Le cancer du côlon

Le cancer du côlon
Dr : Benkhalef
introduction
Cancer fréquent, 3eme rang après le cancer du poumon et de la prostate.
Diagnostic souvent tardif ==> Gravité !!
Prévention +++ / Dépistage des états précancéreux ==> 80% des cancers coliques.
Prise en charge multidisciplinaire.
épidémiologie
1-Fréquence : en augmentation
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France : 11 % de l'ensemble des cancers. 15000 décès / an
En nette augmentation aux USA. Europe ==> Dépistage de masse / Hémoccult
Plus rare en Afrique et en Asie
2-Age-Sexe :
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Avant 40 ans rare sauf pour les cancers familiaux le risque x2/an et atteint le
maximum à 75 ans
Sexe ratio H/F > 1
3-Hérédité : évidente !!
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Polyposes familiales ==> 1/2 le risque de cancer avant 30 ans !!
Cancers colorectaux sans polypes : syndrome de LYNCH
Cancers familiaux ............................
Risque de cancer x 3 si ATCD de cancer colique familial !! syndrome de Lynch.
facteur génétique
4-Etats précancéreux
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Polype adénomateux
Colites inflammatoires : RCUH - Crohn
5-facteurs de carcinogénèse :
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Régime pauvre en fibres végétales
Régime riche en graisse
Viandes rouges
Anatomie pathologique
1-Histologie :
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Adénocarcinome : 97%
bien différencié 10 %
o
o
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moyennement différencié 80 %
peu différencié 10 %
Forme colloïde < 5%
Rarement ==> Sarcomes - Lymphomes - Tumeurs carcinoïdes
2-Macroscopie :
a . Siège
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Colon sigmoïde 50%
Colon transverse 8%
Cæcum 15%
Colon droit + Angle droit 15%
Angle gauche + Colon gauche 12%
b. Aspect
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Forme infiltrante ==> sténose circulaire
Forme ulcérée
Forme proliférante : polypoïde +/- nécrosée
c. Evolution anatomique
- Locale : circonférentielle - hauteur - profondeur - atteignant toutes les tuniques .
- Classification d'ASTLER COLLER : facteur pronostic
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Atteinte de le muqueuse et de la sous muqueuse : survie à 5 ans : 97%
B1. Atteinte de la musculeuse
B2. Atteinte de la musculeuse avec atteinte de la séreuse et au delà
C1. Atteinte de la musculeuse avec envahissement des ganglions proximaux
C2. Atteinte de la musculeuse et la séreuse et au delà avec envahissement des
ganglions distaux
D. métastases
* 12 ganglions au moins sont prélevés et examinés
L'évolution se fait par contiguïté avec les organes de voisinage et à distance par les
ganglions lymphatiques .
Autres classifications : TNM (+utilisée) . Dukes
étude clinique
Grande latence +++
Apparition tardive des signe cliniques ==> cancer trop souvent évolué : TRT
1-Signes fonctionnels :
a. troubles du transit :
-
constipation d'apparition récente
aggravation d'une constipation ancienne
diarrhée chronique rebelle au traitement
alternance diarrhée - constipation +++
b. hémorragies intestinales :
rarement abondante ==> réctorragies , mélénas en fonction de la localisation.
c. douleurs abdominales :
==> N. banales - douleurs vagues localisées à une siège colique .
==> Plus évocatrices : crises coliques brutales d'intensité croissante dont le point de départ
est imprécis , suivant le cadre colique et s'arrêtant en un point fixe de l'abdomen +++
2-Signes généraux : pâleur ...
cancer souvent tardif ==> Asthénie , amaigrissement , anorexie , fièvre .
3-Examen clinique
-
recherche de la tumeur : masse abdominale , irrégulière , dure , de siège en
fonction de la localisation .
foie métastatique
ascite
ganglion de TROISIER
TR :
o souvent négatif .
o parfois tumeur sigmoidienne prolabée dans le Douglas .
o noyau métastatique péritonéale .
o A ce stade : trop tard !!
examens complémentaires
1- Coloscopie totale : +++
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visualiser la tumeur
effectuer des biopsies
ablation des polypes
2-Lavement baryté en double contraste : de moins en moins utilisée
- aprés la coloscopie ou en son absence
- si lésion infranchissable
- 3 aspects classiques :
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rétrecissement avec défilet tortueux , irrégulier .
excentré avec perte du liseré de sécurité ==> aspect en "culotte de golf"
parfois image d'arret cupuliforme ou en "prince de homard"
image lacunaire
3-Coloscanner : avec distension colique par le gaz ou l'eau
: sujet agé !
4-Coloscanner avec coloscopie virtuelle
5-vidéocapsule- PET
6-Bilan d'extension :
a)
echographie abdominale : +++
a. dépistage des métastases hépatique
b. parfois visualisation de la tumeur
c. évaluation du rententissement urinaire : hydronéphrose
b) TDM - UIV - TOGD - Radio thorax
c) Ag carcinoenmbryonnaire ACE , si taux élevé +++ ==> surveillance
Formes cliniques
A. Formes cliniques :
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1 - Occlusion : 10 %
2 - Abcés périnéoplasique : Colon droit
3 - perforation : 2% perforation diastatique d'amont souvent cæcal
B. Formes topographiques :
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Cancer du caecum : trés longtemps latent ==> tableau anémique et infecté avec
tuméfaction palpable .
Cancer du colon droit : ==> diarrhée - parfois abcés périnéoplasique .
Cancer du colon transverse : ==> parfois signes généraux si envahissement de
l'antre .
Cancer du colon gauche : ==> Occlusion , parfois rectorragies - perforation
diastatique.
C. Formes cliniques particulières :
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Sur RCUH : diagnostic tardif car absence des signes .
Sur polypose : dramatique !! sujet < 30ans
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Polype dégénéré : peut etre de meilleur pronostic car il est souvent localisé
Diagnostic différentiel
Dépend du siège du cancer .
1- Au niveau du caecum et du colon droit :
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Appendicite à forme pseudo-tumorale .
Tuberculose iléo-caecale hypertrophique .
Amoebome
Maladie de Crohn
Lésions inflammatoires non spécifique - actinomycètes
2- Au niveau du colon transverse : Si palaption d'une tumeur abdominale :
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Tumeurs gastriques
Tumeurs pancréatiques
Tumeurs hépatiques
3. Au niveau du colon gauche :
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Sigmoïdite diverticulaire : âge ++
Traitement
1- Méthodes non chirurgicales :
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Exérèse endoscopique des polypes .
Chimiothérapie : +++ adjuvante si absence d'envahissement ganglionnaire ,
Nouveaux protocoles si existence de métastases
Prothèses perendoscopiques
Radiofréquence pour les métastases hépatiques
Radiothérapie : peu utilisée
2-Chirurgie : ouverte ou par cœlioscopie
But :
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exérèse de la tumeur , le mésocolon et les ganglions lymphatique
marges saines
prélever au mois 8 ganglions
Ligature vasculaire première - Exclusion endovasculaire
NO TOUCH !! ne pas toucher la tumeur !!
Le type de résection est conditionné par la vascularisation du colon et le drainage
lymphatique ==>
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Droite : hémicolectomie droite
Gauche : hémicolectomie gauce ou colectomie segmentaire
Stomies à titre palliatif.
radiothérapie
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prothèses perendoscopique temporaires avant un geste chirurgicale .
REMARQUE :
le dépistage permet un diagnostic précoce et un bon pronostic.
la surveillance se fait par l'ACE et la côloscopie virtuelle