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DOSSIER Rhumatismes et infections
www.smr.ma
Arthrite réactionnelle.
Reactive arthritis.
Fadia Rahal, Amina Abdessemed, Radia Chetouane, Sabrina Haid, Nadjia Brahimi,
Aicha Ladjouze-Rezig.
Service de Rhumatologie, EHS Ben Aknoun, Alger - Algérie.
Rev Mar Rhum 2015;31:4-11
Résumé
Abstract
Les arthrites réactionnelles (AR) sont des
arthrites stériles, survenant à distance d’une
infection bactérienne d’origine digestive ou
urogénitale. Des arguments convergents ont
permis d’intégrer les AR dans la famille des
spondyloarthrites dont le rôle du HLA B27
reste encore incomplètement compris à ce
jour. L’AR touche principalement les adultes
jeunes de sexe masculin, elle se caractérise
par son polymorphisme clinique avec parfois
des formes incomplètes pouvant rendre leur
diagnostic difficile. L’évolution des AR est
marquée par le risque de rechute et d’évolution
vers la chronicité. Le traitement antibiotique
des infections urogénitales à Chlamydia
trachomatis est nécessaire car il permet de
prévenir ou de diminuer la survenue de l’AR,
ce qui n’est pas le cas pour les arthrites postentéritiques. Le passage à la chronicité de
ces arthrites peut justifier d’un traitement de
fond comme la sulfasalazine ou les anti TNF
en cas d’échec aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
Reactive arthritis (ReA) comprises sterile
Mots
Key
clés
:
Arthrites
stériles;
Spondyloarthrites; HLA B27; Antibiothérapie.
arthritis that develop few weeks after a digestive
of urogenital bacterial infection. Converging
evidence exists in favor of the integration of
ReA in the group of spondyloarthrites, with a
potential role of HLA-B27, which is still to be
defined. ReA affects mainly male young adults
and is characterized by clinical polymorphism
with the prevalence of incomplete forms.
Evolution of ReA is mainly characterizd by
relapses and chronic evolution. Antibiotics
are necessary in case of infections with
Chlamidia Trachomatis, in order to prevent
the development of ReA; this doesn’t apply
for post-enteric infection’s arthritis. Chronic
evolution of arthritis may require DMARDs such
as Sulfasalazine or anti-TNFs in case of failure
to non-steroidal anti-inflammatory drugs.
words
:
Sterile
arthritis;
Spondyloarthritis; HLA B27; Antibiotics.
Les arthrites réactionnelles (AR) sont des arthrites stériles
médecins français Fiessinger et Leroy (3) ont rapporté
survenant au décours immédiat d’une infection bactérienne
le cas d’une arthrite suite à une infection à Shigella.
déclenchante touchant la muqueuse intestinale ou urétrale,
La même année Hans Reiter a décrit chez un soldat
siégeant à distance de l’articulation (1), et pour lesquelles
allemand l’association d’une triade : arthrite, urétrite
les cultures bactériologiques classiques des prélèvements
non gonococcique et conjonctivite après un épisode de
articulaires demeurent stériles.
diarrhée sanglante, observation publiée en 1942 par
Historique
Bauer et Engleman (4) sous le nom de syndrome de
Reiter. Mais depuis la mise à jour des travaux nazis du
Hippocrate serait le premier à avoir pensé à l’AR lorsqu’il
Dr Reiter, la communauté médicale s’est accordée pour
écrivit : « un jeune ne souffre pas de goutte après un
éviter son patronyme, et l’expression « reactive arthritis
rapport sexuel » (2). Mais ce n’est qu’en 1916 que deux
» traduite en français « arthrite réactionnelle » est utilisée
Correspondance à adresser à : Dr. F. Rahal
Email : [email protected]
Revue Marocaine de Rhumatologie
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Arthrites réactionnelles
et est apparue dans la littérature en 1973 en référence
à des formes d’arthrites post-infectieuses associées à un
terrain génétique particulier caractérisé par la présence
du HLAB27 (5).
Agents infectieux responsables des AR
Les bactéries reconnues pour déclencher des AR de façon
certaine ont une porte d’entrée muqueuse, soit intestinale,
soit urétrale (tableau 1).
Tableau 1 : Germes responsables des AR
Porte d’entrée génitale
Chlamydia trachomatis
Porte d’entrée digestive
Shigella dysenteriae et flexneri
Salmonella enteritidis et typhimurium Yersinia entrocolitica et
pseudotuberculosis Campylobacter jejuni
Autres causes possibles (liste non exhaustive)
Ureaplasma urealyticum
Vaccination anti salmonelle
BCG thérapie intravésicale
Parasites (amibes, taenias, lambliase...)
• Les urétrites non gonococciques :
La bactérie la plus fréquemment en cause est Chlamydia
trachomatis. Ce germe représente 50% des urétrites
non gonococciques. Chez la femme, il est responsable
d’une cervicite souvent asymptomatique, mais qui peut
se compliquer de salpingite et de stérilité. Sa présence
silencieuse dans les voies génitales y peut facilement être
méconnue.
comprendre diarrhée, fièvre, et douleurs abdominales.
La contamination par ces bactéries est liée à l’alimentation.
De nombreux sérotypes des Yersinia pathogènes ont
été décrits. Cette infection peut aussi être responsable
d’arthrites septiques, par dissémination hématogène, et
d’érythème noueux incluant des arthrites stériles, mais
dont la présentation et les mécanismes se distinguent de
ceux des AR.
• L’infection par Shigella est responsable de syndromes
dysentériques, Shigella dysenteriae
et surtout flexneri sont les espèces associées au
déclenchement d’AR. D’autres espèces pathogènes
comme Shigella soncccxxnei ont été exceptionnellement
incriminées. Les raisons de cette spécificité ne sont pas
connues de façon certaine mais pourraient correspondre
à une moindre virulence de la dernière espèce.
• Salmonella enteritidis, Samonella typhimurium et
Campylobacter jejuni ont également été associées au
déclenchement d’AR.
Cas particuliers
Il existe de nombreuses observations isolées, qui pourraient
correspondre à des AR déclenchées par l’exposition à
des parasites intestinaux (gardiases, taenias, amibes…),
à certaines vaccinations (salmonelles, BCG thérapie
intravésicale à visée anti-cancéreuse), ou encore à
d’autres bactéries, mais trop exceptionnelles pour pouvoir
conclure.
Epidémiologie
Les études épidémiologiques sont difficiles à organiser et
à interpréter en raison de la grande variabilité clinique et
de l’absence de critères diagnostiques précis (6).
La responsabilité de ces bactéries dans le déclenchement
des AR a été établie lors des épidémies de gastro-entérite
suivies d’arthrites qu’elles provoquent de façon récurrente.
La plupart des bactéries ayant un caractère entéroinvasif,
c’est-à-dire franchissant la barrière épithéliale intestinale
et envahissant le chorion muqueux sous-jacent ont été
incriminées :
Si l’on estime la prévalence des AR, en se limitant aux
cas comportant un épisode infectieux prouvé, alors cette
prévalence est faible en diminution depuis une vingtaine
d’années, surtout en ce qui concerne les cas liés à une
infection à Chlamydia. Ce qui pourrait s’expliquer par
une meilleure protection vis-à-vis de la transmission de ces
maladies, et par un usage plus large des antibiotiques.
Selon les pays et les populations, la prévalence des AR varie
schématiquement entre cinq et 15/100000 habitants. La
fréquence des AR recensées lors des infections digestives
est parfois élevée parmi les sujets exposés, de 2-3 % en
cas d’infection à salmonelle ou shigelle, à plus de 30% en
cas de yersiniose.
• Yersinia enterocolitica et Yersinia pseudotuberculosis
entraînent des troubles digestifs aigus variables, pouvant
Le sexe ratio est proche de 1 pour les AR post-entériques,
alors qu’il existe une forte prédominance masculine des
Ureaplasma urealyticum est une bactérie de la famille
des mycoplasmes également responsable d’urétrites, mais
dont le rôle dans la survenue d’AR n’a pas été établi de
façon certaine.
• Les bactéries entéroinvasives :
Revue Marocaine de Rhumatologie
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F. Rahal et al.
DOSSIER Rhumatismes et infections
AR déclenchées par une urétrite (10 hommes/1 femme).
de l’AR notamment à l’occasion d’une rechute.
L’âge moyen de survenue se situe entre 20 et 30 ans. Les
AR ont toutefois été décrites à tous les âges (avant 10 ans et
après 70 ans). Les AR étaient exceptionnelles dans les pays
d’Afrique noire, jusqu’à l’épidémie d’infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) durant la dernière
décennie. La fréquence des SPA serait multipliée par 10 chez
les noirs Africains infectés par le VIH, avec une majorité de
tableaux d’AR et une absence d’association au HLA-B27.
a-2. Manifestations digestives :
Diagnostic
1. Présentation clinique
L’épisode infectieux déclenchant précède de 15 jours en
moyenne le tableau d’AR qui peut prendre les aspects
suivants :
a- Forme complète des AR
Il s’agit du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Il
associe des signes cutanéo-muqueux aux manifestations
rhumatismales (triade oculo-urétro-synoviale) et des signes
généraux (fièvre, altération de l’état général).
• Atteinte inflammatoire rhumatismale : réalise un
tableau souvent bruyant pouvant comprendre :
a-1. Arthrites périphériques : typiquement, il s’agit
d’une oligoarthrite asymétrique prédominant sur les
grosses articulations des membres inférieurs. Par ordre
de fréquence décroissante, les articulations les plus
fréquemment touchées sont les genoux (70 à 90% des cas),
les chevilles (20 à 50%), les métatarso-phalangiennes (10
à 45%) et les poignets.
a-2. Ténosynovites et enthésopathies périphériques : dactylite
(tuméfaction inflammatoire globale d’un orteil ou moins
souvent d’un doigt de main), talalgies inflammatoires…
a-3. une atteinte axiale pelvi-rachidienne présente dans
30 à 90% des cas : fessalgies, rachialgies inflammatoires
• Atteintes extra-rhumatismales
En cas d’infection digestive déclenchante (Shigella,
Yersinia, Salmonella, Campylobacter), la diarrhée en
est le principal symptôme et elle précède les signes
articulaires de 15 jours à un mois. Une atteinte digestive
avec diarrhée peut cependant être présente au cours des
AR à porte d’entrée urogénitale (7), l’AR peut parfois
révéler une maladie inflammatoire intestinale.
a-3. Manifestations urogénitales :
En cas de porte d’entrée génitale, l’urétrite précède les signes
articulaires, elle se traduit par une dysurie et un écoulement
muco-purulent peu abondant, elle peut aussi être aseptique
et alors faire partie des AR. L’urétrite peut s’associer à une
prostatite, une épididymite, ou une orchite. Chez la femme,
l’atteinte est souvent silencieuse. Les symptômes, lorsqu’ils
sont présents, peuvent associer une dysurie à une cervicite et
plus rarement à une vulvovaginite ou à une salpingite.
a-4. Manifestations cutanées :
L’atteinte cutanée réalise typiquement la kératodermie
blennorragique de Vidal et Jaquet. Il s’agit d’une éruption
d’éléments vésiculeux, puis pustuleux qui se couvrent d’une
couche cornée épaissie et croûteuse (hyperkératosique)
(figure 1).
Touchant en particulier les paumes des mains et les
plantes des pieds (où elle prend un aspect dit en «clous
de tapissier») (figure 2), elle peut concerner tous les
téguments. Elle est proche du psoriasis pustuleux. L’atteinte
hyperkératosique peut aussi toucher les ongles qui sont le
siège d’un épaississement jaunâtre (figure 3). Par ailleurs,
des lésions muqueuses indolores peuvent toucher le gland
(balanite circinée, siégeant autour du méat) ou la muqueuse
buccale (ulcérations, plaques érythémateuses sur le palais,
la gencive, la langue ou le voile) (figure 4).
a-5. Autres manifestations plus exceptionnelles : troubles
a-1. Manifestations oculaires
Ces manifestations peuvent comprendre une conjonctivite,
une kératite ou une uvéite antérieure aigue. La conjonctivite
est l’atteinte la plus fréquente, uni- ou le plus souvent bilatérale.
Elle apparait dès les premières manifestations de l’AR, 35%
des patients ayant une AR postvénérienne développent
une conjonctivite. Plus rarement, il peut s’agir d’une uvéite
antérieure, contrairement à la conjonctivite, cette atteinte est
la plus souvent unilatérale mais peut aussi se bilatéraliser.
Les symptômes de l’uvéite associent des douleurs intenses,
une photophobie et à une baisse de l’acuité visuelle. Elle
succède le plus souvent aux manifestations rhumatologiques
Figure 1 : Keratodermie blénorragique Vidal et Jaquet
Revue Marocaine de Rhumatologie
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Arthrites réactionnelles
mis en évidence, soit il s’agit des manifestations aigues d’une
SPA, sans lien de causalité avec un germe.
2. Critères diagnostiques
Figure 2 : Aspect clou du tapissier
Plusieurs systèmes de critères ont été proposés pour le
diagnostic d’AR. Cependant, aucun n’est actuellement
admis de façon consensuelle. Le plus simple est celui de
Wilkens, qui considère comme syndrome de Reiter tout
épisode d’arthrite périphérique d’une durée de plus d’un
mois associé à une urétrite ou à une cervicite (8). Ces
critères sont particulièrement larges, puisqu’ils permettent
de porter le diagnostic d’AR, même en l’absence d’infection
déclenchante prouvée. Bien que ces critères soient les
plus couramment utilisés, ils sont donc souvent considérés
comme imparfaits. Il n’existe pas actuellement de consensus
sur les meilleurs critères à utiliser.
Les AR font partie des SPA, elles en remplissent donc les
critères de classification validés sur le plan international.
3. Biologie
Les examens biologiques sanguins mettent en évidence
une inflammation systémique inconstante. Ces caractères
n’ont pas de spécificité :
• hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
Figure 3 : Hyperkératose et atteinte unguéale
• anémie inflammatoire
• hyperplaquettose
• augmentation de la vitesse de sédimentation et de la
C-réactive protéine sérique
• Liquide articulaire :
Figure 3 : érosion de la langue
Les anomalies du liquide articulaire sont elles aussi sans
spécificité. L’analyse du liquide montre une réaction
cellulaire à prédominance de polynucléaires neutrophiles,
pouvant atteindre 50.000 éléments/mm3. Toutefois, il est
essentiel que la recherche de germes et de cristaux par les
techniques usuelles soit négative, écartant ainsi les deux
diagnostics différentiels importants, l’arthrite septique et
l’arthrite microcristalline.
ou d’une oligoarthrite. Ces arthrites peuvent être entièrement
A l’aide des méthodes d’amplification génique par
Polymerase Chain Reaction (PCR), il est parfois possible de
démontrer la présence de matériel génétique de certains
micro-organismes du genre Chalmydia trachomatis,
mais ces techniques ne sont pas employées en pratique
courante.
nues, ou diversement associées à certains symptômes du FLR.
4. Bactériologie
de la conduction cardiaque, valvulopathie aortique.
b- Formes incomplètes d’AR
Il s’agit d’arthrites survenant à l’occasion d’un épisode infectieux
déclenchant, et dont le caractère typique est celui d’une mono-
Le tableau clinique typique d’une AR peut aussi s’observer en
l’absence d’infection déclenchante détectable. Cette situation
donne lieu à deux interprétations possibles : soit il s’agit d’une
authentique AR, mais dont le germe déclenchant n’a pu être
Revue Marocaine de Rhumatologie
Ils ont pour objectif de rattacher l’AR à l’exposition à un
agent infectieux compatible avec ce diagnostic. Seule la
preuve de l’infection bactérienne permet en fait de porter
avec certitude le diagnostic d’AR.
8
DOSSIER Rhumatismes et infections
Au moment des manifestations articulaires les symptômes de
l’affection déclenchante (surtout digestive) ont le plus souvent
disparu. Les cultures (coprocultures) sont donc négatives,
mais cela n’élimine pas le diagnostic. La recherche et le
suivi des anticorps dirigés contre les bactéries le plus souvent
impliquées dans les AR à porte d’entrée digestive (Yersinia,
Salmonella, Shigella, Campylobacter), peuvent être d’une
aide au diagnostic. Cependant, leur interprétation est
difficile en raison des réactions croisées.
a. Infection vaginale
La grande fréquence du portage asymptomatique urétral
ou vaginal de Chlamydia, ainsi que les conséquences
thérapeutiques qui découlent de sa mise en évidence justifient
la réalisation systématique de tests diagnostiques appropriés,
dans le bilan d’une arthrite d’étiologie indéterminée. Le
diagnostic d’infection à Chlamydia trachomatis repose soit
sur des tests bactériologiques, soit sur des tests sérologiques.
• Le prélèvement génital par écouvillonnage urétral (et
endocervical chez la femme) est une technique délicate en
raison de la fragilité de la bactérie, il permet cependant sa
mise en culture sur une lignée cellulaire ou la recherche des
antigènes bactériens, soit par immunofluorescence directe
sur frottis, soit par technique ELISA.
La mise en évidence d’inclusions de Chamydia après culture
est la technique de détection considérée comme la plus
spécifique (100%), mais sa sensibilité est variable, de 50%
à 80% selon le laboratoire. La détection des antigènes de
Chlamydia, qu’elle soit pratiquée par immunofluorescence
directe sur frottis cellulaire réalisé à partir du prélèvement
local, ou par technique ELISA a une sensibilité inférieure.
• La détection de l’ADN bactérien par amplification génique
(PCR) est maintenant devenue la technique bactériologique
de référence. En effet, la sensibilité de cette technique est
supérieure à celle de la culture (> 95%), tout en conservant
une spécificité proche de 100%. De plus elle a l’avantage
de la facilité, puisqu’elle est réalisable sur le culot cellulaire
obtenu en centrifugeant les 1ères urines du matin. Les tests
sérologiques basés sur la détection des anticorps antiChlamydia circulants n’ont plus actuellement qu’un intérêt
secondaire pour le diagnostic des infections uro-génitales
basses à Chlamydia.
b. Infection digestive
En cas de porte d’entrée digestive, l’identification du germe
responsable a moins d’intérêt pratique qu’en cas de porte
d’entrée urétrale. En effet elle est sans conséquence pour le
traitement du patient. Le diagnostic bactériologique repose
sur la coproculture. Quel que soit l’espèce bactérienne
responsable (Yersinia, Salmonella, Shigella), cet examen
F. Rahal et al.
n’est généralement positif qu’à la période initiale de diarrhée.
Lorsque les manifestations d’AR surviennent, entre 1 et 4
semaines plus tard, la bactérie a habituellement été éliminée
et n’est plus détectée dans les selles. Il est donc inutile de
vouloir la rechercher à ce moment-là.
Le diagnostic sérologique des différentes espèces
d’entérobactéries responsables d’AR est difficile, en raison
des nombreuses réactions croisées entre espèces voisines
pouvant conclure à des faux positifs ou des faux négatifs. Ces
tests représentent toutefois la seule façon pratique de rattacher
un tableau clinique d’AR à une infection récente par une
entérobactérie, en dehors du cas particulier des épidémies
de gastro-entérite dues à un germe parfaitement identifié.
Dans la situation fréquente de suspicion d’AR secondaire à
une gastro-entérite sporadique, ils n’ont pas d’utilité et leur
prescription systématique n’est pas recommandable.
5. Typage HLA
Comme pour les autres variétés de SPA, il existe une forte
association entre l’antigène majeur d’histocompatibilité
de classe I, HLA-B27 et la survenue d’AR. Alors que
la prévalence de l’allèle B27 est de 7,5% dans la
population générale caucasienne, sa fréquence chez les
patients atteints d’AR varie de 60% en cas d’AR postchlamydienne, à 70-80% pour les formes succédant à une
infection digestive.
La recherche isolée du B27 se justifie dans les formes
incomplètes d’AR (en particulier lorsque les critères de SPA
ne sont pas par ailleurs remplis). Mais il existe des faux
négatifs (5) et avant de conclure à la négativité de cette
recherche, il vaut mieux en vérifier le résultat en faisant
pratiquer un typage HLA-B, qui identifiera précisément
les allèles présents au locus HLA-B. Ce typage permet
l’identification des deux allèles, le plus souvent différents (ce
qui correspond aux individus hétérozygotes). Si aucun de
ces allèles n’est le B27, on exclut sa présence avec certitude.
Toutefois lorsqu’un seul allèle non B27 est identifié, ce qui est
le cas chez les individus homozygotes, on ne peut exclure
formellement un problème de détection du B27.
6. Sérologie VIH
Il existe une association non fortuite entre AR et infection
par le VIH, souvent révélatrice de l’infection virale, justifiant
la réalisation d’une sérologie VIH devant un tableau d’AR.
Imagerie
1. Radiographie standard
Au début de la maladie les radiographies sont souvent
normales en dehors d’un épaississement des parties
Revue Marocaine de Rhumatologie
9
Arthrites réactionnelles
molles en regard des articulations, l’existence d’une
sacroiliite ou plus rarement d’une arthropathie érosive
témoigne obligatoirement d’une évolution chronique
passée inaperçue
2. Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
Elle montre des anomalies de signal dès la phase initiale de
la maladie, un signal de nature inflammatoire (hyposignal
en séquence pondérée en T1 et hypersignal STIR) au sein
des articulations sacroiliaques, et du rachis, ainsi des
articulations et des enthèses si l’atteinte est périphérique.
3. Echographie
Est utile pour visualiser l’atteinte inflammatoire des
enthèses, X des synovites et tendinites infracliniques.
Diagnostic différentiel
Maladie de Lyme. L’arthrite de la maladie de Lyme due
au spirochète Borrelia burgdorferi doit être évoquée
systématiquement devant un tableau d’AR, d’autant qu’il a
été décrit d’authentiques tableaux de SPA chez des patients
infectés par cette bactérie. Le diagnostic repose sur les
arguments anamnestiques (habitat rural, séjour en zone
endémie, morsure de tique, erythema chronicum migrans),
sur la sérologie, et en cas de doute persistant sur la PCR
du liquide articulaire, voire de la biopsie synoviale. Cette
arthrite réagit favorablement à une antibiothérapie adaptée.
Maladie de Whipple. Cette affection rare est responsable
d’oligoarthrite migratrice ressemblant aux AR, et pouvant se
combiner à une atteinte inflammatoire du rachis et des sacroiliaques. L’atteinte digestive est plus tardive, se manifestant
par une diarrhée chronique et un amaigrissement en rapport
avec une malabsorption. Le HLA-B27 semble favoriser cette
maladie provoquée par Tropheryma whippelii, bactérie non
cultivable à partir des sites infectés. Le diagnostic repose sur
l’aspect histologique de macrophages gorgés de particules
PAS+, sur l’identification de la bactérie par PCR dans les
lésions, et sur l’amélioration en quelques semaines sous
traitement antibiotique approprié.
Maladie de Behçet. L’atteinte rhumatismale de la maladie
de Behçet se caractérise par des arthrites périphériques
stériles et une sacroiliite, pouvant parfaitement
être confondues avec une AR. Cette maladie a des
caractéristiques spécifiques qu’il faut rechercher.
Arthrites des entérocolopathies inflammatoires. La
présentation clinique des arthrites compliquant l’évolution
de la maladie de Crohn ou de la recto-colite hémorragique
peut évoquer une AR à porte d’entrée digestive. Le
diagnostic repose sur la chronicité de l’atteinte digestive,
Revue Marocaine de Rhumatologie
qui s’oppose au caractère aigu de l’épisode de gastroentérite infectieuse ayant précédé l’AR, sur l’iléo
colonoscopie avec biopsies iléo-coliques montrant des
aspects caractéristiques de ces maladies, et sur l’absence
d’infection par l’un des germes déclenchants habituels.
Physiopathologie
1. Données immunologiques
- Réponse humorale :
De nombreuses études ont montré une réponse anticorps
spécifique de la bactérie déclenchante, en particulier de
type IgA, exagérée au cours des infections compliquées
d’AR, suggérant pour certains que la persistance prolongée
de la bactérie au sein des muqueuses, serait la cause de
cette production accrue d’IgA. Pour d’autres, l’élévation
sélective des IgA décrite au cours des AR témoignerait d’une
réponse inflammatoire dominée par la production de TGF-β.
- Réponse lymphocytaire T
La plupart des études mettent en évidence l’intensité de la
réponse proliférative des lymphocytes T CD4+ spécifiques
de l’agent pathogène initiateur, au sein de l’articulation.
A côté de la réponse CD4+, des clones T CD8+ cytotoxiques
spécifiques de la bactérie déclenchante et restreints par
le HLA-B27 ont également été mis en évidence au cours
des AR à Yersinia ou à Salmonella. Certains antigènes
reconnus par ces clones ont été identifiés.
Cependant, il semble que ces clones T spécifiques
de la bactérie déclenchante ne s’accumulent pas
préférentiellement au sein de l’articulation. Leur présence
est équivalente à celle des lymphocytes T mémoires dirigés
contre d’autres antigènes (9).
- Cellules présentatrices d’antigène
Il semble que les cellules présentatrices d’antigène
professionnelles de la synoviale, les cellules dendritiques
présentent tout particulièrement les antigènes des bactéries
déclenchantes aux lymphocytes T (9). La présence de ces
cellules dans la synoviale pourrait indiquer l’accumulation
locale de stocks d’antigènes bactériens et une difficulté à
les épurer.
2. Le germe déclenchant
Le matériel génétique (ADN et ARN) de Chlamydia a même
été amplifié par PCR à partir de la synoviale d’AR, suggérant
dans ce cas la présence locale du micro-organisme à l’état
viable mais sous une forme intracellulaire latente. Cette
situation semble particulière aux AR à Chlamydia car les
recherches d’ADN de Salmonella ou de Yersinia par PCR
10
F. Rahal et al.
DOSSIER Rhumatismes et infections
sont le plus souvent restées négatives. Cependant, même
en l’absence de bactérie intacte, la présence d’antigènes
lipopolysaccharidiques de Salmonella, Yersinia et Shigella a
été détectée dans les cellules du liquide articulaire ou de la
membrane synoviale au cours des AR déclenchées par ces
entérobactéries. La présence d’antigènes bactériens dans
l’articulation pourrait être à l’origine des arthrites, en stimulant
une réponse immunitaire locale.
3. Rôle du HLA-B27
La présence du HLA-B27 multiplie par 12 le risque de
développer une AR à Chlamydia et par 50 celui de faire une
AR après contact avec l’une des entérobactéries pathogènes
impliquées. Ce risque relatif dû au B27 est moins élevé que
celui de développer une spondylarthrite ankylosante, qui
est supérieur à 100. Dans le cas des AR, l’environnement
bactérien joue un rôle particulièrement marqué, de telle
sorte qu’il pourrait réduire le poids des facteurs génétiques.
Aucun mécanisme permettant d’expliquer le rôle du HLA-B27
n’a jusqu’à présent été démontré de façon certaine, parmi
les principales hypothèses :
• Le mimétisme moléculaire
Il existe des séquences communes entre HLA-B27 et
entérobactéries. Le HLA-B27 porterait un motif analogue
à un déterminant antigénique bactérien. La réponse
immunitaire dirigée contre la bactérie se compliquerait
d’une réaction auto-immune dont la cible serait le HLA-B27.
• Le peptide arthritogène
Des lymphocytes T CD8+ pathogènes réagiraient de façon
croisée vis-à-vis de peptides d’origine bactérienne présentés
par le HLA-B27 et vis-à-vis d’autoantigènes des tissus cibles.
Les peptides susceptibles d’être présentés par le HLA-B27 ont
des caractéristiques particulières comme la présence d’une
arginine au site d’ancrage du peptide à la molécule HLA-B27
et de tels motifs sont largement présents dans le monde
bactérien.
• Perturbation des défenses antibactériennes
Le HLA-B27 modifierait la réponse immunitaire vis-à-vis des
bactéries responsables d’AR, notamment en diminuant la
réponse lymphocytaire T spécifique. La similitude entre
certains antigènes bactériens et des motifs portés par le
HLA-B27 pourrait entraîner la délétion de cette réponse en
raison de sa nature autoréactive.
• Perturbation du fonctionnement cellulaire
Il existe des anomalies du trafic intracellulaire propre à la
molécule HLA-B27, caractérisées par la lenteur de son
repliement après sa synthèse dans le réticulum endoplasmique.
Cette anomalie est responsable d’une instabilité relative de la
molécule B27 mature, pouvant elle-même provoquer un état de
«stress» cellulaire et favoriser une réponse pro-inflammatoire.
Evolution des AR
L’évolution immédiate des AR se fait vers la rémission
spontanée, d’autant plus lente à survenir que les
manifestations inflammatoires initiales ont été plus intenses.
Cette décroissance s’étale en moyenne sur 4 à 5 mois,
pouvant parfois se prolonger au-delà de 12 mois. Le HLA-B27
favorise la persistance plus prolongée des symptômes.
Pour la majorité des patients, la rémission est assimilable
à une guérison. Cependant, une forte proportion de
patients (de 20 à 50% selon les études), développe
des manifestations chroniques ou récidivantes à type
d’arthrites, ou d’urétrites, et pour 10 à 20% d’entre eux une
spondylarthrite ankylosante typique.
Traitement
réactionnelles
des
arthrites
1. Traitement symptomatique
Les traitements symptomatiques sont nécessaires dans
les AR. Ils associent le repos, l’utilisation d’antalgiques
adaptés pour lutter contre la douleur et faciliter la reprise
d’une activité progressive permettant de lutter contre les
attitudes vicieuses, l’éducation, et l’information du patient
sur sa pathologie pour le rassurer et aussi améliorer son
observance des thérapeutiques.
2. Traitements anti-inflammatoires
Les Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) constituent
le traitement de première intention. Comparativement aux
AINS, la corticothérapie générale a souvent une efficacité
décevante, et constitue donc un traitement symptomatique
de seconde ligne. Même en cas d’efficacité elle ne doit pas
être prescrite de façon prolongée à des doses supérieures à
10 mg/jour, en raison des risques d’effets indésirables. En
cas d’atteinte monoarticulairre ou oligoarticulaire, l’injection
intra-articulaire de corticoïde retard peut être utile.
3. Antibiotiques
Le mode présumé de déclenchement des AR, ainsi que
l’occasionnelle mise en évidence de germes au sein du tissu
synovial rendait logique le recours aux antibiotiques dans
cette indication et les arguments semblent encore plus solides
lorsque la porte d’entrée est urogénitale. En effet, le chlamydia
semble persister sous forme active au sein des articulations
atteintes, contrairement aux germes d’origine digestive.
L’utilité de traitements antibiotiques prolongés, longtemps
contestée, a connu un récent regain d’intérêt, tout
Revue Marocaine de Rhumatologie
11
Arthrites réactionnelles
particulièrement dans les formes d’AR faisant suite à des
infections urogénitales à Chlamydia. En cas de porte d’entrée
digestive initiale, l’antibiothérapie s’est révélée décevante.
Toute infection génitale à Chlamydia trachomatis, doit
bénéficier d’un traitement antibiotique ainsi que chez
le partenaire par azythromycine (1g en mono dose) ou
doxycycline (200mg/j pendant 6 jours) (10), ceci semble
avoir une efficacité préventive sur le développement et la
sévérité des arthrites, à condition d’être administré avant
leur début. De plus, une étude contrôlée récente démontre
l’efficacité d’une combinaison d’antibiotiques (rifampicine +
azythromycine) ou (rifampicine + doxycycline) administrée
durant 6 mois sur les manifestations articulaires établies
(arthrites, dactylites) des AR à Chlamydia (11), cependant les
résultats d’une étude menée par Putschky et al (12) n’a pas
montré de supériorité du traitement par doxycycline au long
cours (4 mois) par rapport au traitement de 10 jours.
4. Traitements de fond
L’évolution spontanée des AR vers la rémission rend difficile
le suivi de tels traitements dont les délais d’efficacité sont
souvent de plusieurs semaines. Ils ne sont donc habituellement
proposés qu’aux patients dont l’évolution se prolonge audelà de trois mois, sans tendance à l’amélioration.
La sulfasalazine est le premier traitement de fond dont
l’efficacité a été démontrée au cours des SPA, plus
particulièrement dans les formes avec arthrites périphériques.
La dose thérapeutique est de 2 à 3 g/jour et le délai
d’efficacité de 2 à 4 mois pendant au moins deux ans. Le
méthotrexate (entre 7,5 et 20 mg/semaine), et les sels d’or,
prescrits comme dans la polyarthrite rhumatoïde auraient
une efficacité chez un faible nombre de patients.
Les agents biologiques bloquant le TNFα circulant (que ce
soit l’infliximab et l’adalimumab, anticorps chimériques, ou
l’etanercept, récepteur soluble du TNFα) sont doués d’une
efficacité remarquable au cours des SPA, y compris des AR.
Conclusion
Les AR sont des arthrites stériles qui surviennent après une
infection bactérienne digestive ou uréthrale. Elles font partie
du groupe des SPA, et sont associées dans 60 à 80% des
cas au HLA-B27. La forme complète d’AR se caractérise
par une atteinte inflammatoire rhumatismale (oligoarthrite
prédominant sur les grosses articulations des membres
inférieurs, enthésiopathies axiales et périphériques), une
atteinte extra-articulaire (diarrhée, uréthrite, conjonctivite,
lésions psoriasiques cutanées, muqueuses et unguéales) et un
syndrome inflammatoire général clinique et biologique. Le
traitement antibiotique est indispensable en cas d’infection
Revue Marocaine de Rhumatologie
génitale à Chlamydia afin de prévenir ou atténuer la
survenue d’une AR. à la phase de chronicité, une double
antibiothérapie prolongée améliore la symptomatologie
articulaire. Les AR liées à une bactérie digestive ne répondent
pas au traitement antibiotique qui n’est donc pas justifié, par
ailleurs les principes du traitement des AR rejoignent ceux
des SPA. Les anti TNFα semblent efficaces dans toutes les
formes de SPA, y compris les AR.
DÉCLARATION D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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