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rhumatologie
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Arthrites réactionnelles
réactions inflammatoires
ou vraie infection?
Les arthrites réactionnelles ont été classiquement définies comme
des arthrites aseptiques induites par une infection bactérienne
localisée dans un autre organe. Si la forme classique d’arthrite
réactionnelle est une forme de spondylarthrite déclenchée en gé-
néral par une infection bactérienne urogénitale ou digestive, elle
n’est pas forcément stérile. Dans certains cas, il peut valoir la
peine de traiter une infection lente avec une antibiothérapie de
longue durée. Dans une définition plus large du concept d’arthrite
réactionnelle, les autres rhumatismes postinfectieux, tels que les
arthrites poststreptococciques ou les arthrites postvirales, sont
également inclus dans ce paradigme.
Reactive arthritis :
inflammation or true infection ?
Reactive arthritis has been classically defined as an aseptic arthritis
induced by a bacterial infection in another organ. If the classical
form of reactive arthritis is in fact a spondyloarthritis triggered by a
urogenital or intestinal bacterial infection, it is not necessarily sterile,
and in some cases it may be worthwhile to treat a chronic infection
with longterm antibiotherapy. In a broader definition, the concept
of reactive arthritis is widened to other post-infectious rheumatism,
such as post-streptococcal arthritis or post-viral arthritis.
INTRODUCTION
Classiquement, les arthrites et syndromes rhumatologiques
associés à des agents infectieux ont été classés en «arthrites
septiques», causées directement par invasion de l’agent infec-
tieux, et en «arthrites réactives» ou «réactionnelles», définies
comme des arthrites aseptiques induites par une infection
bactérienne localisée dans un autre organe.1 La présentation
classique de l’arthrite réactionnelle est le «syndrome oculo-
uréthro-synovial», qui est une pathologie systémique caracté-
risée par une triade de symptômes associant une arthrite asep-
tique, une urétrite et une atteinte oculaire, qui survient après
une infection du tractus génital ou digestif. Les arthrites réac-
tionnelles sont classées dans les spondylarthropathies séro-
négatives. La fréquence de l’arthrite réactionnelle varie beau-
coup d’une région à l’autre, mais l’incidence est entre 3-5 cas
par 100000 habitant chez les hommes de moins de 50 ans, ce
qui en fait une affection aussi fréquente que la polyarthrite
rhumatoïde dans cette tranche d’âge.2 Néanmoins, il semble
que l’incidence des arthrites réactionnelles à point de départ
génital ait beaucoup baissé avec les campagnes de prévention
liées au sida.
Les spondylarthropathies comprennent un ensemble de patho-
logies présentant des caractéristiques cliniques, radiographiques
et génétiques similaires (figure 1). Parmi les spondylarthro-
pathies, il y a bien sûr la spondylarthrite ankylosante (ou ma-
ladie de Bechterew), mais aussi les arthrites psoriasiques, les
arthrites liées aux maladies inflammatoires du côlon, certaines
formes d’arthrites juvéniles, ou les arthrites réactionnelles.
Toutes les spondylarthropathies partagent une forte prévalence
du HLA-B27, un antigène de surface du complexe majeur d’histo-
compatibilité, qui intervient dans les mécanismes de recon-
naissance du système immunitaire. Alors que la prévalence du
HLA-B27 est d’environ 8% dans la population caucasienne
d’Europe centrale, on retrouve ce gène chez environ trois quarts
des individus souffrant de spondylarthropathies.3 Dans les
populations qui connaissent une plus forte prévalence de
HLA-B27, tels les Lapons en Scandinavie, les diverses spondyl-
arthropathies sont plus fréquentes, alors que dans les popula-
tions dans lesquelles la prévalence est très faible, tel le Japon,
cette entité est beaucoup plus rare. En plus d’un lien généti-
que, ces pathologies partagent un certain nombre de caractéris-
tiques cliniques telles qu’un pic d’incidence entre 20 et 30 ans
Pr AXEL FINCKH a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 503-6
a Service de rhumatologie, Département des spécialités de médecine interne,
HUG, 1211 Genève 14
[email protected] (Adaptée avec permission de réf 14).
fig 1 Spondylarthropathies séronégatives
Les spondylarthropathies comprennent un ensemble de pathologies présentant
des caractéristiques cliniques, radiographiques et génétiques similaires.
RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique.
Arthrite juvénile
Arthrite
psoriasique
Spondylarthrite
ankylosante
Arthrite
associée
à la maladie de Crohn
ou à la RCUH
Spondyloarthrite
indifférenciée
Arthrite réactionnelle
Uvéite
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d’âge, l’existence d’atteintes axiales (spondylites, sacroiliite…)
ou d’atteintes articulaires périphériques (arthrites, dactylites…)
et de fréquentes manifestations extra-articulaires (uvéites an-
térieures, psoriasis ou d’autres atteintes cutanéo-muqueu ses).
Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, la lésion élémen-
taire des spondylarthropathies n’est pas une synovite, mais
une enthésite. Il s’agit donc d’une inflammation de l’enthèse
ou des structures anatomiques correspondant à l’insertion des
tendons, des ligaments ou des capsules articulaires sur l’os.
Ceci explique sans doute une grande partie de la clinique, comme
les atteintes axiales ou les atteintes unguéales dans l’arthrite
psoriasique, l’attache de l’ongle étant histologiquement éga-
lement une enthèse.4
CLINIQUE DES ARTHRITES RÉACTIONNELLES
Les arthrites réactionnelles ont été décrites pour la première
fois pendant la Première Guerre mondiale, indépendamment
en Allemagne par le Dr Hans Reiter et en France par les Drs
Fiessinger et Leroy. Chez des soldats infectés par des dysen-
teries infectieuses (shigelloses) dans les tranchées, ces médecins
ont décrit une triade associant une arthrite, une urétrite non
gonococcique et une conjonctivite survenant après l’épisode
de diarrhée sanglante. D’où les termes de «syndrome oculo-
uréthro-synovial» ou «syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter»
ou encore «maladie de Reiter», souvent utilisés comme syno-
nymes. Plus tard, le terme d’arthrite réactionnelle a été pro-
posé pour décrire des arthrites aseptiques (sans germe intra-
articulaire) apparaissant environ une à trois semaines après
une infection digestive ou génito-urinaire.
L’infection digestive se manifeste en général par la présence
d’une diarrhée fébrile, alors que l’infection urinaire est classi-
quement une urétrite se déclarant par un écoulement séropu-
rulent. Malheureusement, l’infection digestive ou génito-uri-
naire passe souvent inaperçue, particulièrement chez la femme,
si bien qu’il faudra la rechercher à l’aide d’examens complé-
mentaires. L’urétrite peut être associée à des lésions des mu-
queuses génitales, telles que la balanite circinée, des érosions
du gland, ou une dermatose scrotale.
Quelques jours à quelques semaines après l’infection des mu-
queuses apparaît l’atteinte articulaire, qui peut être mono ou
oligoarticulaire, rarement polyarticulaire. L’oligoarthrite est
généralement asymétrique, à début brutal et préférentiellement
localisée aux membres inférieurs (genoux, chevilles, métatar-
sophalangienne, ou des «orteils en saucisse»). On peut égale-
ment voir des enthésites, qui se manifestent par des talalgies,
des pygialgies ou des tendinites. Souvent simultanément, la
moitié des patients vont présenter une conjonctivite bilatérale,
associée à une hyperhémie palpébrale. Plus rarement, les pa-
tients présentent une iridocyclite, qui est généralement unila-
térale, douloureuse, et souvent récidivante. En dehors des
manifestations classiques de la triade, on peut voir des at-
teintes cutanées des paumes des mains et de la plante des pieds
(la kératodermie blennoragique), des lésions psoriasiformes
ou un érythème noueux.
ÉTIOLOGIE RÉACTIONNELLE VERSUS
INFECTION LENTE
Les bactéries arthritogènes classiquement associées avec la
survenue d’arthrites réactionnelles sont Chlamydia trachomatis
et Ureaplasma urealyticum pour les agents infectieux urinai res,
et Shigella flexneri / sonnei, Salmonella typhimurium / enteritidis,
Campylobacter jejuni et Yersionia enterocolitica pour les agents
infectieux entériques. Alors que les arthrites réactionnelles ont
été initialement décrites comme aseptiques,1 les techniques
microbiologiques actuelles retrouvent des éléments bactériens
dans le liquide synovial (tableau 1). Dans les arthrites réac-
tionnelles à Chlamydia trachomatis, par exemple, non seulement
l’ADN bactérien est retrouvé dans le liquide synovial, mais
également l’ARN bactérien et dans certains cas des cultures
positives ont été réalisées. Dans les arthrites réactionnelles post-
dysentériques à Shigella ou à Salmonella, seuls les antigènes et
l’ADN bactériens ont pu être démontrés dans l’articulation.
Ces résultats suggèrent qu’il existe deux types d’arthrites «ré-
actionnelles»: 1) des arthrites secondaires à des infections
intra-articulaires lentes (par exemple, avec les Chlamydiae) et
2) des arthrites aseptiques liées à un foyer infectieux à distance
(par exemple, les entérobactéries).5,6 Les bactéries ou seulement
des antigènes bactériens pénétreraient dans l’espace articu-
laire, transportés par les monocytes sanguins à partir de foyers
infectieux à distance (figure 2). Les germes à croissance lente
pourraient subsister dans la synoviale en se dissimulant à l’in-
térieur des synoviocytes, ou en induisant une tolérance. Sous
certaines conditions, dépendant à la fois de la virulence bac-
térienne et du terrain immunologique de l’individu, l’infection
lente déclencherait une réaction inflammatoire et une syno-
vite. Dans l’autre cas de figure, les arthrites aseptiques seraient
liées à des débris antigéniques bactériens qui aboutiraient dans
la membrane synoviale à partir d’un foyer infectieux à distan ce
via les monocytes et qui déclencheraient une immunostimu-
lation disproportionnée chez un individu génétiquement sus-
ceptible, pour déclencher une arthrite.5,6 Les deux mécanismes
pathogéniques soulignent l’importance de l’interaction entre
l’individu et les germes arthritogènes. Comme pour les mala-
dies autoimmunes, où une interaction entre des facteurs géné-
(Reproduite avec autorisation des réf.5,6).
Bactéries Antigène ADN ARN
(***)
Culture
C trachomatis
Y enterocolitica
Y pseudotuberculosis
S flexneri et S sonnei
S typhimurium et S enteritidis
C jejuni
U urealyticum
C pneumoniae
B burgdorferi
T whippelii
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+(*)
+(*)
+(*)
+(*)
+(*)
+
+
+
+
+
NR
+(**)
NR
NR
NR
-
+
NR
NR
±
-
-
-
-
-
+
-
+
+
Tableau 1
Principaux germes identifiables dans
les arthrites réactionnelles
et les arthrites indifférenciées
Analyse des différentes méthodes d’identification de bactéries.
*NR : non réalisé.
(*) la mise en évidence d’acides nucléiques intrasynoviaux des entérobactéries est
sujette à caution pour des raisons liées aux différentes techniques et au très faible
nombre de patients étudiés.
(**) l’ARN n’a été détecté que dans une seule observation.
(***) dans deux études récentes, il a été identifié, dans des arthrites
indifférenciées, de l’ADN et de l’ARNr de différentes bactéries commensales dont le
rôle pathogène est discuté.
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tiques individuels et des facteurs de risques environnemen-
taux est déterminante,7 le développement d’une arthrite réac-
tionnelle nécessite la présence d’un terrain immunogénétique
prédisposé et d’un agent infectieux arthritogène.
UN CAS PARTICULIER LES ARTHRITES VIRALES
De nombreux autres agents infectieux ont été impliqués dans
la survenue d’arthrites réactionnelles, y compris des virus ou
des parasites.1 De ce fait, une définition plus large du concept
d’arthrite réactionnelle propose d’inclure tous les rhumatismes
postinfectieux, tels que les arthrites poststreptococciques (ou
rhumatisme articulaire aigu) ou les arthrites postvaccinales.
Les termes d’arthrites para-infectieuses, infection triggered
reactive arthritis ou encore infection reactive arthritis ont été
proposés pour couvrir cette définition élargie du concept.
De nombreux virus peuvent provoquer des arthrites, comme
par exemple les virus de l’hépatite B ou C, la rubéole ou le par-
vovirus B19. Même certains virus atténués des vaccins peuvent
être arthritogènes, comme dans le vaccin de la rubéole. A
l’instar de ce qui a été discuté pour les infections bactériennes
ci-dessus, de nombreux mécanismes physiopathologiques ont
été évoqués. Un mécanisme par invasion directe des tissus ar-
ticulaires par des virus ayant un tropisme particulier pour la
synoviale a été démontré pour le virus de la rubéole. D’autre
part, un mécanisme par des dépôts de complexes immuns a été
suggéré pour les arthrites postinfection à parvovirus B19 ou
post hépatites virales (cryoglobulines). Alors que dans le pre-
mier cas, les symptômes articulaires apparaissent rapidement
après le comptage, dans le deuxième cas les arthralgies/arthri-
tes débutent typiquement une à trois semaines après l’infec-
tion. L’arthrite est typiquement d’apparition brutale, polyarti-
culaire, symétrique et s’accompagne volontiers de symptômes
cutanés (rash, éruptions maculopapulaires…) transitoires. La
symptomatologie est généralement autolimitée et de courte
durée, ne dépassant qu’exceptionnellement trois mois.
Deux épidémies virales arthritogènes ont récemment beaucoup
fait parler d’elles. L’épidémie d’Ebola en Afrique a démontré
que de nombreux patients ayant survécu à l’infection souf-
fraient d’arthrites/algies migratrices.8 Les patients atteints
d’arthrites persistantes ont en général des taux d’anticorps IgG
anti-Ebola plus élevés. Dans une étude vaccinale avec un virus
atténué portant l’antigène de surface d’Ebola (rVSV-ZEBOV),
environ un quart des participants ont présenté une oligoar-
thrite, migratoire, asymétrique, en moyenne onze jours après
fig 2 Histoire naturelle des infections dans les arthrites réactionnelles
Les germes arthritogènes pénètrent dans l’organisme lors d’une infection généralement muqueuse. Ces germes peuvent persister dans ces sites et / ou disséminer vers la
cavité articulaire par des bactériémies récurrentes ou être transportés par des monocytes. Ce sont des germes viables ou simplement des débris antigéniques bactériens
qui vont atteindre la membrane synoviale. Une fois dans l’articulation, ces germes ou leur composants vont soit : – être éliminés par le système immunitaire d’un hôte
immunocompétent ; – persister chez des hôtes « tolérants » ; – induire une immunostimulation excessive du système immunitaire chez un hôte prédisposé qui va déclencher
une inflammation synoviale.
(Reproduite avec autorisation des réf. 5,6).
Voies génito-urinaires
Sites extra-articulaires
Ganglions
Tube
digestif Voies respiratoires
Bactéries viables
et / ou antigènes bactériens
Immunostimulation
« pathologique »
Inflammation synoviale
= arthrite
Réponse antibactérienne
« physiologique »
Monocytes
Tolérisation
EliminationBystander
Bactériémie
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l’inoculation.9 A l’analyse du liquide synovial, on retrouve l’ADN
du virus vaccinal, mais aucune réplication du virus vaccinal n’a
pu être démontrée, suggérant un possible mécanisme par des
dépôts de complexes immuns dans les articulations.10 L’autre
épidémie virale, qui a fait beaucoup parler d’elle cette dernière
décennie, est la pandémie à Chikungunya.11 Après la transmis-
sion à l’homme par une piqûre par le moustique tigre, le virus
du Chikungunya (CHIKV) dissémine rapidement dans la plu-
part des organes, mais avec un tropisme particulier pour la
peau, le muscle et la synoviale. La réponse immunitaire hu-
morale et lymphocytaire de l’hôte va éliminer rapidement le
CHIKV de la circulation, mais il peut persister dans des «sanc-
tuaires» tissulaires, dont les articulations.12 Il en résulte des
arthralgies ou des arthrites invalidantes chroniques ou récidi-
vantes, chez près de 50% des personnes, deux à trois ans après
l’infection initiale. La morbidité rhumatismale semble résul-
ter d’une des réponses inflammatoires déclenchées par le virus
qui persiste dans les tissus articulaires.12 Les mécanismes pa-
thologiques des arthrites ne sont donc pas très différents de
ceux mis en évidence dans les arthrites réactionnelles clas-
siques, avec soit une infection directe par l’agent viral, soit une
réaction inflammatoire déclenchée par des «débris» de l’agent
infectieux qui se retrouvent dans l’articulation.
PRISES EN CHARGE DES ARTHRITES
RÉACTIONNELLES
Les arthrites para-infectieuses, ou arthrites réactionnelles au
sens large du terme, sont probablement sous-diagnostiquées
Face à une arthrite réactionnelle, il convient de rechercher une
infection à Chlamydia trachomatis par une analyse PCR des urines
Si une arthrite réactionnelle – ou une infection lente – à
C trachomatis est confirmée, il convient de commencer une
antibiothérapie combinée de longue durée
Pour les autres arthrites réactionnelles ou les arthrites post-
virales, un traitement symptomatique est généralement suffisant
implicaTions praTiques
et pas si rares. La compréhension du mécanisme des arthrites
réactionnelles peut-être importante pour la prise en charge
thérapeutique. Face à une arthrite réactionnelle, il convient de
rechercher en particulier une infection à Chlamydia trachomatis
par une analyse PCR des urines. Comme démontré précédem-
ment, il s’agit en effet plutôt d’une infection bactérienne lente
qui répond à une antibiothérapie bien conduite. Une étude ré-
cente en double aveugle a démontré qu’une combinaison de
rifampicine et doxycycline ou de rifampicine et azithromycine
pendant six mois était significativement plus efficace sur les
manifestations arthritiques qu’un placebo.13 Les autres ar-
thrites réactionnelles se traitent symptomatiquement, par du
glaçage, des antalgiques et occasionnellement par des infiltra-
tions de corticoïdes.
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
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