Vous commencez un stage dans notre service de médecine

CHU UCL Namur asbl | Av. Dr G. Thérasse, 1 à 5530 Yvoir (Belgique) | RPM BE 641.733.885 | www.chuuclnamur.be
Présentation du service
Le programme de soins gériatriques comprend 3 secteurs :
 Un service d’hospitalisation comprenant 27 lits
 Un hôpital de jour (Unité d’évaluation Gériatrique Ambulatoire –
UEGA)
 Une équipe de liaison
L’équipe pluridisciplinaire se compose comme suit :
Pr D. Schoevaerdts
Vous commencez un stage dans notre service de médecine
gériatrique. Nous vous souhaitons la bienvenue et nous
aimerions nous présenter et vous communiquer un certain
nombre de renseignements importants pour vous permettre une
meilleure intégration dans notre mode de travail, et rendre votre
stage le plus profitable possible.
Dr G. Poulain
Pr M. de Saint-Hubert
N’hésitez pas à définir vos objectifs avec votre maître de stage,
et à lui demander de les évaluer avec vous en cours de route.
Assistants (MACCS)
Dr L. Mees
Mme A. Boogaerts
M. G. Cremer
M. E. Toussaint
M. Lacovelli
Mme F. Baudhuin
Mme A. Lahaye
Mme E. Verreckt
Médecin Gériatre,
Chef de service, Responsable du
Programme de soins
Médecin Gériatre
Médecin Gériatre
Chef de clinique adjoint
Psychiatre
(présente le mardi et le jeudi)
Hospit. 1
Hospit. 2
UEGA / Liaison
Recherche
Infirmière-chef et l’équipe nursing
(+/- 25 personnes)
Kinésithérapeute (temps plein)
Kinésithérapeute (1/2 temps)
Kinésithérapeute hospitalisation,
UEGA et liaison
Assistante sociale
Psychologue (1/2 temps)
Neuropsychologue (1/2 temps)
3435
4028
4027
2182
2183
2185
2175
6960
4090
2715
3436
3323
Mme A. Ernst de La
Graete
Mme A. Degroot
Mme A. Mouzon
Mme S. Guiot
Mme E. Berger
M. S. Biettlot
Mélanie Sentrie
Mme B. Hamoir
Mme K. Beerens
Mme A. Roulier
Mme C. Lecler
Mme Ch. Pestiaux
L’UEGA fonctionne avec la même équipe, ce qui permet une continuité des
soins après l’hospitalisation. Sa fonction est aussi de mener des bilans
diagnostiques intégrant selon les cas, les aspects médicaux, fonctionnels
(marche par exemple), sociaux, psychologiques, neuropsychologiques et
diététiques, chez des personnes dont l’état ne nécessite pas une
hospitalisation.
Diététiciennes
2558
Pharmacienne clinicienne
Ergothérapeute
Logopède hospitalisation et liaison
(1/2 temps)
Infirmier coordinateur UEGA
Infirmière UEGA (temps plein)
Infirmière coordinatrice liaison
3327
6949
4047
Secrétaires médicales
3431
L’équipe de liaison répond aux demandes émanant des autres services de
l’hôpital, concernant des patients présentant des pathologies gériatriques et
hospitalisés dans d’autres services. Ils apportent l’expertise de l’évaluation
gériatrique
Aides-Infirmières Administratives
6961
Philosophie générale du service
6950
4041
6947
Le service d’hospitalisation est un service de médecine aiguë, beaucoup de
patients (65%) viennent du service des Urgences. La moyenne de séjour y
est de 18 jours.
Les patients présentent une moyenne d’âge de 84 ans.
On pourrait définir le patient nécessitant une approche gériatrique comme
quelqu’un de plus de 75 ans (sauf exception), qui présente une fragilité
globale ou un risque de déclin fonctionnel associé à une polypathologie et
qui présente, sur ce terrain de fragilité, une décompensation aiguë
nécessitant une hospitalisation. Celle-ci se veut la plus courte possible tout
en étant la plus globale possible, par la prise en compte des aspects
médicaux, psychologiques et socio-familiaux. Une attention particulière sera
donnée aux troubles de la mobilité, à l’état de nutrition, à l’autonomie dans
les activités de la vie quotidienne, aux troubles cognitifs et dépressifs etc.
Dans ce cadre, le travail avec les familles est indispensable ainsi que le
travail avec le réseau plus large (médecin traitant, services de soins à
domicile, maison de repos, centres de jour…)
L’approche du patient se veut une approche globale et active, où se pose
d’emblée, dès l’entrée du patient, la question du projet qui fait sens pour
lui.
La notion de projet est une notion centrale dans notre philosophie de travail
car c’est à partir de cela que beaucoup de choix thérapeutiques vont
pouvoir être faits. C’est la base de notre éthique de travail.
Ce projet se définit avec le patient avant tout et avec sa famille mais il se
réfléchit en continu durant l’hospitalisation et se construit grâce aux
éclairages complémentaires des différents intervenants de l’équipe
pluridisciplinaire.
Pour votre intégration dans ce type de travail, n’hésitez pas à interpeller l’un
ou l’autre membre de l’équipe. Une interdisciplinarité bien comprise
n’implique pas que tout le monde fasse tout mais nécessite de connaître les
outils qui sont spécifiques à chaque profession pour pouvoir communiquer
sur une base de références communes. (Voir annexes)
Les valeurs qui sont importantes pour notre équipe et qui sous-tendent tout
notre travail ne peuvent être mieux résumées que par ces mots :
autonomie, éthique, sens, temps, confiance, collaboration, formation
continue.
Aspects difficiles du stage en gériatrie
Nous sommes conscients que l’approche de la personne âgée malade est
une étape difficile dans l’apprentissage de votre profession. C’est, pour la
plupart d’entre vous, un choix qui n’était probablement pas posé d’emblée.
Nous faisons partie d’une société qui véhicule beaucoup de stéréotypes
négatifs sur la personne âgée et par voie de conséquence sur ceux qui
travaillent auprès d’elles.
Par ailleurs, la vieillesse fait peur car, si chacun d’entre nous a la chance
d’échapper à la plupart des maladies, la vieillesse se profile à notre horizon à
tous. Nous voilà donc confrontés avec une part de nous-mêmes qui nous
inquiète.
Nous sommes porteurs, parfois à notre insu, de beaucoup d’idées fausses:
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il suffit d’être bien gentil avec la personne âgée
ça ne sert plus à rien de soigner une personne âgée car elle est de
toute façon en fin de vie
la gériatrie, c’est un “mouroir”
on prolonge les gens
ou à l’inverse, on pratique l’euthanasie
la personne âgée, c’est quelqu’un de triste, de dépressif
toutes les personnes âgées ont des problèmes de mémoire
elles sont toutes ± séniles et donc leur parole n’a pas de valeur
le soin se résume à des problèmes de selles et d’urines
etc.
Ce qu’il faut savoir :
La personne qui relève des compétences de notre service est une personne
pour laquelle il faut réfléchir à un projet. Il n’y aurait pas de sens à accueillir
des personnes sur la seule raison qu’on ne les veut plus dans d’autres
services. La plupart des patients (67%) accueillis chez nous viennent
directement du domicile.
Le travail en gériatrie demande beaucoup de compétences très diverses.
C’est une médecine d’urgence car les complications surviennent très vite.
Il est très important de savoir que, chez la personne âgée, l’équilibre de son
état de santé repose sur 3 aspects totalement en interdépendance :
Médical
Social
Psychologique
Le travail en interdisciplinaire est indispensable pour prendre en compte
tous les aspects de la situation. Les diminutions physiques se répercuteront
nécessairement sur le psychologique et pourront avoir des conséquences
sur les conditions de vie. Les difficultés sociales ou la souffrance
psychologique peuvent avoir des conséquences sur l’état de santé.
La personne âgée a, dans beaucoup de cas, la capacité de récupérer ou de
s’améliorer.
Une des valeurs fondamentales de notre approche est la notion de qualité
de vie, incluant le souci du confort, du traitement de la douleur et la prise en
compte du patient en tant que partenaire des décisions.
La personne a, en règle générale une idée très claire de ce qu’elle veut et ne
veut pas, de ce qui, pour elle, représente son éthique de vie. Ceci reste vrai,
même pour des personnes souffrant de maladies cérébrales dégénératives.
Notre organisation
Pour garantir une communication adéquate dans le fonctionnement
interdisciplinaire, nous avons des points de rencontre réguliers, structurés.
Le jeudi matin (de 10h15 à 12h30), réunion interdisciplinaire au cours de
laquelle s’échangent, pour chaque patient, les données de la semaine et se
discute ou rediscute le projet thérapeutique. Chaque stagiaire y est le
bienvenu (à discuter avec le maître de stage). Vu le nombre parfois
important de personnes extérieures, nous vous demandons pour le bon
fonctionnement de cette réunion, d’être attentifs à laisser les places
centrales à l’équipe des permanents. Bien entendu, vos apports sont
appréciés, dans le respect des objectifs généraux de cette réunion.
Le rapport de garde, durant lequel l’infirmière communique les récentes
nouvelles concernant les patients hospitalisés, a lieu tous les matins (sauf le
jeudi) à 9h15 à la salle de réunion de l’UEGA.
Le mardi, vers 14h30, possibilité de participation de l’équipe au staff
infirmier, au moment du changement d’équipe.
Le mardi, de 13h à 14h, séminaires interdisciplinaires (staff de gériatrie,
discussion de cas, réunion générale ou réunion de l’équipe de recherche)
incluant parfois des personnes extérieures.
Quelques conseils pratiques
La personne âgée souffre dans beaucoup de cas d’une diminution des
capacités auditives et visuelles. Tenez-en compte en lui parlant plus
lentement. Il est inutile de crier mais détacher votre articulation (en
appuyant sur les consonnes) sera plus efficace et la plupart du temps
suffisant pour vous faire comprendre.
Frapper à la porte de la chambre avant d’entrer sera une manière, à la fois
de respecter un lieu privé mais aussi de prévenir de votre arrivée. Dans le
même objectif, il est important de vous présenter quand vous rencontrez un
patient.
La personne très âgée, surtout si elle présente des difficultés cognitives,
n’arrive plus facilement à intégrer l’ensemble des stimulations de tous
ordres. Un environnement calme, dans lequel chaque stimulus peut être
facilement identifié est préférable. Donc, le fond sonore d’une télévision
ajouté aux bruits ambiants, par exemple est à proscrire.
En pratique, respectez les règles élémentaires d’hygiène, notamment en
vous lavant soigneusement les mains après chaque visite au patient.
N’oubliez pas d’avoir dans votre poche une solution désinfectante à votre
disposition chez les infirmières.
Présentation des membres de l’équipe
Les médecins gériatres : Le Pr Schoevaerdts, le Dr Poulain et le Pr de SaintHubert supervisent avec l’aide de médecins assistants, l’approche médicale
des patients et coordonnent l’approche multidisciplinaire. Leur tâche
principale est donc d’aider à la précision diagnostique et thérapeutique. Ils
ont également comme fonctions la coordination de l’hôpital de jour
gériatrique, l’évaluation des patients âgés aux urgences (demandes
d’admission) et ils assurent la gériatrie de liaison interne (avis aux autres
étages). Outre ces activités cliniques, ils ont également des tâches
d’enseignement et de recherche.
L’équipe nursing est intégrée au fonctionnement multidisciplinaire. Elle se
compose de 28 personnes. Différents professionnels y sont présents : 1 aide
logistique, 6 aides soignantes, 2 aides infirmières administratives et 19
infirmier(e)s. Ils fixent des objectifs (autonomie et projet du patient…) en
équipe, ceux-ci sont évalués (outils validés) et commentés par un
représentant du nursing lors de la réunion du jeudi. Leur travail clinique les
amène à se spécialiser dans de nombreux domaines (plaies, troubles
cognitifs…) qui sont propres au patient âgé.
La fonction de l’infirmier chef est d’organiser, d’évaluer les soins infirmiers
et de veiller à une bonne coordination des activités qui garantissent au
patient un plan de soins complet et personnalisé.
activités ludiques, artisanales, cuisine… individuelles ou en groupe.
L’assistante sociale rencontre le patient et/ou sa famille pour déterminer
avec lui son projet de vie (retour à domicile avec aide, orientation vers une
revalidation, entrée en maison de repos…).
Cela se fait en collaboration avec les autres membres de l’équipe, et lors de
réunions de famille. Elle gère aussi les problèmes administratifs qui peuvent
se poser (mise en place d’une administration provisoire des biens par ex).
Cette équipe s’est réparti diverses fonctions :
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Deux infirmières référentes douleur : Véronique du Bois d’ Aische et
Sophie Graide
Une infirmière référente en hygiène : Sang Hee Bruyère
Une infirmière référente en manutention : Mélanie Dermarteau
Deux infirmièr(e)s référent(e)s en plaies et escarres : Marie Joris et
Gaëtan Daubioul
une infirmière référente en éthique : Isabelle Colin
Deux infirmières référentes aux problèmes urinaires : Sophie Graide
Deux infirmièr(e)s référent(e)s en accompagnement des stagiaires :
Sang Hee Bruyère et Benjamin Sarrazin
Le kinésithérapeute travaille dans une approche globale, en opposition au
fractionnement par spécialité d’organe. Il assume toutes les prises en charge
(respi, neuro, locomotrice, vasculaire).
Systématiquement, le séjour des patients est mis à profit pour effectuer un
bilan de chute et formuler des recommandations pour une locomotion plus
sécurisée. Il collabore avec l’UEGA pour faire un bilan moteur.
L’ergothérapeute évalue l’autonomie dans les activités de tous les jours
(toilette, ménage, repas, loisirs …). Elle s’intéresse aux conditions de vie à
domicile et donne des conseils utiles et/ou propose des aides techniques
pour faciliter l’exercice de l’autonomie. Elle stimule et exploite les capacités
restantes tant physiques que mentales et psychologiques de la personne par
le biais de mises en situations de la vie de tous les jours et de diverses
La psychologue rencontre les patients en difficulté psychologique afin de
cerner le problème et assurer le cas échéant un soutien
psychothérapeutique. Elle peut, dans certains cas, gérer avec l’assistante
sociale ou le médecin des réunions de famille (décisions difficiles,
accompagnement et soutien des familles…). Elle assure également en
consultation dans le cadre de l’UEGA, des soutiens familiaux dans le cadre
de maladies dégénératives ou des soutiens psychothérapeutiques.
La neuropsychologue assure les bilans neuropsychologiques dans le cadre
de mise au point de troubles cognitifs, essentiellement à l’UEGA. Elle peut
également assurer des revalidations cognitives de personnes atteintes de
maladies dégénératives pour assurer un maintien optimal de l’autonomie.
La logopède dépiste et prend en charge les troubles du langage et les
dysphagies. Elle travaille auprès des patients hospitalisés et en liaison.
L’infirmier responsable de l’UEGA, Serge Biettlot, coordonne toutes les
activités de l’ambulatoire : planification de rdv, gestion des soins et des
examens, participation au bilan cognitif, gestion des dossiers pour le
remboursement de certains médicaments… Il a également une fonction de
référent hospitalier pour la liaison externe. Il entretient de nombreux
contacts avec les médecins généralistes et les maisons de repos
environnantes, établissant ainsi un réel réseau.
La diététicienne dépiste systématiquement les problèmes nutritionnels. Ils
sont très fréquents chez la personne âgée hospitalisée. Elle adapte les repas
selon les besoins et souhaits du patient. Elle propose des compléments
nutritionnels oraux en cas d’apports insuffisants. Elle recommande parfois
aux médecins la prescription d’une alimentation entérale ou parentérale
pour les patients dénutris, en concordance avec leur projet de soins.
Le pharmacien clinicien contribue à l’amélioration continue de la
prescription et de l’administration des médicaments aux patients, ainsi qu’à
la diffusion des informations concernant leur utilisation. De plus, en
réalisant une anamnèse médicamenteuse à l’entrée du patient et un tableau
de traitement pour la sortie du patient, il participe à la bonne continuité des
soins.
L’évaluation gériatrique
L’évaluation gériatrique est un outil de travail important permettant de
cerner les indices de fragilité du patient dans différents domaines. Ceci
servira de base pour réfléchir avec le patient et avec sa famille au projet,
dans la recherche permanente d’une qualité de vie optimale.
Les « i » des Syndromes gériatriques :
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Instabilité et chutes
Intellectuels (D D D)
Incontinence
Inappétence
Inconfort et douleur
Infirmités sensorielles
Infections
Immobilisation
Iatrogénie (polymédication)
Isolement
Imprévisibilité
Intégrité cutanée
Insomnie
Chaque professionnel participe à cette évaluation, chacun ayant des outils
spécifiques.
Listing :
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Médical : Echelle du projet thérapeutique – Echelle de comorbidité – Edmonton Frail Scale
Nursing : Braden – Norton – Protocole d’escarres
Kiné : Tinetti – TMM – Up and Go – Echelle de régression
psycho-motrice
Diététique : MNA – BMI – Entérale – Parentérale
Ergo : Grille SMAF
Liaison urgences : Grille SEGA - ISAR
Neuropsycho : MMSE – Horloge NPI (pour les tests plus
spécifiques, voir la neuropsychologue)
Notre organigramme
Programme de
de soins
soins pour
pour le
le patient
patient G
G
Programme
Secrétariat
programme
du programme
responsable du
Médecin responsable
Médecin
programme
du programme
Infirmier-chef du
Infirmier-chef

M
M
N
ID
Groupe
gestion
Groupe
supervision
Resp
Resp médical
médical
Infirm
Infirm coord
coord
Unité
Hospit.
Réunion
coord.
Resp
Resp médical
médical
Infirm
Infirm coord
coord
Hopital
de Jour
Réunion
coord.
Resp
Resp médical
médical
Infirm
Infirm coord
coord
Liaison
interne
Réunion
coord.
Référent
Référent
continuité
continuité
Liaison
externe
SOCLE
Valeurs,
formation,
compétences,
Valeurs, histoire,
histoire,MG
formation,
MG 2006 compétences,
interdisciplinarité,
interdisciplinarité, communication
communication etc.
etc. Avenir,
Avenir, stratégie
stratégie
Groupe
permanents