La décision clinique : les infections urinaires TCEM 2 Dr Marc BONY

La décision clinique : les infections urinaires
TCEM 2
Dr Marc BONY [email protected]
1 Infection urinaire Orientation diagnostique
SIGNES FONCTIONNELS
Lombalgie
Troubles mictionnels
Aigus, irritatifs
0°
SEXE
ETIOLOGIES
> 38,5
Femme jeune
Pyélonéphrite aiguë simple
Femme âgée
ou
Homme
Pyélonéphrite aiguë compliquée
Obstacle sur infecté
Abcès du rein
< 38
Homme
Urétrite
> 38,5
Homme
Prostatite aiguë
< 38
Femme jeune
Cystite aiguë
2 Les examens diagnostiques
L’ECBU :
toilette à la compresse, 2ème jet, grandes lèvres écartées, labo dans les 20 mn
ou réfrigérateur à 4°
Leucocyturie ≥ 104 /ml (10/mm3) (VVP 98% quand signes U.)
Bactériurie 105 /ml (103/ml si E. Coli) (seuils Andem, variable selon auteurs)
Bandelette multiréactive :
Seuil leuco 104/ml, nitrites <0 si staph. Epidermidis, séjour vésical < 4 Heures
VPN : 95 à 100% VPP 33% => absence d’infection si négatif+++
VS, CRP :
S’élèvent si pyélonéphrite, en fait pas d’influence sur la décision thérapeutique
Imagerie :
ASP + Echo rapides sur pyélonéphrite
Inutile sur cystite simple
Pas d’autre examen en première intention
Uretro cystographie rétrograde à distance si recherche reflux (enfant, pyélo à
répétition)
3 La cystite aiguë simple
EPIDEMIOLOGIE
Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 1
-
3 millions de consultations / an (5% des consultations féminines)
1 à 2% de l'activité du médecin généraliste qui la gère seul dans 90% des cas
1 femme sur 3 fait une ou plusieurs cystites, 50% récidivent
Pic entre 20 et 30 ans
50 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme
PHYSIOPATHOLOGIE
- Colonisation rétrograde de la vessie à partir des germes du périnée
- Favorisée par :
La brièveté de l'urètre chez la femme
Les rapports sexuels et contraception par spermicides ?
Les anomalies congénitales de la muqueuse vésicale
Les modifications hormonales (grossesse, ménopause, ...)
- 30% des cystites sont des pyélonéphrites paucisymptomatiques…
DIAGNOSTIC
- Femme entre 15 et 65 ans,
- pas de terrain particulier (grossesse, diabète, IR, immuno-dépression, patho uro),
- Pas d’infection U dans les 3 derniers mois et moins de 4 par an
- Troubles mictionnels aigus :
Brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité,, douleurs sus pubiennes,
Pas de lombalgie Pas de fièvre
LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR L’INTERROGATOIRE
Le diagnostic est fondé sur l'entretien et l'interrogatoire méthodique, à la
recherche de l'association de 4 symptômes:
dysurie avec pollakiurie,
absence de pertes vaginales et de prurit vaginal.
En présence des 4 symptômes (dysurie et pollakiurie et absence de pertes vaginales
et absence de prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 95%.
En présence d'1 seul symptôme (dysurie, ou pollakiurie, ou absence de pertes
vaginales, ou absence de prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 50 %.
En présence de 2 symptômes (par exemple: dysurie et absence de pertes vaginales
mais sans pollakiurie et si la patiente signale un prurit vaginal), la probabilité de
cystite aiguë est de 34 %.
Conclusion pratique. L'interrogatoire est un élément diagnostique de grande
importance. L'enregistrement des plaintes spontanées lors de l'entretien doit précéder un interrogatoire méthodique n'orientant pas les réponses. Un symptôme de plus
ou de moins peut modifier largement la probabilité diagnostique.( Revue Prescrire
Août 2003 n°241)
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EXAMEN CLINIQUE
Température, palper abdominal et lombaire, gynéco si signes ou bandelette <0
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Bandelette :
présence de leucocytes et/ou de nitrites à la bandelette
Une bandelette négative élimine le diagnostic
L' ECBU n'est pas indiqué dans la cystite aiguë simple
Aucune imagerie
Aucun examen biologique
LES GERMES
E. Coli : 75 – 80 %
Protéus Mirabillis : 8 – 10 % (attention lithiase si à répétition)
Staph. Saprophyticus 3 – 7 % (pas de nitrites)
Etat des résistances bactériennes
-> Hollande W. Goettsch et al. JAC 2000 46 : 223-28
E. coli R à : Norfloxacine
5.8 % (1,3 en 1989)
Amoxicilline
36 % (29,4 en 1989)
Multirésistants
4 % (0,5 en 1989)
Corrélation directe avec l’augmentation de l’utilisation des Fluoroquinilones
-> France Bertrand et coll. MMI 2002 32 : 8-18
E. coli R à : Amoxicilline 36,7 %
Amox-Clav 27,1 %
Ceftazidime 2,5 %
LE TRAITEMENT
Traitement court (dose unique ou 3 jours) :
- justifié quand cystite simple (non récidivante, < 4 jours…)
- AB à élimination urinaire prolongée
 meilleure observance, moins de déséquilibre de flore,
 expliquer la persistance des symptômes 2 à 3 jours
Quel antibiotique ?
- Cotrimoxazole (bactrim°) 3 comprimés de Bactrim Fort en dose unique (87%
d’éradication)
Ou deux par jour 5 à 10 jours
- Les fluoroquinolones :
Norfloxacine (Noroxine°)
400 mg x2 pdt 3 jours :95 % d’éradication
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Pefloxacine (oflocet°) 92 à 97 % d’éradication en dose unique
- La fosfomycine (Monuril°, Uridoz°) 1 sachet de 3 g en dose unique
(éradication > 90%)
4 - Infections Récidivantes (< 3 mois)
Documenter par un ECBU la réalité de l’infection bactérienne et le spectre
antibiotique, traiter au moins une semaine.
5 - Infections Récurrentes (plus de 4/an)
.Molécules recommandées pour la prophylaxie (/j ou 3 x / semaine)
Cotrimoxazole 40 / 200 mg
Norfloxacine 200 mg
Céphalexine 250 mg
.Doses et molécules idem pour une prophylaxie dose unique post coïtale
. Le Cranberry= canneberge à gros fruits:
En jus de fruit, comprimé ou concentré (dose?)Diminue l’adhérence des bactéries sur
la muqueuse
Environ une infection de moins pour 15 à 30 femmes sur 100 traitées pendant un an
(modeste!) Interaction avec les AVK
Rev. Prescrire 2006 - 26
6 – Pyélonéphrite aiguë simple
CLINIQUE
Fièvre, douleur lombaire, frissons. Signes urinaires inconstants. Nausées,
vomissements fréquents
Signes de gravité : Instabilité tensionnelle, choc, hypothermie, défense abdominale =>
Hôpital
BILAN
- ECBU indispensable : le traitement est instauré dès le prélèvement réalisé sans
attendre les résultats
- ASP, échographie dans les meilleurs délais : afin de repérer une obstruction ;
- Pas d’autre examen en première intention
TRAITEMENT
- .Molécules préférentielles a priori :
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C3G P.O ou I.V
Fluoroquinolone P.O ou I.V (recommandation forte, grade A)
- Pas de bithérapie si pas de signe de gravité
- 2 semaines maximum, 10 jours minimum
- Réévaluation au bout de 2 à 3 jours : apyrexie, adaptation du traitement à l’antibiogramme, absence d’élément ou une obstruction à l’imagerie
- Contrôle ECBU après traitement
7 – PNA chez l’homme:
-
Chez l’homme même prise en charge que chez la femme mais à considérer
comme secondaire jusqu’au bilan urologique
8 - La prostatite aiguë:
EPIDEMIOLOGIE
Urgence médicale infectieuse
Pathologie fréquente
Homme de 30 à 70 ans
PHYSIOPATHOLOGIE
Deux voies principales de contamination
Urinaire rétrograde
E. Coli 90% des cas
Favorisée par
Stase
Manoeuvres rétrogrades : Sondes Endoscopie
Sexuelle (uréthrite - Maladie Sexuellement Transmissible)
Chlamydia
Gonocoque
DIAGNOSTIC
Troubles mictionnels aigus fébriles
Syndrôme irritatif au premier plan :Brûlures Pollakiurie Impériosité
Syndrôme obstructif plus rare : Dysurie (ne pas sonder)
Température 39°-40°, septicémie
Diagnostic sur :
Des urines troubles
La présence de leucocytes et/ou de nitrites à la bandelette
Au toucher rectal (+++)
Prostate douloureuse, augmentée de volume, oedématiée
Le plus souvent normal dans les premières heures
L'absence de lombalgie
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Une orchi-épididymite, une uréthrite associées (écoulement uréthral)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- ECBU
- Prélèvement uréthral, si MST ou écoulement
- VS, CRP élevés
LE DIAGNOSTIC IMPOSE:
ð D'éliminer (diagnostic différentiel)
- Les autres causes de troubles mictionnels aigus
- Lithiase vésicale (valeur de l'ASP)
- Cystite aiguë bactérienne, rare chez l'homme, apyrétique
- Les autres causes de septicémie (Valeur de la bandelette et de
l'ECBU)
ð D'en rechercher la cause (étiologie)
- Germe urinaire : Echographie vésicale pré et post mictionnelle ou
Urographie intra-veineuse avec clichés mictionnels : Recherche un résidu (+++),
une sténose de l'urèthre, une hypertrophie prostatique, une vessie
neurologique, ...
- Germes MST => partenaire
TRAITEMENT
Sans attendre les résultats de l’ECBU
Diffusion dans la prostate :
- Bétalactamines : Bof !
- Cotrimozaxole : oui, mais inactivation (partielle ?)
- Fluoroquinolones : oui
- C3 : oui
Traiter 3 semaines au moins
Débuter par la voie parentérale jusqu’à apyrexie si signes de gravité
SUIVI
Troubles mictionnels Température
ECBU, CRP 10 jours après l'arrêt du traitement
Si uropathie au bilan étiologique, ou ECBU contrôle positif, avis urologique
9 - Le sujet âgé
Bactériurie asymptomatique (y compris sur sonde) : pas de traitement
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Infection symptomatique : comme chez le sujet plus jeune mais :
Tenir compte de la fonction rénale et TT associés,
Traitements courts déconseillés
10 - La femme enceinte :
La bactériurie est une témoin de l’infection, potentiellement grave (MAP)
A rechercher systématiquement à la bandelette durant toute la grossesse
Traiter en tenant compte des contre indications
11 Infection urinaire chez l’enfant
Les signes sont en général très pauvres et ce d'autant qu'il est plus jeune. Il s'agira
souvent d'une fièvre isolée sans cause apparente, d'un manque d'appétit, d'une
cassure de la prise de poids voire d'un amaigrissement.
Chez la fille avant 2 ans et chez le garçon toute infection urinaire doit faire
rechercher une cause urologique (Echo, cysto rétrograde). Chez l’enfant de moins de
18 mois, elle est toujours à hospitaliser.
Chez la fillette, après 2 ou 3 ans, on recherche avant tout une vulvo-vaginite :
infection de la vulve et du vagin, (penser en cas de répétition oxyures, corps étranger,
voire maltraitance sexuelle). En cas de récidive rechercher une cause urologique.
Contrairement à l'adulte les causes les plus fréquentes sont les malformations
urinaires et le reflux vésico-uretéral
BIBLIOGRAPHIE
ANAES. « cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à 65 ans »
Recommandations et références médicales. 1995 (sur le site de l ‘ANAES)
Bent S et coll. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?”
JAMA 2002; 287 2701 – 2710
Prescrire rédaction “Personnaliser le traitement des infections urinaires” Rev. Presc.
1991 ; 105 : 148 – 150
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