Prise en charge comportementale de l`insomnie chronique

Prise en charge comportementale de l'insomnie
Prise en charge comportementale
de Ilinsomnie chronique
S. Beaulieu-Bonneau,
É. Fortier-Brochu,
C. M. Morin Il)
(1) Université Laval, Québec,
Québec, Canada
Correspondance :
Charles
M. Morin, Ph. D.,
tcole de psychologie,
Université Laval, Québec,
Québec, Canada G1K
7P4.
Téléphone: [phone]
Télécopieur: [phone]
Courriel :[email protected]
4
Résumé
L'insomnie est une plainte fréquente en
pratique clinique. Qu'il s'agisse d'un trouble
primaire ou
associé àune autre affection
médicale ou psychologique, l'insomnie
entraîne souvent
des conséquences néfastes
pour
la qualité de vie de l'individu. Bien que le
traitement de première ligne repose
principalement sur
la pharmacothérapie,
l'approche comportementale représente une
alternative efficace et souvent préférable pour
le patient. Cet article fait le point sur la
thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de
l'insomnie. Après avoir
passé en revue
quelques éléments-clés àinvestiguer dans
l'évaluation
de la plainte d'insomnie, on y
fait une brève description
des principes de la
TCC et de ses principales composantes
thérapeutiques, suivie d'une liste
des preuves
empiriques appuyant cette forme d'inter-
vention.
Les données principales indiquent
que
la TCC entraîne une réponse théra-
peutique chez environ
70% à80% des
patients, avec une réduction des symptômes
d'insomnie de
50% à 60%. Bien que la TCC
demande plus de temps et d'efforts que la
pharmacothérapie, les effets thérapeutiques
persistent plus longtemps après
la fin de la
thérapie. La TCC est indiquée dans l'insomnie
chronique, dans
sa forme primaire ou associée
à un autre trouble médical ou psychologique.
Quelques recommandations pratiques afin de
faciliter l'observance
au traitement et
d'optimiser la réponse thérapeutique sont
formulées.
Mots-clés
Insomnie, prise en charge, thérapie
comportementale, thérapie cognitive.
Summary
Insomnia is aprevalent complaint in c1inical
practice. Whether its presentation is as aprimary
disorder or
as acondition comorbid with
another medical
or psychological disorder,
insomnia is often associated with negative
consequences impairing quality of life. Although
the first line treatment is usually pharma-
cological in nature, cognitive-behavior therapy
((BT) represents an efficacious and weil
accepted non pharmacological treatment
alternative. This paper summarizes the current
status of cognitive-behavior therapy for
persistent insomnia. After reviewing key issues
to address in the evaluation of insomnia
complaints, abrief description of(BT is provided,
with its rationale and indications, followed by a
summary of the evidence supporting this
therapeutic approach. Clinical data indicate that
(BT
produces atreatment response in 70% to
80% of patients, with an average 50% to 60%
reduction of insomnia symptoms. Although (BT
is more time consuming and requires more
efforts relative to pharmacotherapy, therapeutic
benefits often persist much longer after
treatment completion.. (BT
is indicated for
chronic insomnia, both
in its primary and
comorbid
subtypes. Practical recommendations
are made to facilita te compliance with
treatment and
to optimize therapeutic
outcomes.
Keywords
Insomnia, management, behavioral therapy,
cognitive therapy.
MEDECINE DU SOMMEIL - Année 4- Janvier - Février Mars 2007

S. Beaulieu-Bonneau, É. Fortier-Brochu, C. M. Morin
L'insomnie est un problème de santé fort commun. Plus de 30 %
des adultes présentent des problèmes de sommeil occasionnels
et près de
10 %souffrent d'insomnie chronique (1, 2). Or,
l'insomnie chronique est souvent associée àune détresse
psychologique accrue, à
des problèmes de santé plus fréquents,
àune moindre qualité de vie, à
un taux d'absentéisme plus élevé
ainsi qu'à une utilisation plus importante
des services de santé
(3-5). La persistance des troubles de sommeil est également
associée àune augmentation du risque de développer
un
épisode de dépression majeure (6). Malgré une prévalence
élevée et
des conséquences significatives au quotidien, peu de
patients consultent spécifiquement pour leurs difficultés de
sommeil
(1). Lorsqu'une consultation est initiée auprès du
médecin de famille,
le traitement de première intention est
habituellement de nature pharmacologique. Malgré l'efficacité
des médicaments hypnotiques
pour traiter les problèmes
d'insomnie aiguë,
la pharmacothérapie est plus controversée
pour l'insomnie chronique
en raison des risques accrus de
tolérance, de dépendance et d'effets indésirables.
La thérapie
cognitivo-comportementale
(TeC) représente une alternative
non pharmacologique à
la fois efficace et sûre qui peut s'avérer
très utile pour
le médecin praticien confronté àune plainte
d'insomnie chronique (7,8).
Dans ce contexte, cet article se veut
une introduction aux différents aspects de
la prise en charge
de l'insomnie chronique selon l'approche cognitivo-
comportementale. Après un survol
des éléments centraux de
l'évaluation de
la plainte d'insomnie, les principes fondamentaux
et
les différentes composantes de la TeC seront détaillés, et une
méthode visant àfaciliter
le sevrage des hypnotiques sera
brièvement présentée. En guise de conclusion, quelques
considérations cliniques et pratiques
dont le clinicien doit tenir
compte afin de favoriser
le succès thérapeutique seront
discutées.
ÉVALUATION DE L'INSOMNIE
Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
(DSM-IV-TR) (9), le diagnostic d'insomnie repose sur une plainte
de difficultés d'endormissement, de maintien du sommeil ou de
sommeil non réparateur, difficultés qui persistent pendant
au
moins un mois. Les perturbations du sommeil ou les
conséquences diurnes qui ysont associées doivent être à
l'origine
d'une détresse marquée ou d'une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants.
Compte tenu du taux peu élevé de consultations spontanées
pour
les problèmes de sommeil, il est souhaitable qu'une brève
évaluation du sommeil soit incluse d'emblée dans l'examen de
routine effectué par
le médecin (10). Lorsqu'une difficulté de
sommeil est ainsi mise
en évidence, certaines questions-clés
doivent permettre d'en obtenir un tableau plus détaillé.
L'entretien clinique
doit notamment être posées afin de
caractériser
la nature de la plainte d'insomnie (par ex., problème
d'initiation et/ou de maintien du sommeil), l'horaire veille-
sommeil du patient (par
ex., heure d'endormissement, heure du
MEDECINE DU SOMMEIL - Année 4- Janvier - Février - Mars 2007
Prise en charge comportementale de l'insomnie chronique
dernier réveil, siestes), les conséquences de l'insomnie (par ex.,
difficultés de concentration, fatigue, irritabilité), de même que
l'évolution temporelle de l'insomnie (par
ex., élément
déclencheur, durée, caractère persistant ou épisodique).
Insomnie primaire ou co morbide
Une fois la présence d'insomnie établie, le praticien devra
évaluer
s'il s'agit d'une insomnie primaire ou associée àune
autre condition.
Le diagnostic d'insomnie primaire peut être
posé lorsque
la perturbation du sommeil ne survient pas
exclusivement dans le contexte d'une autre pathologie du
sommeil, d'un autre trouble mental ou d'une affection médicale,
et n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une
substance.
Dans une perspective de diagnostic différentiel, le
clinicien devra également rechercher la présence de symptômes
d'autres pathologies du sommeil (par
ex., apnée du sommeil,
mouvements périodiques
des jambes), ainsi que les antécédents
médicaux et psychiatriques.
La prise de médicaments pour
favoriser
le sommeil, l'utilisation de substances (par ex., alcool),
ainsi que
les habitudes de vie (par ex., exercice physique) doivent
également être évaluées
(11).
Agenda du sommeil
En plus de l'entretien clinique du patient, le recours àl'agenda
du sommeil s'avère indispensable afin de caractériser l'horaire
veille-sommeil
du patient, ainsi que les variations de son
sommeil d'une nuit àl'autre. Àl'aide de cet agenda, le patient
doit noter quotidiennement les informations suivantes,
idéalement pendant une période d'une àdeux semaines avant
d'initier
le traitement et pendant toute la durée du traitement:
heures et durées
des siestes, usage de médicaments ou d'alcool,
heure du coucher, estimation du temps nécessaire
pour
s'endormir, nombre et durée des éveils nocturnes, heure du
réveil et du lever, estimation de
la qualité subjective du sommeil.
Ces données pourront par la suite être utilisées pour établir un
niveau de
base et évaluer les progrès du patient au cours du
traitement. Cet outil permettra également d'effectuer
l'ajustement hebdomadaire
des procédures de restriction du
temps
au lit décrites plus loin. L'évaluation polysomno-
graphique peut être utile pour objectiver
la plainte du patient;
toutefois, cette évaluation est habituellement indiquée
uniquement lorsque l'entretien clinique
laisse soupçonner la
présence d'un autre trouble du sommeil (12).
THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Principes, indications et objectifs thérapeutiques
Le déclenchement et l'évolution de l'insomnie dans le temps
reposent sur l'interaction de facteurs prédisposants, précipitants
et de maintien
(13). Initialement, l'insomnie apparaît souvent en
réaction àun événement de vie stressant (par ex., deuil,
problèmes familiaux, difficultés
au travail, etc). Pour la plupart
des sujets, le sommeil retourne à la normale avec la disparition
de l'événement précipitant ou
avec l'adaptation à la situation
perturbatrice.
Or, chez certaines personnes, particulièrement
5

celles qui sont plus vulnérables à présenter une insomnie,
différents facteurs de maintien contribuent àentretenir les
difficultés de sommeil et ce, indépendamment de l'événement
précipitant.
Parmi ces facteurs d'entretien, notons la tendance à
avoir des horaires de sommeil irréguliers, à passer un temps
excessif au lit dans le but de prévenir ou de compenser les nuits
d'insomnie, à faire la sieste le jour, etc. La TCC vise précisément à
désamorcer ces facteurs de maintien afin de favoriser le retour à
un sommeil de meilleure qualité. Plus spécifiquement, la TCC vise
àcorriger certaines mauvaises habitudes de sommeil, à réduire
l'activation physiologique et cognitive au coucher, àrectifier
certaines croyances erronées en rapport avec le sommeil et
l'insomnie, ainsi qu'à promouvoir une meilleure hygiène de
sommeil.
Description des procédures thérapeutiques
Les principales composantes de la TCC de l'insomnie seront
décrites brièvement dans cette section. Pour une description
plus exhaustive, le lecteur est invité àconsulter d'autres
ouvrages àl'intention des cliniciens (14) ou des patients (15, 16).
Restriction du temps au lit - Une stratégie à laquelle recourent
spontanément certains sujets pour contrer les effets de leur
insomnie consiste àaugmenter le temps passé au lit. Bien
qu'utile àcourt terme, cette stratégie entraîne éventuellement
un sommeil plus fragmenté, perpétuant le problème d'insomnie.
La restriction du temps au lit est une méthode relativement
simple et efficace pour rétablir la continuité et la qualité du
sommeil. Cette procédure consiste àlimiter le temps passé au
lit le plus près possible du temps réel de sommeil (17) (voir
tableau 1).11 s'agit d'abord de déterminer une fenêtre de sommeil;
le patient ne pourra dormir qu'à l'intérieur de cette fenêtre et à
aucun autre moment, et ce tous les jours, y compris les journées
de congé. La durée initiale de cette fenêtre de sommeil est
déterminée en calculant la moyenne de temps dormi par nuit.
De préférence, cette estimation est obtenue àpartir de l'agenda
du sommeil que le patient aura complété pendant au moins une
semaine. Donc, si la durée moyenne de sommeil est estimée à6
heures par nuit, sur 8 heures passées au lit, le patient devra
limiter sa fenêtre de sommeil à6 heures par nuit pour la
première semaine d'intervention. Par la suite, sa durée est
ajustée de façon hebdomadaire, étant augmentée d'environ 20
minutes si l'efficacité du sommeil (pourcentage du temps dormi
sur le temps passé au lit) atteint 85% ou diminuée d'environ 20
minutes si l'efficacité du sommeil est inférieure à 80%. "est
habituellement préférable de garder l'heure de lever
relativement
fixe d'une semaine àl'autre et de modifier l'heure
de coucher; toutefois, ce paramètre peut être modifié selon les
besoins de chacun et aussi selon le type d'insomnie (initiale vs.
matinale). Afin d'optimiser les effets thérapeutiques, il est
Tableau 1: Procédures comportementales dans le traitement de l'insomnie.
Table 1: Behavioral procedures for treating insomnia.
Restreindre le temps passé au lit au temps dormi
- Permet de consolider la continuité et la qualité du sommeil
1>Déterminer une fenêtre de sommeil:
-
Sur la base d'un agenda du sommeil complété par le patient pendant au moins une semaine, calculer la moyenne du temps
dormi par nuit (ex., 6hOO), la moyenne de temps passé au lit (ex., 8hOO) et l'efficacité du sommeil (ex., 75%).
-Délimiter une fenêtre de sommeil correspondant à la moyenne du temps dormi (ex., 6hOO) et déterminer apriori l'heure de
coucher (ex., 00h30) et l'heure de lever (ex., 6h30) selon le type d'insomnie et les préférences du patient.
2> Ajuster la fenêtre de sommeil chaque semaine selon l'efficacité du sommeil du patient:
-Augmenter
la fenêtre de sommeil de 20 minutes si l'efficacité du sommeil pour la semaine précédente est supérieure à 85%,
diminuer de 20 minutes si elle est inférieure à 80% et maintenir la fenêtre de sommeil stable pour une autre semaine si elle
est entre 80% et 85%.
-Modifier la fenêtre de sommeil jusqu'à ce qu'une durée optimale de sommeil soit atteinte.
Réserver au moins une heure de détente avant le coucher
- Permet d'éviter de provoquer un état d'activation.
-
Favorise l'association entre les indices temporels de détente et le coucher.
Aller au lit uniquement lorsque somnolent
- Favorise un endormissement rapide.
- Nécessite de distinguer entre fatigue et somnolence.
Si le sommeil ne survient pas dans les 15 à 20 minutes, se lever et faire une activité tranquille dans une autre pièce.
Retourner au lit uniquement lorsque somnolent.
- Brise l'association entre les stimuli environnementaux (lit, chambre) et l'insomnie.
-
Exige de privilégier une activité calme et d'éviter toute activité stimulante.
Se lever à la même heure chaque matin, et ce peu importe la quantité de sommeil obtenue
- Permet de régulariser le cycle veille-sommeil.
Réserver le lit et la chambre à coucher uniquement pour le sommeil et les activités sexuelles
- Brise l'association entre les stimuli environnementaux (lit, chambre) et l'éveil (lecture, télévision, résolution de problèmes).
Éviter de faire des siestes durant la journée
-
Renforce l'homéostasie du sommeil et minimise les difficultés de sommeilla nuit suivante.
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MEDECINE DU SOMMEIL - Année 4- Janvier - Février - Mars 2007

S. Beaulieu-Bonneau, É. Fortier-Brochu, C. M. Morin
essentiel de respecter la fenêtre de sommeil de façon rigoureuse
et quotidienne et de
ne dormir en aucun autre moment. Une
plus grande constance d'une nuit àl'autre en ce qui atrait au
temps passé au lit et àl'heure du lever est associée àde meilleurs
progrès lors de l'application de cette intervention
comportementale
(18). Initialement, il est possible que la durée
du sommeil soit légèrement diminuée, entraînant de
la
somnolence diurne. Bien qu'il s'agisse d'un effet transitoire, la
durée de la fenêtre de sommeil ne doit jamais être inférieure à
cinq heures. La procédure doit également être appliquée avec
précaution chez des gens pour qui la somnolence peut être
dangereuse (par
ex., opérateurs de machinerie lourde). La
restriction du temps au lit entraîne rapidement des résultats
positifs
sur la continuité et la qualité du sommeil. Pour cette
raison,
il est recommandé de débuter le traitement par cette
intervention et d'intégrer par
la suite les instructions de contrôle
par
le stimulus.
Thérapie par contrôle du stimulus -Pour certaines personnes
qui souffrent d'insomnie,
la période qui précède l'heure du
coucher est souvent signe d'appréhension et l'environnement
de
la chambre àcoucher est associé àl'activation mentale plutôt
qu'au sommeil.
Ce conditionnement s'installe graduellement,
souvent àl'insu de
la personne, et contribue à la chronicité du
problème.
La méthode de contrôle par le stimulus (19), par un
processus de conditionnement,
vise àrecréer l'association entre
les stimuli temporaux et environnementaux et un
endormissement rapide.
Un objectif parallèle est de régulariser
les horaires de veille-sommeil. Les procédures de base du
contrôle par
le stimulus, de même que leur rationnel, sont
présentées
au tableau 1. Une observance systématique et
rigoureuse de l'ensemble de
ces procédures pendant plusieurs
semaines est indispensable àleur efficacité
(20).
Méthodes de relaxation Un niveau d'activation
particulièrement élevé peut constituer
un obstacle de taille à la
survenue du sommeil. Une telle hyperactivation peut se
présenter le jour comme la nuit et prendre plusieurs formes:
cognitive (par ex., pensées intrusives, images répétitives),
émotionnelle (par
ex., anxiété) ou physiologique (par ex., tension
musculaire).
Chez certains individus dont le niveau d'activation
ou de tension contribue de façon significative àl'insomnie,
l'utilisation de
la relaxation peut être indiquée et s'avérer
efficace, surtout lorsqu'elle est utilisée
en association avec les
autres procédures comportementales. Le choix de la technique
de relaxation dépend notamment de
son accessibilité (par ex.,
équipement nécessaire, durée de l'entraînement) et du type
d'activation
en jeu. Par exemple, les méthodes de biofeedback,
de relaxation musculaire progressive et d'entraînement
autogène ciblent l'activation physiologique, alors que des
techniques telles que
la méditation et l'entraînement à
l'imagerie mentale visent davantage àréduire l'activation
cognitive. Initialement,
il est préférable de pratiquer la technique
durant
la journée afin d'éviter l'anxiété de performance et des
attentes trop élevées par rapport au sommeil. Àl'étape de
l'entraînement, l'aide d'un spécialiste ou
le recours àdes
enregistrements audio
ou vidéo peut être bénéfique dans le but
de bien maîtriser
la technique. Par la suite, la relaxation peut être
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Prise en charge comportementale de l'insomnie chronique
implantée au moment du coucher ou des éveils nocturnes. Les
résultats de la relaxation sont tributaires d'une application
rigoureuse et constante, et
ils sont rarement immédiats. En outre,
l'ampleur
des progrès est assez similaire indépendamment de la
méthode privilégiée (21,22).
Hygiène du sommeil- Le sommeil est affecté par une multitude
de facteurs
associés au style de vie, tels que l'alimentation,
l'exercice,
la consommation d'alcool, ainsi que d'autres facteurs
environnementaux
(ex., bruit, lumière, température). Ces facteurs
sont rarement suffisamment importants pour constituer
la cause
principale de l'insomnie, mais ils sont susceptibles d'exacerber
les difficultés de sommeil engendrées par d'autres causes.
Quelques recommandations de base d'hygiène du sommeil
peuvent réduire l'impact des facteurs interférant avec le
sommeil (voir tableau Il). De façon générale, les
recommandations d'hygiène du sommeil devraient être utilisées
de façon complémentaire àd'autres composantes
thérapeutiques.
En effet, peu de données empiriques sont
disponibles concernant l'effet bénéfique de
la seule adoption
d'une meilleure hygiène du sommeil chez
des gens souffrant
d'insomnie
(23).
Tableau Il : Hygiène du sommeil
Table Il : 51eep hygiene recommendations.
-Éviter la caféine quatre à six heures avant l'heure du coucher
en raison de son effet stimulant.
-Éviter de fumer àl'heure du coucher et lors
des éveils
nocturnes.
-Ëviter de consommer de l'alcool
près de l'heure du coucher
puisqu'il peut occasionner un sommeil plus fragmenté et
des réveils matinaux prématurés.
-
Favoriser l'activité physique durant la journée ou en début
de
soirée, mais pas en fin de soirée puisque cela peut avoir
un effet stimulant.
-Privilégier
un environnement confortable, sombre et calme
dans
la chambre àcoucher.
Thérapie cognitive - En plus des interventions de nature
comportementale décrites précédemment,
la thérapie cognitive
est fréquemment incluse dans les approches multimodales.
Cette approche psychothérapeutique repose
sur le postulat
selon lequel
la façon dont une personne réagit à ses difficultés
de sommeil peut contribuer àleur chronicisation.
Par exemple,le
fait d'interpréter l'insomnie comme une perte de contrôle ou de
porter une attention accrue à
tout ce qui atrait aux difficultés de
sommeil et àleurs conséquences peut provoquer une activation
émotionnelle, laquelle est habituellement nuisible
au sommeil.
La thérapie cognitive de l'insomnie (24) vise àidentifier les
croyances erronées et idées reçues par rapport au sommeil et à
l'insomnie, à les confronter et àguider le patient à les remplacer
par
des cognitions plus adaptées. Pour ce faire, des techniques
de restructuration cognitive
basées sur le modèle classique
de
Beck (25, 26) sont utilisées. Citons quelques cibles
thérapeutiques de
la thérapie cognitive:
-
les attentes irréalistes par rapport au sommeil (par ex., «dormir
huit
heures toutes les nuits est essentiel », « je devrais toujours me
lever frais et dispos à chaque matin ») ;
7

- les conceptions erronées des causes de l'insomnie (par
ex., « mon insomnie est due à un déséquilibre biochimique ou
hormonal »);
-l'amplification des conséquences de l'insomnie (par ex., « si je ne
dors pas cette nuit,je serai incapable de fonctionner demain »).
L'utilisation d'un questionnaire (par ex., échelle Croyances et
attitudes ,concernant le sommeil) (27) peut s'avérer très utile afin
d'identifier les pensées et croyances d'un patient en particulier
et ainsi orienter le traitement. Par rapport aux interventions
comportementales, la thérapie cognitive nécessite davantage
d'échanges verbaux entre le patient et le thérapeute, de même
qu'un niveau plus élevé de formation clinique et d'habiletés
thérapeutiques
de la part de ce dernier. La durée et l'intensité de
l'intervention doivent également être adaptées en fonction de la
capacité du patient àappliquer les principales recomman-
dations reliées à la thérapie cognitive (voir tableau III) (28).
Tableau III : Principes de thérapie cognitive pour l'insomnie.
Tab/e 11/: Princip/es of cognitive therapy for insomnia.
-Maintenir des attentes réalistes par rapport au sommeil.
- Réviser l'évaluation des causes de l'insomnie.
-
Ne pas essayer d'induire le sommeil sur commande.
- Ne pas considérer l'insomnie comme responsable de toutes
les difficultés de la journée.
-
Ne pas paniquer après une mauvaise nuit de sommeil.
- Développer une certaine tolérance aux effets du manque de
sommeil.
Données probantes et efficacité de la Tee
L'efficacité des interventions psychologiques et compor-
tementales pour l'insomnie a reçu une attention scientifique
considérable au cours des dernières années, plus de 100 études
ayant été publiées sur le sujet. Leurs résultats ont été résumés
dans quatre méta-analyses (21, 29-31) et deux revues
systématiques complémentaires de l'American Academy of 51eep
Medicine (22, 32). Selon l'état actuel des connaissances, ces
interventions représentent une option thérapeutique de
premier plan pour l'insomnie chronique. Habituellement
instaurée sur une période variant entre 4à6 semaines, la TCC
entraîne une réponse thérapeutique chez environ 70% à 80%
des patients, avec une réduction des symptômes d'insomnie
variant entre 50% et 60%. On observe également une réduction
marquée de la détresse psychologique qui accompagne souvent
l'insomnie chronique. Par ailleurs, des données récentes
indiquent que la TCC s'avère également efficace pour traiter
l'insomnie
chez les utilisateurs chroniques de médicaments
hypnotiques, chez les personnes âgées et chez les sujets
présentant une affection médicale ou psychiatrique associée,
telle qu'un cancer, des douleurs chroniques ou un abus d'alcool
(32).
Les méthodes décrites précédemment peuvent être utilisées
individuellement ou en combinaison. Les méthodes fondées sur
le contrôle par le stimulus, la restriction du temps au lit et la
relaxation sont les modalités de traitement ayant le plus de
8
données empiriques àl'appui. L'hygiène du sommeil présente
des résultats moins convaincants lorsqu'elle est utilisée seule,
alors que la thérapie cognitive n'a pas été évaluée de façon
individuelle. Par rapport à une intervention comportementale'
unique, la TCC présente l'avantage de cibler différents facteurs
contribuant àl'insomnie, et les gains thérapeutiques sont
maintenus à long terme,jusqu'à deux ans après le traitement.
Une conférence du National Institutes of Health (8) faisant état
des connaissances sur l'insomnie a conclu que la TCC était un
traitement aussi efficace àcourt terme que la pharmacothérapie
et plus efficace dans la durée. Pour plusieurs patients, lorsque les
deux options thérapeutiques sont présentées, l'approche
comportementale
est souvent préférable et plus acceptable que
l'approche pharmacologique (33). Toutefois, ces deux approches
ne sont pas nécessairement incompatibles et elles peuvent être
avantageusement combinées pour optimiser les gains
thérapeutiques. Al'heure actuelle, toutefois, il ya encore peu
d'information sur la meilleure méthode d'intégration de ces
deux approches et sur le type de patients pour qui une approche
combinée est indiquée.
SEVRAGE DES HYPNOTIQUES
La prescription d'hypnotiques demeure l'intervention la plus
fréquemment proposée pour le traitement de l'insomnie
chronique.
Or, bien que l'utilisation d'hypnotiques puisse
s'avérer utile àcourt terme pour soulager les difficultés de .
sommeil situationnelles, leur efficacité pour
des périodes
d'utilisation prolongée
demeure controversée en raison des
risques accrus de tolérance, de dépendance et des effets
indésirables potentiels. Après une utilisation prolongée, il peut
être difficile pour certains patients de cesser la médication. Un
plan de sevrage graduel tenant compte du type de médication,
de la dose utilisée et de la fréquence d'utilisation peut
grandement faciliter
le succès de cette démarche. Les étapes à
suivre dans l'élaboration d'un plan de sevrage sont détaillées au
tableau IV.
CONSIDERATIONS PRATIQUES ET CONCLUSIONS
Le succès de la TCC pour traiter une insomnie repose largement
sur l'observance du patient aux différentes procédures
comportementales et cognitives.
Même si la TCC est
généralement bien acceptée par les patients, cette approche
exige un niveau élevé de motivation et plus d'efforts et de temps
que la simple prise d'un somnifère. Il est particulièrement
important
de prévoir plusieurs consultations de suivi après
l'évaluation initiale. Lors de ces rencontres, le clinicien explique
les consignes thérapeutiques et leurs objectifs, encourage une
observance soutenue aux différentes procédures et assiste le
patient dans la résolution de problèmes qui surviennent en
cours de traitement. Le patient doit tout de même jouer un rôle
très actif dans sa propre prise en charge. Plusieurs consultations,
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