larvée (Nicholas M. et al. Plos one 2010)
C’est pour cela qu’il vaut mieux prévenir que guérir, par un contrôle de
l’environnement chirurgical, de l’équipe chirurgicale, de l’environnement et par une
administration à temps de l’antibioprophylaxie.
Environnement
•
80%
1985)
des
contaminations
sont
aéroportées
(Howorth,
Lancet,
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Environnement
• Salle vide 13 CFUs/ft2/hr
• Porte ouverte 25 CFU/ft2/hr (p<0,05)
• 5 personnes 447 CFUs/ft2/hr !!!!
(Ritter Clin Orthop 190:11-13 ; 1984)
La température dans la sale est un autre élément important. Une température sous
20°C diminue de plus d’un tiers les cultures positives sur des prélèvements de la
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plaie chirurgicale par rapport à une température au dessus de 20°C: 7% versus 23%.
(Hamilton, Clin Orthop, 141:237-246 ; 1979)
3. Usage de la RX scopie
Régulièrement, vous serez confronté à l’utilisation des rayons X et de la scopie. C’est
notre devoir de nous protéger et aussi de protéger le patient dans la mesure du
possible (Principe ALARA). Plusieurs AnesthWeekly ont été consacrées au sujet.
Bon à savoir :
- demander à la personne qui manipule la scopie de limiter au maximum le
temps d’irradiation
- le maximum de rayons se trouve dans l’espace situé autour et en arrière de
l’émetteur car les rayons émis sont réfléchis sur le patient ; dans la mesure
du possible, il faut mettre l’émetteur en bas pour éviter le rayonnement vers
le personnel.
- Les appareils sont munis d’un mode pulsé qui limite l’émission ainsi que de
volets et collimateurs qui limitent la diffusion.
- Mettre un tablier de plomb pour se protéger, ne pas oublier de remettre ce
tablier sur le support prévu pour éviter des plis qui à la longue cassent la
protection plombée. Des porte tablier ont été placés dans chaque salle du
côté de l’anesthésiste.
- Protéger les patients surtout les enfants par des tabliers plombés
- Eloignez vous toujours le plus possible, la puissance diminuant avec le carré
de la distance.
- Le port du dosimètre est obligatoire (s’adresser aux secrétaires)
Emetteur
Récepteur ou ampli de brillance
4. Facturation
Il est impératif que tout médicament administré soit facturé au patient. Tout
médicament qui est utilisé pour le patient et qui ne se trouve pas dans le chariot de
la salle DOIT être introduit manuellement dans la liste de médicaments facturés au
patients (ex : perfusion, poches naropin, méd frigo etc). De même, tout médicament
administré au patient DOIT se retrouver inscrit dans le protocole informatisé.
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5. La check-list
La check-list sera remplie pour chaque patient lors de l’entrée en salle et clôturée à
la sortie de salle du patient. C’est une obligation et un document médico-légal.
6. Position assise (Beach chair position)
Le plus souvent, la chirurgie ouverte de l’épaule se fait en position semi assise, la
tête fixée dans une têtière ; cette position comprend un risque important de
diminution de la perfusion cérébrale :
- hypovolémie relative par séquestration d’une partie du volume sanguin dans la
partie déclive
- l’hyperflexion de la tête ou la flexion de la tête d’un côté peuvent entrainer une
compression/traction médullaire et le blocage du drainage veineux et
lymphatique cérébral (œdème de la langue et du visage avec insuffisance
respiratoire aigue au réveil !)
- la pression de perfusion cérébrale est donnée de la différence entre la TAM et
la pression intracérébrale, donc une bonne TAM est indispensable pour éviter les
ischémies cérébrales intra-opératoires!!
- le monitoring de la TAM non invasive sous-estime la vrai TAM, donc les valeurs
de la TA non invasive au niveau du bras doivent être corrigée avant d’estimer la
pression de perfusion cérébrale et le monitoring de la TA non invasive au niveau
du membre inferieur est à proscrire
-le monitoring de l’oxygénation cérébrale par l’INVOS n’exclut pas complètement
le risque des épisodes d’ischémie cérébrale, mais le limite, donc son utilisation
est OBLIGATOIRE, avec une ligne de base réalisée à l’air, en décubitus dorsal,
avant le début de l’anesthésie
- la position semi-assise assure une meilleure cinétique diaphragmatique et
ventilation des bases, mais avec risque d’œdème pulmonaire lors du retour en
décubitus dorsal si la correction de l’hypovolémie relative a été trop vigoureuse
ou si le patient a des problèmes cardiaques
- attention à la fixation de la tête sur la têtière; bien maintenir la tête tant qu’elle
n’est pas parfaitement attachée; la tête doit être dans une position
intermédiaire, pas d’extension ni de flexion ; le respect d’une distance mentonsternum de deux travers de doigt est nécessaire
- la position du bras non opéré, en supination, doit respecter la flexion naturelle
du coude
Références:
1. Blood pressure management during beach chair position shoulder
surgery: What do we know? Glenn S. Murphy, Joseph W. Szokol . J Can Anesth 2011
2. Cerebral oxygen desaturation during beach chair position Annelies Tet al. Wouters
Eur J Anaesthesiol 2011
3. Analysis of plethysmographic waveform changes induced by beach chair
positioning under general anesthesia. Richard Zhu et al.J Clin Monit Comput 2014
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Points clés pour la position assise :
ο prise de tension artérielle au membre supérieur
ο utilisation de l’INVOS avec ligne de base avant anesthésie du
patient
7. Utilisation du garrot pneumatique (GP) (tourniquet)
Le garrot est utilisé pour obtenir un champ opératoire exsangue. Pourtant, très peu
d’études montrent un effet d’épargne sanguine peropératoire. L’hypothermie,
l’hypoxie et l’acidose durant l’ischémie sont responsables d’un phénomène de
fibrinolyse qui augmente le saignement postopératoire.
Les effets du GP sont généraux et locaux.
Effets généraux :
- Syndrome douloureux au bout de 20-30 minutes ou, si AG, réaction
cardiovasculaire de tachycardie + HTA qui ne peut pas être corrigée par un
approfondissement de l’AG (mais bien par une technique d’anesthésie
locorégionale). Ce phénomène douloureux est du à la plasticité spinale qui
entraine une extension des territoires cutanés stimulées par le GP. A la levée
du GP, après une phase transitoire de diminution de la douleur, celle ci
réapparait.
- Augmentation du risque thromboembolique – stase artérielle et veineuse
avec accumulation des emboles libérés pendant les gestes de visage ou
alésage et libération à la levée du GP. Du fait de l’existence du shunt endomédullaire, des emboles migrent pendant la phase fémorale de la prothèse
de genou malgré le GP !
- Mise en circulation des produits du métabolisme hypoxique et anaérobique :
augmentation du PaCO2 et ETCO2 et par l’activation locale des PMNs par
l’ischémie-reperfusion, un SDRA peut survenir. (attention en cas de
pathologie respiratoire préexistante !)
- Absence de passage des produits anesthésiques dans le membre pendant
que le GP est gonflé, mais aussi rôle de réservoir avec libération des produits
anesthésiques à la levée du GP !!
Effets locaux :
- Œdème et risque d’infection locale augmentée ?? par l’ischémie-reperfusion
qui active les PMNs
- Lésion mécanique mixte : compression + étirement. La fibre nerveuse est la
plus sensible à ce type de lésion, des souffrances nerveuses irréversibles ont
été rapportées, surtout avec des durées prolongées de GP. Des ruptures des
plaques d’athérome ont été aussi rapportées.
- Souffrance musculaire jusqu’à la nécrose en cas de terrains fragiles
- Fibrinolyse
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Référence :
1. L’utilisation d’un tourniquet pneumatique et ses complications en chirurgie des
membres inférieurs. Schouwenaars A. Ortho-Rhumato 2012
Points clés pour le GP
o Réaction de tachycardie+HTA non corrigeable par l’approfondissement
de l’AG
o Risque d’embolie et libération des produits d’anaérobie à la levée du GP
o Absence de passage des produits anesthésiques dans le membre
pendant que le GP est gonflé, mais aussi rôle de réservoir avec libération
des produits anesthésiques à la levée du GP
o Risque de lésion nerveuse et vasculaire par compression/étirement
o Cause de douleur postopératoire aigue
8. Cimentage
Il y a deux types de ciments : acryliques et phosphocalciques.
Les
ciments
classiques,
« de
fixation »,
acryliques
ou
PMMA
(polyméthylméthacrylate) sont utilisés pour la fixation des prothèses
ostéoarticulaires cimentées. Ils sont produits par la réaction du mélange d’une
poudre (billes de PMMA déjà polymérisées et/ou copolymères de MMA) et d’un
liquide (monomère de MMA et un activateur nécessaire à la polymérisation, le dimethyl-paratoluidine DMT).
La complication la plus importante lié aux ciments acryliques est le syndrome
d’implantation (BCIS=bone cement implantation syndrome). Le BCIS se caractérise
par hypoxémie et/ou hypotension au moment du cimentage (parfois au moment du
lâchage de garrot). La physiopathologie est mal connue, mais des phénomènes
emboliques au moment de l’implantation ont été incriminés (emboles graisseux,
débris de ciment, d’air, morceaux d’os etc). Tout geste créant une hyperpression
dans les futs diaphysaires (même un simple vissage) provoque des migrations
emboliques. Une autre cause pourrait être les phénomènes d’hypersensibilité avec
libération d’histamine. Les patients à risque de développer BCIS sont les patients ASA
3-4, âgés, avec des pathologies cardiaques (HTAP).
D’autres complications incluent le syndrome confusionnel postopératoire, l’ARDS et
l’allergie au ciment.
Les ciments phosphocalciques sont utilisés comme ciment de « comblement » pour
déficit osseux, dans l’implantation d’auto et allogreffes etc. Ils ne peuvent pas
remplacer les ciments de fixation, par contre ils peuvent disparaitre après quelques
mois au profit d’une repousse osseuse naturelle.
Référence :
1. Bone cement and the implications for anaesthesia. Gautam Khanna ,Jan Cernovsky
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Advance 2012
13
Points clés pour le cimentage
o syndrome de cimentage (BCIS) au moment de l’implantation ou au
lâchage du garrot
o patients fragiles et avec pathologie cardiaque à risque de BCIS – décision
de cimentage à évaluer en fonction du rapport risque/bénéfice et à
discuter avec le chirurgien
9. Chirurgie de l’épaule
9. 1. Anatomie de l’épaule
L’épaule est une articulation complexe qui met en jeu en fait deux articulations : la
scapulo-thoracique et la gléno-humérale.
L’articulation scapulo-thoracique articule l’omoplate et la cage thoracique. Il s’agit
d’une articulation serrée qui fait pivoter l’omoplate selon un arc de cercle dans le
plan frontal et sert à réaliser l’abduction du bras; le grill costal et l’omoplate sont
intriqués et fixés par des muscles puissants.
L’articulation gléno-humérale articule la tête humérale et la glène de l’omoplate. La
glène est agrandie par un bourrelet glénoïdien qui est à la périphérie.
Comme pour toute articulation, les surfaces osseuses sont recouvertes de cartilage
articulaire et des ligaments relient les extrémités.
Les muscles sont très nombreux dans l’épaule:
-les muscles rotateurs de l’épaule partent de l’omoplate et s’insèrent sur le trochiter
et le trochin
-les rotateurs externes et starters de l’abduction sont :
-le sus-épineux qui s’insert à la partie postérieure de l’omoplate;
- le sous-épineux qui s’insert sous l’épine de l’omoplate ;
- le petit rond qui est juste sous le sous-épineux
-le muscle qui assure la rotation interne de l’épaule s’appelle le sous-scapulaire.
-le tendon long biceps part du sommet de la glène et se dirige vers le bras dans la
gouttière bicipitale.
Tous ces muscles rotateurs sont prolongés par des tendons aplatis recouvrant
complètement la tête de l’humérus et formant la coiffe des rotateurs. L’acromion se
situe juste au-dessus de la coiffe des rotateurs et la coiffe glisse sous l’acromion par
l’intermédiaire d’une poche synoviale appelée bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne.
-le muscle principal abducteur est le deltoïde. Ce muscle très puissant chapeaute
l’épaule en partant de l’acromion et en s’insérant sur la face externe de l’humérus, le
V deltoïdien. Il permet l’abduction complète de l’épaule.
L’épaule permet des mouvements dans les trois plans de l’espace, la circumdiction.
Le nerf principal de l’épaule s’appelle le nerf circonflexe qui permet la motricité du
deltoïde.
14
9.2. Chirurgie de la coiffe
La chirurgie, dans le traitement des pathologies de la coiffe, est variable en fonction
des lésions observées.
Dans les tendinites chroniques du sus épineux sur conflit sous acromial, le geste sera
une acromioplastie simple avec libération de la coiffe des rotateurs.
Dans les perforations transfixiantes, cette acromioplastie sera associée à un geste de
réparation des tendons de la coiffe concernés sera réalisé associé ou non à une
acromioplastie
La chirurgie réparatrice de la coiffe se fait d’habitude en arthroscopie, en position
semi-assise ou en décubitus latéral avec une suspension du membre opéré à une
potence.
NB la coiffe des rotateurs se dégrade presque toujours avec l’âge ; les patients
15
s’adaptent aux limitations de mouvement. Rare est l’indication d’une chirurgie de la
coiffe au-delà de 60-70 ans. Les calcifications sont fréquentes et peuvent disparaitre
spontanément.Lorsque l’évolution spontanée ( résorption)n’est pas favorable,il est
réalisé une évacuation par arthroscopie de cette calcification (pour le supra et
infraépineux,le chirurgien travail dans la bourse sous acromial).
9.2.1. Acromioplastie
L’acromioplastie consiste donc à faire disparaître le conflit osseux entre la face
inférieure de l’acromion et la partie supérieure des tendons de la coiffe. Elle est
toujours associée à une section d’un ligament qui participe au conflit : le ligament
coraco-acromial tendu, comme son nom l’indique, entre l’acromion et un tubercule
antérieur de l’omoplate, la coracoïde.
L’acromioplastie est donc une résection osseuse partielle de l’acromion à sa partie
antérieure et inférieure. C’est le premier geste chirurgical dans le traitement des
lésions des tendons de la coiffe des rotateurs.
9.2.2. Suture de coiffe des rotateurs
Lorsque les tendons du sus épineux, du sous épineux et du sous scapulaire sont
perforés, rompus ou désinsérés, il faut les repositionner à leur place sur le trochiter
et le trochin. Cette réinsertion se fait à l’aide d’ancres métalliques ou non
(résorbables) spécifiques qui sont fichées dans l’os huméral et au bout desquelles
est attaché un fil très résistant qui sera noué au tendon. Plus le trou est grand, plus il
faudra d’ancres de réinsertion. En fin de réparation, la tête de l’humérus doit être
complètement recouverte de la coiffe tendineuse, on dit alors que celle-ci est de
nouveau étanche. La réinsertion trans-osseuse doit être faite, chaque fois que cela
est possible, en position coude au corps du bras et non en abduction. La réinsertion
des tendons de la coiffe est souvent asssociée à un geste thérapeutique sur le biceps
(ténotomie du biceps ou ténodèse ).
9.3. Cure d’instabilité antérieure : soit opération de Bankart par
arthroscopie ou soit opération de butée osseuse (intervention de
Latarget)
La luxation récidivante ou l’instabilité chronique antérieure de l’épaule peut être
traitée :
-soit chirurgicalement en prélevant la partie antérieure de la coracoïde en gardant
ses insertions musculaires coracobrachiales et en venant la visser à la partie
antérieure et inférieure de la glène. L’installation du patient se fait en position demiassise, épaule dégagée.
-soit par arthroscopie (opération de Bankart) en réinsérant le bourrelet péri
glénoïdien et les ligaments antérieurs de l’épaule sur le bord antérieur de la glène à
l’aide d’ancres transosseuses.
9.4. Prothèse d’épaule
La prothèse d’épaule est envisagée essentiellement lors d'une usure évoluée ou
d'une déformation de l'articulation (arthrose, maladie inflammatoires, nécrose de la
16
tête de l’humérus) ou lors d’un traumatisme récent ou ancien (fracture complexe de
l’extrémité supérieure de l’humérus, rupture massive des tendons de la coiffe des
rotateurs). Généralement, les prothèses articulaires sont composées d’un implant
métallique (titane, inox ou chrome-cobalt) d’un côté de l’articulation, et d’un
implant en matériel plastique (polyéthylène de haute densité) de l’autre côté. Les
deux implants glissent l’un sur l’autre au cours des mouvements, comme les surfaces
articulaires d’origine. Différents types de prothèses peuvent être réalisées en
fonction de la pathologie en cause : « totale » parce que l’on remplace les deux
surfaces par opposition aux prothèses dites « partielle » où on ne remplace que l’une
des deux surfaces. Les prothèses totales peuvent être
• Anatomiques - reproduisent fidèlement l’anatomie avec un implant
remplaçant la tête de l’humérus en forme de demi sphère qui se prolonge
par une tige servant à sa fixation dans l’humérus. L’autre implant, en forme
de petite cupule ovale, se fixe sur l’omoplate. C’est la prothèse la plus
utilisée, surtout quand la coiffe des rotateurs est en bon état.
• Inversées - avec un implant en forme de demi sphère du coté de l’omoplate
et un implant en forme de cupule creuse du coté de l’humérus. C’est la
prothèse d’épaule choisie si la coiffe des rotateurs est rompue et irréparable.
L’inversion des formes autorise un fonctionnement mécanique différent et
permet de relever le bras grâce au seul muscle deltoïde qui n’est que très
rarement abîmé. Il s’agit d’une technique plus récente dont le résultat
fonctionnel est en moyenne un peu moins bon qu’une prothèse anatomique
classique, mais qui s’adresse à des patients qui sont plus handicapés.
L’installation du patient est en position semi-assise.
L’incision se fait dans le sillon delto pectoral
(fig 1 :sillon deltopectoral ;fig 2 :ablation de la tête humérale)
9.5. Anesthésie
- les particularités de la chirurgie de l’épaule se situent surtout au niveau de
l’installation en position (semi-)assise (voir ci-dessus)
- un bloc inter-scalénique peut être proposé en l’absence de contrindications +
cathéter dans le cas des prothèses ou des reconstructions complexes de la coiffe
(sinon PCA)
- l’indication d’un bloc inter-scalénique dans la prothèse inversée est à discuter, car
la contention musculaire immédiate est très importante pour ce type de prothèse
- la chirurgie arthroscopique de l’épaule se fait dans une espace très limitée, le
17
saignement dans cet espace rendant la chirurgie très difficile ; le saignement est
dépendant en partie de la différentielle entre la pression artérielle systolique et la
pression de perfusion du liquide d’arthroscopie.
- le réglage de la pression du liquide pour l’arthroscopie se fait en général aux
environs de 30-45 mmHg mais est directement lié à la PAS. Si la PAS est trop
importante, le chirurgien n’aura aucune vision ( conflit, augmentation de la durée
opératoire,..) augmentera la pression de perfusion du liquide dans l’articulation sauf
en cas de geste plus important où elle peut être mise temporairement à 70 voire
plus.
- attention à l’augmentation de la pression du liquide de manière importante car cela
entraîne une diffusion du liquide vers les espaces extraarticulaires avec œdème et
est source des douleurs importantes en postopératoire.
Aussi, une différentielle trop importante entre la PAM et la pression du liquide de
perfusion arthroscopique risque d’augmenter les saignements.
- Une importante quantité de liquide de lavage est utilisée dans les arthroscopie; ce
liquide est en général froid et peut donc entraîner un refroidissement du patient,
cause de réveil retardé et shivering! Il est conseillé que la température du liquide
utilisé soit proche de la température corporelle
- la prothèse de l’épaule est une chirurgie à potentiel hémorragique (sans garrot,
chirurgie de l’humérus), donc un group sanguin+RAI sont obligatoires
Points clés de l’anesthésie pour la chirurgie de l’épaule :
ο Risques liés à la position assise
ο Risque hémorragique groupe et RAI obligatoires
ο Douleur importante balance bénéfice/risque du bloc
interscalénique
10. Chirurgie du coude
10.1. Anatomie du coude
L'articulation du coude est située entre l’humérus et le radius et cubitus. Cette
articulation complexe, est formée de 3 unités articulaires distinctes : une articulation
entre l'humérus et le cubitus, qui permet uniquement les mouvements de flexion et
d'extension de l'avant bras sur le bras, une articulation entre l'humérus et le radius,
pour la flexion et l'extension mais aussi la prono-supination et une articulation
entre le radius et le cubitus uniquement réservé à la prono-supination. La capsule
articulaire protège et nourrit l’articulation entre le radius et le cubitus. Des
ligaments assurent l'union articulaire et permettent la stabilité de cette articulation:
les ligaments latéraux interne et externe. Les muscles qui entourent cette
articulation permettent la flexion du coude (biceps, brachial antérieur, long
supinateur et épithrochléens) et l'extension (triceps et épicondyliens)
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10.2. Procédures de base
Une série de procédures moins complexes peuvent être réalisées en chirurgie
classique ou arthroscopie :
- neurolyse du nerf cubital : libération du nerf des arcades le comprimant au niveau
du coude dans sa propre gouttière ou par transposition en position extra
anatomique ou il est enrobé par un lambeau fascio-graisseux prélevé en sous cutané
- épicondylite (tennis elbow), maladie des insertions des tendons sur l'os, l'usure du
cartilage articulaire ou une névrite du nerf radial : chirurgie tendineuse, chirurgie
articulaire avec émondage cartilagineux et synovectomie, chirurgie nerveuse avec
libération du nerf radial.
- corps étranger intra articulaire : fragment osseux libre post-traumatisme,
provoquant des douleurs et la raideur articulaire et qui nécessite l’ablation,
habituellement par arthroscopie
- hygroma : tuméfaction située en arrière du coude, correspondant au gonflement
d'une bourse habituellement vide : excision de la bourse
10.3. Procédures complexes
- ostéotomies de correction
- prothèse de tête radiale/ ulnaire – post fractures
- arthrolyse - la raideur du coude peut survenir après un traumatisme ou une
fracture ou comme conséquence de l’arthrose progressive. La capsule devient plus
rigide. L’arthrolyse de coude consiste à enlever la capsule rétractée, les butoirs
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osseux et les adhérences autour de la tête du radius. L’intervention peut être faite
sous arthroscopie.
- prothèse totale de coude - post fractures ou polyarthrite rhumatoïde
Il y a des prothèses non-contraintes (degré de liberté identique au coude normal,
nécessite une intégrité ligamentaire) et semi-contraintes.
10.4. Anesthésie
- L’installation se fait en décubitus dorsal ou latéral, décidé par les impératifs
chirurgicaux.
- La proposition d’un bloc nerveux doit être discuté avec les chirurgiens, vu les
multiples risques de lésion nerveuse chirurgicale au niveau du coude. Une ALR
empêcherait un diagnostic rapide et prompt d’une telle lésion nerveuse.
- les procédures simples, courtes, en décubitus dorsal peuvent être effectuées sous
ALR pure (bloc axillaire haut, bloc infra-claviculaire)
- si la pose d’un cathéter peri-nerveux est contrindiqué dans les procédures
complexes, une analgésie optimale doit être assurée par les méthodes classiques
(analgésie multimodale PCA, infiltration par le chirurgien)
- en cas d’arthrolyse pour raideur articulaire, la pose d’un cathéter infra-claviculaire
peut être demandée par le chirurgien pour faciliter la mobilisation et la rééducation
postopératoire immédiate.
Points clés pour la chirurgie du coude :
o Les procédures complexes sont souvent douloureuses, mais une
ALR peut être proposée seulement après discussion avec le
chirurgien
o Les procédures simples peuvent etre réalisées sous bloc axillaire
haut
11. Chirurgie de la main
11.1. Procédures :
- syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian au
poignet. Le canal carpien est la zone anatomique située entre les os du carpe en
arrière et le ligament annulaire antérieur.
- doigt à ressaut
Les tendons fléchisseurs au niveau des doigts et de la main font suite au corps
musculaire situé à l'avant-bras. Ils traversent la paume et se terminent à l'extrémité
des doigts. Lorsqu’on plie les doigts, ces tendons sont plaqués contre les phalanges
par des "poulies de réflexion", analogues au câble de frein d'un vélo qui parcourent
le cadre. Ce système de tendon et de poulies est extrêmement ajusté et il suffit d'un
petit épaississement du tendon même très localisé pour entraîner un blocage.
20
L'intervention consiste à réaliser une tenolyse en élargissant la poulie au niveau de la
paume de façon à faciliter le passage du tendon.
- maladie de Dupuytren
Il s’agit d’un épaississement de l'aponévrose palmaire accompagné d'une rétraction
qui limite l'extension des doigts et peut infiltrer la peau. Le traitement consiste dans
l'aponévrotomie ou l’aponevrectomie.
- rhizarthrose
Il s’agit de l'arthrose de la base du pouce. Elle atteint l'articulation entre le trapèze et
le premier métacarpien Le traitement est soit par trapézectomie associée à une
ligamentoplastie, soit la prothèse trapezo-métacarpienne.
- kyste arthro-synovial
C’est une tuméfaction au voisinage de l'articulation du poignet. L'origine provient
d'une dégénérescence de la capsule articulaire du poignet plus épaisse et plus
résistante dans ces deux localisations. Le traitement est l’ablation chirurgicale.
11.2. Anesthésie:
- le syndrome du canal carpien se fait habituellement sous anesthésie locale par le
chirurgien
- certains interventions se font sous arthroscopie
- ce sont dans la majorité des chirurgies courtes, de 15-30 minutes
- le bloc axillaire est à privilégier pour toutes les interventions au niveau de la main/
poignet
Points clés pour la chirurgie de la main
o Privilégier le bloc axillaire
12. Chirurgie du genou
12.1. Anatomie du genou
L'articulation du genou est une articulation supportant le poids du corps, située
entre l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité supérieure du tibia. Entre ces
deux extrémités, condyles fémoraux, et plateaux tibiaux, recouverts de cartilage,
s'interposent deux ménisques, interne et externe.
Les ligaments maintiennent en contact le fémur et le tibia : en périphérie ce sont les
ligaments latéraux, interne et externe. Au centre du genou sont situés les ligaments
croisés : ligament croisé antérieur et postérieur.
La rotule est le plus gros sésamoïde de notre squelette. Elle est située dans la
terminaison tendineuse du quadriceps et se prolonge vers le bas par le tendon
rotulien. L'enveloppe fibreuse qui recouvre la rotule est en continuité avec ces deux
tendons. Elle est maintenue latéralement par deux sortes de ligaments appelés
l'aileron interne et l'aileron externe. La rotule a un rôle de protection du tendon du
21
quadriceps, mais elle augment aussi le bras de levier de celui-ci, donc sa force sur le
tibia (son ablation fait perdre 30% de force au quadriceps)
Il y a 3 compartiments au niveau du genou :
• Compartiment fémoro-tibial interne
• Compartiment fémoro-tibial externe
• Compartiment fémoro-patellaire, entre le femur et la rotule
12.2. Arthroscopie du genou
L’arthroscopie du genou est une technique mini invasive permettant d’effectuer un
certain nombre d’interventions chirurgicales sur:
- les ménisques (interne, externe): ablation (le plus souvent partielle) ou
suture
- le cartilage (rotulien, du tibia, du fémur): régularisation lorsqu’il est fissuré ou
irrégulier
22
-
la synoviale: résection partielle ou totale (synovectomie totale)
les ligaments:
reconstruction du ligament croisé antérieur, ou croisé
postérieur ou des ligaments latéraux
ablation des petits fragments osseux ou cartilagineux libres dans l’articulation
(corps étrangers)
Temps chirurgical approximatif : 15 min pour ménisque, 40 min pour un croisé
antérieur et 60 min pour un croisé postérieur. Vu la courte durée de l’intervention et
les impératifs chirurgicaux, l’anesthésie générale sera privilégiée pour les
arthroscopies du genou. La majorité des patients sont des patients « hospiday » !
attention à l’utilisation de la kétamine et de la clonidine.
Le protocole d’anesthésie utilisé pour les arthroscopies du genou à St Luc est le
suivant :
Arthroscopie simple (10-15 minutes)
- AG “classique” avec masque laryngé: Sufentanil, Lidocaine, Propofol, Kétamine
petite dose (hospiday), Sevoflurane
- clonidine titrée si nécessaire, max 75mcg
- Paracétamol et VOLTAREN (pas de taradyl !! car plus d’hématomes
postopératoires) SI pas de contrindication
- attention le Voltaren doit être administré en perfusion lente et JAMAIS en ivd
(risque important de phlébite)
- prévoir la reprise de la respiration spontanée rapidement
Arthroscopie avec reconstruction ligamentaire (40-60 minutes) A cause de la
douleur postopératoire qui peut être importante, la plus grande partie de patients
est hospitalisé une nuit.
- kefzol 2 g iv à donner 30 minutes avant l’incision
- AG “classique ”avec masque laryngé: Sufentanil, Lidocaine, Propofol, Kétamine,
Sevoflurane
- clonidine titré si nécessaire, max 75mcg (plus si hospitalisé)
- Paracétamol et VOLTAREN (pas de taradyl !!) Si pas de contrindication
- attention, le voltaren doit être administré en perfusion lente et JAMAIS en ivd
- schéma d’analgésie postopératoire sans pompe si patient hospitalisé (souvent)
Une infiltration intra-articulaire sera faite par le chirurgien à la fin de l’arthroscopie.
Une prémédication à l’hospiday est souhaitable (patients jeunes et anxieux).
Cryothérapie en salle de réveil pour les reconstructions ligamentaires (paquets de
glace).
Laisser les patients avec le membre inférieur en légère flexion dans le lit (position
antalgique).
12.3. Prothèse primaire du genou (durée 60-90 min)
L’indication de la prothèse de genou primaire est la gonarthrose invalidante avec
répercussions fonctionnelle et/ou douleurs importantes. La prothèse totale du
genou est constituée de quatre pièces : la pièce fémorale, la pièce tibiale, la pièce
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rotulienne et une pièce intermédiaire plastiforme qui s’articule entre le fémur et le
tibia permettant le bon coulissement de la prothèse. La stabilité de la prothèse est
assurée par les ligaments et son fonctionnement est assuré par l’ensemble des
tendons reliant les muscles à l’os, notamment l’appareil extenseur formé par le
quadriceps, la rotule et le tendon rotulien.
Il y a plusieurs types de prothèse : unicompartimentale, bicompartimentale, totale.
La technique de prothèse ‘signature’ permet une meilleure adaptation de la
prothèse à l’anatomie du patient et une réduction du risque de déviation axiale de
30 à 3% grâce aux simulations par IRM.
La technique de placement est ‘mini invasive : réduction de la cicatrice, absence de
luxation de la rotule et du tibia, évitant les déchirures du quadriceps et des ligaments
postérieurs, réduction de la douleur, limitation des pertes de sang (Hb post op entre
10,5 et 12,8), réadaptation immédiate.
Une amélioration des procédures est en cours depuis la consultation d’orthopédie
jusqu’au post op tardif dans la « filière arthroplastie » dont l’objectif principal est de
permettre au patient d’être fonctionnel le plus rapidement possible
Le protocole d’anesthésie utilisé à St Luc pour les prothèses de genou est le suivant :
- préopératoire :
• dans la consultation d’orthopédie, souvent vous y trouverez une case
« note aux anesthésistes » = des observations du chirurgien
• Ne pas arrêter l’AAS 80 ou 160 mg, même en prévention primaire
• Ne pas arrêter les AINS qui sont souvent les seules antalgiques efficaces
chez ces patients
• Le patient peut boire des liquides clairs jusqu’à 2 heures avant
l’intervention
• Préconiser AG pour les impératifs chirurgicaux ; si indication « médicale
de rachianesthésie » ex pathologie pulmonaire…, discuter avec le
superviseur avant de proposer la technique au patient
• Il s’agit d’une chirurgie douloureuse mais on ne fait plus de bloc fémoral
car le chirurgien réalise un bloc du genou pendant la chirurgie (LIA et
infiltration open du canal des adducteurs). Pour le postop, pas de PCA
sauf cas très spéciaux, à discuter avec superviseur d’ortho et chirurgien.
Le protocole de la filière arthroplastie prévoit AINS et paracétamol per os
d’office, MS direct si nécessaire et MS Contin, Lyrica les deux premiers
jours
• Si HB en dessous de 11, voir étiologie, et schéma EPREX
• Pas de commande de sang, plus besoin de faire le group ou des RAI si Hb
normale et pas de chirurgie de reprise (prévu chez les infirmières).
• Prémédication : Prégabaline (Lyrica®) 300 mg – 150 mg si patient >75
ans, Losec 20mg, Célécoxib (Célébrex®) 200mg et Paracétamol 1 gr sauf
contrindications, à administrer 2 heures avant la chirurgie. Attention, pas
d’autre sédatif en plus du Lyrica (donc pas de benzodiazépine, pas de
neuroleptique, pas de clonidine !!) car risque de sédation excessive !!!
- péri opératoire
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•
mise en place perfusion pendant la chirurgie précédente, injection des
antibiotiques kefzol 2 g administré 30 min avant l’incision, donc au
moment de la fermeture du patient précèdent (allergie à la pénicilline –
voir avec le superviseur et ne pas administrer la clindamycine d’office)
• NB : possibilité discman pour détendre le patient, possibilité de mettre le
Bair Hugger pendant la période d’attente devant la salle
• Induction = dexaméthasone 5 mg, exacyl 1g, sufentanil 5 mcg, kétamine
0.5 mg / kg , propofol, masque laryngé sauf si contrindication
• curare (tracrium 25-35 mg ou esmeron) obligatoire malgré masque
AVANT la mise en place du garrot (pour les besoins de la chirurgie)
• Pas d’AINS ou paracétamol (sauf si le patient ne l’a pas reçu à l’étage)
• remarques
1. le chirurgien place l’appareil de mobilisation de la jambe et
le garrot pendant que nous ventilons; dès l’intubation
terminée (y compris contrôle et fixation), il désinfecte et
place les champs
2. Per op, le chirurgien infiltre avec une solution de
ropivacaine 0.2% adrénalinée avant l’incision, après
l’implantation de la prothèse et à la fin de l’intervention.
3. Attention spécialement au moment de la section
osseuse : le patient ne peut pas bouger (risque de lésion
de l’artère poplitée)
4. garrot placé par le chirurgien : la tension artérielle
systolique du patient doit idéalement rester inférieure à
la pression du garrot-100mmHg
- postopératoire :
• En salle de réveil, le genou sera installé en légère flexion (position
antalgique)
• Maintenir la tension artérielle systolique > 100 mmHg; aucun patient
ne remontera de salle de réveil avec une TA systolique en dessous de
100 mmHg sauf votre permission ou celle d’un superviseur
• Titration IV de dipidolor ou de morphine
• Prescrire le protocole d’analgésie PTG adulte qui se trouve dans PHI
dans les protocoles d’analgésie pour la chirurgie orthopédique adulte
12.4. Reprise de prothèse de genou (120-180 min)
L’indication de reprise de prothèse de genou est posée en cas d’infection de la
prothèse primaire ou de problème avec l’implant : descellement par usure (mobilité
de la prothèse par rapport à l’os) ou mauvais positionnement des implants. Le
descellement va occasionner des douleurs, une boiterie, voire une déformation du
membre ainsi qu’une raideur diminuant progressivement les possibilités
fonctionnelles qu’offrait la prothèse.
Le but de l’opération est de retirer l’ancienne prothèse, et de la remplacer par une
nouvelle. Après l’extraction des implants défectueux, tous les débris de l’usure sont
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nettoyés. De nouvelles recoupes en zone osseuse saine sont alors réalisées. La
bonne tenue prothétique est renforcée par un ancrage supplémentaire par des tiges
d’extension au sein du fémur et du tibia. En cas de d’une attente ligamentaire ou de
destruction osseuse massive, l’utilisation d’une prothèse dite charnière s’impose. La
pièce fémorale et la pièce tibiale sont alors reliées pour assurer la stabilité du genou.
Ceci augmente les contraintes au niveau de l’os et nécessite la mise en place de tiges
longues au niveau du fémur et du tibia pour assurer la bonne tenue de la prothèse
dans l’os.
Si le descellement est lié à une infection chronique, un délai d’environ 6 semaines
est souvent nécessaire entre l’ablation de l’ancienne prothèse et la mise en place de
la nouvelle. Pendant cette période, un Spacer (prothèse d’attente) est positionné
pour laisser cicatriser et guérir l’os par les antibiotiques.
12.5. Anesthésie dans la reprise de prothèse de genou
- En cas d’infection de la prothèse de genou primaire, la mise en place d’une voie
centrale pour l’antibiothérapie de longue durée est nécessaire
- la relaxation musculaire est importante pour permettre la bonne implantation dans
des tissus remaniés
- la reprise de prothèse de genou est une intervention réalisée sous garrot qui va
limiter le saignement, mais une détermination du group + RAI reste nécessaire
- les tiges tibiale et fémorale sont plus longues (surtout en cas de prothèse
charnière), donc il y a un risque plus important d’embolie graisseuse (post alésage
des fûts osseux) et embolie avec du ciment ; ce risque est présent au niveau de
l’alésage, mise en place de la prothèse, mais aussi au lâchage du garrot.
Points clés de l’anesthésie pour la chirurgie du genou :
ο Chirurgie douloureuse (sauf arthroscopie simple) donc respecter
le protocole de prise en charge périopératoire « rapid recovery »
de la filière arthroplastie, PAS de péridurale NI de bloc nerveux
périphérique
ο Groupe et RAI obligatoires seulement pour les reprises de PTG
ο Chirurgie sous garrot
13. Chirurgie de la hanche
13.1. Anatomie de la hanche
L’articulation de la hanche est profonde, portante et entourée de muscles puissants
expliquant l’absence de problèmes d’instabilité. Par contre, la pathologie
dégénérative y est fréquente, soit primitive, soit secondaire un vice architectural
(congénital ou acquis).L'extrémité supérieure du fémur se termine par le col du
26
fémur puis la tête fémorale qui a quasiment la forme d'une sphère. Elle est
recouverte d'une couche de cartilage parfaitement lisse et glissant, de 3 mm
d'épaisseur environ. L’acetabulum est une cavité un peu moins hémisphérique,
également doublée de cartilage de 3 mm d'épaisseur environ. Cette cavité est
entourée du labrum ou bourrelet, facteur supplémentaire de stabilisation de
l'articulation (comme pour l'épaule).
Le cartilage amortit et répartit la transmission des forces dans l'articulation. De forts
ligaments manchonnant complètement l'articulation forment la "capsule" articulaire
qui est tapissée à l'intérieur par la synoviale. La vascularisation est fragile, de type
terminal.
13.2. Arthroscopie de la hanche
L'indication d'arthroscopie de la hanche est essentiellement la recherche
diagnostique de douleurs et/ou d'épisodes de blocage qui ne font pas leur preuve
par d'autres examens (radio simple, arthroscanner, IRM).
L'arthroscopie permet l'ablation de corps étrangers, de faire une biopsie, une
synovectomie, de réséquer du cartilage ou du bourrelet abîmé. L'objectif est d'éviter
une dégradation de l'articulation pouvant conduire à la prothèse.
L’arthroscopie est réalisée dans certain cas après prothèse de hanche (résection d'un
bourrelet de ciment, lavage articulaire), et pour le traitement d'une arthrite septique
de hanche.
L’installation est en décubitus dorsal, sur une table qui permet une traction du
membre.
13.3. Prothèse primaire de la hanche
Différents types de prothèse de hanche ont été développées, adaptés aux
différentes atteintes de l'articulation, à l'âge des patients et à la qualité osseuse. Il y
a trois populations qui nécessitent une prothèse de hanche : jeune - ostéonécrose,
dysplasie hanche, tumeur, âgée - coxarthrose primaire ou secondaire, très âgée fracture col fémoral
Ainsi une prothèse de la hanche peut :
- se limiter au remplacement de la tête du fémur ou intéresser fémur et bassin
- être fixée en place par du ciment chirurgical ou pas (cotyle sans ciment, tige avec
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ou sans ciment), utiliser que du métal, que de la céramique ou du métal et
polyéthylène
- ne remplacer que les surfaces articulaires : les prothèses de resurfaçage.
Il y a plusieurs voies d’abord :
- La voie de Hueter :
C’est la voie la plus antérieure pour pénétrer une hanche. L’incision descend
de l’épine iliaque antérieure en direction de la tête du péroné sur une douzaine de
centimètres. Cette voie a pour avantage d’être particulièrement anatomique. Elle ne
touche pas au hauban fessier et les suites opératoires sont en général très simples et
très rapides. Elle peut nécessiter cependant une table orthopédique avec traction et
sa réalisation parfaite demande de l’expérience. La luxation se fait en « frog leg », la
jambe opérée glissée sous la jambe opposée. L’intérêt est de contenir les deux
jambes dans le champ et de faire la chirurgie en décubitus dorsal. La lésion du nerf
fémoro cutané est rare entraînant un déficit purement sensitif de la face antéro
externe de la cuisse.
- la voie antérieure de Rottinger
Elle passe entre facsia lata en dedans et fessiers en dehors. Elle se pratique
en décubitus latéral et offre comme la voie antérieure une récupération rapide. Elle
réclame un relâchement important pour prévenir les fractures du fémur et les
lésions musculaires suite aux manipulations.
- la voie transgluteale ou de Hardinge
Profitant d’une continuité fibreuse naturelle qui existe entre vaste externe et
fessiers, la partie antérieure du grand trochanter est décollée d’une valve
musculaire formée de la moitié antérieure du vaste externe et du 1/3 antérieur des
fessiers.
Il y a un risque de lésion du nerf des fessiers qui entraîne une perte d’innervation de
la partie antérieure des fessiers occasionnant une boiterie résiduelle définitive. La
luxation se fait en avant, la jambe du patient passant en avant de l'autre jambe, et
pendant verticalement, la voûte plantaire dirigée vers le sol.
- la voie externe avec trochanterotomie
Le patient est installé en décubitus latéral en prenant bien soin de placer les
épines iliaques antérieures dans un même plan. L'incision cutanée est longue
d'environ 20 centimètres, externe, légèrement incurvée vers l'arrière pour suivre la
direction des fibres du grand fessier. La décision de sectionner le grand trochanter se
défend si l'on estime que l'exposition de l'articulation est parfaite, que la section
d'un segment osseux - qui consolidera ad intégrum en 45 jours - est préférable à une
section tendineuse qui ne cicatrisera jamais parfaitement.
La capsule peut alors être totalement excisée. La luxation de la tête fémorale se fait
vers l'arrière. La jambe du patient passe en avant de l'autre jambe, et s’élève
verticalement en rotation interne forcée, la voûte plantaire dirigée vers le ciel. Le col
fémoral est coupé à la scie oscillante selon le planning préopératoire fait à partir des
constatations cliniques et de calques représentant la prothèse.
La préparation du cotyle est particulièrement simple car l'exposition est
remarquable. Pour certains c'est la voie à privilégier en cas des problèmes
acétabulaires complexes. En fin d'intervention, une fois la prothèse en place et la
hanche réduite, le trochanter est réinséré. Cette trochantérotomie, qui durant
28
l'intervention offre un jour inégalable sur l'articulation, est aussi à l'origine de suites
post-opératoires plus longues car l'appui complet n'est autorisé qu'au bout de 6
semaines créant un risque de pseudarthrose. C'est ce risque qui est à l'origine de la
réputation houleuse de cette voie d'abord.
- la voie postero externe :
Sa réalisation est techniquement plus simple. Toute la première partie de la voie
d'abord est identique à la voie externe avec trochantérotomie. En lieu et place du
grand trochanter on sectionne les muscles pelvitrochantériens.
Il est possible dans certains cas de préserver le muscle pyramidal. Mais l'obturateur
interne et les 2 jumeaux sont obligatoirement "sacrifiés". La hanche est mise en
rotation interne progressivement et la luxation se fait en arrière.
L'accès au cotyle et au fémur est bon. Il peut être nécessaire de sectionner la portion
toute postérieure du tendon du moyen fessier si l'exposition n'est pas parfaite. La
réinsertion des muscles pelvitrochantériens en fin d'intervention est illusoire surtout
s'il existait comme c'est souvent le cas une limitation de la rotation interne en
préopératoire.
Si cette voie a pour elle le mérite de la simplicité, elle est aussi la plus génératrice de
luxation post opératoire. La proximité du nerf sciatique expose également à des
lésions de celui-ci.
13.4. Anesthésie
- Une bonne relaxation musculaire est nécessaire tout au long de la chirurgie. Elle
facilite la luxation, réduit la traction/traumatisme répété des muscles qui ont un
risque d’ossifications secondaires et réduit le risque de fracture du trochanter ! C’est
particulièrement important dans les abords antérieurs. La relaxation musculaire doit
être constante pour permettre l’évaluation de la tension articulaire (longueur, risque
de luxation). En pratique, un monitoring de la curarisation du début à la fin de la
chirurgie est obligatoire. La curarisation doit être rapidement réversible aussi, car
une fois la prothèse implantée, le temps de fermeture est court (approx 20 min) suivi
d’habitude par une radio de control avant le réveil.
- risque d’embolie graisseuse/ de ciment au moment de l’alésage/ cimentage du
fémur
- risque de saignement en fonction de la voie d’abord, c’est une chirurgie sans
garrot, une détermination du groupe + RAI est nécessaire
- l’opération est moins douloureuse que l’arthroplastie du genou et une analgésie
multimodale est nécessaire – protocole « PTG » dans le PHI, avec administration de
MS direct per os et abandon de la PCA
- en raison d’une mobilisation rapide dans le processus de fast-track (filière
d’arthroplastie) l’utilisation de la péridurale et des blocs péri-nerveux a été
abandonnée
13.5. Reprise de prothèse de hanche
L'indication de changement de prothèse de hanche se pose en général devant
29
l'apparition de complications mécaniques tardives que sont le descellement et
l'usure du cotyle prothétique ou l’infection de la prothèse primaire. Il est souvent
préférable d’effectuer l’intervention rapidement, dés que les premiers arguments en
faveur d’une dégradation de la prothèse sont dépistables car plus on attend, plus les
dégâts sont sévères et plus la réparation est difficile.
Le changement d’une PTH est une intervention complexe et difficile, avec une
durée beaucoup plus longue qu’une prothèse primaire. Des découvertes per
opératoires peuvent imposer des changements de stratégie. Il faut trouver des
appuis osseux stables, parfois à distance de l’articulation. Il faut parfois effectuer des
greffes osseuses, qui doivent ensuite s’intégrer dans l’os naturel. Les complications
per opératoires et post opératoires sont plus fréquentes.
Dans les cas simples, il faut enlever l’ancienne prothèse en totalité ou uniquement
l’élément défaillant. Puis la pose de la nouvelle prothèse se fait selon les mêmes
principes que la première pose.
Dans les cas compliqués il y a des différents temps opératoires:
• L'ablation de la prothèse et du ciment s’il y en a.
• Le bilan exact des destructions osseuses
• La réparation des destructions osseuses avec des greffes osseuses de la banque
d’os mélangées parfois à et des prélèvements de la crête iliaque du patient
• La mise en place d'une nouvelle prothèse
• Renforcement de la tenue de l’os autour de la prothèse par synthèse
complémentaire
Au niveau du cotyle, l'utilisation de greffe osseuses provenant de la banque d'os, est
souvent nécessaire. Parfois on peut utiliser un soutien métallique qui vise à stabiliser
les greffes et à renforcer le cotyle osseux, afin d'y sceller une cupule.
Au niveau du fémur, l'extraction du ciment en totalité peut être parfois difficile, avec
des risques importants de fracture et de perforation corticale. Afin de retrouver un
scellement de qualité, il est souvent nécessaire d'utiliser des tiges fémorales
allongées, qui ponte la zone fragile, pour s'ancrer dans un os sain. On préfère dans
ces cas les prothèses non cimentées. . L’ablation du ciment ou d’une prothèse non
cimentée stable peut nécessiter la réalisation d’une longue ostéotomie fémorale : le
fémur est ouvert comme un livre pour, après nettoyage, être refermé autour du
nouvel implant. Cet abord est plus hémoragique puisqu’il implique une fracture
dirigée du fémur. Les pertes sont souvent proches de 2 litres et justifient en
l’absence de sepsis de recourir à un système de récupération sanguine
peropératoire.
13.6. Anesthésie dans la reprise de prothèse de hanche
- chirurgie très longue et difficile, technique qui peut être modifiée au moment du
bilan des dégâts osseux intraopératoire
- risque de saignement très important : une commande de sang est à prévoir, le
récupérateur de sang aussi après discussion avec le chirurgien et si une infection
n’est pas suspectée
- monitoring invasif de la tension artérielle (ligne artérielle), 2 voies d’abord
intraveineux de bon calibre, sonde urinaire
30
- voie centrale à discuter, elle est indiquée d’office en cas d’infection avec
antibiothérapie postopératoire prolongée
- attention au risque d’hypothermie
- attention à tous les risques associés avec l’hémorragie et la transfusion massive !!
- risque d’embolie graisseuse/ avec des emboles de ciment, surtout que la tige
fémorale est souvent très longue
- chirurgie souvent très douloureuse qui nécessite une analgésie multimodale et
souvent la mise en place d’une pompe PCA IV postopératoire
Points clés de l’anesthésie pour la chirurgie de la hanche :
ο Chirurgie peu douloureuse pour les prothèses simples donc
respecter le protcole de prise en charge périopératoire « rapid
recovery » de la filière arthroplastie : PAS de péridurale NI de
bloc nerveux périphérique NI de PCA (analgésie multimodale
protocole « PTG »)
ο Chirurgie douloureuse pour les reprises de PTH (ne sont pas
incluses dans la filière arthroplastie) avec PCA postopératoire
ο Chirurgie SANS garrot risque hémorragique important
- groupe et RAI pour les PTH électives
- commande de sang pour les reprises de PTH
- LA pour les reprises de PTH
ο Risque important d’embolie graisseuse et de ciment (oxygène 80100% au moment du cimentage !)
ο En cas de REPRISE de PTH pour INFECTION :
- ne PAS administrer d’antibiotique avant que le chirurgien ait réalisé des
prélèvements bactériens
- discussion avec le chirurgien de l’utilité de placer une voie centrale pour
antibiothérapie postopératoire au long cours
ο en fonction de la durée prévue de l’opération, discuter avec le
chirurgien du bien fondé de la mise en place d’une sonde urinaire
(généralement non souhaitée en orthopédie pcq risque
infectieux)
14. Les pseudarthroses
La pseudarthrose est une fracture qui n’a pas consolidée. Elle peut intéresser tous
les segments osseux (le fémur, l’humérus, le tibia, le scaphoïde). Il y a deux types de
pseudarthrose :
hypertrophique
et
hypotrophique. La
pseudarthrose
hypertrophique est caractérisée par la présence d’un cal osseux, bien visible
radiologiquement, mais avec un trait de non consolidation. Une infection est
toujours suspectée en cas de pseudarthrose.
La pseudarthrose hypotrophique est par contre caractérisée par une absence de cal
osseux et une mobilité anormale entre les deux segments osseux qui non pas
31
consolidés. Souvent elle n’est pas douloureuse, mais elle peut causer une impotence
complète du membre intéressé.
Le traitement est différent en fonction du type à traiter : quand il y a un cal osseux, il
faut simplement stimuler sa consolidation avec une mise en charge (si possible) du
membre.
Dans les pseudarthroses hypotrophiques, il n’y a pas de cal osseux : il faut donc
greffer de l’os nouveau dans le site fibrosé et fixer les deux segments en réalisant
une ostéosynthèse. Souvent un prélèvement d’os est réalisé au niveau de la crête
iliaque. La pseudarthrose est abordée à ciel ouvert et elle est « décortiquée » : il faut
toujours faire très attention à toutes les structures vasculo-nerveuses qui peuvent
être cachées dans la fibrose. Les deux canaux médullaires sont re-ouverts et réalésés
pour amener de l’os également de l’intérieur. Ensuite une ostéosynthèse, la plus
rigide possible, est réalisée avec une plaque, un clou ou autre moyen de synthèse. Il
s’agit d’une chirurgie parfois très difficile, surtout en présence d’une infection.
L’anatomie est modifiée par la présence d’un tissu fibreux et le saignement peut être
important.
14.1. Anesthésie
- en fonction de la localisation, la chirurgie peut être longue et laborieuse, avec
risque de saignement important
- plan d’anesthésie adaptée à la lourdeur de la chirurgie, une discussion préalable
avec le chirurgien pour connaître la technique et les risques est indispensable
- analgésie multimodale
- antibioprophylaxie/thérapie à administrer après les prélèvements
Points clés de l’anesthésie pour les pseudarthroses
o chirurgie difficile, laborieuse, tissus remaniés qui peuvent saigner
beaucoup
o discussion obligatoire avec le chirurgien sur la technique et les risques
chirurgicaux
o antibioprophylaxie/thérapie à administrer après les prélèvements
15. Chirurgie de la colonne vertébrale
15.1. La hernie discale lombaire (45-90 min) : même si les hernies discales
guérissent avec le traitement médical dans plus de 80% des cas, il reste encore des
indications chirurgicales. Elles se discutent dans deux circonstances :
- échec du traitement médical au delà de 6 à 8 semaines.
- en urgence :
-sciatique paralysante sévère
-paralysie des sphincters (syndrome de la queue de cheval)
-sciatique hyperalgique résistante à la morphine
32
Le chirurgien accède au disque par une courte incision (3 à 4 cm), en écartant
latéralement la ou les racines ; il retire la hernie discale, vide le centre du disque,
pour éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la
compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé. La libération de la racine
exige parfois un geste de libération complémentaire si des éléments osseux
contribuent à la compression de la racine. Il est parfois nécessaire d’effectuer une
foraminotomie, arthrectomie, laminectomie pour libérer convenablement la ou les
racines comprimées
15.2. Le canal lombaire étroit est une pathologie acquise (95% des cas) où les
racines de la queue de cheval sont confinées dans un espace trop petit. La sténose
peut être centrale (10 %), latérale (45 %) ou les 2 associées (45 %). La
symptomatologie se traduit pas des lombalgies, radiculalgies et une claudication
neurogène.(réduction du périmètre de marche). L’atteinte peut concerner un seul
niveau, soit être pluri-étagée: les interventions sous microscope concernent les
atteintes de 1 à 2 niveaux (plus rarement 3 niveaux dont l’abord sera alors bilatéral
sans microscope)
Principe de l’intervention : décomprimer le sac dural et les émergences radiculaires
par recalibrage, sans déstabiliser la colonne, en conservant les épines, les lames et
les articulaires (laminectomie). L’opération pourra consister à ôter simplement des
fragments d’os, des surfaces articulaires ou de tissus ligamentaires. Parfois, il faudra
aussi détruire la partie d’un disque intervertébral qui forme une hernie ou s’est
ossifiée. Dans d’autres cas, il est nécessaire d’étendre l’opération en supprimant un
arc vertébral, des ligaments et une ou plusieurs apophyses (laminectomie unilatérale
ou bilatérale). Lorsque les trous de conjugaison sont également trop étroits, le
chirurgien doit enlever une partie de l’articulation. Ainsi la libération des racines
nerveuses et de la moelle épinière peut être suffisante et l’intervention s’arrêter là.
Ailleurs, il est nécessaire d’effectuer une libération plus importante qui risque alors
de perturber l’équilibre vertébral. La colonne vertébrale devient instable et la
répartition des forces qu’elle supporte est faussée. Comme il n’existe pas de moyen
de reconstituer les ligaments ou les surfaces d’articulation abîmés, il est impossible
de redonner toute leur mobilité aux articulations. Pour que cette gêne et les
douleurs soient soulagées et que la colonne puisse continuer à jouer son rôle
protecteur, les vertèbres doivent alors être reliées fixement entre elles par une
arthrodèse. Une arthrodèse utilise des divers types d’implants ainsi que des greffes
osseuses.
15.3. Les glissements de vertèbres (spondylolisthésis) responsables de
lombalgies ou de douleurs des membres inférieurs à type de sciatique ou de
cruralgie.
Il existe actuellement un accord pour proposer une intervention pour un
spondylolisthésis à des patients souffrant de douleurs des membres inférieurs
(sciatique ou cruralgie), et de douleurs du dos (lombalgies), malgré le traitement
médical bien conduit ayant comporté rééducation, corset, anti-inflammatoires,
antalgiques, myorelaxants, et éventuellement infiltrations. Un déplacement très
important ou une aggravation progressive du déplacement, notamment chez
33
l’enfant,
peut
aussi
imposer
l’intervention.
Il n’y a en règle pas d’urgence à opérer un spondylolisthésis, en dehors de 3
situations
exceptionnelles
:
sciatique
paralysante
:
entraînant
une
paralysie
du
pied
- syndrome de la queue de cheval : troubles pour uriner
- sciatique hyperalgique (restant très douloureuse malgré le traitement)
Le principe de l’intervention est de libérer le sac et les racines nerveuses. Il est très
souvent nécessaire d’y ajouter une arthrodèse. Pour réaliser la fusion, on utilise une
greffe osseuse placée entre les vertèbres en cause, (sur les cotés de la vertèbre, ou
dans le disque), qui va, comme pour la consolidation d’une fracture, former un pont
osseux entre les vertèbres, l’os utilisé pour la greffe étant prélevé localement ou sur
la partie postérieure du bassin.
Pour immobiliser les segments, et en attendant la consolidation osseuse, il est
souvent nécessaire de mettre en place du matériel d’osteosynthèse vissé dans les
vertèbres. Lorsqu’une greffe est réalisée dans le disque, la mise en place d’un
implant en plasti- que (cage) peut être nécessaire.
15.4. Les discopathies pouvant donner des lombalgies importantes. La chirurgie
consiste en la mise en place d’une prothèse discale ou d’une arthrodèse
15.5. Anesthésie HDL, CLE, spondylolisthésis et discopathies
- Poursuivre traitement antalgique et AINS
- Stop aspirine (si possible) et Plavix 5 à 7 jours auparavant
- la commande de sang n’est pas nécessaire d’office, mais à évaluer en fonction du
patient, c’est plus prudent d’effectuer la détermination du group sanguin+RAI
- Induction au lit du patient, monitoring invasif de la tension arterielle en fonction de
la pathologie associée
- Installation du patient (4 personnes min ) : en décubitus ventral ou genu-pectoral
- la scopie est posée « en arceau » à la tête du patient
- attention particulière pour la compression des yeux et nerf cubital
- attention au risque d’hypothérmie pendant l’installation
- attention à l’hypotension lors de l’installation et pendant les 15 minutes qui suivent
l’installation en genu pectoral ; le monitoring de la tension artérielle (invasive ou
non-invasive) est une priorité, l’hypotension doit être corrigée rapidement. Si le
patient reste instable malgré des doses répétées d’éphédirne, la perfusion continue
de levophed peut être nécessaire : Elle sera de préférence réalisée sur une voie
intraveineuse différente. La dilution d’un quart d’ampoule ( 1mgr) dans 40 cc
permet d’implémenter des débits plus grands et d’améliorer la stabilité.
- le chirurgien fait, avant de commencer la chirurgie, un repérage scopique du niveau
- avant l’incision une infiltration sous-cutanée d’anesthésiques locaux est faite –
attention à la dose utilisée
- l’abord est paravertébral unilatéral gauche ou droit ou bilatéral (CLE 3 niveaux)
- Si l’intervention se prolonge : mobilisez la tête pour éviter appui prolongé sur
mêmes points
- Ne pas recurariser le patient après dose de l’induction (sauf demande expresse du
chirurgine): le mouvement de la jambe indique une stimulation de la racine
34
-La position genu pectorale présente un risque d’embolie gazeuse, le site opératoire
se trouve au dessus du niveau du cœur.
- parfois une dose de méthylprednisolone Depo-Medrol 40 ou 80 mg est administrée
par le chirurgien en fin d’intervention sur la racine concernée
- les complications per-op possibles incluent : brèche durale, lésion de la racine,
saignement épidural.
- l’analgésie doit être multimodale, sans PCA pour les hernies sur un seul niveau,
avec PCA si plusieurs niveaux sont abordés
15.6. Les hernies discales cervicales : comme les hernies discales lombaires,
les névralgies cervico-brachiales guérissent le plus souvent avec le traitement
médical. On opère dans les 6 mois, mais habituellement pas avant 6 semaines.
L’opération peut être faite en urgence si les symptômes neurologiques progressent
vers la parésie/paralysie.
L’intervention consiste à retirer et remplacer le disque "malade". Ceci peut être fait
par une approche postérieure, avec le patient en décubitus ventral et la tête fixée
dans une têtière ou par une approche antérieure, gauche ou droite, avec le patient
en décubitus dorsal. Les muscles et les autres structures (vaisseaux sanguins, la
trachée, l'oesophage et les nerfs) sont écartés pour arriver sur le devant de la
colonne vertébrale cervicale. Le remplacement du disque enlevé se fait par une
greffe osseuse (prélèvement de la crête iliaque) pour remplir une cage en plastique
ou métallique ou par un implant métallique.
15.7. Anesthésie HD cervicales
- Complications per-op possibles : lésion de la carotide/jugulaire, lésion du nerf
laryngé récurrent, lésion médullaire
- groupe sanguin + RAI
15.8. Myélopathie cervico-arthrosique : il s’agit de la compressions des nerfs
ou de la moelle épinière au niveau cervical par de l’arthrose. L’arthrose cervicale
entraîne des proliférations osseuses aboutissant à des compressions du contenu
rachidien, ce qui peut entraîner des symptômes neurologiques :
- des névralgies cervico-brachiales;
- des compressions de la moelle, ou myélopathies cervicarthrosiques (MCA), avec
leurs risques propres. La myélopathie par cervicarthrose correspond à une
souffrance chronique de la moelle cervicale, d’évolution progressive, en relation
avec la diminution du diamètre du canal rachidien cervical secondaire à l’apparition
de lésions dégénératives liées au vieillissement et à la formation d’arthrose.. La
chirurgie trouve des indications incontestables, mais comporte des risques
neurologiques. La chirurgie est plus dangereuse sur des formes évoluées que sur des
formes débutantes. La récupération neurologique est généralement incomplète,
d’autant plus partielle que l’atteinte neurologique est sévère
L’objectif du traitement chirurgical est d’enlever la compression.
Il n’y a pas de technique chirurgicale univoque :
35
- si la compression est limitée à un étage intervertébral ou à un nombre limité
d’étages, l’intervention se fait par voie antérieure, en enlevant le ou les disques
responsables avec les ostéophytes adjacents. La mise en place d’une greffe ou d’un
substitut osseux à la place du disque enlevé, la mise en place d’une cage à cette
greffe ou une fixation par une plaque métallique est possible.
- si la compression est étendue et prédomine sur la face antérieure de la moelle, il
est habituellement réalisé une ouverture large du canal rachidien par voie antérieure
en pratiquant l’ablation de la partie médiane d’un ou plusieurs corps vertébraux
(somatotomie médiane). Paradoxalement cette intervention déstabilise peu le rachis
cervical et il n’est pas toujours nécessaire de remplacer les corps vertébraux par un
greffe, quand elle doit être réalisée le greffon est habituellement prélevé au niveau
du bassin et fixé par une plaque métallique,
- si la compression est étendue et prédomine sur les éléments postérieurs, la
colonne est abordée par voie postérieure, le canal rachidien est élargi en pratiquant
l’ablation d’une partie des arcs vertébraux postérieurs (laminectomie), la plupart du
temps aucun geste complémentaire n’est nécessaire.
15.9. Anesthésie myélopathie cervico-arthrosique:
- risque neurologique : lésion d’un nerf ou d’une racine. Le nerf le plus exposé lors
d’une voie d’abord antérieure est le nerf récurrent, son atteinte est habituellement
régressive en quelques semaines (le nerf n’a pas été coupé mais simplement
contusionné par un écarteur. Quelques rares cas d’atteinte de la moelle épinière
elle-même ont été rapportés dans la littérature
- risque vasculaire : une lésion d’un vaisseau du cou peut se produire lors de l’abord
chirurgical
- risque digestif et respiratoire : lors d’un abord il faut écarter en dedans l’œsophage
et la trachée
- commande de sang
- le monitoring invasif de la tension artérielle peut être souhaitable
- analgésie multimodale, PCA
15.10. Les tumeurs vertébrales très douloureuses ou entraînant des paralysies
parfois très graves. Le traitement est discuté avec les cancérologues et les
radiologues où d’autres traitements que la chirurgie sont éventuellement possibles :
radiothérapie ou mise en place de ciment dans la vertèbre. L’indication est une
lésion métastatique vertébrale uni ou pluriétagée avec risque de compression ou
compression déjà présente depuis peu (paraparésie, paraplégie, urgence). Toute
douleur en barre , au niveau d’un dermatome, chez un patient cancéreux métastasé
doit faire penser à une décompensation neurologique par compression médullaire. Il
peut s’agir d’une urgence.
La décompression rapide peut permettre une récupération fonctionnelle importante
pour les derniers mois de vie de certains patients.
36
15.11. Anesthésie pour les tumeurs vertébrales
- Poursuivre traitement antalgique et AINS (les patients ont parfois de hautes doses
de morphiniques per os ou par voie percutanée, maintenir ce traitement est
important)
- Stop AAS (si possible) et Plavix 5 à 7 jours auparavant.
- Vérifier la présence d’autres métastases et conséquences pulmonaires, cardiaques,
hépatiques et rénales de l’évolution du cancer ou des chimios.
- Maintien du traitement antalgique habituel
NB un syndrome compressif avec retentissement neurologique peut être une
urgence (en termes d’heures) qui ne vous permet pas de réaliser une mise au point
complète.
- la chirurgie présente un risque augmenté de saignement, une commande de sang
(4U) est nécessaire
- le monitoring invasif de la tension artérielle est souhaitable
- une place aux soins intensifs peut être nécéssaire
- Induction au lit du patient, installation du patient en fonction de la situation de la
métastase à enlever : genu pectoral, décubitus ventral
- Attention particulière au risque compressif au niveau des yeux et nerf cubital,
attention au risque d’hypothermie pendant l’installation
- Repérage scopique des niveaux
- Incision de 10 à 15 cm, infiltration SC d’anesthésiques locaux, abord paravertébral
bilatéral
- Résection partielle ou totale d’une ou plusieurs vertèbres avec suivant le cas : pose
de greffon, stabilisation par montage arthrodèse, mise en place de vis pédiculaires
et barres de connexion
- les pertes sanguines peuvent être abondante si l’hémostase est difficile pendant
exérèse du tissu cancéreux
- Si l’intervention se prolonge : mobilisez la tête pour éviter appui prolongé sur
mêmes points
- Complications per-op possibles : hémorragie massive, lésion d’une racine, brèche
durale, embolie gazeuse (site opératoire au dessus du niveau du cœur)
- analgésie multimodale, PCA morphine
15.12. La scoliose (scolios : tortueux en grec) est une déformation
tridimensionnelle de toute ou partie de la colonne vertébrale (cervicale, thoracique
ou lombaire) entraînant une torsion d'une ou de plusieurs vertèbres sur elle(s)même(s) et provoquant une déformation du thorax, de l'abdomen et des zones
paravertébrales.
Il y a deux formes de scoliose :
- idiopathique, dans 70 % des cas, avec une possible prédisposition familiale, dont
seulement 10 à 15 % sont susceptibles d'évoluer vers une aggravation. Les scolioses
idiopathiques touchent essentiellement les filles (5 à 6 filles pour 1 garçon).
- secondaire à des pathologies pouvant entraîner des déviations scoliotiques,
comme les affections neuro-musculaires (myopathies, amyotrophies spinales...),
neurologiques centrales (IMC, encéphalites, maladie de Recklinghausen, spina
bifida…), malformatives (hémivertèbre, vertèbre cunéiforme…), dégénératives. On
37
parle aussi de scoliose " hypotonique " (liée à des paralysies ou des faiblesses
musculaires).
Le principal critère d'évaluation de la scoliose est l'angle de Cobb, qui se mesure sur
une radiographie du rachis. C'est l'angle formé à partir de l'intersection de deux
droites tangentielles l'une au plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure,
l'autre au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.
Le déplacement vertébral rétrécit le thorax et entraîne une insuffisance ventilatoire
restrictive par modification du grill costal et surtout par diminution du diamètre
antéropostérieur du thorax (détente du diaphragme). Les patients avec des valeurs
d’angle du Cobb supérieures à 50 dégrées sont prédisposés à développer des
problèmes respiratoires. Quand les angles arrivent à 70-100 degrés, le déficit
ventilatoire restrictif peut conduire à une hypoventilation alvéolaire, des shunts
artério-veineux et une HTAP. La perte de capillaires pulmonaires et l’hypoxémie
qu’elle entraîne, ainsi que la vasoconstriction hypoxique pulmonaire et
l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires vont conduire à une HTAP
avec hypertrophie ventriculaire droite et éventuellement cardiomyopathie.
15.13. Anesthésie pour la scoliose
Examen préopératoire
prise de sang complète, hémostase, groupe sanguin et RAI la veille
radio de thorax
EFR, gaz de sang pour les scolioses graves, si possible ; chirurgie à distance de
toute infection respiratoire
- examen cardiaque, ECG, échographie cardiaque obligatoire (sera demandée
par le chirurgien, bien vérifier) même pour les scolioses idiopathiques car %
important de prolapsus de valve mitrale dans cette population
- pour les jeunes filles, demander d’arrêter la contraception orale minimum un
mois avant la chirurgie
- faire une commande de sang, prévoir place à l’USI d’office, même si elle sera
utilisée seulement dans des cas spéciaux
- ne pas prémédiquer à la clonidine ou aux benzodiazépines (potentiels
évoqués périopératoires)
- prise de fer et d’acide folique en préopératoire (1 mois) si la jeune fille est
anémique
Monitoring
- 2 bonnes voies périphériques (VC si accès veineux difficile), ligne artérielle,
sonde urinaire, BIS
- sonde gastrique (parfois iléus post-opératoire- neurologique : potentiels évoqués sensitifs et moteurs installé par les
neurologues avec patient en décubitus ventral
- température !! attention, la chute de température doit être combattue par
tous les moyens, elle est très importante pendant la période d’installation et
difficile à récupérer par après.
- analgésie :
-
38
1) soit morphine intrathécale en début d’intervention (5-10 µg/kg) : analgésie et
diminution des pertes sanguines
2) soit cathéter péridural mis en place par le chirurgien sous contrôle visuel en
fin d’intervention :
schéma de Genève :
Mélange bupivacaïne 0,0625% ou ropivacaïne 0,1%
+ fentanyl 1 µg/ml (ou sufentanil 0,2 µg/ml)
+ clonidine 0,6 µg/ml
•
si < 8 segments vertébraux : cathéter placé à la jonction du 1/3 sup et
du 1/3 moyen du site chirurgical
PCEA 0,2 ml/kg/h + bolus de 0,1 ml/kg toutes 15 minutes
• si > 8 segments vertébraux : deux cathéters
* un placé au niveau du 1/4 sup du site chirurgical
* l’autre placé au niveau du 1/4 inf du site chirurgical
PCEA 0,16 ml/kg/h + bolus de 0,08 ml/kg toutes 15 minutes cathéter
supérieur et infusion continue seule à 0,16 ml/kg/h sur le cathéter
inférieur
Installation
- induction au lit du malade
- décubitus ventral avec appui simple ou avec traction (têtière, la tête et les
jambes restent suspendus dans le vide)
- attention à la bonne fixation de la sonde de IOT et à protéger les points
d’appui
- utiliser 2 Bair Hugger avec leur matelas (l’un au niveau de pieds, l’autre au
niveau de la tête)
Chirurgie
- dans la plus grande partie des cas il s’agit d’un abord postérieur, parfois abord
antérieur ou ant-post combiné dans le même temps opératoire
- incision 30-40 cm, infiltration sc d’anesthésiques locaux avec adrénaline)
(calculer la dose maximale ! soit 5-10 µg/kg d’adrénaline si on utilise du
sévoflurane)
- mise en place de tiges métalliques, vis pédiculaires, crochets, barres de
connexion
Per-opératoire
- mettre en place le système de récupération de sang (cell saver du secteur
cardiaque)
- exacyl 1g ou 20 mg/kg suivi de 5 mg/kg/h jusqu’à la fin de l’intervention
- cefazoline 30-50 mg/kg à l’induction, à 8 et 16 heures postop et AUSSI la moitié
de cette dose tous les 4 heures pendant la chirurgie
- anesthésie profonde qui assure une très bonne stabilité hémodynamique (pas
de variation dans la perfusion de la moelle épinière) et une hypotension
contrôlée pour limiter le saignement
- éviter les drogues qui modifient les potentiels évoqués : halogénés > 1 MAC,
BDZ, proto ; pas de clonidine ni curare quand potentiels moteurs !
- en pratique, anesthésie au propofol, sufentanil ou remifentanil
39
l’administration de kétamine est possible (analgésie et augmentation des
potentiels évoqués moteurs
Temps opératoires critiques :
- la mise en place de vis pédiculaires – risque de lésion neurologique
- les manœuvres de réduction de la colonne vertébrale après la mise en place de
tiges : risque d’ischémie médullaire par étirement ou compression des
vaisseaux : potentiels évoqués!
- saignement
- risque d’embolie gazeuse ou graisseuse
Réveil
- d’habitude en salle, avec le patient normothermique et stable
hémodynamiquement, pour évaluer l’intégrité des réflexes moteurs et sensitifs
au niveau des membres inferieurs
- pas de corset
- le patient est conduit à la salle de réveil ou à l’USI
- une PCA morphine avec débit continu +/- bolus est branchée en plus des AINS et
paracétamol
-
Points clés pour la chirurgie de la colonne vertébrale
o groupe + RAI
o risques associés à la position genu-pectorale/decubitus ventral
o risque d’embolie gaseuse
o analgésie multimodale
16. Chirurgie de la cheville
La chirurgie de la cheville corrige plusieurs pathologies :
16.1. Instabilité de la cheville - survient à la suite d'une unique entorse ou de la
répétition d'entorses ; le traitement chirurgical consiste dans la réparation du
ligament lésé.
16.2. L'arthrose de cheville a le plus souvent une cause traumatique (un
traumatisme ou une activité sportive produisant des impacts). L'arthrose primitive
de cheville est très rare.
16.3. Le conflit antérieur/postérieur de la cheville
Les conflits de cheville correspondent à des contacts anormaux entre des reliefs
osseux hypertrophiés. Ils entraînent une limitation douloureuse de la mobilité de la
cheville. Le conflit antérieur correspond à l'hypertrophie du rebord tibial antérieur
qui vient en contact anormal avec le col de l'astragale. Il est provoqué par les
impacts répétitifs sur le cou de pied (football).Une inflammation chronique de la
40
membrane synoviale et une hypertrophie osseuse survient en "miroir" sur le tibia et
l'astragale. Rarement peut exister une maladie de la synoviale qui produit des corps
cartilagineux multiples qui s'ossifient secondairement et remplissent la cavité
articulaire (ostéochondromatose articulaire)
Le conflit postérieur apparaît quand la queue du talus est anormalement augmentée
de volume ou fragmentée avec la présence d'un os accessoire, l’os trigone. Chez
certains coureurs, danseurs ou en cas de flexion plantaire répétitive (conduite auto)
peut se produire une inflammation de ce carrefour postérieur. Le tibia et le
calcaneum compriment en" casse-noisette" le processus postérieur du talus ou l'os
trigone et provoquent une inflammation du tendon du fléchisseur de l'hallux.
Le traitement de l’arthrose de la cheville et des conflits articulaires consiste en
plusieurs techniques :
- la résection arthroscopique des conflits. L'arthroscopie de cheville permet de
visualiser et de procéder à l'ablation de la cause du conflit, soit tissulaire
(hypertrophie synoviale) soit osseuse (becs osseux), tout en permettant une
exploration articulaire complète.
- l’arthrodèse consiste à bloquer la mobilité de la cheville, en réalisant une fusion
des pièces osseuses qui la forment, en un bloc osseux. Elle est nécessaire quand il
existe un processus d'arthrose très évoluée ou en cas de destruction complète des
surfaces, dans les suites d'un traumatisme. L’avivement (enlèvement du cartilage)
est suivi par la fixation avec du matériel d’ostéosynthèse.
- la prothèse de cheville est proposée en cas d'arthrose évoluée de la cheville sans
désaxation de l'arrière du pied et sans instabilité. Les prothèses de cheville actuelles
(3e génération) présentent 3 composants: deux métalliques dans le tibia en haut, et
dans l'astragale en bas, impactés dans l'os, entre lesquels s'intercale un patin mobile
en plastique.
16.4. Rupture de tendon d’Achille
Le tendon d'Achille est le plus gros tendon de l'organisme. Il prend naissance par la
fusion des muscles du mollet (les jumeaux et le muscle soléaire) et s'attache sur l'os
du talon. La suture du tendon d’Achille peut être réalisée par une méthode
percutanée (par des minimes incisions) ou par une méthode ouverte. L’installation
est en décubitus ventral.
16.5. Les fractures malléolaires :
- la fracture de la malléole externe (péronière) - c'est la fracture la plus fréquente
du membre inférieur. Elle survient pendant une torsion de la cheville en rotation
externe du pied.Le mécanisme est souvent celui d'un faux-pas sur un terrain
irrégulier (trou). Si le déplacement est important avec un écartement anormal de la
pince bimalléolaire, le traitement sera obligatoirement chirurgical
- la fracture de la malléole interne (tibiale) - Il s'agit souvent d'un traumatisme en
inversion ou varus. Le pied part en dedans mais l'énergie du traumatisme est
importante et l'astragale vient buter sous le tibia provoquant un choc en cisaillement
vertical. La direction verticale du trait de fracture empêche la consolidation
spontanée en raison du cisaillement. Le traitement est le plus souvent chirurgical par
vissage.
41
- la fracture bimalléolaire - atteint les deux malléoles simultanément. Le
traumatisme est souvent violent avec le pied déporté vers l'extérieur avec une
rotation externe. Le gonflement est souvent rapide et une souffrance de la peau est
fréquente en quelques heures (bulles ou phlyctène). Son traitement est une urgence
traumatologique et le traitement est chirurgical avec une fixation des deux malléoles
(fracture instable).
- la fracture « tri »malléolaire – implique en plus de la fracture des deux malléoles la
fracture du bord postérieur du tibia. Son traitement est chirurgical.
16.6. Anesthésie
-
-
l’innervation de la cheville est assurée par le nerf saphène (provenant du nerf
fémoral) pour son aspect interne et par le nerf sciatique (tibial et péroné)
pour le reste, donc une ALR proposée pour la chirurgie de la cheville doit
tenir compte de son innervation
en fonction de la durée de la chirurgie (complexité du geste), une rachi
anesthésie ou une AG peuvent être proposées aux patients
Points clés pour l’anesthésie de la cheville
o ALR proposée pour la chirurgie de la cheville doit tenir compte de son
innervation
o Chirurgie souvent très douloureuse, attention à l’analgésie
17. Chirurgie du pied « sain »
17.1. Hallux valgus - est une déviation de la base du premier orteil qui s’incline en
valgus.
En plus de cette déviation de l’orteil, apparaît sur la face interne une exostose qui
ne s'est pas construite mais est la partie découverte de la tête métatarsienne. La
chirurgie consiste à réaliser des ostéotomies :
-la section du 1er métatarsien
- soit la partie distale de l'os, c'est la section en chevron
- soit la partie moyenne (diaphyse) sous la forme d'un trait long, c'est la
section en scarf
- soit la base du métatarsien, c'est la section de la base métatarsienne
Une fois la section pratiquée, la portion osseuse comportant la tête de M1 est
déplacée par une translation vers le 2e rayon pour normaliser l’angle
intermétatarsien. L’ostéosynthèse est nécessaire pour permettre la consolidation.
- la section de la 1e phalange - elle permet de compléter la correction en
pratiquant une réaxation (varisation) ou un raccourcissement de la phalange.
La phalange est mise dans l'axe puis la fixée.
17.2. Conflit du bord externe - Il s'agit d'une douleur lors du chaussage associée
à un épaississement inflammatoire des tissus sur le bord externe du pied en regard
42
de la tête du 5e métatarsien. Le traitement consiste à pratiquer une ostéotomie de
translation du métatarsien pour le rapprocher du 4e. La section osseuse peut être
oblique longue (Weil) ou en Z (scarf).
17.3. Griffes d’orteils - Quand la griffe est isolée, l'intervention porte sur l'orteil
lui-même et corrige la déformation par un geste chirurgical localisé, soit sur les
tendons, soit sur les phalanges. Quand la griffe est consécutive à un hallux valgus ou
un affaissement de l'avant-pied avec des douleurs plantaires, le traitement de la
griffe s'intègre alors dans le traitement de la déformation globale.
17.4. La maladie de Freiberg est une déformation progressive d'une tête
métatarsienne à la suite d'une ostéonécrose. Deux options sont possibles selon
l'importance de la destruction de la tête métatarsienne : un traitement conservant la
tête, l'ostéotomie de Gauthier ou un traitement de remplacement par une
prothèse totale en silicone.
17.5. Arthrose sous-talienne
L’articulation sous-talienne se situe sous l’étage de la cheville et articule l’astragale
(ou talus) avec le calcaneum. Elle présente grossièrement la forme d’une selle
d’équitation et permet les mouvements d’adaptation du pied au sol, surtout dans le
plan frontal (perpendiculaire à l’axe du pied). Cette mobilité est faible mais
suffisante pour la marche en terrain irrégulier.
En cas d’arthrose débutante, seul un défaut d’axe important peut être accessible à
une correction chirurgicale. Dans ce cas, l'intervention consiste à réaxer l'os du talon
par une ostéotomie de translation latérale ou de valgisation du calcaneum.
En cas d’arthrose évoluée, le seul traitement possible est le blocage de l’articulation
(arthrodèse) pour faire disparaitre les douleurs mécaniques (par une technique
ouverte ou arthroscopique). Le remplacement par une prothèse n’est pas possible
pour cette articulation.
17.6. La fracture du calcaneum survient après une chute d'un lieu élevé dans
un contexte professionnel, sportif, ou en cas de défenestration volontaire. L'impact
se fait sur le talon. La chute entraîne un polytraumatisme avec des fractures souvent
étagées des membres. La marche est impossible. La fracture du calcaneum présente
un mauvais pronostic, car elle modifie l'architecture de manière considérable, et
entraîne des dégâts majeurs au niveau du cartilage. L'intervention est nécessaire
chez les gens les plus jeunes et en cas d'enfoncement vertical de la surface
articulaire. Le but de l'intervention est de reconstituer l'architecture de l'os. La
surface articulaire doit être remontée bord à bord et réorientée. La tubérosité
postérieure doit être repositionnée dans l'axe et appliquée contre le massif osseux
interne. Une greffe osseuse est souvent nécessaire.
17.7. Anesthésie
-
l’innervation du pied est assurée par les deux branches du nerf sciatique, le
nerf péroné et le nerf tibial
43
-
les chirurgies de courte durée et qui ne nécessitent pas la présence d’un
garrot peuvent être réalisées sous bloc poplité sans autre complément
en cas de chirurgie d’ostéotomie ou arthrodèse, compte tenu du caractère
très douloureux de la chirurgie du pied pendant les premières 48 heures, un
cathéter poplité doit être proposé aux patients en complément de l’AG, sauf
contrindication
18. Chirurgie du pied diabétique
Les complications du diabète qui touchent les pieds sont liées à la baisse de
sensibilité des nerfs de contact, empêchant la perception des petites blessures ou
anomalies du pied (cor, durillon, fissure, crevasse, mycose), qui risquent de
s'amplifier et s'infecter, avec un risque d'amputation.
La neuropathie perturbe la statique et la dynamique du pied, responsable
d’hyperkératose, premier temps qui va ensuite provoquer des hématomes en
profondeur et qui laissera à la place des ulcérations de la peau, ce qui défini le mal
perforant plantaire. L’artériopathie des membres inférieurs entraîne un déficit
d'oxygène dans le sang nécessaire à la cicatrisation et va donc fortement aggraver le
processus. Il est admis que 10% des diabétiques courent un risque d'amputation. On
sait qu'un grand nombre de ces amputations pourrait être évité par plus de
prévention, un diagnostic précoce et des soins appropriés.
18.1. Anesthésie
Les amputations au niveau du membre inferieur chez les patients diabétiques
peuvent être réalisées à des différents niveaux (voir figure).
Les patients diabétiques qui arrivent au stade d’amputation présentent
habituellement des multiples complications du diabète, dans un stade avancé, étant
considérés souvent comme ASA 3 ou 4. C’est pour cette raison que les blocs nerveux
périphériques sont privilégiés chez ces patients, seuls ou en complément d’une AG
ou ils vont diminuer le besoin d’opioïdes.
44
Les amputations au niveau du pied peuvent être réalisés sous bloc poplité sans autre
complément, le garrot est rarement utilisé sur des vaisseaux atteints d’une
artériopathie diabétique.
Toute amputation au dessus du niveau métatarsien (inclus) bénéficiera d’un cathéter
poplité pour l’analgésie postopératoire, car la chirurgie d’amputation est très
douloureuse et les moyens d’analgésie postopératoire chez ces patients sont limités.
Les patients chez qui le chirurgien a proposé une amputation au dessus de la cheville
(inclus), auront un cathéter poplité + AG.
Vu la neuropathie préexistante et la toxicité augmentée des AL sur ce type de nerfs,
un examen de la sensibilité préopératoire est souhaitable (sur tout le territoire
bloqué) et la solution d’AL sera sans adrénaline.
Points clés pour l’anesthésie du pied
o les ostéotomies du pied sont très douloureuses pendant les premières
48 heures, une infusion d’AL sur cathéter poplité est souhaitable
o pour la chirurgie du pied diabétique, vu l’absence d’utilisation de garrot,
un bloc poplité (+/-cathé) est la technique d’anesthésie privilégiée chez
ces patients souvent ASA 3-4
Chirurgie orthopédique pédiatrique
19. Ostéomyélite /Arthrite/ Ostéo-arthrite
L’ostéomyélite est une infection osseuse due à un germe qui atteint l’os par voie
hématogène. Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs.
L’arthrite est une infection de la synoviale qui peut être responsable d’une
destruction du cartilage articulaire.
L’ostéo-arthrite est une infection de l’épiphyse ou de la métaphyse propagée à
l’articulation
L’arthrite infectieuse a deux origines principales :
• Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de l’infection au cartilage
épiphysaire et à la métaphyse dans les formes graves.
• Atteinte secondaire à une ostéomyélite. Ce mécanisme est le plus fréquent. Le
germe arrive dans l’articulation soit directement lorsque la métaphyse est
intra-articulaire (extrémité supérieure du fémur, du radius et de l’humérus)
soit après avoir traversé le cartilage de croissance uniquement chez le
nourrisson. En effet, ceci n’est possible qu’au cours des premiers mois de la
vie car les réseaux vasculaires épiphysaires et métaphysaires ne sont pas
encore séparés.
45
L’antibiothérapie est débutée en urgence dès la réalisation des prélèvements à visée
bactériologique. La pénétration des antibiotiques au niveau de l’os est le critère
pharmacocinétique majeur. Certains antibiotiques, tels que les fluoroquinolones,
présentent cet avantage mais sont contrindiqués chez l’enfant en raison de leurs
effets secondaires sur les cartilages de croissance ou l’émail dentaire. Les cyclines
sont aussi contre-indiquées pour les mêmes effets secondaires. D’autres
antibiotiques tels que la rifampicine, l’acide fusidique et la fosfomycine doivent être
utilisés en association afin d’éviter la sélection de germes mutants résistants à ces
antibiotiques.
Tant que le germe n’a pas été identifié, l’antibiothérapie initiale sera empirique à
base d’oxacilline seule. Elle sera aussi probabiliste en sachant que l’infection est
pratiquement toujours monomicrobienne et que dans 3/4 des cas, le staphylocoque
doré est le germe le plus retrouvé. La durée de l’antibiothérapie variera d’un enfant
à l’autre en fonction de différents critères. Le relais oral sera possible dès que
l’enfant est afébrile depuis au moins 48H, qu’il évolue bien cliniquement et que la
CRP et les globules blancs se sont normalisés. La durée totale (IV + per os) sera de 6
semaines. Si les hémocultures sont positives au moment du diagnostic, la durée de
l’antibiothérapie IV sera de 15 jours.
Classiquement, on n’associe pas d’immobilisation plâtrée à l’antibiothérapie.
Le traitement chirurgical n’est pas systématique. Les prélèvements bactériologiques
(ponction) doivent être systématiques et être réalisés avant le début de
l’antibiothérapie. Dans certains cas, une chirurgie s’avère nécessaire : en cas de
constitution au cours d’une ostéomyélite d’une collection purulente intra-osseuse ou
lors de la formation d’un séquestre. Pour l’ostéo-arthrite de hanche du nourrisson,
certains préconisent la ponction- drainage répétée, d’autres sont partisans de
l’arthrotomie de hanche. A Saint-Luc, nous avons opté pour des ponctions itératives
avec rinçage articulaire au sérum physiologique
Anesthésie
-
nécessaire pour la ponction diagnostique et pour le lavage articulaire
une VC sera souvent posée dans le même temps pour l’antibiothérapie de
longue durée
possibilité d’ALR single shot en fonction de la localisation
20. Chirurgie de la hanche
20.1. Luxation de la hanche
La fréquence de la maladie luxante est de 2 pour 1000 naissances. Le plus souvent
une maladie luxante de hanche dépistée avant 4 mois sera traitée simplement avec
un bon résultat clinique et radiologique, alors qu’une découverte tardive (à l’âge de
la marche) nécessitera un traitement beaucoup plus contraignant avec un résultat
46
incertain. On dit que la hanche est luxée lorsque la tête fémorale est complètement
sortie de la cavité cotyloïdienne.
Les buts du traitement de la luxation congénitale de hanche :
- Réduire la tête fémorale dans le cotyle de façon concentrique.
- Stabiliser la hanche.
- Corriger la dysplasie cotyloïdienne.
- Éviter les complications.
Le traitement orthopédique consiste à réduire progressivement les têtes fémorales
en appliquant une traction d’environ une semaine. Ensuite, la hanche sera réduite
sous anesthésie et en réalisant une arthrographie qui permet de bien visualiser le
contour de la tête fémorale (qui n’est souvent pas encore ossifiée). Une fois la
hanche réduite, un plâtre pelvi-pédieux est mis en place pour la phase de
stabilisation. Si la hanche ne se réduit pas (en raison d’un obstacle à la réduction), la
réduction sanglante de la luxation de hanche sera effectuée (ce qui modifiera la
stratégie d’anesthésie).
Le traitement chirurgical consiste dans des interventions de
- ténotomie des muscles rétractés (adducteurs et psoas) – facilitent la
réduction
- ostéotomies de raccourcissement fémoral (10-20mm)
- capsulorraphie (stabilise la hanche)
- ostéotomies pelviennes (pour corriger la dysplasie du cotyle), obligatoires
après l’âge de marche)
Il y a plusieurs types d’ostéotomies pelviennes,
1. Ostéotomie de Salter = ostéotomie de réorientation
Principe : Sectionner l’os iliaque en 2 parties allant de la grande échancrure
ischiatique en arrière à l’épine iliaque antéro-inférieure en avant. Le fragment
inférieur contenant le cotyle est basculé en dehors, en bas et en avant de façon à
couvrir correctement la tête fémorale.
2. Ostéotomie de Chiari = ostéotomie d’agrandissement du cotyle
Principe : C’est une ostéotomie sus-cotyloïdienne suivie d’une médialisation du
fragment inférieur et de la tête fémorale dont la couverture externe sera assurée par
le fragment supérieur par l’intermédiaire de la capsule
3. Ostéotomie triple de Pol = ostéotomie de réorientation du cotyle.
4. Double ostéotomie de Sutherland
Principe : Associe une section verticale du pubis à une ostéotomie innominée de
Salter
5. Ostéotomie de Steel = ostéotomie de réorientation
Principe : Associe une ostéotomie innominée de Salter, une ostéotomie ischiopubienne et une ostéotomie pubienne.
6. Ostéotomie triple de Carlioz
7. Acétabuloplasties
- Ostéotomie péricotyloïdienne de Pemberton : Section de l’ilion entre l’épine iliaque
antéro-supérieure et l’épine iliaque antéro-inférieure et s’étend en arrière autour du
cotyle vers la branche postérieure du cartilage en Y où elle se termine
- Ostéotomie de Dega : Elle diffère de l’ostéotomie de Pemberton dans la mesure où
seul le mur cortical externe de l’ilion est sectionné
47
8. Butée ostéoplastique : Agrandissement du cotyle par un apport osseux
20.1.1. Anesthésie
- AG avec IOT (aussi pour le plâtre pelvi-pédieux qui nécessite des changements
fréquents de position (décubitus dorsal-ventral)
- groupe et RAI nécessaires
- analgésie péridurale lombaire (voir technique et doses dans la bible de pédiatrie)
- attention au remplissage (pertes de sang difficiles à évaluer) et à l’hypothermie
20.2. Epiphysiolyse fémorale supérieure (ou de la hanche) (ou coxa
vara)
L’’épiphysiolyse de hanche un glissement qui intéresse la calotte épiphysaire et le col
fémoral, l'un par rapport à l'autre. Le glissement de la partie épiphysaire de la tête
fémorale se fait le plus souvent en arrière et en bas par rapport au col fémoral. Il
survient dans la majorité des cas au moment de la poussée de croissance rapide de
l'adolescence.
Le glissement est dû aux contraintes mécaniques qui s'exercent normalement sur
l'extrémité supérieure du fémur (parfois mais non toujours, exagérées par un
traumatisme, souvent minime) : lorsque le cartilage de croissance cervicocéphalique est normal, il résiste à ces contraintes et aucun glissement ne se produit ;
lorsque ce cartilage est anormal, pour des raisons en général métaboliques et/ou
endocriniennes, il devient une zone de faible résistance et le glissement se produit.
Ce glissement peut être aigu, brutal, secondaire à un traumatisme ou non, ou il peut
être progressif et chronique, au point de passer totalement inaperçu, reconnu
seulement à l'occasion de la mise au point d'une arthrose à l'âge adulte. L'atteinte
peut être bilatérale, d'emblée ou secondairement, un côté pouvant être totalement
asymptomatique, diagnostiqué par sa seule recherche systématique. Elle est plus
fréquente à gauche, ceci semblant expliqué par le jeu de contraintes mécaniques
accrues du côté gauche chez le droitier.
En cas de glissement aigu, il faut opérer une réduction par traction et solidariser les
deux fragments par une vis trans-cervico-céphalique.
En cas de glissement progressif, si celui-ci est majeur, supérieur à 70°, il faut recourir
à une reposition chirurgicale de l'épiphyse (technique de Dunn). Du côté sain, en cas
d'épiphysiolyse unilatérale, la tendance actuelle est de ne pas fixer préventivement
l'épiphyse, car il y a 85% de chance que cette hanche ne fasse jamais
d’épiphysiolyse.
Reposition selon la technique de Dunn : Raccourcissement du col, réduction du col et
fixation par 2 vis et ostéosynthèse du grand trochanter
20.2.1. Anesthésie
1. Chirurgie correctrice :
- analgésie péridurale lombaire (voir technique et doses dans la bible de pédiatrie)
ou bloc 3 en 1
- groupe + RAI, attention au saignement
2. Arthrographie + platre
48
- AG, ML possible mais attention au changement fréquant de la position (decubitus
dorsal-ventral)
3. Retrait de matériel
- AG, ML + caudale ou infiltration par le chirurgien
21. Infirmité Motrice Cérébrale (IMC)
21.1. Spasticité
La spasticité est un désordre moteur caractérisé par une exagération vitessedépendante du tonus musculaire, associée à des saccades tendineuses, résultant
d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement = hyper-excitabilité du réflexe
myotatique = composante tonique du réflexe d’étirement, dont la fonction
physiologique est de maintenir le segment de membre dans une posture donnée.
Réference: Lance JW. Symposium synopsis. Spasticity. Disordered motor control.
Chicago, Year Book Medical publishers;1980 – bible de néurochirurgie
Une lésion de la voie pyramidale entraine un changement dans l’excitabilité des
circuits spinaux par perte du contrôle supra-spinal globalement inhibiteur. Cet état
spastique apparait après une lésion du SNC à l’origine d’une atteinte de la voie
motrice, voie pyramidale (Upper motoneuron syndrome).
Exemple : anoxie néonatale (IMC), après trauma crânien ou spinal, AVC, SEP, maladie
neuro-dégénérative, ...
Une chirurgie peut être proposée quand la spasticité est devenue invalidante et
résistante à la prise en charge médicale (médication anti-spastique) ou dans le
décours d’une revalidation.
21.2. Anomalies orthopédiques rencontrées
l’adolescent infirmes moteurs cérébraux
chez
l'enfant
et
21.2.1. Les déformations du pied de l'infirme moteur cérébral
Les attitudes vicieuses ou déformations sont la conséquence du déséquilibre
musculaire induit par le désordre neurologique (faiblesse de certains groupes
musculaires, contractions excessives ou anarchiques). L'effondrement postural en
charge, le mauvais positionnement chez un enfant immobile ajoutent leurs effets
déformants. Chez l'enfant en croissance, le déséquilibre musculaire persistant
entraîne des déformations structurales nécessitant une prise en charge
orthopédique.
49
Pied équin
Cette déformation est due à un déséquilibre musculaire entre un triceps hyperactif
et des releveurs du pied (jambier antérieur) normaux ou faibles. Elle gêne la stabilité
lors de la station debout et impose une démarche difficile.
L'équin dynamique peut être traité par neurotomie sélective ou plus récemment par
de la toxine botulinique. Ces procédés affaibliront temporairement le muscle et
contribueront à réduire le déséquilibre musculaire. L'utilisation de la toxine
botulinique est de plus en plus répandue avec des effets bénéfiques pouvant durer
près de 6 mois et une possibilité de répéter les injections. Ces infiltrations
constituent aussi des tests fonctionnels avant tout traitement chirurgical définitif.
Une déformation en équin fixé sera traitée chez l'enfant en croissance par des
plâtres successifs suivis d'un maintien orthétique nocturne et éventuellement
diurne. Les plâtres et orthèses ont souvent un effet bénéfique pour lutter contre
l'hypoextensibilité musculo-tendineuse et envisager le traitement chirurgical de la
rétraction à un âge ultérieur.
Le traitement chirurgical comporte une fasciotomie des jumeaux si l'équin est
corrigeable genou fléchi ou un allongement du tendon d'Achille mesuré si l'équin ne
se corrige pas genou fléchi. Le maintien orthétique sera prolongé.
Déformation en talus
Cette déformation peut être iatrogène après allongement trop important du triceps,
mais peut se voir aussi quand on a négligé de traiter les déformations sus jacentes
(genu flexum - flexum de hanche) qui imposent des contraintes dans le sens de la
flexion dorsale du pied (talus).
Déformation en varus
Dans cette déformation il y a déséquilibre entre les inverseurs (jambier antérieur,
jambier postérieur et triceps) et les éverseurs (péroniers latéraux). Elle entraîne une
instabilité du pied en charge, un steppage en phase oscillante de la marche et parfois
des difficultés de chaussage.
Les transferts tendineux ont une place de choix pour la correction de ce déséquilibre
: hémitransfert du jambier antérieur ou hémitransfert du jambier postérieur. En cas
de déformation fixée, des ostéotomies correctrices ou même une double arthrodèse
en fin de croissance doivent être associées à la chirurgie de rééquilibration
musculaire.
Déformations en valgus et équin valgus
Elles sont très fréquentes chez le diplégique infirme moteur cérébral, alors que les
déformations en varus sont plus fréquentes chez l'hémiplégique. Elles sont dues au
déséquilibre entre un triceps hyperactif avec un jambier postérieur faible et des
muscles péroniers spastiques. Ces déformations sont souvent associées à des
anomalies de rotation des membres inférieurs. La chirurgie sera ostéoarticulaire
avec traditionnellement une intervention dite de Grice (arthrodèse de la région du
sinus du tarse fixant astragale et calcanéum dans une position de correction de la
déformation en valgus) ou des ostéotomies calcanéennes d'allongement non
enraidissantes. En fin de croissance, les déformations majeures et raides seront
souvent traitées par double arthrodèse.
21.2.2. Le genou
Genu flexum et attitude en triple flexion
Le flexum du genou peut être dû à une hypertonie - rétraction des ischiojambiers,
50
une hypertonie - rétraction des fléchisseurs de hanches compensée par un genu
flexum, une faiblesse du muscle triceps imposant un genu flexum compensateur.
La correction de la rétraction des ischiojambiers chez un enfant à potentiel de
déambulation est faite par un allongement fractionné des ischiojambiers internes
dans leur partie distale près du genou.
Déformation en hyperextension du genou et démarche genou raide en extension
La spasticité du droit antérieur diminue ou empêche la flexion du genou pendant la
phase oscillante de la marche et se traduit par une démarche jambe raide avec une
difficulté au passage du pas. Son traitement est le transfert distal du droit antérieur
sur les ischiojambiers ou la ténotomie du droit antérieur.
21.2.3. La hanche
Raideur en extension
Elle est observée chez un enfant tétraparésique et empêche la station assise en
raison de la perte de flexion de la hanche. Une cyphose est créée dans la région
lombaire ou thoracolombaire. A la longue, une luxation antérieure des têtes
fémorales peut survenir.
Le traitement orthopédique consiste initialement en des mobilisations des muscles
rétractés (ischiojambiers, grand fessier), associées à un positionnement correct des
membres inférieurs pour éviter l'attitude préférentielle (attitude en batracien, par
exemple) et ce dès la période néonatale.
Dans les cas plus sévères, un traitement chirurgical de libération des parties molles
concernées (ischiojambiers près de l'ischion, grand fessier) peut être indiqué pour
autoriser une station assise correcte et éviter une détérioration rachidienne et des
hanches.
Flexum de hanche
Les déformation en flexion sont dues à une rétraction - contraction des muscles
fléchisseurs de hanche (psoas iliaque, iliaque +++, muscle tenseur, droit antérieur).
Le traitement chirurgical sera proposé si le flexum excède une vingtaine de degrés.
La technique actuellement préconisée est l'allongement du tendon du psoas au sein
de sa masse charnue au niveau du bassin. Tout en libérant l'attitude vicieuse, elle
préserve au maximum la force fléchissante.
Attitude vicieuse en adduction
Elle est due à des contractions sur les adducteurs de hanche courts (moyen
adducteur - petit adducteur) et/ou longs (droit interne). Chez l'enfant en cours
d'acquisition de la déambulation, l'attitude en adduction entraîne une marche en
ciseaux. Chez tous les enfants, cette attitude vicieuse prédispose à la dysplasie de
hanche et si non traitée à la subluxation, puis luxation de hanche.
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'accentuation de la rétraction, de la
gêne entraînée lors de la déambulation et en cas de dégradation du centrage
articulaire des hanches avec majoration de la dysplasie osseuse.
La libération isolée des parties molles comporte habituellement la section des
moyens adducteurs et droit interne près du pubis. En cas de dysplasie importante de
hanche ou en cas de subluxation ou luxation de hanche, le traitement chirurgical
associe à la libération des adducteurs une correction de la dysplasie osseuse
fémorale et pelvienne.
Attitude vicieuse en rotation interne
La démarche en rotation interne résulte d'une persistance anormale d'une
51
antétorsion excessive des extrémités supérieures du fémur. Elle peut être associée à
une hyperactivité des muscles rotateurs internes de hanche (ischiojambiers internes,
moyen fessier, muscle tenseur). Cette antéversion excessive est souvent associée
chez le diplégique spastique à d'autres anomalies du membre inférieur : flexum de
hanches et de genoux, rotation externe importante du squelette jambier, ...
Cette antéversion fémorale excessive sera corrigée quand elle est associée à une
subluxation ou dysplasie de hanche. L'intervention comportera une ostéotomie de
dérotation fémorale associée à une ostéotomie pelvienne.
21.2.4. Les déformations du rachis (voir scoliose)
Ref :Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 3, Numéro 4, 259-66, Juillet - Août
2000, Revue : Séquelles neurologiques et sensorielles de la grande prématurité
21.3. Anesthésie
- les particularités de l’anesthésie tiennent surtout des particularités de l’enfant
IMC
- l’induction inhalatoire est une option même pour les grands enfants
- attention au monitoring de la profondeur de l’anesthésie
- le traitement antispasmodique doit être poursuivi
- en fonction du geste, groupe + RAI
-si la chirurgie est multisite, la péridurale est la méthode d’analgésie
postopératoire à proposer aux parents
- pour la chirurgie du pied, un cathéter poplité (bilatéral si le geste chirurgical est
bilatéral) est à envisager pour l’analgésie postopératoire
- lors des corrections importantes, la survenue de douleurs neuropathiques est
possible !
22. L’inégalité de longueur des membres inférieurs
L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un motif fréquent de
consultation en orthopédie pédiatrique. Les inégalités de moins de 2 cm sont
fréquentes, ne posent pas de problèmes de statique du tronc et sont facilement
compensables dans la chaussure. En revanche, les ILMI supérieures à 2 cm peuvent
justifier une égalisation chirurgicale, pour des raisons esthétiques et pour préserver
l’avenir orthopédique. Entre 3 et 5 cm, l’égalisation peut être obtenue par
épiphysiodèse du membre le plus long. Au-delà de 5 cm, l’allongement progressif est
préconisé. L’epiphysiodèse est aussi indiquée dans les déformations du genou (genu
valgum).
22.1. Epiphysiodèse (fémur distal, tibia proximal, grand trochanter)
L’épiphysiodèse thérapeutique est un geste chirurgical destiné à obtenir une fusion
osseuse épiphyso-métaphysaire pour ponter la plaque de croissance. Cette fusion a
pour effet de brider la croissance longitudinale, et aboutit à terme à l'involution
d’une partie ou de la totalité d’un cartilage de croissance au niveau d’un segment de
membre. Cet acte est pratiqué chez les enfants et adolescents avant la maturation
osseuse. Réalisée par voie transcutanée, elle peut être temporaire (vissage de
52
Métaizeau) ou définitive. L’épiphysiodèse par voie transcutanée concerne le genou
dans 77% des cas.
Réf : Epiphysiodèse percutanée dans le traitement du genu valgum de l'adolescent.;
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1998
22.2. Allongement tibia/fémur
L’Allongement osseux progressif est une technique permettant l’allongement des os
des membres inférieurs d’une manière chirurgicale progressive.
Les 3 cas habituels d'allongement osseux :
• Les inégalités de longueur séquellaires d'accident
• La petite taille socialement handicapante
• La taille médiocre et les genoux incurvés
Les techniques les plus utilisées sont la technique d’ILIZAROV et l’allongement par
clous centromédullaires d’allongement (fémoral, tibial)
Les indications doivent être posées en fonction de la taille initiale et de la pathologie,
notamment de l’état osseux, ligamentaire et articulaire en fonction de l’état
psychologique ou psychiatrique du patient, en fonction de l’environnement familial
et professionnel et en fonction de l’âge,(<30 ans)
La chirurgie consiste en :
- ostéotomie
- ostéosynthèse stable et élastique
- début de l’allongement au 5-6 eme jour
- conservation de la fonction par reprise précoce de la mobilisation articulaire
et de l’appui
22.3. Anesthésie
-
-
L’epiphysiodèse est un geste chirurgicale qui se fait en hospitalisation de jour,
demander au chirurgien de réaliser l’infiltration de la plaie
la chirurgie par clou centromédullaire présente des risques d’embolie
graisseuse (au moment de l’alésage du fut fémoral), surtout si l’intervention
est bilatérale. Une surveillance par échographie transoesophagienne permet
de visualiser les embols mais il faut savoir que l’embolie ne devient
symptomatique (hypoxémie réfractaire, bronchospasme) que quand une
grande partie de l’abre vasculaire est occlus. En cas d’embolie graisseuse
avérée, la réanimation est difficile : hypoxémie, HTAP, CIVD
pour la chirurgie d’allongement une ALR est souhaitable -bloc fémoral,
péridurale, mais attention au syndrome de loges !
23. Ostéotomies de dérotation tibiale/fémorale – pour des démarches
en valgus/varus uni/bilat
Anesthésie
53
- en fonction de la localisation et du caractère uni/bilat, un bloc nerveux
périphérique en continu ou une péridurale sera proposée
Attention, une ostéotomie tibiale entraîne un risque de syndrome des loges en postopératoire . La surveillance infirmière doit tenir compte de ce risque : douleur qui ne
répond pas aux doses habituelles d’analgésiques, douleur à distance de la plaie,
pouls capillaire lent, et mesure des pressions intratissulaires au moindre doute
24. Pied bot
Le pied bot varus équin congénital, appelé couramment pied bot, est une
malformation du pied dans laquelle le pied est tourné en dedans et les orteils
pointés vers le bas. Chaque année cette malformation touche environ 1 nouveau-né
sur 1 000 aux États-Unis. Son incidence est plus élevée chez les garçons. Cette
malformation peut se manifester dans un pied ou les deux; 30 % à 50 % des enfants
qui en souffrent sont atteints aux deux pieds.
La cause exacte du pied bot n’est pas connue. Une anomalie des tendons et des
ligaments du pied entraîne une structure et une position anormale du pied. Les os de
certains enfants peuvent également être anormaux pour ce qui est de la forme, de la
taille ou de la position.
Dans de rares cas, le pied bot peut être associé à une malformation spinale, comme
le spina bifida ou d'autres maladies neuromusculaires; cependant, dans ces cas, le
pied est généralement plus déformé. Il n'existe aucun consensus clair pour savoir
quand opérer et quel type d'opération effectuer. La plupart des chirurgiens
orthopédiques préfèrent opérer lorsque l'enfant est âgé de 6 mois, mais d'autres
préfèrent attendre que l'enfant ait entre 9 et 12 mois.
Une libération simple du tendon d'Achille (ténotomie percutanée) est l’intervention
la plus pratiquée
Dans le cas plus complexes, la chirurgie est pratiquée pour corriger la position
anormale des tendons, des ligaments et des articulations (grande libération). Il est
possible de pratiquer une ostéotomie ou une arthrodèse chez l’enfant plus grand.
24.1. Anesthésie
- la ténotomie percutanée est réalisée en décubitus dorsal – MLa possible
- un bloc continu du sciatique au niveau poplité (ou sous-glutéal) ou une péridurale
lombaire sont à proposer pour les reconstructions complexes (uni ou bilat)
25. Autres chirurgies du pied : ostéotomie calcanéum, résection
synostose, double arthrodèse, ostéotomie cuboïde, scaphoïde
accessoire, transferts tendineux, cure de macrodactylie
Anesthésie
- chirurgie assez douloureuse pendant les premières 48 heures
- bloc du sciatique au niveau poplité en continu/péridurale lombaire (uni, bilat)
26. Chirurgie de la main
54
Anomalies congénitales :
- polydactylie ou oligodactylie)
- symphalangisme (les os des doigts sont fusionnés)
- syndactylie (les doigts sont joints ensemble)
- brachydactylie (les os de main ou du bras sont trop cours ou sont absents)
Chez l’embryon l’ébauche de main est en forme de palette. La maquette
cartilagineuse qui aboutira aux phalanges est précocement séparée en 5 rayons
digitaux mais tout est englobé par du tissu embryonnaire (la future peau). Le tissu
entre les doigts est programmé pour disparaître (apoptose), entraînant la formation
de 4 commissures digitales et de 5 doigts. Un dérèglement de l’apoptose abouti à la
persistance de la peau entre deux ou plusieurs doigts : c’est le type de syndactylie le
plus fréquent : syndactylie cutanée ou membraneuse.
Plus rarement, il s’agit d’une
anomalie de la maquette cartilagineuse embryonnaire. Deux ou plusieurs rayons
cartilagineux sont fusionnés, aboutissant à des fusions entre les phalanges de doigts
contiguës : c’est une syndactylie osseuse complexe.
La syndactylie peut être
héréditaire – il y a des cas similaires dans la famille
Le traitement des anomalies congénitales de la main est chirurgical. L’âge et le type
d’intervention dépendent de la localisation et de l’étendue de l’anomalie. Il faudra
par contre suivre l’enfant pendant plusieurs années, car la croissance des doigts peut
parfois imposer une petite correction chirurgicale secondaire.
26.1. Anesthésie
-
les particularités d’anesthésie sont celles de l’anesthésie chez les
nourrissons/ petits enfants
infiltration chirurgicale/ bloc axillaire ou infra claviculaire single shot/ continu
si technique complexe avec reconstruction osseuse
27. Ostéogenèse imparfaite (voir maladies rares sur Virtanes)
L’ostéogenèse imparfaite, ou maladie « des os de verre », est une affection
génétique, caractérisée par une fragilité osseuse et une faible masse osseuse. Cette
maladie se manifeste très différemment d’un malade à l’autre : il ne s’agit pas d’une
entité unique mais plutôt d’un groupe de maladies (des anomalies génétiques
variées).
Les principales manifestations de l’ostéogenèse imparfaite sont liées à la fragilité
osseuse avec des fractures à répétition, survenant à la suite de traumatismes bénins.
Ces fractures intéressent les os plats (côtes, vertèbres) mais surtout le corps
(diaphyse) des os longs, notamment des membres inférieurs. Les fractures du fémur
sont les plus courantes. Ces fractures sont souvent transverses et peu déplacées.
Elles consolident dans les mêmes délais que les fractures survenant sur un os
normal. Cependant, une consolidation en mauvaise position est possible. Certains
cals sont trop volumineux (cals hypertrophiques) et on peut alors les confondre avec
des tumeurs. La fréquence de ces fractures a tendance à diminuer avec l’âge surtout
chez les femmes, grâce à la production d’hormones féminines (oestrogènes), de la
puberté à la ménopause.
55
Le traitement des fractures fémorales est souvent réalisée avec le clou télescopique
de Fassier-Duval qui a le grand avantage de ne pas nécessiter d'arthrotomie et sa
mise en place est peu invasive. Il est de plus télescopique et offre une moins grande
résistance à l’élongation que d’autres clous télescopiques. Ce clou va s’allonger
progressivement et grandir avec l’enfant.
27.1. Anesthésie
- attention au positionnement sur la table d’opération et à toute mobilisation : à la
fragilité osseuse, souvent il y a une laxité ligamentaire associée
- risque d’embolie graisseuse comme dans toute chirurgie avec alésage du fut
fémoral
28. Traumatologie pédiatrique
Voici un aperçu des fractures les plus rencontrées chez les enfants. Pour plus de
renseignement, le site créé par les Dr Docquier et Mousny est à votre disposition sur
le site St Luc :
http://www.saintluc.be/professionnels/services/orthopedie/traumatologiepediatrique/pages/43.html
28.1. Fracture de l’humérus proximal
Classification:
- fracture décollement épiphysaire Salter II (ou plus rarement Salter I) (plus fréquent
chez adolescent)
- fracture métaphysaire et métaphyso-diaphysaire (plus fréquent avant 10 ans)
- fracture pathologique (sur kyste essentiel par exemple)
Traitement:
- traitement orthopédique +++, bandage de Dujarier 3 semaines, puis écharpe 2
semaines
- traitement chirurgical très rarement indiqué
-en cas de fracture très déplacée qui reste instable après réduction
-si un abord est nécessaire (par interposition du biceps)
-brochage percutané (attention au nerf circonflexe)
-ECMES
28.2. Fracture de la diaphyse humérale
Traitement:
-presque toujours traitement orthopédique: Dujarrier puis plâtre pendant ou
Sarmiento
-très rarement traitement chirurgical: ECMES
-si fracture très déplacée qui reste instable après réduction
-si coude flottant (fracture d'avant-bras du même côté)
-polytraumatisé
Conduite à tenir en cas de paralysie radiale:
ne pas aborder directement, stabiliser le foyer et surveillance
28.3. Fracture supracondylienne
56
Classification: LAGRANGE ET RIGAULT
-fracture en extension:
-stade I : uniquement la corticale antérieure est rompue, non déplacée
-stade II: fracture des 2 corticales, bascule postérieure pure, le périoste
postérieur reste toujours intact
-stade III: dès qu'il y a une rotation ou une translation, mais les 2 fragments
restent en contact l'un avec l'autre
-stade IV: déplacement complet, il n'y a plus de contact entre les fragments
-fracture en flexion:
- stade I: uniquement la corticale postérieure est rompue, non déplacée
-stade II: fracture des 2 corticales, bascule antérieure, contact persistant
-stade III: déplacement complet, il n'y a plus de contact
Attention:toujours rechercher une paralysie nerveuse associée
-nerf interosseux antérieur: le plus fréquent
-nerf médian, nerf radial, nerf ulnaire
Traitement:
-Fractures en extension
-Stade 1: BAB (si ligne humérale antérieure passe encore par noyau du
condyle externe)
-Stade 2, 3: brochage percutané (méthode de Blount parfois possible pour
stade 2=immobilisation avec la flexion du coude à 120)
-Stade 4 : brochage percutané
-Fractures en flexion
-Stade 1: BAB
-Stade 2, 3: brochage percutané
28.4. Fracture des 2 os de l’avant-bras
Classification:
-en fonction du type:
-déformation plastique: lorsque les limites d'élasticité de l'os sont dépassées,
une déformation plastique de l'os survient (irréversible). Peut s'accompagner
d'une luxation de la tête radiale si touche l'ulna -fracture en bois vert : après la déformation plastique, la ??? du traumatisme
provoque la rupture de la corticale convexe et accentue la courbure de la
corticale concave -fracture complète: ressemble à la fracture de l'adulte. Le périoste peut
parfois encore être partiellement intact.
-en fonction de la localisation:
- 1/3 proximal
- 1/3 moyen
- 1/3 distal
Traitement:
Orthopédique:
-La règle (toujours essayer)
-# en bois vert: facile à réduire: seule l'angulation est à corriger (la réduction peut
être lente et prendre quelques minutes)
-# complète: plus difficile à réduire car il faut corriger l'angulation et la rotation
57
-Meilleur pronostic pour les # du 1/3 inférieur (meilleur remodelage)
-Immobilisation:
-dans la position de réduction (le plus souvent en supination ou en position
neutre)(presque jamais en pronation), BAB circulaire fendu
- 8 semaines minimum, parfois 12 chez adolescent (jusqu’à disparition du trait de #)
En cas de déplacement secondaire, on peut tenter une nouvelle réduction
En cas d'échec, il faut envisager le traitement chirurgical
Chirurgical:
-Si échec de la réduction ou en cas de déplacement secondaire
-ECMES: traitement de choix
-Toujours embrocher les 2 os (pour tendre la membrane interosseuse)
-Plâtre inutile, écharpe suffisante
-Fixateur Ext: # ouverte
-Plaque vissée:
-s’il est impossible de réduire correctement avec l'ECMES
-inconvénients: cicatrice, risque de synostose radio-cubitale chez l’enfant,
refracture à l’ablation
28.5. Fracture de Monteggia
Classification: de Bado
-Type 1 (+++ 65%): en extension: luxation antérieure de la tête radiale + # diaphyse
ulna
-Type 2: en flexion : luxation postérieure de la tête radiale + # 1/3 sup ou 1/3 moy
ulna
-Type 3: en adduction: luxation externe + # métaphyse proximale ulna
-Type 4: type 1 + # 1/3 moy diaphyse radiale
Traitement:
Orthopédique: la réduction de l'ulna amène la réduction de la tête radiale
Chirurgical:
-il faut rétablir la longueur de l'ulna et automatiquement, la tête radiale
reviendra en place
-ECMES: parfois ne redonne pas suffisamment de longueur (par exemple en
cas de fracture oblique)
-Plaque
28.6. Fractures distales du radius et de l’ulna
Classification:
-en fonction du type de #:
-# en motte de beurre: # métaphysaire unicorticale stable (enfoncement
trabéculaire)
-# en bois vert : rupture d'une corticale
-# métaphysaire complète : peut toucher le radius seul ou les 2 os
-décollement épiphysaire:
Traitement:
Orthopédique: Presque toujours
-Réduction si nécessaire puis BAB
En cas de déplacement secondaire, on peut tenter une nouvelle réduction
58
Chirurgical: Pour # irréductible ou pour déplacement secondaire
-Broche intrafocale
-Plaque palmaire: rarement nécessaire (chez grand adolescent: lorsque la
croissance du radius distal est quasiment terminée: à partir de 13 A 1/2 chez
la fille et 15 A 1/2 chez le garçon)
Complications:
-Atteinte Nerf médian (svt incomplet)
28.7. Fracture du col de femur
Classification: de Delbet en 4 types
• Type I: Salter I (rarement II) (5-10%)
• Type II: transcervicale
(50%)
• Type III: basicervicale
(30%)
• Type IV: pertrochantérienne (10-15%)
Traitement:
-Presque toujours chirurgical, en urgence
- Broches,vis plaque, lame plaque
28.8. Fracture de la diaphyse fémorale
Classification:
-en fonction de la localisation:
1/3 proximal
1/3 moyen
1/3 distal
- en fonction du type:
Transverse
spiroïde
oblique
en cheveu
Traitement:
Enfant < 6 ans: Orthopédique: Traction au zénith jusqu’à apparition de cal (10 à 15
jours) puis Plâtre Pelvi-Pédieux (PPP)
Enfant > 6 ans: Chirurgical:
- ECMES: technique de choix
- Clou centromédullaire (à partir de 10 ans) (risque de
nécrose 3 à 5% par lésion de l'artère circonflexe
postérieure lors de l'introduction du clou)
28.9. Fracture du femur distal
Classification:
- en fonction du déplacement:
déplacement dans le plan frontal: latéral ou médial
déplacement dans le plan sagittal: antérieur ou postérieur
- en fonction du type:
Métaphysaire
Salter I, II, III, IV
Traitement:
59
- Métaphysaire, Salter I, Salter II:
-réduction orthopédique puis plâtre pelvi-pédieux ou cruropédieux
en fonction de l'âge
-si instabilité: brochage
- Salter III, Salter IV:
-la réduction doit être anatomique (réduction ouverte le plus
souvent)
-vissage ou brochage systématique
28.10. Fracture de la diaphyse du tibia
Classification:
- d'après le trait :oblique/ transverse/ spiroïde/ comminutives
- d'après la stabilité après réduction:
- stable: fracture isolée du tibia (la fibula intacte empêche le
raccourcissement), fracture isolée de la fibula
- instable: fracture complète des 2 os oblique, spiroïde ou
comminutive: tendance au raccourcissement et aux troubles rotatoires
Traitement:
Orthopédique
-Non déplacé: plâtre cruropédieux (CP) avec genou fléchi à 90° si petit enfant et
genou fléchi à 30° si enfant plus grand, si possible circulaire fendu
- Déplacé: réduction sous AG puis CP
Chirurgical (rare)
- réservé aux # ouvertes, aux polytraumas
- le fixateur externe est préféré à l'ECMES car il est difficile de contrôler les rotations
avec un ECMES
-le clou rigide est possible en fin de croissance: à partir de 13 ans chez la fille et 15
ans chez le garcon
ECMES = embrochage centromédullaire élastique stable (avec clou/broche
Metaizeau) est une méthode propre à la traumatologie infantile. Elle consiste à
mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire des os longs et
obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée sur l’os
provoque un déplacement avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’état
anatomique
BAB = Plâtre brachio-antibrachial
60
28.11. Anesthésie
- pour les fractures avec des lésions vasculaires ou nerveuses, comme pour les
fractures ouvertes, la prise en charge doit être faite dès que possible, sans tenir
compte de l’état de jeune
- chez l’enfant traumatisé, la vacuité gastrique ne peut être garantie chez aucun
patient, quelle que soit la durée du jeûne
- le volume gastrique décrit comme « à risque d’inhalation » dans la littérature
(0,4 ou 0,8 mL/kg) est une notion contestable (cela ne représente que 8 ou 16 mL
pour un enfant de 20 kg) : elle est basée sur l’apparition de lésions pulmonaires dans
un modèle de singes chez qui ce volume était directement injecté dans la trachée. En
pratique, la mortalité d’une inhalation est liée à la suffocation due à l’inhalation de
morceaux d’aliments alors que la morbidité est liée à l’ARDS provoqué par
l’inhalation de liquide acide
- le stress et la douleur retardent la vidange gastrique dès que le traumatisme
est arrivé
Volume gastrique
ml/kg (médiane)
% enfants dont le
volume est > 0,4
ml/kg
< 4h
0,8
4-6h
1,6
6-8h
0,4
8-10h
0,3
57
53
31
40
Volume gastrique et intervalle dernier repas-induction
61
Volume gastrique
ml/kg(médiane)
% enfants dont le
volume est > 0,4
ml/kg
< 1h
1
1-2h
0,9
2-3h
0,4
3-4h
0,1
> 4h
0,1
70
77
39
33
30
Volume gastrique et intervalle dernier repas-traumatisme
-
-
En pratique, le point principal à l’anamnèse est de savoir quand l’enfant a bu
ou mangé la dernière fois (et quoi) avant l’accident.
La réalisation d’un examen échographique de l’antre gastrique (décubitus
dorsal et décubitus latéral droit) peut être réalisée pour confirmer l’état de
vacuité gastrique
la cause la plus fréquente de régurgitation/vomissement à l’induction (avec
ou sans intubation) est une anesthésie trop légère, mais aussi l’insufflation
de l’estomac par une ventilation au masque trop énergique.
29. Traumatologie gériatrique
Pour
la
traumatologie
adulte,
le
site
http://www.saintluc.be/professionnels/services/orthopedie/bible-traumatologieadulte.pdf est à votre disposition.
29.1. Luxation :
Il est important de réduire une luxation dans les premières heures après sa
survenue, car la rétraction des muscles qui s’installe progressivement va rendre la
réduction plus difficile. La réduction d’une luxation sera très difficile, voir impossible,
sans une curarisation optimale (celocurine si pas de contrindication).
29.2. Fracture du col du fémur
Avant d’aborder la prise en charge anesthésique, voici quelques principes de base
permettant de cerner et d’anticiper la prise en charge chirurgicale de ces fractures.
En premier lieu, que regroupe le vocable « fracture du col » ?
Sur le plan technique, les chirurgiens distinguent, les fractures :
• du col « vraies »
• basi-cervicales
• pertrochantériennes
• sous-trochantériennes.
62
La classification des fractures « vraies » couramment utilisées est celle de Garden. En
théorie plus ce grade est élevé plus le risque de nécrose de la tête fémorale est
élevé. Ce grade conditionne la technique chirurgicale à appliquer. Bien que l’intégrité
des rameaux artériels responsables de la vascularisation de la tête fémorale ne soit
pas évaluée en clinique courante, on postule qu’une fracture cervicale affecte
l’artère circonflexe médiale et donc la vascularisation de la tête. Les mécanismes
peuvent-être : une dilacération par le trait de fracture, un étirement par le
déplacement, ou encore, un collapsus engendré par l’(hyper)-pression de
l’hématome. Quoi qu’il en soit il n’y a pas de fracture intracapsulaire qui nécrose
dans 100% des cas. Il est capital également de garder à l’esprit qu’une prise en
charge urgente est la pierre angulaire de l’attitude thérapeutique, si une sanction
chirurgicale n’est pas prise, le traitement médical devra être instauré
immédiatement (réhydratation, antalgie, traction, prophylaxie antithrombotique).
Un indice de qualité des soins hospitaliers est à l’heure actuelle la garantie d’opérer
une fracture du col du fémur le jour de l’admission ou au plus tard le lendemain en
heures ouvrables. Les cliniques St-Luc se fixent un objectif de 36h00. Tout report audelà de ce délai doit pouvoir être justifié médicalement. Les données sont
enregistrées et font d’analyses « qualité ».
Classification de Garden des fractures intra capsulaires du
col fémoral
Garden 1
fracture engrenée en valgus (travées verticalisées, voire
regardant vers l’extérieur du cotyle
Garden 2
correspondance)
fracture non déplacée (travées céphaliques et cervicales en
Garden 3
fracture déplacée en varus (travées horizontalisées)
Garden 4
fracture déplacée en valgus (orientation normale de la tête,
totalement désolidarisée du col ascensionné).
La classification des fractures per trochantériennes classiquement citée est la
classification d’Ender (type 4-5 : fracture basi-cervicale, type 7-8 fracture sous
trochantérienne).
63
Classification d’Ender des fractures pertrochantériennes.
Il arrive qu’au cours de l’intervention ces fractures se compliquent de fracture
secondaire lors de la mise en place du matériel chirurgicale ou implant. Ces fractures
gradées selon la classification de Vancouver (cfr infra), sont plus fréquentes lorsque
les implants sont non cimentés et dans le cadre des reprises.
Sur le plan technique, chaque type de fracture, en corrélation avec l’âge du patient,
aura une prise en charge spécifique.
Type de fracture
AGE
Technique
Préparation
chirurgie
Installation Temps de
chirurgie
64
Garden 1-2
Garden 3-4
tout
Triple
vissage
<60 ans Triple
vissage
après
réduction
>60 ans PTH
/ réduction
Théorie 20-30
min
Théorie 20-30
min
Théorie
min
>75 ans PIH
Théorie
min
Basicervicales
tout
DHS
Théorie
(rare)
min
Pertrochantériennes tout
DHS
Théorie
Clou gamma min
Soustout
Clou gamma Théorie
Clou gamma min
trochantériennes
long
DD
traction
DD
traction
10-15 DL
10-15 DL
20-30 DD
traction
20-30 DD
traction
20-30 DD
traction
60 minutes
60 minutes
120
minutes
90 minutes
75 minutes
75 minutes
90 à 120
minutes
Ces timing sont théoriques et conditionnés par l’absence de complications.
La complication classique pouvant prolonger ces durées est la fracture fémorale
peropératoire. Selon le type de fracture il sera nécessaire : de laisser le patient en
traction en postopératoire, de réalisé un cerclage du fémur, d’utiliser un implant plus
long, voir de réaliser des greffes d’os spongieux.
DHS
Clou gamma
PTH
29.3. Anesthésie
Préopératoire
En accord avec la littérature, les fractures du col représentent des urgences médicochirurgicales. Le cutt off stabilisation médical / chirurgie semble ce situer à quatre
jours ; passé ce délais, la mortalité « explose ». Mais le risque de mortalité croit
progressivement après 24 heures. (BMJ 2006, Bottle et al).
65
Passée une éventuelle stabilisation médicale initiale, ces patients, généralement
forts âgés (en moyenne 75-90 ans), devront donc être opérés aussi vite que possible.
Au vu de leur âge (> 75 ans ) ces patients présenteront fréquemment :
Pathologie
Hommes
Femmes
Diabète
18 %
13 %
HTA
50 %
50 %
CMI
20-30 %
20-30 %
Valvulopathie
10-15 %
10-15 %
Démence
5.9-9.4 %
5.9-9.4 %
IRC diagnostiquée
2%
0.8 %
Diminution du DFG
75 %
75 %
Anémie (indépendamment 15 %
10 %
du trauma)
BPCO
4-10% adultes
4-10% adultes
pas de valeur spécifique
pour > 75 ans
Mise au point préopératoire
Sachant qu’on se situe dans un cadre d’urgence, seul les examens pouvant modifier
la prise en charge ou l’outcome, sont requis.
Examen
Obligatoire
Eventuel
Jamais
Physique/anamnèse NIBP, MET
Bio
Hb
Coagulation
Fonction rénale
Monitoring
Iono
thérap.
Glycémie
Troponine
ECG
Dès 50 ans
Rx Thorax
Si
indication
clinique
Echo coeur
Sauf si ne retarde
pas l’intervention
et si indication
clinique.
Echo carotide
Sauf si ne retarde
pas l’intervention
et si indication
clinique
EFR
Sauf si ne retarde
pas l’intervention
et si indication
66
clinique
Les consensus actuels de prise en charge de la personne âgée recommandent une
prise en charge adaptée à leurs spécificités multiples. Leur score de fragilité devrait
faire partie intégrante de l’examen préopératoire (échelle d’Edmonton).
Ref : Associationof Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines. Perioperative care of the elederly 2014. Anaesthesia 2014, (69) 81–98
67
Indications de l’échographie cardiaque pre-opératoire chez les patients avec une
fracture de col fémoral. Ref : Kearns et al, Anaesthesia 2013
Anticoagulants
Souvent les patients sont récusés à cause de la prise d’anticoagulants et
antiagrégants plaquettaires. Avant toute décision, les valeurs des paramètres de
coagulation du patient doivent être déterminée.
1. Clopigogrel
L’arrêt du plavix est associé avec une augmentation du risque du syndrome
coronarien aigue chez les patients ayant une fracture du col fémoral. (Collyer TC et
al, BJA 2011). Des nouvelles études montrent que la chirurgie peut être effectuée 24
heures après la dernière prise de clopidogrel, malgré une augmentation des besoins
transfusionnels. (Anaesthesia 2013, 68, 102-118). La décision doit être prise en
accord avec le chirurgien. NB : la récupération de la fonction plaquettaire est
observée après 5 jours d’arrêt de clopidogrel chez la majorité des patients.
Un multiplate permet de voir si le clopidrogel est effectivement actif chez le patient.
2. En ce qui concerne les AVK, la chirurgie peut être débutée dès que l’INR<1,5, sans
une augmentation significative du risque de saignement. En cas de chirurgie urgente
et INR>1,5, une dose de SSPP de 25UI/kg (soit 1ml/kg) sera administrée ensemble
avec une dose de 10 mg de vitamine K et la chirurgie peut être réalisée
68
immédiatement. Un INR de control sera réalisé et une seconde dose peut être
administrée si nécessaire.
En cas de chirurgie semi-urgente (fracture de col), la surveillance de l’INR après
administration de vitamine K décidera le moment ou la chirurgie peut être réalisée.
(6 à 24 heures selon le niveau initial de l’INR).
3. Les NACOs - anticoag anti facteur X et II – voir chapitre anticoagulants et les
guidelines ESA 2013
Pour rappel :
Per-opératoire
La technique anesthésique choisie de principe est l’anesthésie générale (Cfr infra)
Sont exclus d’office les patients BPCO sévères VEMS < à 600 ml. Le risque bénéfice
des patient BPCO est en générale en faveur des rachis anesthésies. La réalisation de
« locorégionale » de complément à l’anesthésie général sera conditionnée par la
connaissance (avec certitude) des traitements anticoagulants/anti-agrégants des
patients.
- Un bloc fémoral écho-guidé (10-20 ml de solution anesthésique) associé à un bloc
cutané latéral de la cuisse (10ml de solution anesthésique)
- Un bloc iliofascial (30-40 ml de solution anesthésique);
- L’intérêt des blocs réside également dans la réduction de la consommation en
morphinique et du risque secondaire de confusion postopératoire. Le bloc ne doit
par contre pas limiter la capacité de reprise de marche précoce après chirurgie qui, si
elle n’est pas réalisée rapidement, est corrélée avec un taux de survie à 6 mois
réduit.
Monitoring/management
- VP 18G (si VP 20G ou moins, 2è VP en cours d’induction)
69
- ECG 3d/5D, NIBP
- Massimo Hb
- monitoring invasif de la TA (Prélèvement sanguin fréquent ou suivi de la
tension en continu nécessaire (diabète, sténose carotidienne, FA, pathologie
cardiaque connue), PTH, HypoTA ou HTA > 18 en préop
- INVOS
Induction
• Il est recommandé de titrer le propofol par bolus de 20-40mg toute les 10
secondes (plus si temps de circulation diminué, bradycardie) jusqu’à perte de
conscience (après 75 ans la dose d’induction est maximum de 1.5mg/kg).
Chez le sujet âgé, l’effet cardio-dépresseur apparaît souvent avant l’effet
sédatif.
• Eviter toute hypotension et réagir rapidement si elle survient à l’induction
est sans doute primordial : l’hypotension pourrait être corrélée aux
complications post opératoires.
Post-opératoire
- Outre la prescription d’antalgique, tous les patients quitteront le réveil avec
au minimum une Hb à 10 et des paramètres vitaux normaux.
- Un protocole d’analgésie postopératoire « fracture de col fémoral » a été
crée pour répondre aux besoins spécifiques de ces patients (dans le PHI,
protocoles d’analgésie dans la chirurgie orthopédique adulte)
Points clés pour la fracture de col de fémur chez la personne âgée
o
connaitre le type de fracture permet d’anticiper le type et
durée de la chirurgie
o
l’intervention doit se réaliser idéalement dans les premières 24
heures pour diminuer le risque de mortalité
les examens complémentaires – écho cœur, carotidien,
EFR – à faire seulement s’ils ne retardent pas
l’intervention et s’il y a une indication clinique
o
anticoagulants – discussion avec le chirurgien
chirurgie possible après 24 heures d’arrêt de plavix –
besoin accrue de transfusion
AVK – chirurgie possible avec INR<1,5
NACOS – en fonction de la GFR, chirurgie habituellement
possible après un arrêt de 48 heures
o
analgésie multimodale
Bloc iliofascial à réaliser déjà aux urgences / toutes les 812 heures si nécessaire
Protocole « fracture de col fémoral » dans le PHI
70
30. Chirurgie tumorale Pédiatrique/ Adulte
Tissu concerné
Os
Cartilage
Conjonctif
Tumeurs bénignes
Ostéome ostéoide
Ostéoblastome
Chondrome
Exostose
Chondroblastome
Fibrome chondromyxoide
Fibrome
Fibrome non ossifiant
Tumeurs malignes
Ostéosarcomes
Chondrosarcomes
Fibrosarcomes
Histiocytofibrome malin
Lymphome
Myelo-plasmocytome
Chordome
Sarcome d’Ewing
Schwannome malin
Adamantinome
cellules Tumeurs
à
cellules
géantes
Tissu hématopoïétique de
la moelle osseuse
Notochorde
Neuro-ectoderme
Neurofibrome
Schwannome
Origine incertaine
Tumeurs
à
géantes
Lésions
Kyste essentiel
Pseudo-tumorales
Kyste anévrysmal
Dysplasie fibreuse
Elisabeth Gaertner : Anesthésie en chirurgie orthopédique et traumatologie 2010
30.1. Tumeurs bénignes
30.1.1. Kyste essentiel
Ce kyste encore appelé kyste solitaire se caractérise par une cavité osseuse
métaphysaire (à l'extrémité d'un os long comme l'humérus ou le fémur) le plus
souvent rempli d'un liquide clair. C'est une tumeur bénigne mais responsable de
fracture spontanée le plus souvent suite un traumatisme minime. La découverte de
ce kyste est fortuite (lors d'une fracture par exemple). Dans les cas où ce kyste est
proche du cartilage de croissance, cela peut être responsable de troubles de la
croissance. La chirurgie consiste à injecter de la poudre d’os déminéralisée associée
à de la moelle osseuse. Parfois, un enclouage centro-médullaire élastique sera
réalisé en cas de fracture déplacée ou pour prévenir d’autres fractures. Les récidives
sont fréquentes.
30.1.2. Ostéome osteoide
Le sexe masculin est le plus souvent atteint, dans 80% des cas avant 30 ans. Les os
longs sont le siège préférentiel, parfois les os du crâne sont touchés (l'os frontal),
plus rarement le rachis). Le scaphoïde du carpe est également fréquemment en
71
cause. Du point de vue anatomo-pathologique, le tissu ostéoïde au microscope est
riche en ostéoblastes et ostéoclastes, au milieu d'un tissu conjonctif riche en
fibroblastes. Une sclérose périphérique dense entoure la tumeur.
La symptomatologie consiste en d’importantes douleurs et le traitement par l’acide
acétylsalicylique a fait la preuve de son efficacité antalgique. La tumeur peut
involuer spontanément mais après plusieurs années. Si la douleur n’est pas
suffisamment contrôlée par l’acide acétylsalicylique, ou pour éviter la prise
d’antiinflammatoires ou d’acide acétylsalicylique durant des années, ou pour éviter
les douleurs et les réveils nocturnes, l’enfant peut être traité de manière chirurgicale
ou par électrocoagulation percutanée sous contrôle CT. Après anesthésie générale,
une aiguille guidée par scanner est introduite dans l'ostéome. Le bout de l'aiguille
est alors chauffé à température suffisante (90°C) pour détruire la tumeur. Cette
technique permet la destruction du "nidus" de la tumeur qui est remplacée par une
ostéocondensation, confirmant la guérison de la tumeur. Rarement, un abord
chirurgical devra être réalisé.
Anesthésie
-
anesthésie générale, pour l’électrocoagulation, avec l’équipe des postes
extérieurs
ML ou IOT si décubitus ventral
l’électrocoagulation est une procédure douloureuse, un bloc nerveux
périphérique en fonction de la localisation de la tumeur (innervation du
périoste - sclérotome et pas de la peau - dermatome !) est une bonne
méthode d’analgésie
30.1.3. Exostose – maladie exostosante
L’exostose est une excroissance cartilagineuse et osseuse développée à la surface de
la métaphyse d'un os d'ossification enchondrale aux dépens du cartilage de
conjugaison, elle peut être solitaire ou multiple en cas maladie exostosante. Les
exostoses se localisent à la surface des métaphyses fertiles des gros os longs :
extrémité inférieure du fémur( 30%), extrémité supérieure du tibia (16%) et loin du
coude : métaphyse humérale supérieure (16%). En général, on attend la fin de la
croissance pour les enlever (pour éviter les récidives) sauf quand l’exostose est trop
gênante.
La maladie exostosante est une maladie osseuse d’origine génétique, caractérisée
par la présence de plusieurs exostoses. Le traitement de la maladie exostosante
consiste à enlever les exostoses très volumineuses ou qui entraînent des douleurs,
des limitations articulaires, des compressions nerveuses ou vasculaires ou des
déformations.
30.1.4. Kyste anévrysmal
Les kystes anévrysmaux sont des lésions lytiques bénignes, parfois très agressives. Il
s'agit d'une dystrophie osseuse, pseudo-tumorale, habituellement isolée,
responsable d'une distension cavitaire unilacunaire ou plurilacunaire à contenu
hématique. La genèse de cette lésion est inconnue, mais certains auteurs ont
suggéré qu’elle pouvait éventuellement survenir à la suite de modifications
hémodynamiques locales. Ils font leur apparition, dans la majorité des cas, entre 10
et 20 ans. Dans 2/3 des cas, le kyste anévrysmal est dit primitif et, dans le 1/3
72
restant, il se développe sur une lésion préexistante qui peut elle-même être bénigne
(dysplasie fibreuse, fibrome chondromyxoïde, chondroblastome, ostéoblastome,
tumeur à cellules géantes) ou maligne, notamment l'ostéosarcome.
Le traitement consiste en l’injection de matériel ostéo-formateur ou l'injection
percutanée d'éthibloc, agent fibrosant et sclérosant. Le traitement chirurgical
consiste en un curetage ou une exérèse en bloc péri-capsulaire, avec un complément
par cryothérapie ou phénolisation en fonction des rapports vasculaires et nerveux,
complétés par un remplacement par des adjuvants (ciment-céramique) ou des
greffons osseux en un ou deux temps.
30.2. Tumeurs malignes
30.2.1. Ostéosarcome
C’est surtout une maladie de l’enfant et l’adolescent, localisée principalement sur les
métaphyses des grands os (extrémité inferieure du fémur, supérieure du tibia dans
60% des cas). Le plus souvent, l’ostéosarcome est primitif, mais il existe des rares cas
d’ostéosarcomes radio-induits ou sur des lésions préexistantes.
Les sarcomes osseux sont généralement classés en quatre degrés de malignité =
degrés de Broders. Malheureusement, les ostéosarcomes sont toujours des degrés 3
ou 4. Le pronostic reste réservé, avec approximativement 70% de survie à 5 ans. Les
évolutions fatales se font par le biais des métastases pulmonaires, de loin le plus
fréquentes. Un patient est considéré comme guéri s’il est indemne de toute maladie
à 5 ans.
30.2.2. Chondrosarcome
C’est essentiellement une maladie de l’adulte au delà de 30 ans, localisée dans 50%
des cas au tronc (bassin) et dans 50% des cas aux grands os des membres. 90% des
chondrosarcomes sont primitifs, le reste se développe sur une lésion préexistante
(exostose, chondrome). Les chondrosarcomes sont presque tous chimio- et radiorésistants, leur traitement est uniquement chirurgical. La guérison dépend de degré
de différentiation de la tumeur : 90% pour le 1er degré, 30-50% pour les
chondrosarcomes des degrés 3. Les métastases secondaires se trouvent surtout au
niveau pulmonaire.
30.2.3. Sarcome d’Ewing
C’est une maladie de l’enfant et jeune adulte. Il se retrouve partout sur le squelette,
il n’y a pas de localisation préférentielle. Cliniquement, l ‘état général est altéré et
localement on constate des signes inflammatoires (zone rouge, chaude, tendue) qui
font penser plutôt à un abcès ou ostéomyélite.
C’est la tumeur de l’os avec le plus mauvais pronostic. On ne guérit que 60-70% de
l’Ewing chez l’enfant et seulement 40-50% chez l’adulte. Les métastases pulmonaires
restent les plus fréquentes.
30.2.4. Anesthésie
73
- habituellement, le schéma de traitement des tumeurs malignes (sauf le
chondrosarcome qui est résistant à la radio et chimiothérapie) est le suivant :
- biopsie (un bloc nerveux périphérique peut être nécessaire pendant le
temps que la tumeur réponde à la chimiothérapie si la tumeur est douloureuse)
- 3 ou 4 mois de chimiothérapie
- résection – reconstruction chirurgicale (radiothérapie si c’est impossible,
amputation si localisation périphérique de la tumeur). Parfois des prothèses
massives ou des grandes allogreffes sont nécessaires.
- analyse de la pièce opératoire, si les cellules cancéreuses semblent avoir été
détruites par la chimiothérapie, le patient est classé bon ou mauvais répondeur
- reprise des chimiothérapies pour 3 ou 4 mois, en changeant le protocole
pour les mauvais répondeurs
- un bilan complet est nécessaire (est d’habitude présent dans le dossier)
avant la chirurgie, Rx pour les métastases pulmonaires
- en fonction de la chimiothérapie reçue, l’état cardiaque doit être exploré
(anthracyclines ?)
- biologie récente
- la chirurgie est longue est d’habitude sanglante, un réserve de sang est
obligatoire
- monitoring invasif de la TA et des bonnes voies d’accès intraveineux (+VC)
- attention à l’installation et à l’hypothermie
Points clés pour la chirurgie tumorale
o
connaitre le schéma et le timing de la chimiothérapie et ses
conséquences sur la fonction cardiaque, rénale etc
o
bonnes voies d’accès iv et monitoring adéquat de
l’hémodynamique
o
réserve de sang
31. Chirurgie réparatrice en situation précaire : les lambeaux
Contrairement aux greffes, qui sont des structures tissulaires dont la survie est liée à
la revascularisation spontanée par la zone receveuse, les lambeaux sont des
structures tissulaires d'emblée vivantes puisque par définition, ils conservent leur
vascularisation par un pédicule. Ce pédicule est gardé définitivement ou
temporairement en continuité́ avec la zone donneuse, ou est immédiatement
anastomosé sur des vaisseaux proches de la zone receveuse.
La greffe de peau peut être mince ou totale :
• Une greffe de peau mince « prend » plus facilement sur un sous-sol de qualité
moyenne mais elle se rétracte plus. Elle est donc mieux indiquée dans les pertes de
substances importantes, à distance d’une articulation et quand le bourgeon est
acceptable.
• A l’opposé, une greffe de peau totale nécessite un bourgeon de bonne qualité
74
mais elle ne se rétracte pas. Elle sera préférée pour couvrir des petites pertes de
substances en péri articulaire.
Selon la nature de la structure tissulaire transférée, on peut distinguer les lambeaux
qui ne comportent pas de peau (lambeaux musculaires, aponévrotiques, épiploïques,
intestinaux, etc), et ceux qui en comportent.
La peau est un organe dont la structure histologique comporte trois couches
principales : l'épiderme, le derme, et l'hypoderme. L'hypoderme est pauvrement
vascularisé́, et n'est surtout qu'une voie de transit pour les vaisseaux. L'épiderme est
totalement avasculaire. C'est le derme qui est la structure nourricière essentielle de
la peau, dont il contient les vaisseaux sous forme de plexus plus ou moins denses
dans son épaisseur et à sa face profonde.
Les lambeaux:
Définition: Partie de peau ou de muscle séparé de son lieu d’origine, auquel il ne
reste rattaché que par un pédicule vascularisé, utilisé pour combler les pertes de
substances. Si le pédicule est sectionné, il s’agit d’un lambeau libre
Classification des lambeaux
1. Les lambeaux cutanés simples (Random Pattern Flap)
C’est la couverture cutanée vascularisée la plus ancienne. Elle se base sur la seule
vascularisation dermo- hypodermique.
- Lambeau de translation : c’est le décollement large de la berge d’une plaie ou
d’une perte de substance.
- Lambeau de rotation
- Lambeau L L L : c’est une fermeture d’une perte de substance par l’échange par
deux lambeaux de rotation – translation. Il peut être utilisé pour les membres
inférieurs
- La plastie en Z : c’est un échange de deux lambeaux triangulaires de part et d’autre
d’une cicatrice. Peut être utilisé pour le creux poplité.
Les lambeaux cutanés simples ont peu d’indication pour la jambe et le pied.
2. Les lambeaux fascio-cutanés
Les transferts incluent l’aponévrose, respectant le plan aponévrose – tissu souscutané; permet une alimentation à la peau par le réseau aponévrotique. Ces
lambeaux sont utilisés pour la jambe. Le lambeau fascio-cutané est une extension du
lambeau cutané simple.
- Les lambeaux artérialisés
Les lambeaux cutanés et fascio-cutanés comportent un axe vasculaire cutané bien
défini et constant. L’intérêt est d’augmenter la longueur par rapport au pédicule. La
peau peut être emportée en îlot sur le pédicule artério-veineux de drainage. Ex : le
lambeau plantaire interne et le lambeau supra- malléolaire externe de Masquelet.
3. Les lambeaux myo-cutanés
Ce lambeau est basé sur le transfert d’un muscle muni d’une palette cutanée, en
général en îlot ou en péninsule, autour d’un pédicule vasculaire musculaire suffisant
pour
assurer
l’autonomie
de
l’ensemble.
Inconvénients pour la jambe : le lambeau est trop épais et nécessite d’y associer une
greffe du site receveur. Ex : le lambeau solaire et le grand dorsal.
4. Les transferts musculaires
75
C’est un muscle prélevé seul, sans sa peau, qui est amené autour de son pédicule
nourricier jusqu’à la zone de voisinage qu’il doit recouvrir. Cette zone recouverte
devra être greffée en peau mince (recouvrement cutané) et doit comporter une
fermeture par un lambeau cutanée. Tous les muscles ne sont pas utilisables de la
même manière pour ces transferts ; cela dépend de leur axe vasculaire. Néanmoins
certains lambeaux sont à privilégier car ils apportent des nutriments et des
antibiotiques avec leur axes vasculaires.
- Les lambeaux hétéro-jambiers
Ils reposent sur les capacités de la cicatrisation cutanée, correspondent à un
transfert de toute l’épaisseur cutanée et graisseux d’une jambe à l’autre pour
recouvrir une perte de substance.
5. Les lambeaux libres
C’est un transfert à distance, avec section du pédicule et de son branchement
artério-veineux à la zone réceptrice. Ex : le lambeau du grand dorsal. Le premier
lambeau libre fut réalisé en 1965.
31.1. Anesthésie
- les lambeaux libres sont des chirurgies de longue durée, avec un potentiel de
saignement important, une commande de sang est indispensable
- souvent une place aux soins intensifs est nécessaire, surtout pour le suivi rapproché
du lambeau, même si l’état clinique du patient ne nécessite pas une surveillance
patriculière
- une bonne installation du patient avec la prévention de l’hypothermie est
essentielle
- monitoring invasif de la tension artérielle et des bonnes voies intraveineuses (2 VP
ou VP+VC en fonction du capital veineux du patient, durée de la chirurgie, pathologie
associée)
- le maintien d’une bonne pression de perfusion est indispensable pour l’avenir du
lambeau
- l’acidose, l’hypoxémie, l’hypothermie, l’anémie, l’utilisation des vasoconstricteurs
peuvent être létales pour la viabilité du lambeau
- contrindication de l’acide tranexamique, le chirurgien peut même vous demander
d’administrer de l’héparine !
- le saignement est parfois constant et à bas débit – le monitoring de la coagulation
est souvent nécessaire pendant la chirurgie pour pouvoir corriger toute
coagulopathie
- attention au remplissage dans ce contexte de saignement à bas débit (sonde
urinaire en place) ; un remplissage excessif est délétère par œdème du lambeau est
l’anémie qui s’installe progressivement est délétère pour la bonne oxygénation du
lambeau (ne pas attendre trop long temps avant de transfuser !)
- la dose d’antibioprophylaxie doit être répétée toutes les 4 heures (1/2 de la
première dose), la première dose doit etre administrée SEULEMENT après
concertation avec le chirurgien ; très souvent il y a des prelevements biologique à
faire AVANT l’administration d’antibiotique !
- l’usage de clonidine, kétamine est controversé.
- un bloc locorégional peut permettre une vasodilatation importante, à discuter avec
le superviseur et le chirurgien de l’indication (péri, cathé fémoral etc)
76
Points clés pour la chirurgie reconstructrice par lambeau
o éviter toute acidose, hypoxémie, hypothermie, anémie, hypotension
o utilisation de vasoconstricteur/ acide tranéxamique à proscrire
o antibiotique à administrer APRES concertation avec le chirurgien
ANNEXE
1. La neurostimulation
Vous utilisez un stimulateur Neuroplex 11 ou 12 qui présentent différentes
fonctionnalités :
77
Réglage de la fréquence : 1 ou 2 par sec ou hertz
Largeur d’impulsion : il est intéressant de faire un premier repérage à 0.3 msec ; dès
qu’on obtient une stimulation on revient à 0.1 msec.
Intensité : au départ on va rechercher la réponse avec une intensité de 1,5 mA qu’on
va réduire en s’approchant du nerf à 0.3-0,5. Attention, la stimulation persistante en
dessous du 0,3 mA signifie une possible effraction intraneurale.
Le neurostimulateur aide à la localisation des troncs nerveux moteurs et mixtes ; la
cathode est reliée à l’aiguille (noir-négative-nerve-needle) et l’anode est relié à une
électrode cutanée. Certains nerfs ne sont que sensitifs : nerf fémorocutané, nerf
saphène, donc leur localisation est impossible avec la neurostimulation.
Avant de réaliser un bloc il est important de connaître l’anatomie 3D de la région et
les différentes réponses musculaires auxquelles on doit s’attendre.
Voir par ex : www.alrf.asso.fr
2. Echographie
Si on veut employer l’échographie, il est utile d’en connaître les principes généraux.
Pour pouvoir s’y retrouver, une connaissance claire de l’anatomie de la région
explorée est aussi indispensable. On vous offre, sur demande, des DVD sur
l’utilisation de l’échographie dans les techniques d’ALR.
Voici quelques points pratiques qui pourront vous aider.
1. préparation de la sonde
Un des risques de l’utilisation de la sonde d’écho est la transmission d’infection. On
utilisera toujours un film protecteur (film alimentaire si non stérile ; housse stérile si
nécessaire)
2. Vous avez intérêt à diminuer la lumière ambiante pour mieux voir les contrastes
3. vérification de la correspondance côté sonde et image
Passer votre doigt sur la sonde pour vérifier de quel côté vous vous trouvez
4. appliquer la sonde en la tenant avec vos doigts sur la peau du patient pour éviter
une pression trop forte : la pression fait disparaître les veines, les artères gardent
leur diamètre même lors de la pression.
Partez des structures que vous pouvez facilement reconnaître
5. 2 modes sont possibles
Dans le plan : vous essayez de suivre l’aiguille dans tout son parcours
Hors du plan : vous essayez de suivre le bout de l’aiguille (attention car risque d’aller
plus loin que ce qui est parfois deviné sur l’écran.
Profitez de tous les moments pour utiliser l’échographie (sur le fantôme ou votre
propre écho-anatomie nerveuse).
3. Anesthésiques locaux
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Les doses maximales d’AL recommandées sont souvent contradictoires, voici les
doses recommandées par …………..
Anesthésique local
Solution pure (mg/kg)
Solution adrénalinée(mg/kg)
Lidocaine
5 (ou 400mg)
10 (ou 700mg)
Mépivacaine
5-7 (ou 400mg)
Non disponible
Bupivacaine
2 (ou 150mg)
3 (ou 200mg)
Lévobupivacaine
3 (ou 200mg)
4 (ou 250mg)
Ropivacaine
3 (ou 300mg)
Non disponible
Les adjuvants utilisés le plus souvent avec la solution d’AL sont l’adrénaline et la
clonidine) :
Adrénaline
- diminution de la résorption systémique (diminue le pic systémique, augmente la
durée du bloc/analgésie)
- effet analgésique propre (péri, rachi, caudale)
- CI dans les régions avec vascularisation de type terminal: pénien, digital, infraorbitaire, etc…
- à éviter chez les patients diabétiques !!
- en pratique 1/200000-1/400000
Clonidine
- effet analgésique propre (réc α2A pré et post synaptiques tronc cérébral)
- périphérique: bloc de conduction Aδ et C, vasoconstriction locale, augmente la
durée du bloc
- effet systémique par absorbtion
- effet protecteur contre la toxicité neurologique des AL
- en pratique 1-2γ/kg
La toxicité systémique des AL survient après injection accidentelle
intravasculaire (signes immédiates) ou après résorption importante après injection
extravasculaire (signes retardés). Les symptômes de toxicité systémique des AL
sont :
• Neurologiques
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– Signes subjectifs : picotements péribuccaux, céphalées, distorsions
visuelles ou auditives
– Signes objectifs : perte de connaissance, coma, convulsions, arrêt
respiratoire
• Cardiaques
– troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
– troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, fibrillation
ventriculaire
– hypotension artérielle, collapsus
– arrêt cardiaque
Traitement
• Réanimation cardiorespiratoire = ABC
• Traitement des convulsions (midazolam)
• Atropine, Vasoconstricteurs
• PAS de doses importantes d’adrénaline – l’adrénaline renforce le bloc induit
par l’AL
• PAS d’amiodarone – effet additif avec l’AL
• Cardioversion si fibrillation ventriculaire
• Administration d’une émulsion lipidique 20% = Intralipides 20% (se trouve
sur le chariot d’urgences à la pharmacie centrale du bloc opératoire)
• Dose initiale 3-4ml/kg suivie par perfusion de 0,5ml/kg/min
• Surveillance de l’hémodynamique et rythme du patient pour minimum 6
heures
De point de vue pratique
1. Single shot
Pour les chirurgies qui sont réalisées sous bloc ou pour lesquelles un bloc
perinerveux fait partie du plan d’anesthésie en plus d’une AG, les anesthésiques
locaux utilisés sont le naropin 0,5% (5mg/ml) ou la scandicaine 1% (10mg/ml). On
utilise habituellement un mélange de scandicaine 1% et de naropin 0,5% (1/2-1/2)
(dans des seringues de 10 ml), avec adrénaline 2,5 γ/ml et clonidine 75 γ (1 γ/kg)
dose totale pour le bloc. Attention aux contrindications de l’adrénaline.
2. Cathéter perinerveux
Le débit continu sur le cathéter perinerveux en période postopératoire est assuré
avec du naropin 0,2% (2mg/ml). Les bolus peuvent être prévus tous les 30 ou 50
minutes, de manière à ne pas dépasser 10ml de naropin 0,2% par heure
(0,2ml/kg/heure). Exemple : 5ml/heure en débit continu avec des bolus de 2,5ml
possibles tous les 30 minutes.
4. Procédures d’ALR en orthopédie
Très important :
Il faut toujours vérifier le matériel de réanimation (Ambu, masque facial, oxygène
mural, laryngoscope, tube) avant chaque procédure
- Atropine®/ Adrénaline/ Ephédrine®
- Dans certains cas, préparation de Midazolam®.
Toute personne aidant doit savoir reconnaitre un début d’injection IV des AL, les
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signes d’intoxication et la conduite à tenir en cas d’intoxication aigue (convulsion,
troubles du rythme, arrêt cardiaque).
Toute personne doit savoir où se trouve le kit contenant l’Intralipid® (à la Pharmacie
centrale au bloc dans le chariot « KIT D’ANESTHESIE D’URGENCE ») en cas
d’intoxication aigue ainsi que l’Adrénaline® (qui se dilue à 1/10 si nécessaire).
4.1. Rachianesthésie
LE MATÉRIEL :
-set de péridurale
-gants stériles
-1 seringue de 5cc
-1 seringue de 1cc (tuberculine) si Catapressan® ou 1 seringue de 2cc si
Sufenta®,
-2 aiguilles puiseuses
-1 pansement « cutiplast » 7,2cm x 5cm
-1 aiguille à rachis : soit 27 GA (grise) soit 25 GA (bleue)
L’ANESTHÉSIE LOCALE :
-1 paquet de compresses 7,5cm x 7,5cm
-1 seringue de 5cc de Linisol® 2% + 1 aiguille bleue
-du désinfectant.
LES PRODUITS :
-1 ampoule de Marcaïne Hyperbare® (stérile),
- + du Catapressan® ou du Sufenta® ( ! ne pas mettre l’ampoule sur la table
car non stérile).
LA PROCÉDURE RÉALISÉE AU LOCAL ALR PRÈS DU DISPATCHING :
-accueil du patient et vérification de son identité, check list
-installation sur le brancard, mise en place du monitoring : saturomètre, ECG,
tensiomètre ;
-mise en place de la voie veineuse périphérique,
-installation du patient « assis «, prise des repères, désinfection, anesthésie
locale
-préparation de la table, prélèvement des produits anesthésiques (Marcaïne
Hyperbare® et Catapressan® ou Sufenta®),
-mise en place du champ d’angiographie, mise en place de l’aiguille de rachi,
injection du produit, pansement
-surveillance des paramètres du patient (TA),
-test du niveau du bloc sensitif/ moteur
-donner les antibiotiques 30 minutes avant l’entrée en salle ou 60 minutes
avant le début de la chirurgie
-transfert du patient vers la salle quand celle-ci donne le feu vert. Le patient
est conduit en salle avec un monitoring de transfert (Saturomètre),-- en salle,
il faut remettre le plus rapidement possible un monitoring de tension avant le
transfert sur la table d’opération.
4.2. Les cathéters perinerveux
LE MATÉRIEL :
-set de voie centrale (champ avec trou assez grand pour poser la sonde
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d’écho)
-rallonge de pompe,
- cathéter (en fonction du nerf à bloquer)
-fixation « Lockit plus 18G »,
-pansement « IV 3000 » large
-housse pour sonde d’échographie stérile
-gel stérile pour sonde d’échographie,
L’ANESTHÉSIE LOCALE :
-1 paquet de compresses 7,5cm x 7,5cm
-1 seringue de 5cc de Linisol® 2% + 1 aiguille bleue
-du désinfectant.
LES PRODUITS ANESTHÉSIQUES :
-Scandicaïne® 1%,
-Ropivacaïne® 0,5% (10cc/flapule),
-Adrénaline®,
-Catapressan®.
Pour la plupart des blocs, on utilise un mélange de Scandicaïne 1% et Ropivacaïne
0,5% (voir plus loin). Les produits sont mis dans des seringues de 10cc.
LA PROCÉDURE :
-accueil du patient et vérification de son identité,
-mise en place du monitoring : saturomètre,
-mise en place de la voie veineuse périphérique,
- installation du patient en fonction du bloc à réaliser (poplité : en décubitus
ventral ou, le plus souvent, décubitus latéral avec la jambe à bloquer vers le
haut)
-la machine d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de l’autre
côté du lit,
-désinfection et anesthésie locale, lavage des mains, préparation de la table
-mise en place du cathéter, nettoyage autour du cathéter, passer la zone à
l’Ether,
-fixer avec le « Lockit plus 18G », mettre le pansement
-transfert du patient vers la salle d’opération.
4.3. Blocs single shot
LA PROCÉDURE :
-accueil du patient et vérification de son identité, check list
-mise en place du monitoring : saturomètre,
-mise en place de la voie veineuse périphérique,
-installation du patient en fonction du bloc à réaliser,
-repérage du nerf à l’échographie, désinfection, anesthésie locale, purger
l’aiguille « Stimuplex® »
-réalisation du bloc
-transfert du patient vers la salle.
Important.-avant d’injecter le produit anesthésique, il faut toujours aspirer et de
même tous les 5cc. -Il faut toujours désinfecter la sonde d’échographie après usage
avec une lingette.
LE BLOC POPLITÉ.
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Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 21G-100 mm.
Installation du patient.-Décubitus ventral si possible, si pas alors décubitus latéral du
côté opposé à la jambe opérée.
Installation de l’Anesthésiste.-l’anesthésiste se place du côté de la jambe où il va
piquer le bloc,-la machine d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de
l’autre côté du lit.
LE BLOC FÉMORAL.
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 22G-50 mm.
Installation du patient-Décubitus dorsal
Installation-l’anesthésiste se place du côté du bassin du patient où il va piquer le
bloc, la machine d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de l’autre côté
du lit.
LE BLOC AXILLAIRE.
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 22G-50mm.
Installation du patient.
-Décubitus dorsal avec le bras faisant un angle de 90° avec le thorax et l’avant-bras
aussi à 90° vers le haut du corps (vers la tête du patient) si la position est confortable
pour celui-ci.
Installation de l’anesthésiste- il s’ « assie », du côté où il va piquer le bloc-la machine
d’échographie est placée à la tête du patient et du côté du bras à « bloquer ».
LE BLOC INTERSCALÉNIQUE.
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 21G-50 mm
Installation du patient-Décubitus latéral du côté opposé.
Installation de l’anesthésiste-il se place du côté du où il va piquer le bloc, la machine
d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de l’autre côté du lit.
5. VAC
Le traitement par VAC (Vaccum Assisted Closure) ou P.N.T. (Pression Négative
Topique) est devenu un puissant outil non pharmacologique capable de remanier le
monde de la cicatrisation des plaies par les forces physiques.
La P.N.T. ou système VAC consiste à appliquer une pression négative sur une plaie
fermée au moyen d’un interface en mousse réticulée. L’effet de dépression et des
forces mécaniques engendrées à l’interface mousse-plaie, entraînent différentes
modifications dans la plaie influençant positivement le processus de cicatrisation.
6. Les systèmes de réchauffage :
6.1. Bair Hugger
Le système de réchauffage Bair Hugger est à utiliser en orthopédie seulement avec
les matelas adéquats et pas sur des moletons. La mise en route de la soufflerie se
fait seulement une fois les champs chirurgicaux montés pour ne pas amener des
particules « volantes » dans le champ opératoire.
6.2. Matelas sandwich (hot dog)
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C’est un système de réchauffage qui utilise le principe des résistances électriques.
Deux couvertures réchauffent le patient : une posée sur la table, l’autre posée sur le
patient (temp max 42°) = hot dog. Il se trouve en salle 12 et a l’avantage de ne pas
créer des mouvements d’air. Quand positionné sur le patient, il faut s’assurer qu’il
n’y a pas de contact direct entre la peau du patient et le matelas. Un nettoyage avec
un désinfectant de surface est à prévoir entre chaque utilisation.
6.3. Le réchauffeur de liquide
Des nouveaux réchauffeurs de liquides sont disponibles dans tout le bloc opératoire.
Leur utilisation est simple et efficace. A prévoir à chaque fois qu’une transfusion ou
une chirurgie de très longue durée sont prévues.
7. Récupérateur de sang
En orthopédie on utilise le même récupérateur de sang que les autres secteurs du
bloc opératoire (digestive, cardiaque). Les récupérateurs de sang se trouvent dans le
secteur cardiaque, déjà prêts à l’emploi par la grâce des perfusionistes. Il faut suivre
les pas très simples expliqués sur la note explicative attachée à chaque machine. Des
formations concernant l’utilisation de ces machines sont prévues régulièrement. Des
feuilles de tarification se trouvent dans une pochette sur le coté de la machine (juste
étiquette du patient et nom du médecin prescripteur à remplir), c’est important de
faire la tarification à chaque patient pour lequel on utilise la machine.
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