14h-Bouayed-cancer colorectaux - Salon-de
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Cancer du colon: Quoi de neuf en 2016 ? Dr Amine Bouayed Centre Hospitalier de Salon de Provence INCIDENCE • Un problème de santé publique ! – 3ème cancer chez l’homme, 2ème cancer chez la femme. • Incidence annuelle – ↑ 50% ces 20 dernières années – 36000 nouveaux cas/an et 16000 décès/an – Cancer colique : 70% • Risque augmente avec l’âge – 85% après 65 ans • Pathologie des pays occidentaux – Mais augmente chez les migrants Meilleure prise en charge ! • Mortalité stable ces 20 dernières années – Malgré un doublement de l’incidence • Pourquoi ? – – – – Identification des patients à risques Amélioration du programme de dépistage Meilleure connaissance de l’histoire naturelle Réduction de la morbi-mortalité post-opératoire • Avènement de la laparoscopie +++ – Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante • Survie à 5 ans : 60% tous stades confondus Le Dépistage repose sur la connaissance des Niveaux de RISQUE de CCR • Risque moyen : 3,5 % avant 74 ans. • Ø population générale : H et F de 50 - 74 ans. • Sans symptôme, • ni antécédents familiaux • Risque élevé : 6 à 10 % avant 74 ans • • • Ø Atcd personnel d ’adénome ou de CCR parents) • Risque • • Ø Atcd familiaux de CCR (1 parent au 1er degré< 60 ans ou 2 Ø RCH, Crohn colique (pancolite) très élevé : 50 - 100 % Ø PAF (1 % des CCR) Ø HNPCC ou $ de LYNCH (1-5 % des CCR) POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF) • Autosomique dominant • si mutation ou phénotype, 100% risque K, souvent sur le rectum • Dépistage par rectosigmoidoscopie dès la puberté • Chirurgie prophylactique (coloproctectomie totale), • - Existence de formes atténuées. Le Syndrome de LYNCH ou HNPCC* Amsterdam I • à • • à à Trois sujets atteints par un cancer du côlon dont un est parent au premier degré des deux autres Un avant 50 ans Deux générations successives atteinte Amsterdam II • • Idem Amsterdam I à élargissement au spectre des cancers HNPCC (côlon, utérus, voies urinaires excrétrices, intestin grêle) Hereditary Non Polyposis Colon Cancer: cancer colique héréditaire, sans polypose, siège souvent sur le colon droit, dépistage par coloscopie totale a débuté à 25 ans (ou 5 ans avant l’âge le plus jeune de survenue dans la famille) Risque de cancer sur MICI…Importance de la surveillance Comment Dépister le CCR ? 1 - Population générale (risque moyen) Ø L ’ HEMOCCULT +++ Test de sélection simple, recherchant un saignement occulte, proposé à la population cible (H et F de 50 à 74 ans, sans symptômes colorectaux, ni atcd familiaux), tous les 2 ans Positif chez 2 % des sujets: dans ce cas la coloscopie trouve . un adénome 1 fois/3 . un cancer 1 fois/ 10 Imparfait (faux négatifs): ce n ’est pas un test diagnostique ! 2 - Risque élevé et très élevé ou symptômes: Ø LA COLOSCOPIE +++ Adénome → Dysplasie → Adénocarcinome • • • • • Fréquence – 7% (45-49 ans) ; 20% (65-69 ans) Macroscopie – Pédiculé ou sessile Microscopie – Tubulé, villeux, tubulo-villeux, festoné Dysplasie +++ – Ø>1 cm et contingent villeux L’éxérèse endoscopique – ↓ incidence des CCR Stratégie thérapeutique devant un adénome colique Polype colique exérèse endoscopique Non adénomateux Adénome Pas de surveillance? Bénin (dysplasie bas grade) Adénome transformé (dysplasie haut grade/cancer) dysplasie de haut grade Coloscopie à 3 ans Coloscopie à 3 mois exérèse complète bien différenciée pas d'embols lymph. marges > 1 mm carcinome in situ sinon colectomie Cancer du colon La chirurgie : seul traitement curatif • Principes – Exploration de tout l’abdomen • Métastases hépatiques, carcinose péritonéale – Section du tube digestif: • 5 cm de part et d’autre de la tumeur – Curage ganglionnaire: • Territoire de drainage lymphatique correspondant – Intérêt non démontré • Ligature première, no-touch, ovariectomie ! Cancer du côlon droit Technique chirurgicale Hémi -colectomie droite Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006. Cancer du côlon sigmoïde Technique chirurgicale Sigmoïdectomie Section digestive Colon iliaque et rectum Curage ganglionnaire mésentérique inf. Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006. Chirurgie du cancer du colon Enlever le segment intestinal contenant la tumeur Enlever la graisse autour : rechercher des ganglions Rétablir le circuit digestif Chirurgie du cancer du colon Colon Droit Colon Gauche Séquelles de la chirurgie du cancer du colon • Séquelle à court terme : transit intestinal irrégulier pendant 2 – 3 mois • Séquelle à long terme : 5 % - Colon droit : diarrhée persistante - Colon gauche : constipation médicament Circonstances diagnostiques Patient asymptomatique = Dépistage • Facteurs de risque + •Colonoscopie ± coloration •En l’absence de facteur de risque •Hemoccult + •Patient > 50 ans Patient symptomatique Rectorragies Troubles du transit Méleana Anémie µcitaire, ferriprive Douleurs abdominales Altération état général Formes compliquées Occlusion, perforation Métastases hépatiques synchrones Carcinose péritonéale Bilan préopératoire • La colonoscopie : examen de référence – Totale de l’anus jusqu’à la valvule • Biopsies et exérèse de polypes • Colo scanner • Dosage des marqueurs – Antigène CarcinoEmbryonnaire (ACE) • Scanner thoraco-abdomino-pelvien – Bilan d’extension locale et à distance • Arbre généalogique – Si ATCD familiaux En pré-opératoire ce qui a changé depuis 1998 • • • • Staff RCP Informez le malade ! – Risque opératoire – Stomie – • Score AFC • Fistule anastomotique < 5% Conversion Ne préparez plus le colon! Nourrissez votre malade ! – Faireunschéma! Immuno-nutrition stomie Rapportdel’AFC.InGMantion-Y.Panis,ArnetteEd.Paris2003. Mariette C, et al. Ann Chir 2005. En per-opératoire ce qui a changé depuis 1998 ! • Par laparotomie – Pas de « no-touch », ni de ligature vasculaire 1ère – Pas de drainage • Avènement de la laparoscopie – Faisabilité technique • Ligature vasculaire 1ère – Fiabilité carcinologique • « No-touch » laparoscopique +++ – Fait-on mieux ? • Résultat esthétique • Diminution de la morbidité Schwenk W, et al. Cochrane Library 2005. Khury E, et al. Cochrane Library 2008. Colectomie gauche BretagnolF,etal.EMCTechniquesChirurgicales-AppareilDigestif2006. La cœlioscopie Technique classique Chimiothérapie adjuvante amélioration du pronostic ! • FOLFOX 4 (essai MOSAIC, 2246 patients) – Oxaliplatine + LV5FU2 12 cures / 6 mois – ↑ significative de la survie sans récidive à 3 ans • 78% vs 73%, p=0,01 – Chimiothérapie systématique • Stade III (tous T N+ M0) – A proposer ? • Stade II T3-T4 N0 M0 – T4N0, Embols lymphatiques, NX (< 12 ganglions analysés), Aneuploïdie Rougier et al. Gastroenterol Clin Biol 2006. Cancer du colon en occlusion 1ère cause des occlusions coliques (70%) ● Incidence ● – 16% des cancers colorectaux » 25% si âge > 80 ans ● Localisation – 2/3 au-delà du colon transverse gauche – 28%: colon sigmoïde ● Tumeur évoluée – 36% T4 et 32% M1 C’est grave ! ● Facteur indépendant de mauvais pronostic +++ – Patients âgés – Moindre résécabilité – Morbi-mortalité augmentée » 5 à 20% de décès ● Survie – 22% (12-32%) à 39% (21-54%) » En cas de résection curative Adapter de geste chirurgical ? Les urgences • Chirurgie en urgences : 17-30% • ++ occlusion colique • Mortalité postopératoire, stomie ++ • Survie à long terme … • La prothèse colique : une alternative 33.6% 14.7% Clark AJ et al, Br J Surg 2004 Cancer du colon perforé • Perforation 6 à 12% – Tumorale • 2/3 cas – Diastatique → colon gauche → abcès ou péritonite → caecum • Péritonite généralisée • Stratégie thérapeutique – Résection de la tumeur et de la perforation – Toilette péritonéale • Mortalité élevée 15-50% • Pronostic sombre – Survie : 7-41% à 5 ans Cancer du colon et MH ● MH synchrones 20-25% – Population hétérogène » Résécabilité des MH ? » Caractère symptomatique ou non de la tumeur primitive ? ● ● ● Complications chroniques Complications aiguës Les 2 principales questions – Faut-il réséquer la tumeur primitive ? – Faut-il réséquer la tumeur primitive et les MH ? Silvéra L, et al. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 852-8. C’est le sujet d’actualité ! • Pourquoi – La chirurgie curative est actuellement possible ! • Que ce soit colorectale ou hépatique • Moyens – Chirurgie hépatique et colorectale (2 équipes expérimentées) • En 1 ou 2 temps • Stratégies – Si MH résécables • Chirurgie ou chimiothérapie 1ère – Si MH non résécables • Chirurgie du primitif colorectal • Quelles chimiothérapies? – La chirurgie colorectale ne doit pas changer C’est le sujet d’actualité ! • Pourquoi – La chirurgie curative est actuellement possible Que ce soit colorectale ou hépatique • Moyens – Chirurgie hépatique et colorectale (2 équipes expérimentées) • En 1 ou 2 temps • Stratégie – Si MH résécables • Chirurgie ou chimiothérapie 1ère – Si MH non résécables • Chirurgie du primitif colorectal • Quelles chimiothérapies – La chirurgie colorectale ne doit pas changer Combinaison : • CT préopératoire • radiofréquence (RF) per cutanée • embolisation portale • résection RadioFréquence Carcinose péritonéale • Que faire ? • Chimiothérapie • Résection + Chimiohyperthermie intrapéritonéale ? Conclusions • Le traitement du cancer du côlon – La chirurgie +++ • Qualité de l’exérèse chirurgicale – Facteur pronostique essentiel • Laparoscopie équivalente à la laparotomie – Mais aussi la chimiothérapie • Traitement de référence dans les stades III • Pas de consensus actuel dans les stades II • Ne doit pas rattraper un chirurgie inadéquate Perspectives • Amélioration du pronostic – Intérêt du dépistage précoce • Meilleure identification des populations à risques • Dépistage systématique à l’échelle nationale – Test hémoccult dès 50 ans – Nouvelles drogues de chimiothérapie • Thérapies ciblées anti-angiogéniques – Mutation K-ras
