PHYSIOPATHOLOGIE RHUMATOLOGIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE RHUMATOLOGIQUE
Rhumatismes inflammatoires




polyarthrite rhumatoïde
spondylarthropathies
arthrites juvéniles
pseudopolyarthrite rhizomélique
Maladies générales




sarcoïdose
connectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie)
vascularites (Horton, angéites nécrosantes)
hémochromatose, polychondrite atrophiante
Rhumatismes microcristallins
 goutte
 chondrocalcinose
 rhumatisme à hydroxyapatites
Arthrose
 Coxarthrose
 Gonarthrose
 Arthrose digitale
Retour au sommaire
Rhumatismes inflammatoires
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Etiologie polyfactorielle
MAI
Toujours symétrique
PR débutantes
réveil nocturne
dérouillage matinal
Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations)
Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox (pas distaux)
Syndrome inflammatoire
PR évoluée
Atteintes articulaires





Main et poignet
Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs
Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP
Coup de vent cubital
Déformation doigts (col de cygne, boutonnière,
maillet)
Pouce en Z, pouce adductus
Pied et cheville
 Atteinte avant-pied:
 Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en
griffe→cors
 hallux valgus + quintus varus →Avant-pied
triangulaire
 Atteinte médiopied, arrière pied et cheville:
 → Conflit pieds-chaussures (+++)
Atteintes extra-articulaires







Nodules rhumatoïdes
Cardiaque: péricardite, valvulopathie
Pulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules parenchymateux, DDB
Oculaire: syndrome sec (++), sclérite
Amylose rénale AA
Adénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI= syndrome de Felty)
Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées, mononévrites multiples, accidents vasculaires
Radio : (4 stades)
-déminéralisation épiphysaire en bande
- pincement OU géode OU ulcération OU subluxation
- 2 du précédent
- ankylose
Retour au sommaire
SPONDYLARTROPATHIE
–
–
–
–
–
Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Arthrites réactionnelles
SAPHO
Rhumatismes des entérocolopathies (Crohn, RCH)
Retour au sommaire
Spondylarthrite ankylosante
Atteinte des sacro-iliaques
Atteinte du rachis
Atteinte rhumatismale (des articulations périphériques)
Terrain HLA B27
Symptomes :
Sacro-iliite (Irradiation face postérieure des cuisses)
Spondylite
Lombalgies
Schöber symétrique, signe de la
planche, diminution des inflexions
latérales, perte de la lordose lombaire
Dorsalgies
Cyphose dorsale
Mesure: ampliation thoracique et flèche
occipitale
Atteinte du territoire enthésique
Atteinte des articulations périphériques
Biologie :
Tests immunologiques de la PR négatif
HLA B27 dans 90% des cas
Liquide synovial: nature inflammatoire
Atteintes extra articulaires :
Pulmonaire
Cardiaque
Retour au sommaire
Cervicalgies
Diminution des mouvements du cou
Tête et cou projetés en avant
Mesure: distance menton -sternum
Rhumatisme psoriasique
Sujets présentant ou ayant présenté un psoriasis dans
70 % des cas
Touche la synoviale et l’enthèse
Triade radiologique: hyperostose-ostéite-périostite
(épaississement osseux)
Biologie :
Marqueurs biologiques de la PR négatifs
HLA B16; HLA B17; HLA B27
Retour au sommaire
Arthrites réactionnelles
Ensemble des arthropathies inflammatoires aseptiques, secondaires à une infection siégeant à distance des
structures articulaires, survenant sur un terrain génétique particulier HLA B27
•
•
Arthrites réactionnelles post-vénériennes
Arthrites réactionnelles post-dysentérie
Syndrome urétro-oculo-synovial de Fiessinger Leroy Reiter
• urétrite +/- atteinte cutanéo-muqueuse
• Atteinte oculaire: conjonctivite bilatérale
• Atteinte synoviale: oligo-arthrite fixe très inflammatoire plutôt aux membres inférieurs +/- enthésites
Retour au sommaire
Sarcoïdose
•
•
•
Affection granulomateuse d’origine inconnue
La présentation caractéristique est le syndrome de löfgren:
– Érythème noueux
– Arthrites aiguë touchant les chevilles +++
– Adénopathies hilaires bilatérales
Pathologie bénigne répondant très bien aux anti-inflammatoires
Retour au sommaire
Connectivites
Lupus
érythémateux
disséminé
Syndrome de
gougerot sjogren
Sclérodermie
Polymyosite
Retour au sommaire
Lupus érythémateux disséminé
Prédominance féminine Entre 20 et 30 ans
Maladie Auto Immune non spécifique d’organe
Facteurs etiologiques divers : affection polyfactorielle
Le diagnostic doit être fait précocement car certaines manifestations viscérales peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Clinique :
AAA, fébricule
Atteintes cutanéo-muqueuse (60 à 75%)
-Zone photo exposée+++
-Photosensibilité: Atteinte du visage caractéristique+++
-Ulcération muqueuse
-Alopécie (chute générale ou partielle des poils et des cheveux)
-Acrosyndrome (qui touche les extrémités
Manifestations cliniques
•
•
Atteintes articulaire :
– Souvent inaugurale
– Polyarthralgie migratrice ou polyarthrite des petites articulations;
– Jamais d’érosions osseuses, déformations possibles
Atteintes osseuse
– Ostéonécrose aseptique épiphysaire
Les manifestations viscérales font la gravité du LES
Immunologie
• Anticorps anti-nucléaire: ACAN
Technique de dépistage dans 99% des Lupus
• AC anti DNA natif
Spécifique +++
• Autres: anti SM, anti SSA, anti SSB, anti RNP, Facteur rhumatoïde…
Retour au sommaire
Le syndrome de Gougerot-sjögren
MAI systémique caractérisée par une atteinte des glandes salivaires exocrines (salivaires et lacrymales+++)
Le signe caractéristique est le syndrome sec:
–
Xérostomie
–
Xérophtalmie
Connectivite la plus fréquente
Prédominance féminine (9/1)
Clinique
Asthénie+++
Syndrome sec:
Oculaire: sensation de sable dans les yeux, flou visuel, douleur oculaire, kérato-conjonctivite sèche
Buccal: chéilite, dysphagie, agueusie, caries dentaires, difficulté à mastiquer les aliments secs.
La présentation la plus fréquente est l’association:
Asthénie + arthralgies + syndrome sec
La complication la plus redoutée est le lymphome malin: RR multiplié par 44
Les deux éléments clés pour le diagnostic sont:
1) La biopsie des glandes salivaires accesoires
2) Les AC anti SSA ou SSB
Dans les affections benignes :
– Pas de destruction articulaire au contraire de la PR
– Atteintes viscérales rares au contraire du lupus
Retour au sommaire
Les myopathies inflammatoires
Dermatpolymyosite : Immunité humorale
Polymyosite : immunité cellulaire
Syndrome musculaire (musculature striées):
– Atteinte bilatérale et symétrique
– Déficit musculaire+- myalgies
– Atteinte pharynx et 1/3 sup œsophage = signe de gravité.
Atteinte cutanée: (uniquement pour DPM)
– Érythro-œdème liliacé des paupières
– Papules de gottron
– Signe de la manucure
Retour au sommaire
Les sclérodermies
Clinique :
FIBROSE (accumulation de collagène)
-Atteintes cutanées
-Atteintes pulmonaires
-Atteintes digestives
-Atteintes articulaire et musculaire
ATTEINTES VASCULAIRES
-Syndrome de raynaud
-Atteintes rénovasculaire
-Cardiomyopathie
-HTA pulmonaire
Importance du bilan immunitaire:
ACAN:
Anti scl70
Anti centromère (marqeur du CREST syndrome)
La capillaroscopie recherche des signes de microangiopathie
Retour au sommaire
La fibromyalgie
Syndrome douloureux diffus, chronique avec fatigue et trouble du sommeil
Définition floue ++++++++++++
Le patient a « mal partout »
Fatigabilité physique et psychique
Autres affections psychosomatiques associées
Le diagnostic de fibromyalgie peut être évoqué après élimination des différentes causes organiques
Retour au sommaire
Les vascularites
La maladie de HORTON et la pseudo polyarthrite rhizomélique
Ne survient pas avant 50 ans
Clinique :
5A, fébricule possible.
Syndrome rhumatologique: Arthromyalgie inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaires. Enraidissement
des ceintures.
Signes céphaliques: céphalées, claudication des mâchoires, hyperesthésie cutanée…
Signes ischémiques dans le territoire de l’artère carotide externe.
Gravité = manifestations oculaires
L’examen qui confirme le diagnostic est la BAT
Périartérite noueuse
Clinique:
nécrose cutanée, livedo, nodosité sur les trajets artérielles
Arthromyalgies
Atteinte neurologique
Atteinte rénale (vasculaire), digestive, HTA…
Quand évoquer une vascularite?
•
•
•
•
•
•
Signe des 5 A: asthénie, anorexie, amaigrissement, algie, anémie.
Signes cutanés: purpura vasculaire, nécrose cutanée, ulcère ou gangrène digitale
Atteinte viscérale: hématurie, protéinurie, mono ou polyneuropathie.
Arthralgie et/ou myalgie.
Syndrome inflammatoire inexpliqué.
ACAN ou cryoglobuline.
Retour au sommaire
RHUMATISMES MICROCRISTALLINS OU
METABOLIQUES
La goutte
masculin++++ (96%)
Maladie de l’âge moyen (30 - 50 ans)
Hyperuricémie permanente
3 types de goutte:
•
•
•
La goutte aiguë à crises espacées
La goutte subaiguë à crises rapprochées
La goutte chronique, phase ultime de la maladie
Au début, atteinte des membres inférieurs et surtout le pied
Circonstances déclenchantes:
–
–
–
–
Erreurs diététiques
Émotions, fatigue, surmenage
Traumatismes, opérations
Certains médicaments (aspirine, thiazidiques…)
Retour au sommaire
LA CHONDROCALCINOSE
•
•
•
•
Forme pseudo-goutteuse
Forme pseudo-arthrosique
Forme pseudo-rhumatoïde
Forme pseudo-neurotrophique
Biologie :
Mise en évidence de micro-cristaux de pyrophosphates de calcium dans les polynucléaires neutrophiles du
liquide synovial
Radiologie :
Calcifications radiologiques typiques des cartilages ou des fibrocartilages articulaires
Retour au sommaire
Arthrose
Pathologie dégénérative progressive du CARTILAGE
Atteintes secondaires = os et synoviale
-
Toutes articulations touchées
Articulations les + touchées: Genoux, hanches, rachis, mains (IP, MCP), pieds (1ère MTP)
Articulations les – touchées: Coudes, poignets, chevilles  rechercher un traumatisme ou une cause
secondaire
« Polyarthrose » si >3 articulations touchées
Clinique :
-
Douleur mecanique
Déformation articulaire ou périarticulaire (nodules de Bouchard, d’Heberden)
Attitude vicieuse
Epanchement articulaire possible, formule mécanique
Evaluation: indice de Lequesne hanche et genou+++
Radio :
-
-
Trépied RX = « PSO »
– Pincement de l’interligne = 1er signe
– Sclérose et géodes sous-chondrales
– Ostéophytose (jonction os-cartilage)
Clichés en charge
Retour au sommaire
Coxarthtrose
-
Douleur du pli de l’aine irradiant à la face antérieure de la cuisse.
Plus rarement douleur externe ou postérieure.
Attention aux douleurs projetées au genou
horaire : douleur mécanique
Importance du retentissement fonctionnel : indice de lequesne+++
Le diagnostic est radiographique :
–
–
radiographie du bassin de face debout
faux profil de Lequesne
La biologie est toujours normale (pas de syndrome inflammatoire)
Retour au sommaire
Gonarthrose
Arthrose la plus fréquente des membres inférieurs
Il existe trois compartiments et donc trois arthroses dans le genou :
-
Fémoro patellaire
Fémoro–tibiale interne et externe
FEMORO PATELLAIRE
Clinique :
–
–
–
Douleur à la face antérieure du genou
Déclenchée par l’extension du genou : descente ou montée des escaliers, station assise prolongée,
accroupissement.
Douleur au toucher de la rotule, à la manœuvre du rabot et la manœuvre de Zholen.
Diagnostic se fait à la radio
Incidence axiale à 30° ou 60°
Incidence de face et de profil des genoux en charge
FEMORO-TIBIALE
Clinique :
-
Douleur mécanique du genou, diffuse,
volontiers localisée au compartiment interne
Diagnostic : radiographies des genoux de face debout, en schuss, et de profil.
Retour au sommaire
Arthrose digitale
Arthrose des interphalangiennes distales ++ (Proximales +-): femmes, terrain familial.
Rhizarthrose : localisation très fréquentes, bilatérales, favorisée par des microtraumatismes répétés
Clinique :
–
–
tuméfactions nodulaires sur les interphalangiennes, parfois douloureuses, entraînant des
déformations
Douleur de la racine du pouce et de la partie externe du poignet
Diagnostic > clinique : radiographies inutiles quand les déformations sont typiques
Retour au sommaire