Patients anticoagulés - Société dentaire de la Vallée-du
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2013-11-18 Revue de médecine buccale y Révision de certains protocoles Société dentaire de la Vallée du Richelieu y Patients anticoagulés y Prothèses orthopédiques y Paresthésie et anesthésiques locaux y Prévention de l’endocardite Benoît Lalonde, DMD, MSD Spécialiste en médecine buccale y Régulateur cardiaque (pacemaker) y Bisphosphonates Revue de médecine buccale y Gestion de conditions cliniques y Lésions buccales y Cas de douleurs y y Stomatopyrose (Burning Mouth Syndrome) ATM Patients anticoagulés 1 2013-11-18 Patients «anticoagulés» y Antiplaquettaires y Acide acétylsalicylique (Asaphen) Coumadin C di Pradax y Clopidogrel Cl id l (Plavix) (Pl i ) y Anticoagulants y Warfarine (Coumadin) y Dabigatran (Pradax) Warfarine (Coumadin) Méchanisme d’action y Inhibition de l’utilsation des facteurs de coagulation y Patients y Hx d’embolie pulmonaire ou autres y V l di Valve cardiaque y Fibrillation auriculaire y Thrombose veineuse dépendants de la vitamine K y II, VII, IX, X y Cascade de coagulation y Intrinsèque vs extrinsèque y Mesuré par le ‘PT’ et normalisé avec RNI y PT du patient / PT de référence y Études ont démontré des chirurgies dentaires sans y Anticoagulant y augmentation du risque de saignement postopératoire jusqu’à un RNI de 3.5‐4 Durée d’action: plusieurs jours… 8 2 2013-11-18 Prise en charge Prise en charge y S’informer de la raison de prise du Coumadin et y RNI > 3.5: demander une consultation médicale pour vérifier si une antibiothérapie prophylactique serait indiquée (ex. valve cardiaque prothétique) y Vérifier le RNI au rendez‐vous de consultation Vérifier le RNI au rendez vous de consultation y Si < 3.5: Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que Surgicel®, Hemcon®, Gelfoam® et/ou sutures non‐résorbables déterminer si l’on peut diminuer le RNI à moins de 2.5. Advenant un refus, référer le patient en milieu hospitalier ou en bureau privé (chirurgie buccale et maxillofaciale). y Rince‐bouche d’acide tranexamique 4,8% (Cyclokapron) y Consultation médicale non nécessaire. Coaguchek y Appareilpour vérifier le RNI lors du rendez‐vous de consultation y Résultats fiables et rapides y Nécessite Né i une plus grosse l goutte de sang que d pour le l glucomètre 3 2013-11-18 4 2013-11-18 5 2013-11-18 Dabigatran/Pradax y Inhibiteur direct de la thrombine. y Moins de variation que le coumadin y Utilisé chez les patients avec fibrillation auriculaire pour prévenir les embolies. les embolies y Procéder avec la chirurgie planifiée en utilisant des mesures hémostatiques locales. y En cas de saignement prolongé, arrêter le dabigatran pour 48 heures. y Durée d’action limitée dans le temps y Demi‐vie de 12 à 17 heures 6 2013-11-18 Acide acétylsalicilique y Patients Acide acétylsalicylique (Aspirine®) A id ét l li li (A i i ®) Clopidogrel (Plavix®) y Angine stable y Infarctus du myocarde y AVC y À risque d’évènement thromboembolique y Antiplaquettaire y Durée de vies des plaquettes (10 jours) vs… y AINS (demi‐vie du médicament) 7 2013-11-18 Méchanisme d’action Prise en charge y Inhibition irréversible des enzymes Cox‐1* et Cox‐2 y S’informer de la raison de prise d’aspirine y Dosage quotidien: 80 /160 / 325mg y Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que su Surgicel®, Hemcon®, Gelfoam et/ou sutures non résorbables. Gelfoam® et/ou sutures non‐résorbables. y Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoire y Augmentation du risque de complications cardiovasculaires suite à la discontinuation de l’aspirine** y Informer le patient d’appliquer une pression adéquate avec compresse ou sac de thé. y Recommander l’application intermittente de glace/froid au site chirurgical. y Consultation médicale non nécessaire. Clopidogrel (Plavix®) Mécanisme d’action y Patients y Stent cardiaque y Valve cardiaque y Insuffisance cardiaque y Infarctus du myocarde y Fibrillation auriculaire y ACV y Accident ischémique transitoire y Inhibiteur spécifique de l' y Antiplaquettaire gation plaquettaire induite par l' nosine diphosphate (ADP) y Dosage quotidien: 75 / 300 mg y Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoire y Augmentation du risque de complications cardiovasculaires suite à la discontinuation du clopidogrel 8 2013-11-18 Prise en charge Prise en charge* y S’informer de la raison de prise de clopidogrel + y Recommander l’application intermittente de vérifier s’il y a nécessité ou non d’antibiothérapie prophylactique y Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures glace/froid au site chirurgical y Consultation médicale non nécessaire hémostatiques locales telles que Surgicel®, Hemcon®, Gelfoam® et/ou sutures non‐résorbables y Rince‐bouche d’acide tranexamique 4,8% (Cyclokapron) Porteur d’un tuteur vasculaire… Précautions opératoires avant la biopsie y y Non nécessaire de prescrire des antibiotiques en h l i f i l t t été i t llé il i prophylaxie sauf si le tuteur a été installé il y a moins de 6 mois (vs 6 semaines… ?) Maintenir l’Asaphen et le Plavix sans modification 9 2013-11-18 JADC, septembre 2006, Vol. 72, No7 JADC, septembre 2006, Vol. 72, No7 JADC, septembre 2006, Vol. 72, No7 10 2013-11-18 Prothèses orthopédiques et médecine dentaire… y Pendant plusieurs années aucune recommandation spécifique… Première déclaration conjointe ADA‐AAOS (American Dental Association ‐ American Academy of (American Dental Association Orthopaedics Surgeons)en 1997 Deuxième déclaration conjointe en 2003 y y y y y Que les prothèses totales (hanche, genou) Pas les plaques, vis, ligatures Puis, déclaration unilatérale de l’AAOS en 2009… 11 2013-11-18 Prothèses articulaires complètes y Prophylaxie antibiotique ne s’applique qu’aux cas d’arthroplastie complète (hanche, genou, autres) y Ne s Ne s’applique pas aux clous et vis orthopédiques applique pas aux clous et vis orthopédiques, implants implants dentaires, ligatures métalliques Prothèses orthopédiques et médecine dentaire… y Ce que l’AAOS recommande y Prophylaxie antibiotique pour tout les patients porteur de prothèses de remplacement y y Genou, Hanche Réaction dans les journaux dentaires et médicaux y y Pas de nouvelles données probantes justifiant cette nouvelle recommandation Augmenterait de façon substantielle le nombre de prescriptions… 12 2013-11-18 Décembre 2012 13 2013-11-18 JODQ Vol. 50, avril-mai 2013 14 2013-11-18 JADA 2003; 134 (7) 895-898 JADA 2003; 134 (7) 895-898 JADA 2003; 134 (7) 895-898 15 2013-11-18 JADA 2003; 134 (7) 895-898 16 2013-11-18 17 2013-11-18 National Institute for Health and Clinical Excellence 18 2013-11-18 19 2013-11-18 Traitement de l’ostéoporose y Réduit l’activité ostéoclastique y Deux formes y Par voie orale – souvent une fois par semaine y Par voie intraveineuse – Par voie intraveineuse une fois par année y Autres molécules existent et peuvent être associées à des cas d’ostéonécrose des maxillaires y Prolia (denosumab) y Pas un bisphosphonate y Inhibiteur de lingand RANK y Empêche la maturation des pré‐ostéoclastes en ostéoclastes À des fins oncologiques … y Patients qui souffrent d’un cancer et qui sont traités par BP par voie IV y Souvent une injection par mois y Molécules couramment utilisées y y Aredia (pamidronate) Zometa (zoledronate) y ATTENTION y Les patients qui souffrent de myélome multiple sont souvent sous une forme de BP par voie IV y Bien questionner le patient et contacter centre hospitalier Traitement de l’ostéoporose y Traitement par voie orale y Fosamax (alendronate) y Actonel (risedronate) y Boniva B i (ibandronate) (ib d t ) y Traitement par voie IV y Reclast (acide zolédronique) y Aclasta (USA) y Prolia y Voie IV y Aux six mois Ostéonécrose des maxillaires reliée à la thérapie anti‐résorptive (ARONJ) y Anciennement appelée ostéonécroses aux bisphosphonates (BON) y Uniquement au niveau des maxillaires y Suite à une chirurgie osseuse y Exposition spontanée y Importance de connaître la maladie traitée par ces médicaments y Ostéoporose y risque de 0,10 % y Métastases osseuses, myélome multiple, maladie de Paget y Risque de 1 à 10% y Aredia, Zometa 20 2013-11-18 Facteurs à considérer chez patients sous BP Considérations importantes y Le BP utilisé y Puissance, dose, voie d’administration et durée du traitement y Facteurs locaux y Infection locale active, exostoses, tori, etc. y Condition générale du patient y Diabète, chimiothérapie, corticothérapie systémique, tabac, etc. y Information générale y Consentement éclairé ++++ y Offrir des alternatives à la chirurgie y Tout inscrire au dossier patient T i i d i i Le C‐Télopeptide (CTX) Le C‐Télopeptide (CTX) y Suite à l’arrêt des bisphosphonates y «drug holiday» y Paramètres pour calibrer le risque d’ostéonécrose associée aux bisphosphonates ié bi h h t (ONB) Augmentation de 25 pg/ml par mois suite à l’arrêt y ≥ 200 pg/ml = niveau sécuritaire y «C‐Terminal Cross‐Linking Telopeptide» y Libéré durant la résorption osseuse Dé d ti d ll è t y Dégradation de collagène type 1 y C‐télopeptide est augmenté y Diminué durant un tx sous bisphosphonates y Proposé par Marx en 2007 pour connaître l’importance de l’activité des bisphosphonates 21 2013-11-18 Rôle du C‐terminal télopeptide (CTX) y Aucune évidence scientifique sur son utilité y Prévenir ON y Estimer risque de développer ON y Variation importante même chez un patient sans tx V i i i ê h i y Attendre les données probantes à ce sujet Traitements dentaires (Patient avec ostéoporose) y Moins de trois ans (ADA , 2 ans) y Optimiser la santé buccale, ajustement des prothèses y Risque durant cette période est très faible Ri d t tt é i d t t è f ibl y Chirurgie à composante osseuse (exo, apectomie, paro, implants) représente un risque minime y Un sextant à la fois… y Rince‐bouche à la chlorhexidine jusqu’à guérison y Moins de 3 ans de traitement par BP y Un sextant à la fois y Attendre guérison complète avant de procéder à autres sextants y Expliquer alternatives à la chirurgie s’il y en a y RB à la chlorhexidine avant la chirurgie y Continuer CHX en post‐op jusqu’à guérison complète du ’ l d site y Suivi régulier jusqu’à guérison complète y Rx Antibiotique selon le jugement clinique y y y Infection parodontale active Infection périapicale active Etc. Traitements dentaires (Patient avec ostéoporose) y Plus de trois ans y Arrêt du médicament ? y Pas d’études prouvant hors de tout doute son efficacité à prévenir l’ON y Décision prise par le MD y Évaluation basée sur le risque de fracture osseuse plutôt qu’en prévention de l’ostéonécrose y Chirurgie la moins traumatique possible 22 2013-11-18 y Plus de 3 ans de traitement par BP y Avis du médecin y y y Possibilité d’arrêter le BP pour une période de 3 mois avant chirurgie et jusqu’à guérison complète du site Si la situation clinique le permet et si le MD accepte Jamais arrêter de façon unilatérale y Suivre les mêmes précautions pour autres patients sous À des fins oncologiques … y Protocole pour patients traités par BP par voie IV à des fins oncologiques y Risque nettement plus élévé. y Diriger le patient à un centre dentaire hospitalier Di i l ti t à t d t i h it li ou à un CBMF. BP 23 2013-11-18 24 2013-11-18 25 2013-11-18 Stimulateur / cardioverteur‐ défibrillateur implantés y Prophylaxie n’a jamais été recommandée pour les stimulateurs / cardioverteur‐défibrillateurs y Appareil combiné ( / / ) (stimulateur/cardioverteur/défibrillateur) y Risque d’interférence avec tout appareil qui émet des ondes électromagnétiques ?? y Micro‐onde, cellulaire y En dentaire: électrochirurgie, détartreur ultrasonique, lampe à polymériser y Études in vitro faites sur des appareils dentaires (marque et modèle) et un cardioverteur spécifiques ce qui rend difficile l’établissement d’une recommandation générale… J Can Dent Assoc 2011;77:b113_f Stimulateur / cardioverteur‐ défibrillateur implantés y Reconnaître le risque éventuel d’utiliser certains y y y y y appareils dentaires chez un patient portant un régulateur ou un défibrillateur implanté Pas de protocole universel… p Cas par cas Demander la carte d’information que le patient a en sa possession Contacter le fabriquant et demander un document confirmant, si c’est le cas, la précaution à prendre Noter au dossier 26 2013-11-18 Implant cochléaire…. y Reconnaître le risque éventuel d’utiliser certains appareils dentaires chez un patient portant un régulateur ou un défibrillateur implanté y Pas de protocole universel… Pas de protocole universel y Contacter le centre au CHUQ… y Secrétariat du centre d’expertise en implant cochléaire (418) 691‐5420 y Service ORL de l’HDQ (418) 691‐5490 27 2013-11-18 Cause des paresthésies y Nerf lingual, y Nerf dentaire inférieure y Contact direct ou indirect de l’aiguille ? y Neurotoxicité de l’anesthésie locale ? Prévention des paresthésies y Politique de l’U de M y Pour les blocs anesthésiques y Éviter les solutions anesthésiques au‐delà de 2 % y Solutions au‐delà de 2% OK pour infiltrations Solutions au delà de 2% OK pour infiltrations 28 2013-11-18 Gestion des paresthésies Histoire de cas y Documenter le cas y Enfant, 13 ans y Prise de prednisone ?? y Pas d’évidence scientifiquement prouvé y Plainte principale y Gencives qui gonflent y Saignent au brossage b y Mauvais goût … Présentation clinique Histoire médicale et personnelle y Histoire médicale y Sans particularité y Ne prend pas de médicament y Aucune allergie connue A ll i 29 2013-11-18 Des indices… Des indices… Prise (antérieure) de médicaments Prise de médicaments Problèmes gastro‐intestinaux ? Hyperplasie gingivale médicamenteuse… Saignement spontané ? HYPERPLASIE GINGIVALE MÉDICAMENTEUSE y Peut être généralisée ou locale y Tissu non inflammé, fibreux y Médicaments les plus reconnus y Phénytoine (Dilantin) y Bloqueurs calciques (Nifédipine / Adalat ) y Cyclosporine (Néoral) 30 2013-11-18 Hyperplasie gingivale médicamenteuse (nifédipine / Adalat) Des indices… Saignement spontané Baisse de la capacité à coaguler… Baisse des plaquettes.. d l Leucémie 31 2013-11-18 Examen radiologique normal Des indices… y Problèmes gastro‐intestinaux Maladie de Crohn Lésions intra‐orales caractéristiques l 32 2013-11-18 Maladie de Crohn Maladie de Crohn 33 2013-11-18 Traitement de la maladie de Crohn Corticostéroïdes topiques (Kenalog‐Orabase) Rince‐bouche de cortisone Le Crohn systémique doit être stabilisé pour stabiliser le Crohn buccal… 5‐ASA, prednisone 34 2013-11-18 Histoire de cas Présentation clinique y Homme, 42 ans y Plainte principale y «Abcès» qui partent et qui reviennent d t de temps en temps t y Présent depuis plusieurs mois y Le stress semble déclencher le problème Histoire médicale et personnelle Histoire médicale et personnelle y Histoire médicale y Diabète non insulino‐dépendant (type 2) y Hypercholestérolémie y Histoire médicamenteuse y Metformine (hypoglycémiant oral) y Lipitor y Histoire personnelle y Ne fume pas y Alcool à l’occasion 35 2013-11-18 Examen clinique extra‐oral Des indices… y Pas de lymphadénopathie Ulcères génitaux ? y Faciès d’apparence normal Fièvre ? y Aucune atteinte cutanée détectable à l Aucune atteinte cutanée détectable à l’examen examen Problèmes gastro‐intestinaux ? Délais de guérison ? Saignement spontané Des indices… Ulcères génitaux Syndrome de Behcet Patients du bassin méditérranéen d b d Atteinte oculaire (uvéite) Aphtes buccaux et génitaux 36 2013-11-18 Des indices… Fièvre Premier contact infectieux Maladies virales Varicelle Gingivostomatite herpétique primaire Herpangine Normalement, symptômes systémiques Fièvre, ganglions enflés 37 2013-11-18 Des indices… y Problèmes gastro‐intestinaux Maladie coeliaque (gluten) Maladie de Crohn Maladie de Crohn Lésions intra‐orales caractéristiques Maladie de Crohn 38 2013-11-18 Des indices… Délais de guérison Neutropénie Baisse des globules blancs (neutrophiles) d l b l bl ( hl ) Risque augmenté d’infection… Plaies cutanées qui ne cicatrisent pas ou très lentement… 39 2013-11-18 Des indices… Saignement spontané Baisse de la capacité à coaguler… Baisse des plaquettes.. d l Leucémie 40 2013-11-18 41 2013-11-18 42 2013-11-18 Traitement des aphtes buccaux Corticostéroïdes topiques (Kenalog‐Orabase), Lyderm Rince‐bouche de cortisone (TNHD) Rince‐bouche de tétracycline Éliminer produits d’hygiène buccal contenant du LAURYLSULFATE DE SODIUM (SLS) ?? Émulsifiant, tensioactif, utilisé dans les shampoings, gels douche, dentifrices, par exemple (fait mousser et dégraisse). Dentifrice Biotene, certaines marques de Sensodyne Anti‐viraux topiques ou systémiques inefficaces 43 2013-11-18 ÉLIXIR T.N.H.D. instructions au pharmacien Cas clinique Tétracycline 500 mg (Peut être substitué par minocycline 100 mg) y Patient âgé de 66 ans Nystatine 12 ml y Gencives qui saignent Hydrocortisone H d ti 100 mg y Détartrage douloureux +++ Diphenhydramine (élixir) 12.5 mg / 5 ml qs pour faire 250 ml disp. : 250 ml Sig. : Utiliser 5 à 10 ml (1 à 2 cuillérées à thé) en rince-bouche, retenir et faire circuler en bouche 2 minutes et cracher, bid, p.c. Histoire de la plainte principale Histoire médicale et personnelle y Condition présente depuis plusieurs mois y Histoire médicale y Hypercholestérolémie y Symptômes semblent varier rapidement y Angine de poitrine y Stress augmente l’activité de la maladie 44 2013-11-18 Histoire médicale et personnelle Examen clinique extra‐oral y Histoire médicamenteuse y Pravachol y Asaphen 80 mg y Plavix Pl i y Pas de lymphadénopathie y Aucune atteinte cutanée détectable à l’examen y Conjonctives normales et asymptomatiques y Histoire personnelle y Ne fume plus depuis 4 ans y Alcool à l’occasion Examen clinique intra‐oral y «Gingivite» d’aspect inhabituel y Présence d’une vésicule a/n gencive attachée zone 32‐33 y Zone 45: zone atrophique entourée d’une macule blanchâtre 45 2013-11-18 Procédures diagnostiques y Test de Nikolsky y Biopsie incisionnelle Signe de Nikolsky + PEMPHIGOÏDE CICATRICIELLE 46 2013-11-18 Traitement / prise en charge Traitement occlusif y Principalement les corticostéroïdes topiques y Crème, gel, élixir y Traitement «occlusif» y À l’aide d’une gouttière y Dapsone 47 2013-11-18 48
