La décision clinique : les infections urinaires TCEM 2 Dr Marc BONY

La décision clinique : les infections urinaires
TCEM 2
Dr Marc BONY [email protected]
1 Infection urinaire Orientation diagnostique
SIGNES FONCTIONNELS 0° SEXE ETIOLOGIES
Lombalgie > 38,5 Femme jeune Pyélonéphrite aiguë simple
Femme âgée
ou
Homme
Pyélonéphrite aiguë compliquée
Obstacle sur infecté
Abcès du rein
Troubles mictionnels
Aigus, irritatifs
< 38 Homme Urétrite
> 38,5 Homme Prostatite aiguë
< 38 Femme jeune Cystite aiguë
2 Les examens diagnostiques
L’ECBU :
toilette à la compresse, 2ème jet, grandes lèvres écartées, labo dans les 20 mn
ou réfrigérateur à 4°
Leucocyturie ≥ 104 /ml (10/mm3) (VVP 98% quand signes U.)
Bactériurie 105 /ml (103/ml si E. Coli) (seuils Andem, variable selon auteurs)
Bandelette multiréactive :
Seuil leuco 104/ml, nitrites <0 si staph. Epidermidis, séjour vésical < 4 Heures
VPN : 95 à 100% VPP 33% => absence d’infection si négatif+++
VS, CRP :
S’élèvent si pyélonéphrite, en fait pas d’influence sur la décision thérapeutique
Imagerie :
ASP + Echo rapides sur pyélonéphrite
Inutile sur cystite simple
Pas d’autre examen en première intention
Uretro cystographie rétrograde à distance si recherche reflux (enfant, pyélo à
répétition)
3 La cystite aiguë simple
EPIDEMIOLOGIE
Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 1

- 3 millions de consultations / an (5% des consultations féminines)
- 1 à 2% de l'activité du médecin généraliste qui la gère seul dans 90% des cas
- 1 femme sur 3 fait une ou plusieurs cystites, 50% récidivent
- Pic entre 20 et 30 ans
- 50 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme
PHYSIOPATHOLOGIE
- Colonisation rétrograde de la vessie à partir des germes du périnée
- Favorisée par :
La brièveté de l'urètre chez la femme
Les rapports sexuels et contraception par spermicides ?
Les anomalies congénitales de la muqueuse vésicale
Les modifications hormonales (grossesse, ménopause, ...)
- 30% des cystites sont des pyélonéphrites paucisymptomatiques…
DIAGNOSTIC
- Femme entre 15 et 65 ans,
- pas de terrain particulier (grossesse, diabète, IR, immuno-dépression, patho uro),
- Pas d’infection U dans les 3 derniers mois et moins de 4 par an
- Troubles mictionnels aigus :
Brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité,, douleurs sus pubiennes,
Pas de lombalgie Pas de fièvre
LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR L’INTERROGATOIRE
Le diagnostic est fondé sur l'entretien et l'interrogatoire méthodique, à la
recherche de l'association de 4 symptômes:
dysurie avec pollakiurie,
absence de pertes vaginales et de prurit vaginal.
En présence des 4 symptômes (dysurie et pollakiurie et absence de pertes vaginales
et absence de prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 95%.
En présence d'1 seul symptôme (dysurie, ou pollakiurie, ou absence de pertes
vaginales, ou absence de prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 50 %.
En présence de 2 symptômes (par exemple: dysurie et absence de pertes vaginales
mais sans pollakiurie et si la patiente signale un prurit vaginal), la probabilité de
cystite aiguë est de 34 %.
Conclusion pratique. L'interrogatoire est un élément diagnostique de grande
importance. L'enregistrement des plaintes spontanées lors de l'entretien doit précé-
der un interrogatoire méthodique n'orientant pas les réponses. Un symptôme de plus
ou de moins peut modifier largement la probabilité diagnostique.( Revue Prescrire
Août 2003 n°241)
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EXAMEN CLINIQUE
Température, palper abdominal et lombaire, gynéco si signes ou bandelette <0
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Bandelette : présence de leucocytes et/ou de nitrites à la bandelette
Une bandelette négative élimine le diagnostic
L' ECBU n'est pas indiqué dans la cystite aiguë simple
Aucune imagerie
Aucun examen biologique
LES GERMES
E. Coli : 75 – 80 %
Protéus Mirabillis : 8 – 10 % (attention lithiase si à répétition)
Staph. Saprophyticus 3 – 7 % (pas de nitrites)
Etat des résistances bactériennes
-> Hollande W. Goettsch et al. JAC 2000 46 : 223-28
E. coli R à : Norfloxacine 5.8 % (1,3 en 1989)
Amoxicilline 36 % (29,4 en 1989)
Multirésistants 4 % (0,5 en 1989)
Corrélation directe avec l’augmentation de l’utilisation des Fluoroquinilones
-> France Bertrand et coll. MMI 2002 32 : 8-18
E. coli R à : Amoxicilline 36,7 %
Amox-Clav 27,1 %
Ceftazidime 2,5 %
LE TRAITEMENT
Traitement court (dose unique ou 3 jours) :
- justifié quand cystite simple (non récidivante, < 4 jours…)
- AB à élimination urinaire prolongée
meilleure observance, moins de déséquilibre de flore,
expliquer la persistance des symptômes 2 à 3 jours
Quel antibiotique ?
- Cotrimoxazole (bactrim°) 3 comprimés de Bactrim Fort en dose unique (87%
d’éradication)
Ou deux par jour 5 à 10 jours
- Les fluoroquinolones :
Norfloxacine (Noroxine°)
400 mg x2 pdt 3 jours :95 % d’éradication
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Pefloxacine (oflocet°) 92 à 97 % d’éradication en dose unique
- La fosfomycine (Monuril°, Uridoz°) 1 sachet de 3 g en dose unique
(éradication > 90%)
4 - Infections Récidivantes (< 3 mois)
Documenter par un ECBU la réalité de l’infection bactérienne et le spectre
antibiotique, traiter au moins une semaine.
5 - Infections Récurrentes (plus de 4/an)
.Molécules recommandées pour la prophylaxie (/j ou 3 x / semaine)
Cotrimoxazole 40 / 200 mg
Norfloxacine 200 mg
Céphalexine 250 mg
.Doses et molécules idem pour une prophylaxie dose unique post coïtale
. Le Cranberry= canneberge à gros fruits:
En jus de fruit, comprimé ou concentré (dose?)Diminue l’adhérence des bactéries sur
la muqueuse
Environ une infection de moins pour 15 à 30 femmes sur 100 traitées pendant un an
(modeste!) Interaction avec les AVK
Rev. Prescrire 2006 - 26
6 – Pyélonéphrite aiguë simple
CLINIQUE
Fièvre, douleur lombaire, frissons. Signes urinaires inconstants. Nausées,
vomissements fréquents
Signes de gravité : Instabilité tensionnelle, choc, hypothermie, défense abdominale =>
Hôpital
BILAN
-ECBU indispensable : le traitement est instauré dès le prélèvement réalisé sans
attendre les résultats
-ASP, échographie dans les meilleurs délais : afin de repérer une obstruction ;
-Pas d’autre examen en première intention
TRAITEMENT
- .Molécules préférentielles a priori :
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C3G P.O ou I.V
Fluoroquinolone P.O ou I.V (recommandation forte, grade A)
- Pas de bithérapie si pas de signe de gravité
- 2 semaines maximum, 10 jours minimum
- Réévaluation au bout de 2 à 3 jours : apyrexie, adaptation du traitement à -
l’antibiogramme, absence d’élément ou une obstruction à l’imagerie
- Contrôle ECBU après traitement
7 – PNA chez l’homme:
-Chez l’homme même prise en charge que chez la femme mais à considérer
comme secondaire jusqu’au bilan urologique
8 - La prostatite aiguë:
EPIDEMIOLOGIE
Urgence médicale infectieuse
Pathologie fréquente
Homme de 30 à 70 ans
PHYSIOPATHOLOGIE
Deux voies principales de contamination
Urinaire rétrograde
E. Coli 90% des cas
Favorisée par
Stase
Manoeuvres rétrogrades : Sondes Endoscopie
Sexuelle (uréthrite - Maladie Sexuellement Transmissible)
Chlamydia
Gonocoque
DIAGNOSTIC
Troubles mictionnels aigus fébriles
Syndrôme irritatif au premier plan :Brûlures Pollakiurie Impériosité
Syndrôme obstructif plus rare : Dysurie (ne pas sonder)
Température 39°-40°, septicémie
Diagnostic sur :
Des urines troubles
La présence de leucocytes et/ou de nitrites à la bandelette
Au toucher rectal (+++)
Prostate douloureuse, augmentée de volume, oedématiée
Le plus souvent normal dans les premières heures
L'absence de lombalgie
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