La gestion de la pratique médicale indépendante devrait

Enjeux
médicaux
La gestion de la pratique médicale
indépendante devrait-elle faire partie de la
formation?
À la fin de ses études spécialisées, le rhumatologue en saura davantage sur l’étiopathogenèse de la maladie de Kashin-Beck
ou sur les voies métaboliques qui participent à l’ochronose que sur la façon de gagner sa vie. Dans la foulée de l’évolution
des écoles de médecine, les professeurs titulaires à temps plein sont devenus les seuls mentors pour les stagiaires. Pourtant,
les deux tiers des rhumatologues canadiens choisissent éventuellement d’exercer à l’extérieur des hôpitaux d’enseignement.
Où acquerront-ils les compétences pour gérer efficacement un cabinet médical?
Tout comme lorsque nous étions enfants, il semble que nos aînés soient très réticents à nous parler des « réalités de la
vie ». Ce sujet semble tabou, et beaucoup croient encore que les aspects pratiques de la gestion médicale doivent s’apprendre sur le terrain. On ne compte plus les mythes au sujet des différents modèles d’exercice de la médecin. On devient rhumatologue indépendant en faisant des erreurs et, il faut l’espérer, en tirant les leçons appropriées.
L’absence de formation des résidents en matière de gestion médicale explique la tendance croissante des internistes
généralistes à adopter le modèle « de soins hospitalistes » Dans ce modèle, le volet « collectivité » de la prestation des soins
de santé devient secondaire, et le médecin n’a plus à craindre d’avoir à gérer un cabinet médical. Si cette situation n’a rien
de souhaitable pour la rhumatologie, que faut-il enseigner aux stagiaires et comment? Dans quelle mesure devraient-ils être
exposés à la gestion médicale pendant leur stage? Cet article se penche sur les défis de l’exercice indépendant de la rhumatologie et décrit certaines étapes à privilégier pour exposer les stagiaires à l’exercice de la rhumatologie en cabinet.
– Glen T. D. Thomson, M.D., FRCPC
Barry Koehler, M.D.
Professeur clinicien de rhumatologie, Université de la
Colombie-Britannique
recours pendant leur formation. Ce programme porte
notamment sur les baux, les contrats d’association, l’impôt
sur le revenu, l’épargne et la retraite.
Quelle formation devraient recevoir les rhumatologues pour
gérer leur pratique médicale indépendante?
J’ai eu la chance de commencer à exercer la rhumatologie
dans une grande clinique. Je n’ai donc pas eu à me préoccuper tout de suite de l’aspect « affaires » de mon travail.
J’ai pu observer ce qu’il fallait faire et ce qu’il ne fallait pas
faire. La seule formation que j’ai eue pendant mes études
est le fruit du hasard : j’ai eu la chance de travailler très
étroitement – et d’échanger de façon informelle autour de la
machine à café – avec mes mentors.
Tout programme de formation compte invariablement
quelques professeurs (en général il ne s’agit pas des professeurs titulaires) qui pourraient offrir des séminaires sur
l’aspect « affaires » de l’exercice de la médecine. Puisque
cet aspect est aussi large que l’aspect médical même, il est
important que les stagiaires prennent connaissance des différents points de vue.
En réalité, le programme « Solutions pratiques en gestion
médicale » offre d’excellents séminaires et d’autres
ressources, et il faudrait encourager les stagiaires à y avoir
Quels aspects de la gestion d’un cabinet et d’une petite
entreprise devraient faire partie de la formation des stagiaires?
Lorsque le médecin a acquis des locaux, il doit planifier
soigneusement l’utilisation efficiente des espaces. Les
patients viennent à son cabinet pour obtenir des services
professionnels et non pas pour admirer la décoration. Il est
bon d’obtenir des conseils, mais le jeune médecin doit aussi
réfléchir à ses préférences en matière d’entrevue et d’examen des patients, à ce qu’il fera pendant que les patients se
préparent à l’examen (vous devez respecter l’intimité du
patient, mais utiliser ce temps de façon efficace); il faut
également créer un environnement agréable et fonctionnel
pour le personnel. Dans la plupart des cabinets, le personnel doit être polyvalent, il doit interagir avec les patients,
répondre au téléphone et travailler aussi avec d’autres
médecins, et ce, sans perdre son sourire malgré toutes les
pauses-café ratées.
On n’enseigne pas aux stagiaires les principes d’une
bonne communication avec le médecin orienteur, alors que
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l’exercice d’une spécialité médicale est fondé là-dessus!
Trop souvent, les rapports de consultation sont identiques
aux notes de consultation dans les dossiers des hôpitaux
universitaires. Il existe une bonne blague à ce sujet (que
connaissent la plupart des médecins orienteurs). Souvent, le
spécialiste effectue un examen physique très attentif, mais il
utilise un jargon rhumatologique pour le décrire; il donne
son opinion professionnelle, mais sans préciser la démarche
diagnostique ni les motifs de ses recommandations. Le rhumatologue doit préciser s’il va effectuer personnellement le
suivi ou si le médecin orienteur doit s’en occuper. Dans la
première éventualité, le rhumatologue se doit d’expliquer
clairement au patient et au médecin traitant que ce suivi se
fera en partenariat, cela signifie que le rhumatologue devra
signaler toutes les consultations subséquentes au médecin
orienteur et non pas expédier un rapport occasionnel. La
gestion d’un cabinet de consultation peut se faire de diverses manières, mais je crois que les stagiaires ne les connaissent pas.
Parlons maintenant de la communication entre patient et
rhumatologue, qui va bien au-delà de l’entretien au sujet du
diagnostic et du traitement. Les patients ont besoin de
savoir quel sera le rôle du rhumatologue dans leur prise en
charge. Lors de la première visite, il peut être très utile de
remettre au patient une fiche d’information qui répondra
d’emblée à bien des questions.
Un autre aspect ignoré dans la formation des stagiaires
est la rédaction des rapports médico-légaux. Peu importe
que vous refusiez de faire des examens médicaux indépendants, vous serez un jour ou l’autre obligé d’acquiescer à la
demande d’un avocat si l’un de vos patients est blessé dans
un accident ou si l’on sollicite votre opinion médicale dans
une situation litigieuse. Il importe donc de montrer aux stagiaires à rédiger de tels rapports. Les principes de base sont
assez simples à enseigner.
Avez-vous déjà commis des erreurs de gestion médicale
lourdes de conséquences et qui vous ont fait regretter cette
lacune dans votre formation?
On doit enseigner aux stagiaires à facturer leurs honoraires
professionnels comme il se doit. Dans chaque province, le
gouvernement a établi sa grille de tarifs pour les honoraires
médicaux, et il est important de savoir l’appliquer efficacement et conformément à l’éthique. Un médecin risque de se
priver de revenus ou, pire encore, de commettre une erreur de
facturation qui l’obligera à se défendre devant les agences de
réglementation et le Collège des médecins. Pour des rhumatologues débutants, je crois qu’une clinique qui regroupe deux
ou trois rhumatologues cliniciens peut être rentable.
J’aurais dû lire The Wealthy Barber avant de commencer
à travailler. Cela m’aurait aidé à mettre sur pied un programme d’épargne régulière et structurée, tout en continuant à rembourser mes dettes d’études et mon hypothèque. On ne doit jamais négliger l’importance des vaccins
contre les maladies infantiles ni celle des intérêts composés!
J’aurais dû consulter un conseiller financier dès le début
de ma pratique. Les médecins oublient souvent que leurs
compétences sont dans l’exercice de la médecine, et ils ont
la triste (mais méritée!) réputation d’être les pires investisseurs. Sur le marché boursier, même les avocats disent qu’il
faut vendre lorsque les médecins achètent!
Qui vous a donné des conseils pour le démarrage de votre
pratique?
Personne, mais, comme je vous l’ai déjà dit, j’ai évité le
pire en commençant à exercer dans une grande clinique
qui s’était dotée d’une structure administrative et d’un service de comptabilité.
Les médecins ont accès à de nombreuses ressources,
notamment au programme « Solution pratiques en gestion
médicale ». Tous les programmes de formation devraient se
prévaloir de ses conférenciers et de ses documents de
référence. Ces ressources n’ont peut-être pas toutes les
réponses, mais elles peuvent aider à les trouver.
Carter Thorne, M.D.
Maître de conférences, Université de Toronto
Quelle formation devraient recevoir les rhumatologues pour
gérer leur pratique médicale indépendante?
Les rhumatologues qui ont l’intention d’exercer dans la collectivité doivent d’abord déterminer s’ils préfèrent la pratique individuelle de la médecine, la pratique avec un autre
rhumatologue ou la pratique de groupe avec divers spécialistes. Ce choix permet parfois d’éviter certaines décisions
d’affaires et certains coûts; cette démarche doit néanmoins
être faite par tous les médecins qui commencent à exercer.
Les médecins stagiaires devraient être renseignés sur les
avantages et les inconvénients de chaque type de pratique.
Il serait également préférable de ne pas limiter cette formation à un cours théorique, mais de permettre aussi aux stagiaires d’aller sur le terrain, par exemple au cabinet de leur
mentor. Parmi les points à aborder, en voici quelques-uns :
• Local : loué ou acheté en copropriété?
• Secrétaire : embauche, rémunération, description de ses
tâches
• Système informatique et facturation
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•
•
•
•
•
Bureau électronique
Assurance
Personnel en disponibilité
Promotion des services médicaux dans la collectivité
Interaction avec les représentants de l’industrie
pharmaceutique
• Activités de formation médicale continue pour garder ses
connaissances à jour
• Gestion des rendez-vous, des appels téléphoniques
Avez-vous déjà commis des erreurs de gestion médicale
lourdes de conséquences et qui vous ont fait regretter cette
lacune dans votre formation?
Mon premier comptable m’avait recommandé de reporter le
paiement des impôts sur le revenu de la première année
(une pratique maintenant interdite), et ce fut notre plus
grave erreur. Pendant cette première année, nous avions
une maison peu coûteuse et un niveau de vie raisonnable,
et rien ne nous obligeait à reporter le paiement de ces
impôts. Nous avons eu beaucoup de difficultés à nous sortir
de ce bourbier, et j’ai vivement regretté de ne pas avoir eu
de bons conseils en planification financière.
Qui vous a donné des conseils pour le démarrage de votre
pratique?
Ma première secrétaire avait de l’expérience et elle m’a
donné des conseils. J’ai beaucoup lu et j’ai posé des
questions... mais après l’ouverture de mon cabinet – la
charrue avant les bœufs finalement!
Stuart Seigel, M.D.
Rhumatologue, Penticton (Colombie-Britannique)
Quelle formation devraient recevoir les rhumatologues pour
gérer leurs pratique médicale indépendante?
Je crois qu’une bonne partie de cette formation pourrait être
obtenue par des stages dans plusieurs cabinets privés de
rhumatologues, et non pas dans un seul; il faudrait accorder
une attention spéciale à la gestion financière d’un cabinet.
Les résidents qui souhaitent poursuivre une carrière universitaire pourraient choisir un autre cours.
Quels aspects de la gestion d’un cabinet et d’une petite
entreprise devraient faire partie de la formation des stagiaires?
Les principes fondamentaux de la comptabilité, la gestion de
la paie, l’embauche et le congédiement des employés (et les
responsabilités afférentes), la rentabilité. Les séminaires de
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« Solutions pratiques en gestion médicale » sont une bonne
source d’information. Les universités locales offrent également
des cours du soir en comptabilité. Les médecins diplômés
peuvent toutefois décider de payer des honoraires de comptable plus élevés (beaucoup plus élevés!) pour s’éviter tous ces
tracas. Il serait également utile d’enseigner la gestion d’un
bureau électronique (utilisation maximale des ordinateurs).
Avez-vous déjà commis des erreurs de gestion médicale
lourdes de conséquences et qui vous ont fait regretter cette
lacune dans votre formation?
J’ai appris – et j’apprends encore – à mieux gérer mon temps
et mes finances, mais par la méthode d’essais et d’erreurs.
Qui vous a donné des conseils pour le démarrage de votre
pratique?
Personne. J’ai commis les erreurs classiques d’un médecin
de pratique privée pendant la première année et j’ai appris
en travaillant dans une clinique qui compte de nombreux
spécialistes (cette pratique « clé en main » m’offrait un filet
de sécurité, car le personnel professionnel pouvait m’aider).
J’ai appris de mes erreurs.
En résumé, l’autoapprentissage fonctionne, mais je
reconnais qu’il serait très utile d’offrir une formation en
gestion médicale aux stagiaires. Les médecins qui exercent
en cabinet privé et qui enseignent à ces stagiaires
pourraient s’occuper de ce volet de la formation, et les
étudiants pourraient aussi améliorer leurs compétences à
l’aide des séminaires de « Solutions pratiques en gestion
médicale » et de cours du soir à l’université.
Janet Markland, M.D.
Rhumatologue, Saskatoon (Saskatchewan)
Quelle formation devraient recevoir les rhumatologues pour
gérer leurs pratique médicale indépendante?
Dans les cours, on devrait souligner que l’exercice de la rhumatologie clinique ne se limite pas à diagnostiquer la maladie, mais également à la prendre en charge. En pratique
privée, le médecin se retrouve seul, sans l’aide d’intermédiaires. Il importe donc de savoir comment obtenir les
rendez-vous chez l’orthésiste pour les patients et de connaître
les démarches nécessaires pour les traitements en ergothérapie et en physiothérapie dans la région. La formation sur
la facturation est également utile, et les séminaires de
« Solutions pratiques en gestion médicale » ou les associations médicales locales (comme l’Association médicale de la
Saskatchewan) sont des ressources utiles en cette matière.
Quels aspects de la gestion d’un cabinet et d’une petite
entreprise devraient faire partie de la formation des stagiaires?
En plus des sujets mentionnés précédemment, cette formation devrait inclure la manière efficiente de payer les frais
généraux d’un cabinet médical.
Avez-vous déjà commis des erreurs de gestion médicale
lourdes de conséquences et qui vous ont fait regretter cette
lacune dans votre formation?
J’aurais aimé avoir une meilleure formation en informatique. Si je savais mieux utiliser l’ordinateur, ma pratique
serait plus efficace, et je serais moins dépendante de mon
personnel.
Qui vous a donné des conseils pour le démarrage de votre
pratique?
J’ai reçu des conseils de deux amis, un neurologue et un
rhumatologue, tous deux en pratique privée à Régina.
Pendant la dernière partie de mon stage, j’ai également discuté de facturation, d’efficacité et de personnel avec un
médecin.
Christine Peschken, M.D.
Présidente, Comité des effectifs, Société canadienne
de rhumatologie (SCR)
Les deux tiers des rhumatologues canadiens exercent à l’extérieur des milieux universitaires et hospitaliers. Au Canada,
les écoles de médecine offrent-elles de la formation sur l’organisation et la gestion d’un cabinet médical dans la collectivité?
L’Association médicale canadienne (AMC) offre des conseils
sur la gestion médicale à tous les médecins résidents du
Canada par l’intermédiaire de son programme « Solutions
pratiques en gestion médicale » pour compléter leur formation. Ce programme de gestion médicale est constitué d’une
série de séminaires interactifs et informels adaptés aux
besoins des stagiaires. Le programme a pour but d’aider les
résidents à poser les questions appropriées lorsqu’ils évaluent les possibilités de carrière et à partager leurs expériences, tout en leur démontrant l’importance de perfectionner constamment leurs compétences en gestion médicale. Il
est offert gratuitement aux membres de l’AMC. Toutefois, les
professeurs et les directeurs de programmes doivent en faire
la demande s’ils veulent l’incorporer au curriculum de leur
établissement. Une version générique du programme a été
élaborée, alors les professeurs doivent l’adapter à la rhuma-
tologie. J’ignore si des responsables des programmes de formation en rhumatologie au Canada ont utilisé cette
ressource pour leurs stagiaires.
Pendant leur formation, les stagiaires en rhumatologie sontils exposés à l’exercice de la médecine dans d’autres contextes que les hôpitaux universitaires?
Tout à fait! Je ne peux me prononcer avec certitude pour tous
les programmes, mais ceux que je connais donnent l’occasion aux stagiaires de travailler auprès de rhumatologues dans
la collectivité. C’est un changement assez récent (cinq à
dix ans environ). Chez nous, les stagiaires participent
régulièrement à des cliniques dirigées par des rhumatologues
qui exercent dans la collectivité; ces derniers participent aussi
à notre programme d’enseignement d’une demi-journée.
Nous prévoyons aussi du temps additionnel d’interaction
avec les rhumatologues dans la collectivité, selon le plan de
carrière des stagiaires. Je crois que la plupart des autres programmes canadiens font de même. Le Collège royal des
médecins et chirurgiens du Canada juge très important d’exposer les étudiants en médecine à divers milieux de pratique
dans le cadre de leur formation clinique.
Fait-on le suivi des stagiaires canadiens après la fin de leurs
études pour connaître le lieu géographique et le modèle de
leur pratique médicale?
Oui, la Société canadienne de rhumatologie (SCR) fait un
certain suivi des stagiaires, mais seulement par catégorie et
non de façon nominative (on détermine si les stagiaires sont
restés au Canada et s’ils travaillent en milieu universitaire
ou dans la collectivité). La SCR effectue aussi ce suivi pour
mieux comprendre la pénurie chronique de stagiaires
depuis quelques années.
Au Canada, le besoin est-il plus grand aujourd’hui de
former des rhumatologues pour l’exercice en milieu
universitaire ou dans la collectivité?
C’est une question à laquelle il est difficile de répondre en
raison du manque d’effectifs généralisé dans toutes les
spécialités médicales au Canada. Même s’il y a un
chevauchement important, la plus grande partie de l’enseignement et de la recherche s’effectue encore en milieu
universitaire et la majorité des soins aux patients est
donnée par des rhumatologues exerçant dans la collectivité. Il est plus facile de faire le suivi des postes universitaires non comblés, puisque ces établissements affichent
les postes ou signalent le besoin d’un clinicien ou d’un
professeur. Dans la collectivité, le manque d’effectifs en
rhumatologie se reflète surtout par les longues listes
Le Journal de la Société canadienne de rhumatologie / 17
d’attente, et non par les postes vacants. Au
Canada, on signale des postes non comblés dans
pratiquement tous les centres universitaires, et la
plupart des communautés déplorent les listes
d’attente beaucoup trop longues. Nous avons
donc besoin à la fois de rhumatologues dans le
milieu universitaire et dans la collectivité.
Est-il important d’exposer les stagiaires à divers
modèles de pratique indépendante dans la collectivité?
En fait, dès le début de leur formation en rhumatologie, la plupart des stagiaires savent déjà s’ils
désirent poursuivre une carrière universitaire ou
exercer dans la collectivité. Toutefois, l’exposition
à divers milieux de pratique les aide à prendre des
décisions plus éclairées. Sur le plan strictement
clinique, il importe que les stagiaires soient
exposés à l’éventail le plus large possible de maladies cliniques et de modèles de pratique.
Affiches de la SCR sur les
services non assurés :
vous les recevrez bientôt à votre
lieu de travail
Devrait-on incorporer une formation de base en
gestion médicale dans le programme de formation
en rhumatologie?
Très certainement! J’ai commencé à exercer sans
avoir la moindre idée de la gestion d’un cabinet,
et cette expérience m’a enseigné que certaines
compétences de base en gestion sont nécessaires
pour débuter dans la profession (aussi bien en
milieu universitaire que dans la collectivité). Les
débuts seront ainsi moins difficiles sur les plans
financier et organisationnel. En outre, les stagiaires
seront plus aptes à décider du lieu et du modèle
de leur carrière en rhumatologie.
Quelle est la stratégie du Comité des effectifs pour
combler les postes vacants à venir dans le milieu
universitaire et dans la collectivité?
Ce comité a été formé en septembre dernier seulement. C’est pourquoi nous n’avons pas encore eu
le temps de proposer de nouveaux projets. Le plus
important programme élaboré récemment par la
SCR est le programme de bourses d’études d’été
commandité conjointement par la SCR et par
Merck Frosst Canada. La SCR s’est rendue compte
que les étudiants en médecine choisissent en
général très tôt leur spécialité, ce qui démontre
combien il est important de les exposer le plus
rapidement possible à la rhumatologie. Si nous
attendons qu’ils aient terminé leurs études, il est
souvent trop tard, car ils auront déjà pris une décision au sujet de leur plan de carrière. Les étudiants inscrits à ce programme ont l’occasion de
travailler auprès d’un rhumatologue membre de la
SCR. Les résultats montrent que ce programme est
une excellente façon d’intéresser les étudiants en
médecine à notre spécialité.
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Pour plus de renseignements, communiquez avec
Michel Zummer
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ou
Jamie Henderson
([email protected])