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rhumatologie
Arthrites réactionnelles :
réactions inflammatoires
ou vraie infection ?
Pr AXEL FINCKH a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 503-6
Les arthrites réactionnelles ont été classiquement définies comme
des arthrites aseptiques induites par une infection bactérienne
localisée dans un autre organe. Si la forme classique d’arthrite
réactionnelle est une forme de spondylarthrite déclenchée en général par une infection bactérienne urogénitale ou digestive, elle
n’est pas forcément stérile. Dans certains cas, il peut valoir la
peine de traiter une infection lente avec une antibiothérapie de
longue durée. Dans une définition plus large du concept d’arthrite
réactionnelle, les autres rhumatismes postinfectieux, tels que les
arthrites poststreptococciques ou les arthrites postvirales, sont
également inclus dans ce paradigme.
Reactive arthritis :
inflammation or true infection ?
Reactive arthritis has been classically defined as an aseptic arthritis
induced by a bacterial infection in another organ. If the classical
form of reactive arthritis is in fact a spondyloarthritis triggered by a
urogenital or intestinal bacterial infection, it is not necessarily sterile,
and in some cases it may be worthwhile to treat a chronic infection
with longterm antibiotherapy. In a broader definition, the concept
of reactive arthritis is widened to other post-infectious rheumatism,
such as post-streptococcal arthritis or post-viral arthritis.
Introduction
Classiquement, les arthrites et syndromes rhumatologiques
associés à des agents infectieux ont été classés en « arthrites
septiques », causées directement par invasion de l’agent infectieux, et en « arthrites réactives » ou « réactionnelles », définies
comme des arthrites aseptiques induites par une infection
bactérienne localisée dans un autre organe.1 La présentation
classique de l’arthrite réactionnelle est le « syndrome oculouréthro-synovial », qui est une pathologie systémique caractérisée par une triade de symptômes associant une arthrite aseptique, une urétrite et une atteinte oculaire, qui survient après
une infection du tractus génital ou digestif. Les arthrites réactionnelles sont classées dans les spondylarthropathies séronégatives. La fréquence de l’arthrite réactionnelle varie beaucoup d’une région à l’autre, mais l’incidence est entre 3-5 cas
par 100 000 habitant chez les hommes de moins de 50 ans, ce
qui en fait une affection aussi fréquente que la polyarthrite
a Service de rhumatologie, Département des spécialités de médecine interne,
HUG, 1211 Genève 14
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rhumatoïde dans cette tranche d’âge.2 Néanmoins, il semble
que l’incidence des arthrites réactionnelles à point de départ
génital ait beaucoup baissé avec les campagnes de prévention
liées au sida.
Les spondylarthropathies comprennent un ensemble de patho­
logies présentant des caractéristiques cliniques, radiographiques
et génétiques similaires (figure 1). Parmi les spondylarthropathies, il y a bien sûr la spondylarthrite ankylosante (ou maladie de Bechterew), mais aussi les arthrites psoriasiques, les
arthrites liées aux maladies inflammatoires du côlon, certaines
formes d’arthrites juvéniles, ou les arthrites réactionnelles.
Toutes les spondylarthropathies partagent une forte prévalence
du HLA-B27, un antigène de surface du complexe majeur d’histo­
compatibilité, qui intervient dans les mécanismes de reconnaissance du système immunitaire. Alors que la prévalence du
HLA-B27 est d’environ 8 % dans la population caucasienne
d’Europe centrale, on retrouve ce gène chez environ trois quarts
des individus souffrant de spondylarthropathies.3 Dans les
populations qui connaissent une plus forte prévalence de
HLA-B27, tels les Lapons en Scandinavie, les diverses spondyl­
arthropathies sont plus fréquentes, alors que dans les populations dans lesquelles la prévalence est très faible, tel le Japon,
cette entité est beaucoup plus rare. En plus d’un lien généti­
que, ces pathologies partagent un certain nombre de caractéris­
tiques cliniques telles qu’un pic d’incidence entre 20 et 30 ans
fig 1
Spondylarthropathies séronégatives
Les spondylarthropathies comprennent un ensemble de pathologies présentant
des caractéristiques cliniques, radiographiques et génétiques similaires.
RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique.
Spondyloarthrite
indifférenciée
Arthrite
psoriasique
Arthrite juvénile
Spondylarthrite
ankylosante
Arthrite
associée
à la maladie de Crohn
ou à la RCUH
Uvéite
Arthrite réactionnelle
(Adaptée avec permission de réf 14).
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d’âge, l’existence d’atteintes axiales (spondylites, sacroiliite…)
ou d’atteintes articulaires périphériques (arthrites, dactylites…)
et de fréquentes manifestations extra-articulaires (uvéites an­
térieures, psoriasis ou d’autres atteintes cutanéo-muqueu­ses).
Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, la lésion élémentaire des spondylarthropathies n’est pas une synovite, mais
une enthésite. Il s’agit donc d’une inflammation de l’enthèse
ou des structures anatomiques correspondant à l’insertion des
tendons, des ligaments ou des capsules articulaires sur l’os.
Ceci explique sans doute une grande partie de la clinique, comme
les atteintes axiales ou les atteintes unguéales dans l’arthrite
psoriasique, l’attache de l’ongle étant histologiquement également une enthèse.4
Clinique des arthrites réactionnelles
Les arthrites réactionnelles ont été décrites pour la première
fois pendant la Première Guerre mondiale, indépendamment
en Allemagne par le Dr Hans Reiter et en France par les Drs
Fiessinger et Leroy. Chez des soldats infectés par des dysenteries infectieuses (shigelloses) dans les tranchées, ces médecins
ont décrit une triade associant une arthrite, une urétrite non
gonococcique et une conjonctivite survenant après l’épisode
de diarrhée sanglante. D’où les termes de « syndrome oculouréthro-synovial » ou « syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter »
ou encore « maladie de Reiter », souvent utilisés comme synonymes. Plus tard, le terme d’arthrite réactionnelle a été proposé pour décrire des arthrites aseptiques (sans germe intraarticulaire) apparaissant environ une à trois semaines après
une infection digestive ou génito-urinaire.
L’infection digestive se manifeste en général par la présence
d’une diarrhée fébrile, alors que l’infection urinaire est classiquement une urétrite se déclarant par un écoulement séropurulent. Malheureusement, l’infection digestive ou génito-urinaire passe souvent inaperçue, particulièrement chez la femme,
si bien qu’il faudra la rechercher à l’aide d’examens complé-
Tableau 1
Principaux germes identifiables dans
les arthrites réactionnelles
et les arthrites indifférenciées
Analyse des différentes méthodes d’identification de bactéries.
*NR : non réalisé.
(*) la mise en évidence d’acides nucléiques intrasynoviaux des entérobactéries est
sujette à caution pour des raisons liées aux différentes techniques et au très faible
nombre de patients étudiés.
(**) l’ARN n’a été détecté que dans une seule observation.
(***) dans deux études récentes, il a été identifié, dans des arthrites
indifférenciées, de l’ADN et de l’ARNr de différentes bactéries commensales dont le
rôle pathogène est discuté.
Bactéries
Antigène
ADN
ARN
(***)
Culture
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+(*)
+(*)
+(*)
+(*)
+(*)
+
+
+
+
+
NR
+(**)
NR
NR
NR
+
NR
NR
±
+
+
+
C. trachomatis
Y. enterocolitica
Y. pseudotuberculosis
S. flexneri et S. sonnei
S. typhimurium et S. enteritidis
C. jejuni
U. urealyticum
C. pneumoniae
B. burgdorferi
T. whippelii
(Reproduite avec autorisation des réf.5,6).
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mentaires. L’urétrite peut être associée à des lésions des muqueuses génitales, telles que la balanite circinée, des érosions
du gland, ou une dermatose scrotale.
Quelques jours à quelques semaines après l’infection des muqueuses apparaît l’atteinte articulaire, qui peut être mono ou
oligoarticulaire, rarement polyarticulaire. L’oligoarthrite est
généralement asymétrique, à début brutal et préférentiellement
localisée aux membres inférieurs (genoux, chevilles, métatarsophalangienne, ou des « orteils en saucisse »). On peut également voir des enthésites, qui se manifestent par des talalgies,
des pygialgies ou des tendinites. Souvent simultanément, la
moitié des patients vont présenter une conjonctivite bilatérale,
associée à une hyperhémie palpébrale. Plus rarement, les patients présentent une iridocyclite, qui est généralement unilatérale, douloureuse, et souvent récidivante. En dehors des
manifestations classiques de la triade, on peut voir des atteintes cutanées des paumes des mains et de la plante des pieds
(la kératodermie blennoragique), des lésions psoriasiformes
ou un érythème noueux.
étiologie « réactionnelle » versus
infection lente
Les bactéries arthritogènes classiquement associées avec la
survenue d’arthrites réactionnelles sont Chlamydia trachomatis
et Ureaplasma urealyticum pour les agents infectieux urinai­res,
et Shigella flexneri / sonnei, Salmonella typhimurium / enteritidis,
Campylobacter jejuni et Yersionia enterocolitica pour les agents
infectieux entériques. Alors que les arthrites réactionnelles ont
été initialement décrites comme aseptiques,1 les techniques
microbiologiques actuelles retrouvent des éléments bactériens
dans le liquide synovial (tableau 1). Dans les arthrites réactionnelles à Chlamydia trachomatis, par exemple, non seulement
l’ADN bactérien est retrouvé dans le liquide synovial, mais
également l’ARN bactérien et dans certains cas des cultures
positives ont été réalisées. Dans les arthrites réactionnelles post­
dysentériques à Shigella ou à Salmonella, seuls les antigènes et
l’ADN bactériens ont pu être démontrés dans l’articulation.
Ces résultats suggèrent qu’il existe deux types d
­ ’arthrites « réactionnelles » : 1) des arthrites secondaires à des infections
intra-articulaires lentes (par exemple, avec les Chlamydiae) et
2) des arthrites aseptiques liées à un foyer infectieux à distance
(par exemple, les entérobactéries).5,6 Les bactéries ou seulement
des antigènes bactériens pénétreraient dans l’espace articulaire, transportés par les monocytes sanguins à partir de foyers
infectieux à distance (figure 2). Les germes à croissance lente
pourraient subsister dans la synoviale en se dissimulant à l’intérieur des synoviocytes, ou en induisant une tolérance. Sous
certaines conditions, dépendant à la fois de la virulence bactérienne et du terrain immunologique de l’individu, l’infection
lente déclencherait une réaction inflammatoire et une synovite. Dans l’autre cas de figure, les arthrites aseptiques seraient
liées à des débris antigéniques bactériens qui aboutiraient dans
la membrane synoviale à partir d’un foyer infectieux à distan­ce
via les monocytes et qui déclencheraient une immunostimulation disproportionnée chez un individu génétiquement susceptible, pour déclencher une arthrite.5,6 Les deux mécanismes
pathogéniques soulignent l’importance de l’interaction entre
l’individu et les germes arthritogènes. Comme pour les maladies autoimmunes, où une interaction entre des facteurs géné­
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rhumatologie
fig 2
Histoire naturelle des infections dans les arthrites réactionnelles
Les germes arthritogènes pénètrent dans l’organisme lors d’une infection généralement muqueuse. Ces germes peuvent persister dans ces sites et / ou disséminer vers la
cavité articulaire par des bactériémies récurrentes ou être transportés par des monocytes. Ce sont des germes viables ou simplement des débris antigéniques bactériens
qui vont atteindre la membrane synoviale. Une fois dans l’articulation, ces germes ou leur composants vont soit : – être éliminés par le système immunitaire d’un hôte
immunocompétent ; – persister chez des hôtes « tolérants » ; – induire une immunostimulation excessive du système immunitaire chez un hôte prédisposé qui va déclencher
une inflammation synoviale.
Voies génito-urinaires
Tube
digestif
Sites extra-articulaires
Ganglions
Voies respiratoires
Monocytes
Bactériémie
Bactéries viables
et / ou antigènes bactériens
Immunostimulation
« pathologique »
Tolérisation
Inflammation synoviale
= arthrite
Bystander
Réponse antibactérienne
« physiologique »
Elimination
(Reproduite avec autorisation des réf. 5,6).
tiques individuels et des facteurs de risques environnemen­
taux est déterminante,7 le développement d’une arthrite réactionnelle nécessite la présence d’un terrain immunogénétique
prédisposé et d’un agent infectieux arthritogène.
Un cas particulier : les arthrites virales
De nombreux autres agents infectieux ont été impliqués dans
la survenue d’arthrites réactionnelles, y compris des virus ou
des parasites.1 De ce fait, une définition plus large du concept
d’arthrite réactionnelle propose d’inclure tous les rhumatismes
postinfectieux, tels que les arthrites poststreptococciques (ou
rhumatisme articulaire aigu) ou les arthrites postvaccinales.
Les termes d’arthrites para-infectieuses, infection triggered
reactive arthritis ou encore infection reactive arthritis ont été
proposés pour couvrir cette définition élargie du concept.
De nombreux virus peuvent provoquer des arthrites, comme
par exemple les virus de l’hépatite B ou C, la rubéole ou le parvovirus B19. Même certains virus atténués des vaccins peuvent
être arthritogènes, comme dans le vaccin de la rubéole. A
l’instar de ce qui a été discuté pour les infections bactériennes
ci-dessus, de nombreux mécanismes physiopathologiques ont
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été évoqués. Un mécanisme par invasion directe des tissus articulaires par des virus ayant un tropisme particulier pour la
synoviale a été démontré pour le virus de la rubéole. D’autre
part, un mécanisme par des dépôts de complexes immuns a été
suggéré pour les arthrites postinfection à parvovirus B19 ou
post­hépatites virales (cryoglobulines). Alors que dans le premier cas, les symptômes articulaires apparaissent rapidement
après le comptage, dans le deuxième cas les arthralgies / arthri­
tes débutent typiquement une à trois semaines après l’infection. L’arthrite est typiquement d’apparition brutale, polyarticulaire, symétrique et s’accompagne volontiers de symptômes
cutanés (rash, éruptions maculopapulaires…) transitoires. La
symptomatologie est généralement autolimitée et de courte
durée, ne dépassant qu’exceptionnellement trois mois.
Deux épidémies virales arthritogènes ont récemment beaucoup
fait parler d’elles. L’épidémie d’Ebola en Afrique a démontré
que de nombreux patients ayant survécu à l’infection souffraient d’arthrites / algies migratrices.8 Les patients atteints
d’arthrites persistantes ont en général des taux d’anticorps IgG
anti-Ebola plus élevés. Dans une étude vaccinale avec un virus
atténué portant l’antigène de surface d’Ebola (rVSV-ZEBOV),
environ un quart des participants ont présenté une oligoarthrite, migratoire, asymétrique, en moyenne onze jours après
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l’inoculation.9 A l’analyse du liquide synovial, on retrouve l’ADN
du virus vaccinal, mais aucune réplication du virus vaccinal n’a
pu être démontrée, suggérant un possible mécanisme par des
dépôts de complexes immuns dans les articulations.10 L’autre
épidémie virale, qui a fait beaucoup parler d’elle cette dernière
décennie, est la pandémie à Chikungunya.11 Après la transmission à l’homme par une piqûre par le moustique tigre, le virus
du Chikungunya (CHIKV) dissémine rapidement dans la plupart des organes, mais avec un tropisme particulier pour la
peau, le muscle et la synoviale. La réponse immunitaire humorale et lymphocytaire de l’hôte va éliminer rapidement le
CHIKV de la circulation, mais il peut persister dans des « sanc­
tuaires » tissulaires, dont les articulations.12 Il en résulte des
arthralgies ou des arthrites invalidantes chroniques ou récidivantes, chez près de 50 % des personnes, deux à trois ans après
l’infection initiale. La morbidité rhumatismale semble résulter d’une des réponses inflammatoires déclenchées par le virus
qui persiste dans les tissus articulaires.12 Les mécanismes pathologiques des arthrites ne sont donc pas très différents de
ceux mis en évidence dans les arthrites réactionnelles classiques, avec soit une infection directe par l’agent viral, soit une
réaction inflammatoire déclenchée par des « débris » de l’agent
infectieux qui se retrouvent dans l’articulation.
Les arthrites para-infectieuses, ou arthrites réactionnelles au
sens large du terme, sont probablement sous-diagnostiquées
9-13.
5 ** Sibilia J. Arthrites réactionnelles ou
arthrites infectieuses chroniques ? La
Lettre de l’Infectiologue 2001;XVI:18-26.
6 ** Sibilia J, Limbach FX. Reactive
arthri­tis or chronic infectious arthritis ?
Ann Rheum Dis 2002;61:580-7.
7Finckh A. Facteurs de risque pour le
développement d’une polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2014;10:582-4.
8Peters CJ, LeDuc JW. An introduction
to Ebola : The virus and the disease.
J Infe­ct Dis 1999;179(Suppl. 1):ix-xvi.
9Agnandji ST, Huttner A, Zinser ME, et
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Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Implications pratiques
Face à une arthrite réactionnelle, il convient de rechercher une
infection à Chlamydia trachomatis par une analyse PCR des urines
Si une arthrite réactionnelle – ou une infection lente – à
C. trachomatis est confirmée, il convient de commencer une
antibiothérapie combinée de longue durée
Prises en charge des arthrites
réactionnelles
1Decker JL. American Rheumatism Association nomenclature and classification
of arthritis and rheumatism (1983). Arthritis
Rheum 1983;26:1029-32.
2 Kvien TK, Glennas A, Melby K, et al.
Reactive arthritis : Incidence, triggering
agents and clinical presentation. J Rheumatol 1994;21:115-22.
3 Khan M. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 2002;136:897-907.
4 McGonagle D. Enthesitis : An auto­
inflammatory lesion linking nail and joint
involvement in psoriatic disease. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2009;23(Suppl. 1):
et pas si rares. La compréhension du mécanisme des arthrites
réactionnelles peut-être importante pour la prise en charge
thérapeutique. Face à une arthrite réactionnelle, il convient de
rechercher en particulier une infection à Chlamydia trachomatis
par une analyse PCR des urines. Comme démontré précédem­
ment, il s’agit en effet plutôt d’une infection bactérienne lente
qui répond à une antibiothérapie bien conduite. Une étude récente en double aveugle a démontré qu’une combinaison de
rifampicine et doxycycline ou de rifampicine et azithromycine
pendant six mois était significativement plus efficace sur les
manifestations arthritiques qu’un placebo.13 Les autres arthrites réactionnelles se traitent symptomatiquement, par du
glaçage, des antalgiques et occasionnellement par des infiltrations de corticoïdes.
Pour les autres arthrites réactionnelles ou les arthrites post­
virales, un traitement symptomatique est généralement suffisant
al. Phase 1 Trials of rVSV Ebola vaccine in
Africa and Europe – Preliminary report. N
Engl J Med 2015 ; epub ahead of print.
10Huttner A, Dayer JA, Yerly S, et al. The
effect of dose on the safety and immuno­
genicity of the VSV Ebola candidate vaccine :
A randomised double-blind, placebo-con­
trolled phase 1 / 2 trial. Lancet Infect Dis
2015;15:1156-66.
11 Waggoner JJ, Pinsky BA. How great is
the threat of chikungunya virus ? Expert
Rev Anti Infect Ther 2015;13:291-3.
12Suhrbier A, Jaffar-Bandjee MC, Gasque
P. Arthritogenic alphaviruses – an over-
view. Nat Rev Rheumatol 2012;8:420-9.
13* Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, et
al. Combination antibiotics as a treatment
for chronic Chlamydia-induced reactive
arthritis : A double-blind, placebo-control­
led, prospective trial. Arthritis Rheum
2010;62:1298-307.
14McGonagle D, Benjamin M. Undifferen­
tiated seronegative spondyloarthropathy.
Enthesitis and Enthesopathy. UK ; 2015.
* à lire
**à lire absolument
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