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les analyses du centre de
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Quand utiliser les corticoïdes inhalés dans l'asthme léger chronique?
Les corticoïdes inhalés sont recommandés comme traitement de fond de l'asthme chronique. Mais on ne
connaît pas vraiment leur effet à long terme au palier 2, celui de l'asthme persistant léger, lorsqu'on les débute tôt dans l'histoire de la maladie. Est-ce réellement utile, et efficace pour l'avenir de ces patients ? A
quelle dose faut-il les utiliser dans ce cas ? Peut-on en observer et quantifier les effets, positifs ou indésirables? Une étude randomisée multicentrique récente1 nous fournit des éléments de réflexion.
Les auteurs ont évalué l'effet à 3 ans d'une prescription au
long cours de budésonide chez des patients atteints d'un
asthme léger persistant depuis moins de 2 ans.
L’étude, menée dans 32 pays, a inclus plus de 7000 patients de 5 à 66 ans (3200 avaient moins de 17 ans).
L’asthme léger persistant était défini par la présence de
symptômes cliniques au moins une fois par semaine, mais
pas de façon quotidienne, et par une obstruction bronchique réversible sous bronchodilatateur. Etaient exclus les
patients dont l’asthme était présent depuis plus de 2 ans,
ou qui avaient déjà eu un traitement corticoïde régulier.
Les patients étaient randomisés en 2 groupes recevant en
aveugle par turbuhaler une fois par jour soit un placebo
(3568), soit du budésonide (3597) 400 m g, ou 200 mg
avant 11 ans. Ils avaient la possibilité de recevoir d’autres
médicaments à l’initiative de leur médecin, y compris des
corticoïdes inhalés ou systémiques. Le suivi clinique était
assuré à 6 et 12 semaines, puis tous les 3 mois durant 3
ans. Le critère principal de jugement était le nombre et le
moment de survenue d’évènements asthmatiques sévères. Le VEMS après bronchodilatation et la taille des jeunes patients étaient mesurés à chaque consultation. 2010
patients n’ont pas terminé l’étude, en nombre équivalent
dans les 2 groupes, % habituel dans des études de ce
type.
Le budésonide a réduit de 44% le risque de premier évènement sévère (p<0,0001), et en a retardé la date
d’apparition. Le risque absolu est limité, mais non négligeable!: à 3 ans, 198 patients du groupe placebo et 117
du groupe budésonide ont eu au moins une crise
d’asthme sévère (p<0,0001). 24 du groupe placebo et 9
du groupe budésonide ont eu une crise d’asthme menaçant la vie (p=0,009). La prise de traitements corticoïdes
complémentaires a été notée chez 45% du groupe placebo et 31% du groupe budésonide, et plus précocement
dans le groupe placebo.
Le VEMS a été amélioré dans le groupe intervention de
1,48% à 1 an (p<0,0001) et de 0,88% à 3 ans (p=0,0005),
amélioration de signification clinique incertaine.
Les deux traitements ont été bien tolérés, avec le même
taux d’effets secondaires.
Les enfants de moins de 15 ans avaient moins grandi
dans le groupe budésonide que dans le groupe placebo
(différence moyenne de 0,43 cm par an, p<0,0001). La
différence était plus marquée la première année (0,58
cm), et diminuait les années suivantes.
Cette étude a montré le bénéfice de l’introduction précoce du budésonide inhalé à faible dose dans l’asthme
léger persistant sur la morbidité liée à la maladie et de la nécessité du recours à une corticothérapie générale.
Quels commentaires peut-on en faire!?
Comme le souligne l'éditorial accompagnateur2, la force de l’essai est son envergure (mais avec une grande
hétérogénéité ethnique) et sa méthodologie pragmatique, le rapprochant de la pratique réelle. Le nombre important de sorties d’essai, similaire dans les deux groupes, ne semble pas pouvoir en modifier les conclusions.
Le nombre d’adjonction de corticoïdes en cours d’essai, surtout dans le groupe placebo, conduit à plutôt sousestimer les bénéfices, et renforce donc les conclusions sur l'efficacité du traitement.
Restent deux questions:
- Quel est l’effet réel d’une telle corticothérapie inhalée sur la croissance!? Le ralentissement constaté dans cet
essai est retrouvé dans d’autres études, maximum la première année. Une étude à long terme n’a pas montré
de réduction de la croissance finale2,4. Mais l’existence de cet effet qui traduit un passage systémique des corticoïdes inhalés doit rendre prudent sur leur usage à plus forte dose chez l’enfant.
- Quelle est la part de l’éducation des asthmatiques dans l’efficacité du traitement ? Cette question essentielle
n'apparaît qu'en filigrane dans la publication. Apprentissage du turbuhaler, observance, auto observation sont
bien réalisés au cours d’un essai. Qu’en est-il dans la pratique ? L’éducation thérapeutique est sans doute la
pierre d’achoppement du traitement de l’asthme 3,5.
1 - Pauwells RA, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma : a randomised, double-blind trial. Lancet 2003 ; 361 : 1071-6.
2 - Tattersfield AE, Harrison TW. Low-dose budesonide in asthma. Lancet 2003 ; 361 : 1066-7.
3 – ANAES. Education thérapeutique du patient asthmatique, adulte et adolescent. Recommandations pour la pratique clinique. Paris : ANAES ; 2001.
4 – Collectif. Un enfant asthmatique peut-il être traité par corticoide inhalé sans risque pour sa croissance ? Bibliomed.2000!;203
5 - L’éducation du patient pour mieux soigner les asthmatiques. Bibliomed. 2002!;281
Mots-clé : asthme, adulte, enfant, corticoïde, médicament inhalé, croissance.
Numéro315 du 25 septembre 2003