Mécanismes de la continence et de l`incontinence

Chapitre III
Mécanismes de la continence et de l’incontinence
Cadres nosologiques
L 'e nsembl e vési co- sphi nc té ri en a une doubl e
fonction : contenir l'urine entre les mictions et l'expulser sans effort lors de la miction.
tiques fonctionnelles s'agissant de la réduction de son
volume dans toutes ses dimensions lors de la miction
[23].
La cont inence peut se concevoir de façon simple,
comme le résul tat d' un équilibre de pression entre
l'urèthre et la vessie. Elle est maintenue tant que la
pression intra-uréthrale dépasse la pression dans la
vessie ; cet équilibre s'inversant lors de la miction. Au
contraire, l'inconti nence survient quand l es forces
d'expulsion dépassent les forces de retenue, ce qui
nécessite que la pressi on intra-vési cale dépasse la
pression intra-uréthrale.
En arrière, quelques fibres longitudi nales externes
s'étendent jusqu'à la paroi antérieure du vagin, et en
avant quelques autres participent à la constitution des
ligaments pubo-vésicaux.
Cet équilibre met en cause des rouages complexes au
niveau de l'appareil vésico-sphinctérien. C'est dans la
connaissance de son anatomie, de sa structure et du
contrôle neurologique de son fonctionnement qu'on
pourra trouver les bases nécessaires à la compréhension des mécanismes possiblement en cause dans la
survenue d'une incontinence urinaire.
2. La base vésicale et le trigone
Ces notions fondamentales justifient un rappel pour
resituer le problème dans son contexte.
• Les fibres circulaires du plan moyen sont disposées
autour de l'orifice uréthral en anneaux concentriques
asymétriques plus étendus en arrière qu'en avant. Ces
fibres sont denses ; elles constituent l'armature de la
base et s'orientent obliquement en bas et en avant.
I. STRUCTURE DE L'ENSEMBLE
VESICO-SPHINCTERIEN
Des composantes différentes pourtant très solidaires
sont impliquées dans le maintien de la continence urinaire. Leur structure et leur rôle nous conduisent à dissocier :
Au plan histologique, le tissu musculaire lisse est mêlé
à du collagène et à du tissu élastique. C'est l'interaction de ces différents éléments qui définit les propriétés visco-élastiques de la paroi vésicale.
Sa structure est complexe et a donné lieu à des descriptions variables et à des interprétations différentes
quant à son rôle possible dans les mécanismes de la
continence [29, 59]. Les fibres musculaires adoptent
ici une disposition plus nette en trois couches superposées convergeant vers l'orifice uréthral (Figure 1).
• La couche externe est constituée de fibres longitudinales qui entourent l a base de la vessie et qui se
regroupent en faisceaux plus ou moins denses :
• le détrusor
• la base vésicale et le trigone
• le col vésical
• l'urèthre et son sphincter.
1. Le détrusor
C'est la portion mobile de la vessie. On y décrit traditionnellement trois couches. En fait, sa structure est
plexiforme, finalement bien adaptée à ses caractéris-
Figure 1 : Architecture de la base vésicale (d'après
JUSKIEWENSKI ) [33].
755
- en avant, le faisceau longitudinal antérieur s'étend
du sommet de la vessie jusqu'à la région du col. Il
s'insére sur l'arc pré-cervical de Gil Vernet qui est une
condensation des faisceaux antéro-latéraux s'unissant
en avant de la ligne médiane et du col vésical.
- en arrière, le faisceau longitudinal postérieur est
large, fixé dans le sept um urétro-vagi nal, recouvrant en dehors les fibres circulaires du trigone profond. De nombreuses fibres se prolongent dans la
paroi de l' urètre. Les faisceaux postéro-latéraux
s'étendent de part et d'autre du faisceau longitudinal
posté ri eur et s'e nroul ent ve ntr al eme nt pour
rejoindre l'arc pré-cervical de Gil Vernet et former
l'anse du détrusor.
Figure 3 : Théorie de la plaque basale selon HUTCH
[30] : A : Phase de remplissage ; B : Phase de vidange.
Ce sont alors les modifications anatomiques engendrées lors de la miction par la contraction des fibres
longitudinales externes et internes qui permettent l'infundibulisation, mécanisme nécessaire à l'ouverture
du col vésical, renforcé ensuite par la contraction des
fibres circulaires (Figure 3).
Mai s de s ré se rves sont à fa ire vi s- à-vis du r ôl e
sphinctérien de ce mécani sme d'anses musculaires
lisses travaillant en direction opposée. En effet, s'agissant de fibres détrusoriennes se contractant lors de la
miction, elles devraient aboutir dans ces circonstances
à fermer le col donc à empêche r l a mic tion. Une
hypothèse serait que l'innervation de la base soit différente du reste de la vessi e aut ori sant al ors une
action synergique entre le dôme et la base.
• Les fibres longitudinales de la couche interne participent en arrière à la formation du trigone superficiel. Ces fibres sont une émanation de la musculature urétérale. Elles s'é talent pour former un anneau
qui entoure la l umi ère du col vésical constituant
l'anse du trigone. Quelques unes se prolongent dans
la paroi de l'urèthre en aval du col vésical.
Cette disposition architect urale est à la base de la
théori e mécani qu e de Hutch [29] attri buant à la
région du col vésical un rôle de sphincter. Le col vésical se trouve pris entre deux systèmes antagonistes
(Figure 2) :
Le trigone :
• d'une part, les fibres circulaires moyennes tractant
en avant ;
Le trigone est cette zone triangulaire à la face postérieure de la vessie comprise entre les orifices urétéraux et le
méat uréthral. Il est constitué de deux parties distinctes :
• le tri gone profond correspond à la partie postéroinférieure du détrusor proprement dit ;
• le trigone superficiel le recouvre. Il est morphologiquement différent, composé de faisceaux musculaires
de petit diamètre en continuité avec ceux des uretères,
et avec le muscle lisse de l'urèthre proximal.
• d'autre part, l'anse du détrusor ouverte en arrière.
3. Le col vésical
Le muscle lisse dans cette région est histologiquement,
histochimiquement et pharmacologiquement distinct du
reste du détrusor [23]. Ses caractéristiques en font une
unité fonctionnelle spécifique dont la structure est différente chez l'homme et chez la femme. Chez la femme,
la majorité des faisceaux musculaires, qui sont ici de
petit diamètre, s'étendent obliquement et longitudinalement dans la paroi de l'urèthre. Si bien qu'il n'y a pas à
cet endroit de structure pouvant correspondre à un
authentique "sphincter lisse" au sens anatomique. Mais
son innervation rend compte de possibilités qui rendent
cette région apte à jouer le rôle qu'on lui connaît dans la
continence (voir page @).
Figure 2 : Schéma de la plaque basale selon Hutch
[30] : 1 : anse du détrusor ; 2 : trigone profond ; 3 : urè thre ; 4 : fibres circulaires moyennes.
756
4. L’urèthre et son sphincter
ture est bien adaptée à maintenir le tonus de la paroi
urét hra le de façon prol ongée . La cont ract ion du
muscle strié étrangle la portion supérieure de l'urèthre
et comprime le tiers distal. C'est un mécanisme de
réserve important pour la continence dans certaines
circonstances qui nécessite une élévation rapi de et
courte de la résistance uréthrale [62] (Figure 4 et 5).
L'urèthre féminin est une structure tubulaire complexe
pluri-stratifiée de 3 à 5 cm de long. Il commence à l'orifice uréthral interne et s'é tend en avant et en bas, enfoncé dans la paroi antérieure du vagin, derrière la symphyse pubienne, en faisant un angle de 90 à 100 degrés
avec la base vésicale. En dehors du passage de l'urine,
ses parois sont au contact et sa lumière virtuelle.
Le sphincter strié entoure les éléments musculaires
lisses constitués de fibres circulaires et longitudinales
en continuité avec la vessie ; la sous muqueuse comprise entre le muscle lisse et la muqueuse qui borde la
lumière est particulièrement riche en éléments vasculaires.
Trigone
Anse du
détrusor
Vagin
a) Le sphincter strié proprement dit ou sphincter strié
para-uréthral intra-mural est anatomiquement distinct
du muscle strié péri-uréthral adjacent.
Il est constitué de fibres disposées circulairement en
anneaux ent ourant complètement l 'urèthre dans la
portion proximale. Ce manchon est plus épais dans le
tiers moyen de l'urèthre.
Dans la portion distale, ces anneaux incomplets, en
forme de demi-cercle ouvert en arrière, se prolongent
par deux bandes de muscles striés, l'une sur les faces
latérales du vagin : c'est le muscle uréthro-vaginal,
l'aut re s'i nsérant au ni veau de la branche ischi opubienne : c'est le compresseur de l'urèthre.
Sphincter strié
Muscle uréthro-vaginal
Compresseur de l’urèthre
Les fibres musculaires formant le sphincter strié parauréthral sont toutes des fibres lentes [24]. Cette struc-
Figure 4 : Eléments du sphincter strié para-uréthral.
Vessie
Paroi vaginale
Compresseur de
l’urèthre
Muscle uréthrovaginal
Branche ischiopubienne
Vagin
Figure 5 : Disposition des éléments du sphincter strié para-uréthral.
757
b) La musculature lisse s'é tend sur toute la longueur de
l'urèthre. Bien qu'e n continuité avec le col vésical, elle
présente des caractéristiques propres. Les fibres circulaires externes sont peu développées et inégalement
réparties : rares au-dessous du col, elles constituent un
anneau plus important à hauteur du sphincter strié. La
majorité des fibres sont orientées obliquement et longitudinalement et se retrouvent au niveau de la couche interne. Les faisceaux musculaires lisses uréthraux se terminent dans le tissu adipeux sous cutané entourant le méat.
Le diaphragme pelvien joue un rôle important dans la
continence en apportant une force occlusive supplémentaire sur les parois de l'urèthre particulièrement en cas
d'augmentation de la pression abdominale (toux, éternuements). Cet te force occlusive uréthrale chez la
femme est maximum au niveau immédiatement inférieur à la pression uréthrale maximum générée par le
sphincter strié. Ainsi, en plus de supporter les viscères
pelviens, les parties péri-uréthrales du releveur jouent
un rôle actif important dans les mécanismes uréthraux
qui maintiennent la continence à l'e ffort (voir page P.
761).
c) L'épithélium de recouvrement est hormono-sensible.
Il repose sur une sous-muqueuse qui contient un abondant plexus vasculaire que BERKOW [4] compare aux
corps spongieux de l'homme. Ce plexus est constitué de
volumineux sinus veineux et shunts artérioveineux susceptibles de se vider lorsque la pression dans l'urèthre
augmente ou l orsque la muscula ture urét hral e se
contracte. Leur développement est favorisé par l'imprégnation oestrogénique ; l'a trophie de ces plexus à la
ménopause est réversible sous oestrogénothérapie.
5. Contrôle neurologique
Le fonctionnement harmonieux de ces différentes structures est dépendant d'un contrôle neurologique adapté.
Les spécificités du bas appareil urinaire associant une
musculature lisse et une musculature striée impliquent
une double innervation, à la fois végétative et somatique. Il est à l'heure actuelle bien établi que le sympathique contrôle la phase de remplissage de la vessie
alors que le parasympathique joue un rôle essentiel dans
la phase de vidange ; le système nerveux somatique
n'intervient quant à lui que sur l'activité de la musculature du plancher pelvien et sur le sphincter strié externe,
encore que celà soit discuté. Cette situation est unique
dans l'économie.
d) Le support de l'urèthre : sa place dans le mécanis me sphinctérien
La partie médiane du releveur de l'anus (faisceau pubococcygien) est en rapport avec les parois de l'urèthre. Elle
constitue la musculature striée péri-uréthrale dont les
relations avec le sphincter para-uréthral ont donné lieu à
des descriptions variables [12]. Ces fibres para-uréthrales
comportent un mélange de fibres rapides et lentes.
A
B
A - IN N E RVAT I O N
(Figure 6)
D E L A V E S S I E E T D E L' U R È T H R E
C
Figure 6 : Innervation de la vessie et de l‘urètre.
A - Les centres nerveux: a) centre sympathique dorso-lombaire; b) centres sacrés (parasympathique et somatique); c) centre du tronc
cérébral ; d) aire septale (système limbique) ; e) centrefrontal détrusorien ; d) centre frontal dusphincter strié; g) couches optiques
(thalamus) B - Voies sensitives, somato-motrices et viscéro-motrices. C - Système nerveux périphérique: I) plexus hypogastrique
supérieur ; 2) nerfs hypogastriques ; 3) plexus hypogastrique inférieur; 4) nerfs érecteurs (ou splanchniques pelviens) ; 5) plexus honteux ; 6) nerf pudendal (ou honteux internes). D’après Buzelin JM, Neuro-urologie, Paris.
758
1. La sensibilité et ses voies
vésicale et de l'urèthre. Ils reçoivent des influx préganglionnaires des axones chol inergiques (excitateurs) ; mais ils peuvent aussi recevoir des influx de
fibres nerveuses terminales adrénergiques possiblement inhibitrices. Ainsi se trouvent créées les conditions d'une interaction et les possibilités d'un contrôle
mutuel entre les deux systèmes sympathique ( ) et
parasympat hique (P ) (système court d'Elbadawi)
[19].
Les récepteurs sont nombreux dans la muqueuse, la
sous-muqueuse et les couches musculaires lisses de la
vessie et de l'urèthre. Les baro et tenso-récepteurs
annexés aux muscles lisses transmettent leur influx
via les nerfs pelviens (P ) vers la corne postérieure de
la moelle sacrée.
Les récepteurs sensibles à la température et à la douleur sont essentiellement concentrés dans la région du
col et du trigone. Les influx sont transmis par les
nerfs hypogastriques ( ) vers la corne postérieure de
la moelle dorso-lombaire d'où ils font synapse. Certai nes voi es s'arrête nt dans les c ent res réfl exe s ;
d'autres poursuivent leur course jusqu'aux centres
supérieurs où la sensibilité est perçue consciemment.
3. Innervation intrinsèque
La densité et la représentation des fibres nerveuses
autonomes sont variables dans les différentes parties
du bas appareil urinaire. La vessie est abondamment
pourvue en fibres nerveuses qui forment un plexus
dense parmi les cellules musculaires lisses du détrusor. La majorité de ces fibres sont de nature cholinergique. L'innervation adrénergique est par contre très
clairsemée et semble plus en rapport avec les vaisseaux qu'avec les cellules musculaires [23].
2. Les voies motrices
Les fibres efférentes sympathiques ( ) et parasympathiques (P ) cheminent vers la vessie et l'urèthre via
respectivement le nerf hypogastrique et les nerfs pelviens.
Au niveau du col vésical chez la femme, il y a relativement peu de nerfs adrénergiques, contrairement à
ce qui se passe chez l'homme ; l es fibres cholinergiques sont ici encore bien représentées, mais leur
signification reste incertaine.
• Les fibres sympathiques ( ) dérivent des deux derniers segments dorsaux et des deux premiers segments l ombaires ; elles t raversent les gangli ons
sympathiques lombaires latéro-vertébraux et rejoignent le plexus hypogastrique supérieur qui se divise en deux contingents droit et gauche et se jette à
la partie supérieure du plexus hypogastrique inférieur.
Enfin, au niveau de l'urèthre, le muscle lisse est associé à relativement peu de nerfs adrénergiques, mai s
reçoit une innervation parasympathique (P ) cholin e rgi que ét endue semblable à ce qui se passe au
niveau du détrusor (Figure 7).
• Les éléments parasympathiques (P ) sont issus des
segments S2 à S4. Ils empruntent le trajet des nerfs
pelviens et rejoignent le plexus hypogastrique inférieur ou plexus pelvien.
D'un point de vue fonctionnel, il est mai ntenant
bien établi que le système nerveux végétatif agit sur
le muscle lisse par l'intermédiaire de neurotransmetteurs et que c'est la répartition des récepteurs au sein
• Cette lame saggitale en rapport avec les faces latérales du rectum, des organes génitaux profonds et
de la vessie, est donc constituée par une imbrication
des éléments du système sympathique ( ) et parasympathique (P ). Cette situation modifie le schéma classique selon lequel les fibres post-ganglionnaires du système sympathique sont longues après
avoir fait relais dans les ganglions végétatifs paravertébraux alors que celles du système parasympathique sont courtes, les ganglions végétatifs étant
situés à proximité immédiate de l'organe cible.
En effet, il existe au contact de la vessie des ganglions
dans lesquels les systèmes sympathiques ( ) et parasympathiques (P ) établissent des contacts. Les neurones parasympathiques du plexus vésical fournissent
l'innervation motrice cholinergique de la musculature
Figure 7 : Répartition des fibres nerveuses autonomes
au niveau du bas appareil urinaire.
759
du bas appareil urinaire, autant que la distribution des
fibres nerveuses, qui conditionne la spécificité de la
réponse. L'acétylcholine et la noradrénaline sont les
deux principaux neurotransmetteurs habituell ement
rencontrés dans le système nerveux autonome ; l'acétylcholine est aussi le neurotransmetteur du système
nerveux somatique.
Ainsi ret rouve-t'on une complément ari té ent re l es
deux éléments du système nerveux autonome au sein
du bas appareil urinaire : le parasympathique contrôle
la vidange vésicale et le sympathique intervient lors
de la phase de remplissage en inhibant la contraction
vésicale par blocage de la transmission au niveau du
ganglion parasympathique, en favorisant la relaxation
du détrusor par stimulation des .-récepteurs répartis
dans la portion mobile de la vessie, et en augmentant
les résistances uréthrales en stimulant les alpharécepteurs au niveau du col et de l'urèthre.
Dans le système parasympathique (P ) l'acétylcholine
est le neurotransmetteur à la fois pré et post-ganglionnaire. Le détrusor est grandement "peuplé" en récepteurs cholinergiques de type muscarinique. Si bien
que l'acétylcholine est le principal neurotransmetteur
impliqué dans la contraction de la vessie qu'on observe en réponse à la stimulation du parasympathique.
C'e st aussi la raison pour l aquell e la plupart des
drogues uti lisées pour réduire l' activité du détrusor
ont des propriétés anticholinergiques.
Autres neurotransmetteurs :
Des données expérimentales suggèrent que d'autres
neurotransmetteurs puissent jouer un rôle dans l'innervation autonome de la vessie. En part iculier il est
i mpossi ble d'e n bl oquer complèt ement l' act ivit é
contractile par l'atropine même à forte dose [8]). D'où
le concept de neurotransmetteur parasympathique non
adrénergique-non choli nergique (NA-NC) [ 1, 25].
Diverses substances peuvent ainsi intervenir dans le
fonctionnement du bas appareil urinaire : l'Adénosine
triphosphate (ATP) et autres neuropeptides : le VIP ou
polypeptide intestinal vaso-actif, la substance P, la
Dopamine, la Sérotonine [11].
Dans le système sympathique, le neurotransmetteur
pré-ganglionnaire est aussi l'acétylcholine ; alors que
le neurotransmet teur post-gangli onnaire est i ci la
noradrénaline. Les récepteurs adrénergiques sont de
deux ordres : les récepteurs et les récepteurs . Ils
se distribuent différemment au sein du bas appareil
urinaire. Les récepteurs dont la stimulation détermine une contraction de la fibre musculaire lisse tributaire se trouvent principalement dans la région du col
vésical et de l'u rèthre. L'utilisation de drogues a-stimulantes pourrait ainsi en augmenter le tonus, les
alphabloquants ayant l'effet contraire. La stimulation
des -récepteurs entraîne la relaxation de la fibre
musculaire adjacente. Ils sont répartis en petit nombre
dans le détrusor (Figure 8).
Beaucoup de ces substances sont plus des "neuromodulateurs" que de véritables neurotransmetteurs. Ils
affinent les effets des neurotransmetteurs au niveau
des sites d'action centrale ou périphérique [46]. Ces
notions sont importantes dans le cadre du développement de drogues visant à modifier le comportement
de l'appareil urinaire.
B - INNERVATION
DU SPHINCTER STRIÉ ET DU RELE -
VEUR
Il est habituellement décrit que l' innervation du
sphincter strié passe sur le plan sensitif et sur le plan
moteur par le nerf honteux [2]. Ces neurones prennent
naissance dans le noyau d'Onulf, dans la corne antérieure de la moelle, au niveau S2-S3-S4, sortant par
les trous sacrés ant érieurs où il s forment le plexus
honteux dont le nerf honteux représente l'élément terminal ; il chemine sous le releveur de l'anus auquel il
donne son innervation. Les éléments profonds (nerf
bulbo-uréthral et nerf dorsal de la verge) assurent eux
l'innervation du sphincter strié uréthral.
Cette vision des choses est cependant très controversée. Pour G OSLING [22] en particulier, les fibres
nerveuses destinées au sphincter strié empruntent les
nerfs pelviens et il ne reçoit aucune fibre émanant du
nerf honteux. Conséquence sur le plan clinique : l'in-
Figure 8 : Répartition des récepteurs du système ner veux autonome au niveau du bas appareil urinaire.
760
fil tration ou la section du nerf hont eux ne pourrait
entraîner une diminution de la résistance uréthrale
tel le qu'on serait en droi t de l'attendre. D'autre part
l'évaluation électromyographique du sphincter externe
ne pourrait être obtenue à partir de l'enregistrement de
l'activité du releveur et nécessiterait d'être enregistrée
directement à partir des fibres le constituant.
D - ASPECTS
FONCTIONNELS
Durant la phase de remplissage, le détrusor s'adapte
au volume sans augmenter la pression intravésicale.
Cette adaptation est à la fois passive dûe aux propriétés visco-élastiques de la paroi vésicale et active dûe à
l'inhibition neurogénique. La tension de la paroi vésicale augmente cependant au fur et à mesure du remplissage ; elle induit une augmentati on réflexe du
tonus de la paroi uréthrale. L'intensité des influx des
nerfs afférents augmente et se propage du bas appareil
vers le centre mictionnel du tronc cérébral. La première sensation de remplissage vésical est perçue
pour un volume correspondant à peu près à la moitié
de la ca paci té vési cale ; mais ell e est fac ilement
contenue. Les influx efférents vers le détrusor sont
continuellement inhibés par voie centrale et par rétrocontrôle négatif au niveau médullaire et ganglionnaire. L'activité afférente dans le nerf honteux et dans les
nerfs pelviens à partir du plancher pelvien et du système de clôture urét hrale st imule les i nter-neurones
inhibiteurs au niveau médullaire et renforce l'inhibition sympathique de l'acti vité efférente parasympathique. Avec l'augmentation en intensité des signaux
afférents à partir des tenso-récepteurs de la paroi vésicale, la conscience du remplissage vésical devient de
plus en plus difficile à contenir et va conduire à la
nécessité de vider la vessie.
Ces hypothèses témoignent finalement de l a complexité de l'innervation de ces structures et des intrications possibles des innervations végétatives et somatiques dans le contrôle de la continence.
C - INFLUENCE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL [7]
Tous les étages du névraxe sont impliqués dans le
contrôle neurologique du cycle mictionnel.
Les centres médullaires occupent la colonne intermédio-latéralis de la moelle de D11 à L2 pour le sympathique et de S2 à S4 pour le parasympathique. Le
centre somatique est situé dans la corne antérieure au
ni veau S2, S 3, S4. Ainsi se trouve consti tué à ce
niveau le "centre de la miction" décrit par Budge au
XIXème siècle intégrant un réflexe segmentaire avec
afférence parasympathique et efférence parasympathique et somatique et responsable de la miction automatique chez l'animal spinal.
Ce réflexe médullaire est sujet à une grande variété
d'influences provenant des centres supérieurs dans le
système nerveux et modulées à différents niveaux. Il
est intégré au niveau du Tronc cérébral qui assure la
coordination ent re la contracti on du détrusor et le
relâchement du système sphinctérien. En cas de lésion
neurologique susceptible d'interrompre ce circuit, la
miction peut ne plus être coordonnée donnant lieu à
une dysynergie vésico-sphinctérienne.
La miction est un acte volontaire qui résul te d'une
contraction du détrusor et d'une relaxation de l'urèthre
jusqu'à ce que la vessie soit vide. L'inhibition centrale
du centre du tronc cérébral est convertie en une inhibition des mécanismes de clôture uréthraux et une
facilitation de l 'act ivité efférente parasympat hique.
Ces i nflux efférent s sont re nforcés pa r un rétrocontrôle positif dans le ganglion pelvien. Le résultat
est une chute initiale de la pression uréthrale et une
ouverture du col vési cal sui vie quelques secondes
plus tard de la contraction du détrusor. Le mécanisme
exact présidant à l'ouverture du col vésical est controversé.
D'autres centres di-encéphali ques interviennent
dans ce contrôle involontaire du réflexe mictionnel
avec des effets variables : facilit ateurs ou inhi biteurs.
C'est plus haut dans la hiérarchie que se situent les
centres volontaires : la circonvolution frontale supérieure contrôle le détrusor et le lobule para-cent ral
contrôle le sphincter. En général, l'activité du cortex
cérébral est plutôt inhibitrice. Le réflexe mictionnel
peut être volontairement inhibé par la contraction de
la musculat ure stri ée urét hrale et péri -urét hr ale
dépendante des connexions entre le cortex frontal et
le noyau d'Onulf. La contraction de ces muscles pendant la miction interrompt le jet urinaire et probablement par mécanisme réflexe, inhi be le réflexe mictionnel.
Le déroul eme nt harmoni eux du cycl e mi ctionnel
nécessite donc une i ntégration centrale des mécanismes nerveux impliqués dans le contrôle de la vessie et de l'urèthre.
II. LES SUPPORTS ANATOMIQUES
L'architecture pelvi-périnéale joue un rôle primordial
dans les mécanismes de continence. Chez la femme,
ce rôle est d'autant plus important que l'urètre, vecteur
du flux urinaire :
761
• est rectiligne, court, ce qui limite le champ d'action
des mécanismes intrinsèques de la continence,
• surplombe le hiatus génital, ce qui limite l'importance des re nfort s extrinsèques et hypot hèque leur
pérennité.
La stabili té du bas-apparei l uri nai re de la femme
dépend : d'une part des moyens de fixité, d'autre part
du plancher pelvi-périnéal.
A. LES MOYENS DE FIXITÉ DU BAS APPAREIL URINAIRE
Il n'existe pas d'attache directe de la vessie, du col
vésical et de l'urètre proximal [14, 15]. Leur stabilité
est assurée par des supports intimement liés entre eux.
Ils seront décrits séparément au nombre de 3 :
• un complexe fibro-muscul ai re et aponévroticotendineux,
Figure 9 : Espace de Retzius, fascia pelvien et arcade
tendineuse du fascia pelvien.
orientation verticale conforme à son rôle suspenseur
[44] (Figure 9).
• la paroi vaginale antérieure,
• le diaphragme uro-génital.
Le fascial pelvien pariétal recouvre latéralement les
muscles obturateurs et les faisceaux antéro-internes
(pubo-coccygiens) des muscles élévateurs de l'anus qui
limitent latéralement l'e space de Retzius. Puis le fascial
pelvien devient viscéral et s'accole à la paroi antérieure
du vagin en rejoignant le complexe vésico-urétral. Entre
l'urètre et la paroi pelvienne, la partie la plus fine de ce
fascia est située à mi-chemin où elle adhère au fascia
inférieur du diaphragme uro-génital [44].
1. Le complexe fibro-musculaire, aponévrotique et
tendineux
Le fascia pelvien, qui tapisse l'espace de Retzius, est
une structure complexe dont le rôle dans la statique
des viscères pelviens est fondamental : par ses insertions osseuses, ses attaches musculaires et ses renforcements, il participe de façon directe et indirecte à la
stabilité des organes et à la solidité du plancher périnéal [51]. Schématiquement on décrit :
Sur la vessie, le fascia s'amincit et se réfléchit sur la
séreuse vési cale, pui s plus en avant sur le fascia
ombilico-pré-vésical qui fixe de façon plus ou moins
lache la vessie en haut et en avant.
• le fascia pelvien,
• l'arcade tendineuse du fascia pelvien,
• les ligaments urétraux et vésicaux.
Au niveau du col et de l'urètre, le fascia pelvien
s'épaissit et sa structure devient plus complexe [15] :
il se subdivise en 2 feuillets postérieur et antérieur.
a) Le fascia pelvien
Le fascia pelvien (fascia pelvien viscéral et pariétal)
est un tissu fibro-musculaire fait de collagène, d'élastine et de fibres musculaires lisses. Sa structure varie
selon les zones du pelvis, rendant compte de différentes fonctions qu'il remplit : il solidarise les organes
pelviens entre eux et à la paroi pelvienne, et grâce à
des dédoublements et des bandes de renforcement
joue le rôle d'élément suspenseur. Lorsque l'on compare les parois pelviennes de différents mammifères
quadrupèdes, il apparaît que la récession de l'appareil
caudal et l'existence d'une démarche érigée s'accompagnent d'une diminution de groupes musculaires à la
faveur d'une structure aponévrotique qui atteint son
pl us grand développement dans l'espèce humai ne
[53]. C'est en position debout et en charge qu'il faut se
représenter le rôle de cette structure et non sur un
suj et disséqué en décubit us : elle a en général une
Le feuillet postérieur reste au contact de la paroi antérieure du vagin, dans sa partie supérieure, et passe en
arrière du col et surtout de l'urètre. La structure du
plan vésico-urétral varie en fonction de la hauteur : en
arrière de la base vésicale, le fascia est mince et le
soutien provient surtout de la fixité de la paroi antérieure du vagin par l'intermédiaire du septum vésicovaginal. A partir du col vésical, la densité du fascia
pelvien augmente autour de l'urètre proximal. Il existe
aussi des variations selon l'âge : chez la jeune fille, on
distingue sans difficulté le fascia pelvien des tissus
vaginaux. Avec l'âge, apparaît une fusion de ces structures [15].
La terminologie est ici importante tant d'un point de
vue anatomique que chirurgical : cette description ne
762
remplace pas celle du fascia de Halban [34] qui est
une entité chirurgicale, limitée à la cloison inter-vésico-vaginale, associant le septum vésico-vaginal et le
fascia vaginal. Toutefois, elle modifie la description
anatomique du septum et l'intègre dans une structure
de sout ien émanant de la paroi pelvi enne (cf ligaments urêtro-pelviens) dont le rôle de soutènement a
été étudié récemment par D E L ANCEY [15]. Cette description anatomo-histologique semble confirmée par
les coupes axiales transverses obtenues en IRM [37].
• des ligaments pubo-urét raux post érieurs (et l igaments pubo-vésicaux),
• des ligaments pubo-urétraux antérieurs,
• des ligaments urétro-pelviens (ou ligaments vésicaux latéraux).
Les ligaments pubo-urétraux postérieurs : ils prennent racine de chaque côté de la symphyse pubienne,
au 1/4 inférieur de la face postérieure du pubis. Selon
leur structure et leur direction, deux ligaments sont
décrits de chaque côté :
Ainsi, le fascia pelvien a un rôle mécanique important.
Toutefois cette action, passive ou non, ne pourrait être
comprise sans insist er sur l 'importance de certains
amarrages et densifications du fascia pelvien : l'a rcade
tendineuse du fascia pelvien et les ligaments urétraux et
vésicaux .
• un ligament pubo-urétral, dense, rejoignant la couche
musculaire externe de l'urètre à la jonction 1/3 proximal- 1/3 moyen, c'est à dire au niveau de la zone
sphinctérienne. Ce ligament pubo-urétral est très
comparable au ligament pubo-prostatique de l'homme
tant par sa résistance à la section que par sa structure
histologique [66, 42, 47, 63]. On lui attribue un rôle
suspenseur et stabilisateur. Il pourrait également servir d'appui à la contraction sphintérienne urétrale.
• un ligament pubo-cervical et pubo-vésical correspondant à la partie la plus haute et superficielle du ligament pubo-urétral postérieur longeant les faces antérieures et latérales de l'urètre puis du col vésical et
venant se confondre avec le fascia pelvien recouvrant ces structures. Etant donné la position plus
haute de l'urètre proximal et du col vésical par rapport à l 'insertion de ce ligament, celui ci ne peut
jouer aucun rôle dans la fixité de ces structures. Histologiquement, le ligament pubo-cervical comporte
des fibres musculaires lisses, décrites par Faraboeuf,
émanant de la couche superficielle de la vessie, dont
la contraction favoriserait l'ouverture du col vésical,
la relaxation permettrait sa mobilité sans provoquer
l'ouverture [14, 34] (Figure 10).
b) L'arcade tendineuse du fascia pelvien (arcus ten dineus fasciae pelvis)
L'arcade tendineuse du fascia pelvien (ATFP) assure,
tel un système de haubanage et d'amures, la stabilité
et la tension du fascia pelvien et, par son intermédiaire, du complexe cervico-urétral. L'ATFP est l'u n des
renforcements tendi neux du fascia pelvi en pariétal
disposés telles les branches d'une étoile dont le centre
serait l'épine sciatique (étoile de Roggie). L'ATFP est
tendue du bord inférieur du pubis à l'épine sciatique :
son insertion pubienne, par un tendon bien défini, se
confond avec celle d'un ligament pubo-urétral postér i e u r. L'ATFP se di ri ge e n bas et en arriè re e t se
confond en aponévrose avec le fascia pelvien pariétal
à la face profonde des muscles élévateurs de l'anus.
Elle s'individualise à nouveau pour s'insérer au niveau
de l' épine scia ti que a ve c l' arcade t endineuse du
muscl e é lévat eur de l'anus qui uni t les fascia des
muscles élévateurs et obturateurs internes (Figures 9
et 14).
Ainsi il existe une continuïté structurelle entre le fascia
pelvien dans sa portion rétro-cervico-urétrale, dense, la
paroi vaginale antérieure, l'ATFP et le muscle élévateur
de l'anus (pubo-coccygien). Non loin de leur insertion
pubienne, des fibres émanant des deux arcades pénètrent dans les faisceaux internes du pubo-coccygien. DE
LANCEY décrit une orientation oblique des fibres musculaires leur permettant de stabiliser les supports cervicourétraux lors de leur contraction [14].
pubis
(1)
(2)
c) Les ligaments urétraux
Leur description est complexe, comme l'est encore la
discussion sur leur rôle et même la matérialité [14,
42, 47, 64, 65] de cert ains de l eurs composant s.
Actuellement ont été décrits :
urètre
Figure 10 : Représentation schématique des liga ments pubo-urétraux antérieur (1) et postérieur (2).
763
complexe pubo-urétral (figure 11). Cet ensemble s'insère fortement sur l'A.T.F.P. et même au delà jusqu'au
niveau de l'arcade tendineuse du muscle élévateur de
l'anus [44]. En outre, il existe une forte adhérence au
fascia vaginalis. A cette description correspondent les
images obtenues en coupe transversale par IRM [37].
On y distingue nettement une structure triangulaire à
sommet externe, à bords denses, dont le bord antérieur est bien distinct de la paroi vaginale (Figure 12).
Ces coupes démontrent que ce "ligament" est plus
prononcé au regard de l'u rètre que de la vessie d'où
son appelation de ligament urétro-pelvien [37].
Au plan fonctionnel cette description des structures
ligamentaires péri-urétrales est importante pour trois
raisons :
• d'une part parce qu'elle invalide une parti e de la
théorie d'E NHORNING [20] car elle démontre bien
que l'urètre ne peut quitter l'enceinte pelvienne vers
le bas.
• elle est en accord avec "l'hypothèse du hamac" suggérée par TESTARD et récemment reprise par D E
L ANCEY : lors des augmentations de pressions intraabdominales le col et l'urètre, non retenus en avant,
sont comprimés sur le fascia pelvien tendu d'une
ATFP à l'autre [15, 60].
Figure 11 : Ligaments urétro-pelviens et le hamac
rétro-urétral.
• enfin, elle est en accord avec l'idée qu'urètre et élévateur de l'anus sont fonctionnellement liés parce
que anatomiquement reliés.
2. Paroi vaginale antérieure
Les moyens de la fixité vaginale sont indirectement
des éléments importants de la stabilité vésico-urétrale.
Dans le plan vert ical, le rôle des ligaments utérosacrés et cardinaux a été bien démontré par MENGERT
[41] : ils assurent le maintien de la partie haute du
vagin (et du col utérin). Latéralement les parois vaginales sont amarrées aux faisceaux internes des pubococcygiens, et plus bas au diaphragme urogénital.
Figure 12 : IRM : Urètre proximal et ligaments uré tro-pelviens en coupe axiale transverse.
Les li gaments pubo-urétraux antéri eurs : p l u s
grèles, ils prennent racine au 1/3 inférieur de la face
antérieure du pubis et s'unissent en arrière du bord
inférieur du pubis aux ligaments pubo-urétraux postéri eurs par un ligament int ermédiaire. Ils ne j ouent
aucun rôle dans la continence. On leur attribue un rôle
passif de stabilisateur de la portion distale de l'urètre
au cours de la miction [14] (figure 10).
Le bas appareil urinaire est étroitement relié à l'appareil génital en deux points :
• la base vésicale, par les classiques piliers de la vessie ou ligaments vésico-utérins,
Les ligaments urétro-pelviens : Les ligaments urétro-pelviens [37] prolongent vers le bas les ligaments
vési caux latéraux. Leur défi niti on est discutée: au
delà d'une question sémantique (il ne s'agit pas d'une
véritable insertion de l'urètre), le débat est important
au plan fonctionnel et chirurgical. Il s'agit en réalité
d'un accolement réunissant les feuillets antérieurs et
postérieurs du fascia pelvien contenant entre eux des
éléments vascul o-conj oncti fs de souti en auxquels
viennent s'adjoindre les éléments les plus latéraux du
• les 2/3 distaux de l'urètre.
Entre ces deux points le col vésical et l'urètre proximal sont séparés de la paroi vaginale par le fascia pelvien, accolé à ces deux structures dont i l assure le
soutènement latéral par ses insertions à l'A.T.F.P.. En
dessous, l'amarrage étroit des 2/3 distaux de l'urètre
au vagin se fai t par l'intermédiaire des éléments du
diaphragme urogénital.
764
3. Le diaphragme urogénital
Le diaphragme urogénital est un réseau de fibres musculaires striées adhérant à l'urètre et au vagin. Sa description reste imprécise car la dissection tant chirurgicale qu'a natomique en modifie les structures [40, 49, 13].
Le diaphragme urogénital est orienté transversalement
et fait partie de l'appareil sphintérien de l'urètre (voir
page 758). Il apparaît plus épais en avant de l'urètre
qu'en arrière ce qui est corroboré par les études échographiques et en IRM rapportées par K IRSCHNER -HERMANNS [35, 36]. Dans sa partie inférieure (muscle urétrovaginal) existe une confluence avec le diaphragme
urogénit al superficiel (muscles bulbo-spongieux et
transverses). Les fibres se répartissent autour du vagin
jusqu'à son orifice (circum vaginalis) et participent à
son attachement au plancher pelvien [42].
Groupe puboviscéral
Groupe diaphragmatique
A l'opposé, la partie la plus haute et antérieure du diaphragme urogénital, qui entoure l'urètre est en continuité avec le fascia pelvien au niveau du complexe
ligamentaire pubo-urétral [42].
Figure 14 : Plancher pelvien : représentation sché matique des muscles élévateurs de l’anus .
B. LE PLANCHER PELVIEN
Le plancher pel vi en est un ensemble comprenant
toutes les st ructures si tuées ent re le péritoine et la
vulve. Son rôle est de maintenir en place des organes
pelviens assurant ainsi la pérénnité de leurs fonctions
: continence, mictions, exonération, rapports sexuels
et grossesse. Son architecture doit permettre la parturition sachant que chez la femme existe une inadéquation, par rapport aux autres mammifères quadrupèdes
femelles, entre la verticalisation des axes de poussée
nécessitant un verrouillage plus étroit du pelvis, et la
taille du foetus dont le périmètre crânien a augmenté
au cours de l'évolution de l'espèce humaine.
Le groupe pubo-viscéral (classique portion élévatrice des releveurs) inclut les faisceaux pubo-vaginaux,
pubo-rectaux et pubo-coccygiens. Ce groupe musculaire est particulièrement épais et puissant. La direction
des fibres est oblique en bas et en arrière. Les fibres les
plus internes ont des insertions variables selon l'étage :
l e long du vagin, elles s'insèrent sur une struct ure
fibreuse qui borde la fente uro-génitale, s'inscrivant en
continuité des fascias endo-pelviens et recto-vaginal
Sous le vagin, elles se dirigent vers la ligne médiane et
rejoignent le centre tendineux du périnée. En arrière du
rectum elles vont s'insérer largement au niveau du
raphée ano-coccygien, certaines fibres pénétrant dans
la couche musculaire du canal anal et du sphinter externe de l'anus. L'a ction élévatrice repose essentiellement
sur la sangle réalisée par l'union des fibres pubo-rectales bilatérales en arrière du rectum.
L'ensemble viscéral est amarré au plancher pelvien
par des formations musculaires aponévrotiques et
ligamentai res dont certaines sont constit uti ves de
celui ci : ainsi, outre les viscères eux-mêmes, le premier plan de soutien est constitué par le fascia pelvien
et ses renforcements déjà décrits.
Le deuxième plan, constitué par les muscles élévateurs de l'anus est l'élément fondamental, véritable
cl é de voute i nversée. Cl assiquement on décrit aux
muscles élévateurs de l'anus deux parties selon que
les faisceaux musculaires, tous issus d'une ligne circulaire allant du pubis à l'épine ischiatique se rejoignent
en arrière du rectum vers une insertion coccygienne
(partie externe) ou en arrière du vagin vers le centre
tendineux du périnée (partie interne) [34]. D'un point
de vue fonc ti onne l, il se mb le pré fér abl e de
distinguer : un groupe pubo-viscéral et un groupe diaphragmatique [66, 38] (Figure 14).
Ce groupe pubo-vi scéral forme une unité dont la
fonction est d'attirer vers le pubis le rectum, le tiers
moyen du vagi n et indirect ement le col vési cal et
l 'urè tre . Ainsi i l t end à l a fois à compri me r les
lumières viscérales et à fermer la fente urogénitale.
Le groupe diaphragmatique est essentiellement
constitué des muscles ilio-coccygiens : ces faisceaux
musculaires sont fins, en éventail, se réjoignant au
niveau du raphée ano-coccygien. Ses limites postérieures sont bordées par le ligament sacro-sciatique.
Ce groupe diaphragmatique est situé dans un plan
horizontal, constituant la base du réceptacle des vis765
cères pelviens. Son tonus stabilise le raphée ano-coccygien donc la fente ano-génitale [3, 47].
C. ANATOMIE FONCTIONNELLE
s'ouvre et le col utérin évolue parallèlement au col vésical appliquant la paroi postérieure du vagin sur le rectum et verrouillant ainsi le cul de sac de Douglas. Le
combiné viscéral est donc surtout entraîné en arrière et
le col vésical, bien que mobile, ne descend pas sous le
niveau de la symphyse pubienne [32, 58]. Au cours
d'une manoeuvre type Valsalva chez un sujet sain, en
l'absence de toute contraction volontaire des releveurs,
la lumière urétrale reste close : ni le col ni l'urètre
proximal ne sont fixés en avant et la pression urétrale
s'élève car l'urètre est plaqué contre ses supports postérieurs [15].
1. Les axes des viscères pelviens
3. L'effort de retenue
Les axes des lumières des viscères pelviens apparaissent
comme autant de lignes brisées dont les angulations
varient avec la pression abdominale et la position allongée ou debout : cette disposition a pour effet de briser les
forces d'e xpulsion traversant les lumières viscérales.
L'effort de retenue peut être réflexe et /ou volontaire.
Il met en action les appareils sphinctériens et les muscles
élévateurs dont les groupes différents ont des actions
spécifiques : le groupe pubo-viscéral joue un rôle fondamental en générant une force de direction opposée à la
résultante des forces de poussée (figure 15).
La vessi e et l'urètre forment un angle mesuré aux
dépens de leur paroi postérieure de 110° en moyenne
au repos (80 à 130° selon l'âge et la parité) [32, 34].
Les angles d'anté-flexion (environ 120°) et d'anté-version (environ 100°) de l'utérus font qu'il repose sur la
vessie vide ; le corps utérin ne joue aucun rôle dans la
statique pelvienne [47].
Ces actions ont pour effet :
1- de stabiliser le bloc viscéral et d'éviter une protrusion dans la fente uro-génitale,
2- d'attirer le vagin en haut et en avant, donc de présenter au col vésical et à l'urètre leurs structures
d'appui et les maintenir,
Les autres plans de soutien ont un rôle important mais
moindre que la sangle des releveurs : le diaphragme
urogénital déjà décrit n'a de rôle que dans la fixité du
vagin. Le centre tendineux du périnée a un rôle discuté
bien que pour certains l'a bsence de prolapsus malgré
l'existence de lésions obstétricales non réparées tendrait
à prouver que son rôle est secondaire [57, 54], pour
d'a utre il est un élément fondamental de la statique [47].
3- d'accentuer l'angulation urétro-vésicale et ainsi de
briser la ligne de force transmise par voie endoluminale de la vessie vers l'urètre,
4- de fixer les points d'appui des ligaments urétraux
en particulier les ligaments urétro-pelviens par l'insertion du fascia pelvien sur les arcs tendineux.
Le vagin a une direction oblique en bas et en avant
mais la présence du muscle pubo-viscéral fait apparaître un cap vaginal au dessus duquel l'axe du vagin
prend une directi on antéro-post érieure ne fai sant
qu'un angle de 30° avec l'horizontale chez la femme
debout. Le faisceau pubo-rectal maintient également
l'angle d'environ 90° vers l'arrière que fait le rectum
pour former le cap ano-rectal.
2. L'axe des poussées
Les forces qui s'exercent sur les viscères pelviens et le
plancher pelvi-périnéal sont secondaires à l'orthostatisme et aux augmentations de pression abdomi nale.
L'axe de ces forces est la résultante d'un vecteur dirigé
verticalement vers le bas par la paroi abdominale antérieure puis horizontalement vers l'arrière selon l'axe du
pelvis et le tonus du plancher pelvien. Cette résultante
est oblique en bas et en arrière (figure 15). Si cette
poussée n'est pas contrariée, par exemple lors de la réalisation d'un colpocystogramme, on note : un déplacement simultané du col et de l'urètre proximal avec
ouverture progressive de l'angle urétro-vésical postérieur ; le cap ano-rectal est maintenu par la sangle des
releveurs et le raphée ano-coccygien. L'angle vaginal
Figure 15 : Axes des forces en présence lors des
efforts de poussée et de retenue.
766
La sommation des effets décrits lors des efforts de
poussée et de retenu e joue un rôle fondamental
dans la continence à l'effort.
D. MODIFICATIONS
conséquences sur la statique vésico-urétrale : non seulement le support postéri eur se dérobe mais il peut
attirer le col vésical en arrière et ainsi contribuer à un
dysfonct ionnement sphinctéri en i ndépe ndamment
d'autres lésions pouvant se situer au niveau du diaphragme uro-génital [45].
ANATOMIQUES D’ ORIGINE OBSTE-
TRICALE
La grossesse et l'accouchement sont à l'origine de
modifications anatomiques [31, 53, 5]. L'ampleur de
ces modificati ons, très variables en fonct ion de la
morphologie de la parturiante et des conditions obstétricales est à l'origine d'évolution de la statique pelvienne au cours de la vie.
Cet te dégradation des éléments act ifs de souti en a
pour certains des conséquences sur les structures passives de soutien : la verticalisation des releveurs chez
la multipare peut avoir un effet "d'entonnoir", élargissant la fente uro-génitale et y concentrant les forces
de pression [21, 3]. Cet effet mécanique entraîne une
tension supplémentaire sur le fascia pelvien, parfois
déjà endommagé pendant l' accouchement [55, 56,
50]. Les lésions, immédiates et/ou secondaires du fascia pelvien, ont pour conséquence une diminution des
forces d'opposition à la pression abdominale.
1. Pendant la grossesse
Pendant la grossesse, l'hyperlaxité ligamentaire liée
aux modifications hormonales et le relâchement de la
musculature abdominal e antéri eure sont à l'origine
d'une hyperlordose et d'une bascule du bassin vers
l'avant : la résultante des forces de pression sur les
viscères pelviens se verticalise vers la fente uro-génitale et bénéficie moins du support du diaphragme pelvien. Les forces qui s'exercent sur ce diaphragme augmentent avec le poids de l'utérus gravide et ont tendance à le verticaliser au risque de le fragiliser [47].
III. FACTEURS DE LA CONTINENCE ;
CADRES NOSOLOGIQUES DE
L'INCONTINENCE URINAIRE
La continence urinaire existe aussi bien au repos qu'à
l'effort tant que la pression intra-urétrale dépasse la
pression int ra-vési cale. De nombreux facteurs sont
impliqués dans le maintien de cette fonction privilégiée : les conditions spécifiques du remplissage vésical, le sphincter urétral dans ses composantes lisse et
striée, le support anatomique de la jonction urétérovésicale, et l'intégrité de l'innervation de ces différents
composants leur permettant une adaptation fonctionnelle.
2. Pendant l'accouchement
Pendant l'accouchement, les supports vésico-urétraux
sont mis en tension au cours des trois phases classiques :
• lors de l 'engagement, l a vessie est déformée en
"sablier" avec étirement prolongé de ses éléments
de soutien postérieurs dépendants du fascia pelvien,
• lors de la descente, en particulier s'il existe une présent ati on défl échie et /ou un péri mèt re crâni en
élevé,
A. FACTEURS VESICAUX
Les propriét és bio-mécaniques et fonct ionnelles du
détrusor le rendent apte à stocker un volume important d'urine sans que la pression intravésicale ne s'élève. Le remplissage vésical s'effect ue ainsi à basse
pression. En terme physique, cette propriété est définie par la "compliance" qui correspond au rapport
entre la variation du volume intravésical et la variation de la pression ( V/ p).
• surtout lors du dégagement avec un étirement du
groupe pubo-viscéral des releveurs de l'anus et du
centre tendineux du périnée.
La distension musculaire au moment de l'expulsion a
une limite biomécanique concernant à la fois la longueur et la durée de l'étirement [26, 27, 55, 56].
Diverses circonstances pathologiques peuvent modifier cet équilibre. L'augmentation de la teneur en collagène au niveau de la paroi vési cale entraî ne une
fibrose qui diminue la compliance ; l'âge, l'infection
chroni que, les antécédents de radiothérapi e, sont
autant de facteurs favorisants. Des facteurs neurologiques centraux ou périphériques modifiant le contrôle de l'activité du muscle lisse vésical peuvent aussi
être impliqués.
3. Après l'accouchement
Après l'accouchement, le centre de gravité du "périnée" a tendance à se déplacer vers l'arrière, ce d'autant
qu'existe une perte d'horizontalité du raphée ano-coccygien dont la bascule peut générer une traction sur la
parti e haute du vagin, d'autant plus qu'il existe une
lésion associée du centre tendineux du périnée [47].
Ce déséquilibre s' accentue à l'effort et comporte des
767
La relation entre compliance vésicale et continence
est directe, fonction du niveau des résistances uréthrales, puisque quand la pression vésicale dépasse la
pression uréthrale, l'incontinence se produit.
nence au repos chez la femme normale est par contre
limité puisque le mécanisme essentiel se situe dans ces
circonstances au niveau du col. Par contre, en cas de col
incompétent, le rôle du sphincter strié devient primordial pour maintenir la continence au repos.
B. FACTEURS URETHRAUX
c) Le plexus sous-muqueux
Ils sont impliqués dans la continence au repos et à l'e ffort.
Le rôle possible des pl exus sous-muqueux dans le
maintien de la continence avait déjà été entrevu par
BERKOW [4]. Leur participation à la pression uréthrale
de clôture est considérée par beaucoup comme importante. Des variations pulsatiles de la pression uréthrale ont été enregistrées chez la femme, en particulier
dans la période pré-ménopausique. L'interruption de
la vasculari sation destinée à l 'urèthre entraî ne une
diminution significative de la pression urérhrale au
repos [52]. La participation de ces plexus vasculaires
sous-muqueux à la force occlusive de la paroi uréthrale serait de l'ordre de 30 %. Leur développement est
favorisé par une imprégnation oestrogénique.
1. Continence au repos
Les forces de retenue qui s'expriment par la pression
uréthrale intrinsèque ou pression de clôture maintiennent la continence au repos. Plusieurs facteurs contribuent à l'établissement de la pression de clôture ; mais
leur niveau de participation est discuté :
• musculature lisse ;
• musculature striée péri-uréthrale ;
• plexus sous-muqueux ;
• état des t issus conjonctifs et élastiques et de la
muqueuse uréthrale ; longueur de l'urèthre.
d) Etat des tissus conjonctifs et élastiques et de la
muqueuse u réthral e ; l ongueur fonct ion nelle de
l'urèthre
a) La musculature lisse.
Malgré l' absence de disposition anatomique locale
pouvant fai re évoquer l' existence d'un mécanisme
sphinctérien authentique, il est habituel de reconnaître
à la musculature lisse uréthrale un rôle important dans
le maintient de la continence. En vidéocystographie,
c'est au niveau du col que la continence est maintenue
sans participation du mécanisme sphinctérien d'aval.
Cette faculté est sous la dépendance des aptitudes de
la paroi uréthrale à maintenir un tonus const ant en
fonction des caractéristiques de sa structure et de son
innervation. La contribution de la musculature lisse
uréthrale dans la pression de clôture est appréciée de
façon variable ; mais la plupart des auteurs lui attribuent un rôle important, de 40 à 80 %, via l'action du
système sympathique à cet endroit [48]. DONKER [17]
observe une réduction de 65 % de la pression uréthrale après administration de 10 mg de phentolamine IV
à des femmes volontaires. Les mécanismes d'action
possibles sont sûrement disparates, mais cette action a
été confirmée par de nombreux autres auteurs.
Les sécréti ons de la muqueuse uréthrale contribuent à l'effet d'étanchéité muqueuse par phénomène
physique de tension de surface [67]. Elles sont oestrogénodépendantes comme en témoigne l'a trophie des
glandes après la ménopause.
C'est en partie par leur action sur la muqueuse et des
plexus sous-muqueux de l'urèthre que les oestrogènes
sont impliqués dans la dégradation des fonctions uréthrales avec l'âge. La relation entre la pression uréthrale maximum et l'âge a été étudiée par de nombreux
auteurs. Dès 1974, E DWARDS [18] rapporte une diminution de la pression uréthrale au fur et à mesure que
les femmes avancent en âge. Il propose une formule
pour définir la valeur normale en fonction de l'âge :
pC = 92 - âge des patientes
(en années)
En dessous de ces chiffres, le diagnostic d'insuffisance sphinctérienne peut être évoqué.
b) La musculature striée
RUD [52] (Figure 16) a bien montré aussi une réduction régulière dès la deuxième décade jusqu'à un âge
avancé dans un groupe de femmes continentes.
Dans sa portion para-uréthrale, le sphincter strié est
constitué de fibres lentes dont la densité est plus importante au niveau du tiers moyen de l'urèthre. C'e st à ce
niveau que la pression uréthrale est maximum. Les tentatives de curarisation [52] reconnaissent au sphincter
strié une participation de l'ordre de 30 % dans la pression uréthrale. Il joue donc un rôle important dans l'occlusion uréthrale au repos ; mais son rôle dans la conti-
Cependant, l es chiffres obtenus dans l es tranche s
d'âge élevé sont optimisés par la sélection de la population. Le niveau de la pression uréthrale serait sûrement inférieur si l'ensemble de la population avec les
femmes i ncontinentes étai t prise en compt e. Ces
768
dié la distribution temporelle et spatiale de l'augmentation de la pression dans l'urèthre à l'effort. Chronol ogiquement , ell e pré cède de 250 mil li -seconde s
l'augmentation de la pression dans la vessie. Topographiquement, les pressions les plus élevées se produisent dans l'urèthre distal. Cett e portion correspond
anatomiquement au compresseur de l'urèthre et au
muscle uréthro-vaginal.
120
110
100
90
80 (cmH20)
uréthrale max.
70
60
50
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
AGE
Figure 16 : Evolution de la pression de clôture en fonc tion de l’âge dans une population de femmes conti nentes [52].
résultats sont en accord avec les données de l'épidémiologie qui font état d'une augmentation de la prévalence de l'incontinence urinaire avec l'âge [43]. L'objectif de l'oestrogénothérapie chez les patientes ménopausées et incontinentes est de pallier aux effets de
ces carences. Pour autant, l'efficacité sur la fonction
uréthrale n'est pas déterminante [52].
b) Phénomène de la transmission des pressions
Lors d'un effort de toux, la pression uréthrale s'élève
en même temps que la pression abdominale pour garder l'urèthre fermé malgré l'élévation importante de la
pression vésicale. Il s'agit là d'une observation importante. C'est E NHORNING [20] qui a été le premier à étudier ce phénomène. L'interprétation qu'il en a donnée
a servi de base à l'établissement de la théorie de l'enceinte manométrique de pression, facteur clé pour cet
auteur du déterminisme de la continence à l'effort.
Bien que ce concept ait grandement contribué à améliorer
la compréhension de ce phénomène, les facteurs anatomiques et physiologiques qui sont impliqués ont été largement remis en question [9, 15]. Il apparaît en effet que
la qualité de la transmission des pressions dépend moins
des positions respectives de l'urèthre et de la vessie que
du rôle joué par les supports sur lesquels elles s'exercent.
Le tissu conjonctif et l e coll agène participent au
maintien du t onus uréthral, surtout au niveau de la
portion proximale de l'urèthre où ils sont abondants
[22]. Des interventions antérieures ou l'âge peuvent
altérer la souplesse et l'élasticité des ces tissus.
c) Rôle des supports
L'urèthre proximal et la jonction uréthrovésicale sont
maintenus en place par la contribution de nombreuses
structures anatomiques. La plus importante en arrière
des portions moyenne et supérieure de l'urèthre est
représentée par le segment de la paroi vaginale antérieure fusionnée avec le fascia pelvien [10, 50]. Ce
segment de paroi vaginale antérieure est attaché latéralement aux él éments musculaires de la paroi pelvienne, au fascia pelvien qui la recouvre et aux arcs
tendineux pelviens. Quand la sangle des releveurs se
contracte, la paroi vaginale se déplace en avant entraînant l' urèthre proximal vers le pubi s. Les partie s
médianes du diaphragme pelvien et les fascias d'attachement du vagin à l'arc tendineux pelvien préviennent le déplacement postérieur de l'urèthre et le maintiennent au-dessus du plancher pelvien.
Au total, en fonction des données actuelles [15], on
retiendra que ce sont les connexions solides du fascia
sous-uréthral à l'arc tendineux pelvien et aux muscles
releveurs qui fournissent le support efficace sur lequel
la lumière de l'urèthre peut être écrasée (Figure 17)
lors des variations de la pression intra-abdominale. Ce
mécanisme permet un fonctionnement normal de
l'urèthre proximal qui doit rester fermé malgré l'augmentation de la pression abdominale.
Beaucoup d'études font état d'une relation entre la longueur de l'urèthre et la diminution de la pression de clôture. En fait, il ne semble pas que la longueur de l'u rèthre
ait une action par elle-même ; il est plus vraisemblable
qu'il faille une longueur suffisante pour permettre à la
musculature et aux autres éléments responsables de la
pression uréthrale d'agir efficacement [6]. La restauration d'une longueur uréthrale suffisante n'est elle pas un
des mécanismes d'action possible de la chirurgie ?
2. Continence à l'effort
A l'effort, le taux d'augmentation de la pression uréthrale est supérieur à celui de la vessie (hypertransmission). Cette observation a suggéré que la continence à l'effort résultait d'une sommation de mécanismes
actifs et passifs où interviennent :
• le sphincter ;
• la transmission des pressions ;
• le support.
a) Rôle du sphincter
Le s données act uel les font état d'une contract ion
réflexe précoce du sphincter strié qui précède la variation de la pression vésicale. CONSTANTINOU [10] a étu-
769
• le plus souvent, c'est la pert e du support du col
vésical et de l'urèthre qui est en cause, responsable
d'un dépl acement de ces structures en cas d'augmentation de la pression abdominale : il s'agit donc
d'une défaillance anatomique alors que le mécanisme sphinctérien est intact.
• Dans d'autres circonstances au contraire, l'IUE peut
être en rapport avec une défaillance du mécanisme
sphinctérien intrinsèque : antécédents chirurgicaux
ou affections neurologiques.
La reconnai ssance du mécanisme responsable d'une
incontinence urinaire est sûrement une des clés des
orientati ons thérapeuti ques. Mais il est finalement
rare qu'un seul de ces mécanismes soit impliqué, l'incontinence urinaire étant souvent multi-factorielle.
Figure 17 : Schéma expliquant l'importance du "sup port" de l'urèthre et du col vésical dans le mécanisme
de la continence à l'effort (15)
C. FACTEURS
NEUROLOGIQUES
INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME
Le mai nt ien de l a conti nence i mpli que aussi une
innervation intacte tant des muscles striés péri-uréthraux que de la musculature du plancher pelvi en
ainsi que des circuits mis en cause dans le contrôle du
détrusor. L'interruption ou l'altération de l'innervation
de ces st ructures peut entraver des dysfonctionnements à tous les niveaux.
I.U. VESICALE
Instabilité vésicale
Le rôle possible de chacun de ces facteurs et les interprétations qui en sont données témoignent de la complexité du mécanisme de la continence tant au repos
qu'à l'effort.
I.U. URETHRALE
I.U.E.
Défaillance anatomique
du support uréthral
Défaillance du
mécanisme sphinctérien
intrinsèque
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