ponction d`une métastase - Centre Hospitalier de Carcassonne

Pathologie cancéreuse bronchopulmonaire
- Cancer broncho-pulmonaire
primitif
Epidémiologie
• Première cause de décès par cancer chez l’homme (
21000/an) et la deuxième chez la femme .
• Affection en constante progression depuis 20ans
(pandémie du XXème siècle ,d’abord dans les pays
développés puis dans les pays en voie de
développement).
• Affection encore mortelle malgré les progrès
diagnostics et thérapeutiques ( taux de survie à 5ans
de 11,5% chez l’homme et 16% chez la femme.
• C’est une affection accessible à la prévention
Facteurs de risque :
tabac
• Le rôle du tabagisme actif dans la survenue du
cancer bronchique est clairement établi, ce
facteur peut être combiné chez un même sujet à
d’autres facteurs , augmentant ainsi le risque.
• 80 à 90% des cancers bronchiques sont liés au
tabac .
• 20% des cancers des non fumeurs sont liés à un
tabagisme passif.
• À tabagisme égal le risque de survenue d’un
cancer bronchique est plus élevé chez la femme
que chez l’homme .
Autres facteurs de risque
• Facteurs professionnels : travail de mines ( fer,
uranium, or, arsenic, nickel) et exposition à
l’amiante .
• Pollution atmosphérique , dont le rôle eicst
difficile établir même s’il y a plus de cancers
dans les régions urbaines que dans les zones
rurales
Classification histologique I
a)Les cancers bronchiques non à petites cellules (CB-NPC)
famille regroupant :
- Les Carcinomes épidermoides ou malpighiens: les plus
fréquents 50%des cas, liés au tabac , se développent sur les
gros troncs bronchiques , opérables .
- Les adénocarcinomes : dont la fréquence est en
augmentation surtout chez les femmes et les non fumeurs (
30% des cas ), d’évolution rapide , opérables .
- Les carcinomes à grandes cellules , rares ( moins de 5%).
- Les carcinomes bronchiolo-alvéoaires : plus rares , cancers
du poumon vrai , de forme diffuse, hypersécrétants.
Classification histologique II
b) Les carcinomes à petites cellules : ce sont des
tumeurs proximales, médiastino-hilaires
cliniquement très agressives , non opérables ,
représentant 15% des cancers bronchiques
Circonstance de découverte I
1- Signes respiratoires : pas toujours au premier
plan, mais peuvent alerter chez un patient
tabagique :
- toux , souvent minimisée
- dyspnée: pouvant être inspiratoire et/ou
expiratoire .
- hémoptysie : très alarmante , dont il faut
quantifier l’importance, elle impose la réalisation
d’une fibroscopie bronchique.
- douleurs thoraciques : présentent en cas
d’atteinte pleurale ou costale
Circonstances de découverte II
2- SIGNES GENERAUX : ne sont pas spécifiques
mais peuvent faire soupçonner la maladie :
- AEG
- asthénie
- anorexie
- amaigrissement
- fièvre persistante
Circonstances de découverte III
3- SIGNES EN RAPPORT AVEC L’EXTENSION
REGIONALE:
- Épanchement pleural ou péricardique
- Dysphagie : compression œsophagienne
- Hoquet : irritation du nerf phrénique
- Dysphonie : compression du nerf récurent
- Douleurs cervico-brachiale, ptosis, myosis (
pancoast-tobias)
- Syndrome cave supérieur: par compression de la
veine cave supérieure
Circonstances de découverte IV
4- signes en rapport avec des métastases :
- ictère , douleurs abdominales
- douleurs osseuses, fractures osseuses
- céphalées, hémiplégie, troubles du
comportement.
- hyponatrémie , hypercalcémie
Moyens diagnostic I
• RADIO DU THORAX :
examen clés et primordial elle doit être de face
et de profil , et peut objectiver une opacité
arrondie plus ou moins homogène , unique ou
multiple avec ou sans lésions pleurales, osseuses
et ganglionnaires
Moyens de diagnostic II
• FIBROSCOPIE BRONCHIQUE : examen
indispensable et déterminant pour le diagnostic,
elle permet :
- de visualiser la lésion tumorale ( bourgeon,
infiltration , compression extrinsèque .
- de préciser son siège dans l’arbre bronchique.
- de réaliser les biopsies pour l’étude histologique.
- la fibroscopie souple peut être normale surtout
dans les formes périphériques .
Moyens diagnostics III
• Autres examens : si la fibroscopie bronchique souple
ne permet pas de préciser le diagnostic anathomopathologique , on a recours à d’autres moyens
diagnostics :
- ponction pleural s’il existe un EP
- ponction d’une ADP
-ponction sous scanner
- biopsie chirurgicale
- ponction d’une métastase
- dosage des marqueurs tumoraux : qui n’ont qu’une
valeur d’orientation
Bilan pré-thérapeutique :
Avant toute décision thérapeutique il faut réaliser un bilan
d’extension complet afin de proposer au patient la meilleur
solution thérapeutique en tenant compte de son Age , de son
état général et des comorbidités
- TDM TAP et cérébral :
- IRM
- Scintigraphie osseuse
- Scintigraphie pulmonaire V/P
- TEP scanner
- Bilan respiratoire (EFR , gazométrie)
- Bilan cardiaque ( échographie, épreuve d’effort )
Classification
L’ensemble du bilan d’extension permet de
classer le malade , suivant une classification
internationale permettant d’adopter une
stratégie thérapeutique codifiée , c’est la
classification TNM :
T : taille et extension de la tumeur
N : existence , taille et localisation des ADP
M : existence ou pas de métastases
Prise en charge thérapeutique
1- Les modalités thérapeutiques des cancers bronchopulmonaires sont multiples , dont les indications dépendent
du type histologique, du stade de la maladie ( TNM) et du
terrain du patient .
2- La décision thérapeutique doit être collégiale et prise lors
des réunions de concertation multidisciplinaires ( RCP)
regroupant dans chaque centre pneumologues, oncologues,
chirurgiens thoraciques, radiothérapeutes .
3- La décision doit inclure et tenir compte de l’avis du patient .
4- La prise en charge peut associer plusieurs traitements .
I- Chirurgie
• Seul traitement curatif
• Seuls les CBPNPC sont opérables (
épidermoïdes et ADK )
• D’indications réduites : 20 à 25% seulement
bénéficient la chirurgie du fait du diagnostic
tardif .
• L’acte opératoire peut consister à une
lobectomie, bi-lobectomie ou à une
pneumectomie .
II- chimiothérapie
• Associe le plus souvent deux produits cytotoxiques
dont un sel de platine (carboplatine ou cisplatine )
actifs sur le cancer du poumon.
• Délivrée selon des protocoles bien établis ( nombre de
cures et leur périodicité ).
• Le choix est dicté par la nature histologique , l’état du
patient et ses antécédents (cardiaque, rénales ).
• La chimio utilise des produits avec de multiples effets
secondaires (hématologiques, neurologiques,
dermatologiques, infectieux , digestifs ) justifiant une
surveillance clinique et biologique étroite et une prise
en charge rapide et adaptée .
III- radiothérapie
• Traitement locorégional de la tumeurs ou d’une
métastase , par radiation ionisantes entrainant
une destruction des cellules cancéreuses .
• Peut être utilisée seule , associée à une chimio,
en complément d’une chirurgie , à titre
antalgique ou hémostatique .
• Malgré l’amélioration des techniques elle peut
avoir encore des effets secondaires : brûlures
cutanées, dysphagies, fibrose pulmonaire
(poumon post radique ).
IV- traitement local
on peut avoir recours à un traitement local à
titre curatif ou en complément d’un traitement
conventionnel dans un centre spécialisé ,
souvent sous AG et par bronchoscope rigide :
- Curiethérapie
- Laser
- Mise en place d’une endo-prothèse trachéale
ou bronchique désobstructive
V- soins de support et de soutien
La prise en charge d’un patient porteur d’une
pathologie cancéreuse doit globale et
pluridisciplinaire :
- Accompagnement psychologique du patient et
de son entourage
- Lutter contre la douleur
- Lutter contre la dyspnée
- Lutter contre la dénutrition