Endocardites infectieuses

DU de chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie
2016-2017
Endocardite infectieuse
Dr. Florent Valour
[email protected]
MCU-PH
Maladies infectieuses et tropicales
Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes
Hospices Civils de Lyon
INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie
Université Claude Bernard Lyon 1
Généralités
Définition
Infection bactérienne de
l’endocarde (endothélium
cardiaque)
Valve
aortique
Valve
mitrale
Cordage de la
valve mitrale
Sites de prédilection
- Valves (cœur gauche +++)
- Cordages
Lésion élémentaire : végétation
Physiopathologie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lésion de l’endothélium
Exposition (et production) de fibrine
Greffe bactérienne (notion de porte d’entrée)
Recrutement des cellules inflammatoires
Adhésion plaquettaire
Formation de la végétation
Entretien de la bactériémie
et localisation secondaires
(septique et embolique)
Bactéries
Plaquettes
Fibrine
(PNN)
VEGETATION
Epidémiologie
Epidémiologie
CID 2012
Incidence moyenne
30 cas/M hab/an
~ 2000 cas/an
Age moyen de 60 ans
Epidémiologie
CID 2012
Incidence moyenne
30 cas/M hab/an
~ 2000 cas/an
Age moyen de 60 ans
Dégénératives
Congénitales
Valvulopathies
Notion de cardiopathie à risque
Groupe A : cardiopathie à haut risque
Groupe B : cardiopathie à risque moins élevé
•Valvulopathies: IA, IM, RA
•Prothèses valvulaires :
mécanique
homogreffe
bioprothèse
•Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire
•Bicuspidie Ao
•ATCD(s) d’endocardite infectieuse
•Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)
•Cardiopathies congénitales cyanogènes
opérées et dérivations chirurgicales
non
•Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
Etiologie microbienne
Augmentation des streptocoques du groupe D et des entérocoques avec l’âge
Hoen et al. NEJM 2013
Etiologie microbienne : évolution
Holland et al, Nature review 2016
Pronostic
Mortalité
hospitalière
à 1 an
10-25%
15-50%
Fedeli et al. BMC Infect Dis 2011
Diagnostic
Présentation clinique
EI
= Maladie à multiples facettes
Présentation clinique
Maladie
infectieuse
EI
Présentation clinique
Maladie
infectieuse
Maladie
cardiaque
EI
Présentation clinique
Maladie
infectieuse
Maladie
cardiaque
EI
Maladie
embolique
Présentation clinique
Maladie
infectieuse
Maladie
cardiaque
EI
Maladie
immunologique
Maladie
embolique
Activation du système immunitaire
Formation de complexes immuns
- Vascularite
- Glomérulonéphrite
Présentation clinique
Localisation
EI
Présentation clinique
PRECOCE < 1 AN
TARDIF > 1 AN
Localisation
Présence de
matériel
EI
Présentation clinique
Localisation
Présence de
matériel
EI
Mécanisme
d’acquisition
- Communautaire
- Nosocomiale
- Toxicomane
Présentation clinique
Localisation
Présence de
matériel
EI
Dentaire
Mécanisme
d’acquisition
Iatrogène
ORL
Porte
d’entrée
Digestive
Porte d’entrée
Porte d’entrée identifiée
50% des cas
Cutanée
Urogénitale
Présentation clinique
Localisation
Présence de
matériel
EI
Porte d’entrée
Mécanisme
d’acquisition
GERME EN CAUSE
Diagnostic microbiologique
Au moins 3 paires prélevées à 30 min d’intervalle
Volume de sang > 10 mL
Pas de nécessité d’attendre le « pic fébrile »
(bactériémie continue)
MALDI-TOF sur les flacons d’hémocultures
Hémocs à répéter après 48-72h de traitement adapté
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme
Habitat naturel
Porte d’entrée
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme
Habitat naturel
Porte d’entrée
Streptococcus viridens
S. sanguinis, gordonii, mitis,
mutans, salivarius
Plaque dentaire
Muqueuse buccale
Oropharynx
Dentaire ou parodontale
Streptococcus milleri
S. intermedius, constellatus,
anginosus
Oropharynx
Système digestif
Dentaire ou parodontale
Digestive
Respiratoire basse
Streptocoques du groupe D
S. Bovis
Système digestif
Entérocoques
E. faecalis, E. faecium
Système digestif
Tractus uro-génital
Digestive (colique, voies
biliaires) dont tumeurs
malignes ou bénigne ++
Pyélonéphrite, prostatite
Streptocoques béta-hémolytiques
Oropharynx
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Cutanée
Respiratoire basse
Puerpérale
Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme
Habitat naturel
Porte d’entrée
Streptococcus viridens
S. sanguinis, gordonii, mitis,
mutans, salivarius
Plaque dentaire
Muqueuse buccale
Oropharynx
Dentaire ou parodontale
Streptococcus milleri
S. intermedius, constellatus,
anginosus
Oropharynx
Système digestif
Dentaire ou parodontale
Digestive
Respiratoire basse
Streptocoques du groupe D
S. Bovis
Système digestif
Entérocoques
E. faecalis, E. faecium
Système digestif
Tractus uro-génital
Digestive (colique, voies
biliaires) dont tumeurs
malignes ou bénigne ++
Pyélonéphrite, prostatite
Streptocoques béta-hémolytiques
Oropharynx
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Cutanée
Respiratoire basse
Puerpérale
Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme
Habitat naturel
Porte d’entrée
Streptococcus viridens
S. sanguinis, gordonii, mitis,
mutans, salivarius
Plaque dentaire
Muqueuse buccale
Oropharynx
Dentaire ou parodontale
Streptococcus milleri
S. intermedius, constellatus,
anginosus
Oropharynx
Système digestif
Dentaire ou parodontale
Digestive
Respiratoire basse
Streptocoques du groupe D
S. gallolyticus (ex bovis)
Système digestif
Entérocoques
E. faecalis, E. faecium
Système digestif
Tractus uro-génital
Digestive (colique, voies
biliaires) dont tumeurs
malignes ou bénigne ++
Pyélonéphrite, prostatite
Streptocoques béta-hémolytiques
Oropharynx
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Cutanée
Respiratoire basse
Puerpérale
Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES
Microorganisme
Habitat naturel
Porte d’entrée
Streptococcus viridens
S. sanguinis, gordonii, mitis,
mutans, salivarius
Plaque dentaire
Muqueuse buccale
Oropharynx
Dentaire ou parodontale
Streptococcus milleri
S. intermedius, constellatus,
anginosus
Oropharynx
Système digestif
Dentaire ou parodontale
Digestive
Respiratoire basse
Streptocoques du groupe D
S. gallolyticus (ex bovis)
Système digestif
Entérocoques
E. faecalis, E. faecium
Système digestif
Tractus uro-génital
Digestive (colique, voies
biliaires) dont tumeurs
malignes ou bénigne ++
Pyélonéphrite, prostatite
Streptocoques béta-hémolytiques
Oropharynx
Groupe B : S. agalactiae
Groupe A, C et G
Cutanée
Respiratoire basse
Puerpérale
Toxicomanie
Etiologies microbiennes : STAPHYLOCOQUES
Microorganisme
Staphylococcus aureus
Habitat naturel
Fosses nasales
+/- aisselles, périnée
Staphylocoques à coagulase négative Revêtement cutané
S. epidermidis +++
S. capitis, haemolyticus, intermedius,
hominis, saprophyticus, schleiferi,
lugdunensis …
Porte d’entrée
Cutanée primitive
secondaire
iatrogène
Post-opératoire
Etiologies microbiennes : HACEK
Microorganisme
Haemophilus aphrophilus
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella
Habitat naturel
Oropharynx
Porte d’entrée
Dentaire ou parodontale
Etiologies microbiennes : HACEK
Microorganisme
Candida albicans
Habitat naturel
Cutané et digestif
Porte d’entrée
Cutanée primitive
secondaire
iatrogène
Toxicomane ++
Respiratoire
Etiologies microbiennes : HACEK
Strepto oraux
(viridans, milleri)
HACEK
Staphylocoques
Strepto D
Entérocoques
BGN
Staphylocoque
BGN
Levures
EI à hémocultures négatives
7-10%
EI à hémocultures négatives
ATB
préalable
7-10%
Bactérie à
croissance
difficile
Agents
fongiques
Bactéries
non
cultivables
Endocardites
non
infectieuses
• HACEK
• Strepto
déficients
• Brucella
• Bartonella
• Candida
• Aspergillus
• C. burnetii
• T. whipplei
• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
• Mycobactéries
• Marastique
• Lupique
EI à hémocultures négatives
ATB
préalable
7-10%
Bactérie à
croissance
difficile
Agents
fongiques
Bactéries
non
cultivables
Endocardites
non
infectieuses
• HACEK
• Strepto
déficients
• Brucella
• Bartonella
• Candida
• Aspergillus
• C. burnetii
• T. whipplei
• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
• Mycobactéries
• Marastique
• Lupique
EI à hémocultures négatives
ATB
préalable
7-10%
Bactérie à
croissance
difficile
Agents
fongiques
Bactéries
non
cultivables
Endocardites
non
infectieuses
• HACEK
• Strepto
déficients
• Brucella
• Bartonella
• Candida
• Aspergillus
• C. burnetii
• T. whipplei
• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
• Mycobactéries
• Marastique
• Lupique
EI à hémocultures négatives
ATB
préalable
7-10%
Bactérie à
croissance
difficile
Agents
fongiques
Bactéries
non
cultivables
Endocardites
non
infectieuses
• HACEK
• Strepto
déficients
• Brucella
• Bartonella
• Candida
• Aspergillus
• C. burnetii
• T. whipplei
• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
• Mycobactéries
• Marastique
• Lupique
EI à hémocultures négatives
ATB
préalable
7-10%
Bactérie à
croissance
difficile
Agents
fongiques
Bactéries
non
cultivables
Endocardites
non
infectieuses
• HACEK
• Strepto
déficients
• Brucella
• Bartonella
• Candida
• Aspergillus
• C. burnetii
• T. whipplei
• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
• Mycobactéries
• Marastique
• Lupique
Diagnostic microbiologique
Suspicion clinique d’EI
+
–
MALDI-TOF
Sérologies
Culture
Identification
Antibiogramme
C. burneti
B. henselae
B. quintana
L. pneumophila
Brucella
Mycoplasma
Aspergillus
PCR plasmatiques spécifiques
Guidées par la sérologie
ou multiples si sérologies négatives
S. aureus, E. coli, S. gallolyticus, S. mitis,
Entérococci, T. whipplei
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2
hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
ou
S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer
infectieux primitif
ou
Bactériémie persistante, avec un micro-organisme
susceptible de causer une EI
ou
3+/3 ou la majorité des hémocultures
ou
1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2
hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
ou
S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer
infectieux primitif
ou
Bactériémie persistante, avec un micro-organisme
susceptible de causer une EI
ou
3+/3 ou la majorité des hémocultures
ou
1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800
Démonstration de l’atteinte cardiaque
Echographie montrant des lésions caractéristiques
d’EI : végétation ou abcès ou désinsertion prothétique
récente
ou
Nouveau souffle de régurgitation valvulaire
(≠ modification d’un souffle existant)
ou
fixation prothétique en PET ou PNN*
ou
lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
- Cardiopathie à risque
- Toxicomanie intraveineuse
Groupe A
Cardiopathie à haut risque
• Prothèses valvulaires :
mécanique
homogreffe
bioprothèse
• ATCD(s) d’EI
• Cardiopathies congénitales
cyanogènes non opérées et
dérivations chirurgicales
Groupe B
Cardiopathie à risque moins élevé
• Valvulopathies: IA, IM, RA
• Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement
valvulaire
• Bicuspidie Ao
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
(avec souffle)
• Cardiopathies congénitales non cyanogènes
sauf CIA
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
- Emboles septiques gros tronc artériel
- Infarctus pulmonaire
- Anévrysme mycotique
- Hémorragie intra-cranienne
- Hémorragie conjonctivale
- Taches de Janeway
purpura
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
- Glomérulonéphrite
- Faux panaris d’Osler
- Taches de Roth
- Facteur rhumatoïde
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
- Hémoculture positive (hors critère majeur)
- Sérologie en faveur d’une infection évolutive à un
germe intra-cellulaire susceptible de donner une EI
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie
ENDOCARDITE INFECTIEUSE CERTAINE
- Critères histologiques
Microorganisme prouvé par culture ou l’histologie
sur végétation ou abcès intra-cardiaque
ou
Lésion histologique d’EI
- Critères cliniques
2 critères majeurs
ou 1 majeur + 3 mineurs
ou 5 mineurs
Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
Facteur prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Phénomène vasculaire
Phénomène immunologique
Argument microbiologique
Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie
ENDOCARDITE INFECTIEUSE CERTAINE
- Critères histologiques
Microorganisme prouvé par culture ou l’histologie
sur végétation ou abcès intra-cardiaque
ou
Lésion histologique d’EI
- Critères cliniques
2 critères majeurs
ou 1 majeur + 3 mineurs
ou 5 mineurs
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif
- Végétation
Topographie
Taille
Mobilité
- Fuite valvulaire (doppler)
Sensibilité (valve native) :
ETT = 70%
ETO > 90%
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif
- Végétation
- Fuite valvulaire (doppler)
2. Bilan lésionnel
- Fuite valvulaire
- Délabrement valvulaire
- Abcès
- Désinsertion valve mécanique
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif
- Végétation
- Fuite valvulaire (doppler)
2. Bilan lésionnel
- Fuite valvulaire
- Délabrement valvulaire
- Abcès
- Désinsertion valve mécanique
3. Fonction myocardique
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
1. Diagnostic positif
- Végétation
- Fuite valvulaire (doppler)
2. Bilan lésionnel
- Fuite valvulaire
- Délabrement valvulaire
- Abcès
- Désinsertion valve mécanique
3. Fonction myocardique
4. Suivi ? Non systématique !
- Mauvaise évolution sous ttt
- En fin de traitement
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
ETT ou ETO ?
ETT systématique
Valve
prothétique
Faible
échogénicité
ETO
Positive
Négative
Forte suspicion
ETO à répéter à 7-10 jours si négative avec suspicion d’EI persistante
Faible suspicion
STOP
Diagnostic morphologique : écho cardiaque
SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE
ETT ou ETO ?
ETT systématique
Valve
prothétique
Faible
échogénicité
Positive
Négative
*
ETO
Forte suspicion
ETO à répéter à 7-10 jours si négative avec suspicion d’EI persistante
Faible suspicion
STOP
* Uniquement pour les situations à risque de complications : végétation volumineuse ou mobile,
insuffisance valvulaire, dysfonction ventriculaire, doute à l’ETT
FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?
CID 2015
678 bactériémies à S. aureus
13% d’EI (critères de Duke)
Score prédictif avec double modèle J1 et J5
Score J1 ≥ 4 (Sp = 96%, Se = 21%)  ETO
FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?
CID 2015
678 bactériémies à S. aureus
13% d’EI (critères de Duke)
Score prédictif avec double modèle J1 et J5
Score J5 ≥ 2 (VPN si < 2 = 98,5%)  ETO
FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?
FOCUS : Bactériémie à Entérocoque, ETO ?
CID 2015
1515 bactériémies à Entérocoque
4,3% d’EI au total
16,7% chez les patients ayant eu une ETT
35,5% chez les patients ayant eu une ETO
*
* 3 hémocultures positives sur 3
ou la majorité si > 3 hémocultures
Score ≥ 4
Se 100% - Sp 29%
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
TDM cardiaque (« cardiac multislice CT »)
- Visualisation des complications +++ : abcès, fistules et pseudoanévrysmes
- Notamment sur tubes prothétiques aortique (> ETT et ETO)
18-FDG PET/CT
- Performance diagnostique si valve prothétique ou autre matériel intra-cardiaque +++
- Faux positifs dans les 6 mois après l’implantation
- Complications extra-cardiaques
SPECT/CT leucocytes marqués
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE
PET + CT
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE
PET + CT
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE
PET + CT
Diagnostic morphologique : nouvelles imageries
CRITERES MAJEURS
Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2
hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
ou
S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer
infectieux primitif
ou
Bactériémie persistante, avec un micro-organisme
susceptible de causer une EI
ou
3+/3 ou la majorité des hémocultures
ou
1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800
Démonstration de l’atteinte cardiaque
Echographie montrant des lésions caractéristiques
d’EI : végétation ou abcès ou désinsertion prothétique
récente
ou
Nouveau souffle de régurgitation valvulaire
(≠ modification d’un souffle existant)
ou
fixation prothétique en PET ou PNN
ou
lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan
Diagnostic morphologique : bilan d’extension
1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++
Diagnostic morphologique : bilan d’extension
1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++
2. IRM cérébrale
- si signes neurologique
- EI non certaine : signes indirects
- en pré-opératoire (CEC)
Diagnostic morphologique : bilan d’extension
1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++
2. IRM cérébrale
- si signes neurologique
- EI non certaine : signes indirects
- en pré-opératoire (CEC)
3. Recherche de la porte d’entrée !
Selon le germe : Panoramique dentaire, scanner, coloscopie,
bilan urologique …
Algorythme diagnostic (ESC 2015)
Suspicion clinique d’EI
Critères de Duke modifiés
EI confirmée
EI douteuse
Forte suspicion
EI éliminée
Faible suspicion
Valve
prothétique
Valve native
1. Répéter ETT + ETO et microbio
2. Bilan d’extension : TAP, IRMc, PET
3. Cardio scan
1.
2.
3.
4.
Répéter ETT + ETO et microbio
PET scan ou SPECT
Cardio scan
Bilan d’extension
Complications
Complications cardiques
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Complications cardiques
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Insuffisance cardiaque congestive
60 à 70% des patients admis en centre spécialisé
Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale
± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire
3 types modes évolutifs :
Stabilisation par traitement instauré (40%)
IC sévère, irréductible (25%)
Choc cardiogénique (5%)
Complications cardiques
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Insuffisance cardiaque congestive
60 à 70% des patients admis en centre spécialisé
Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale
± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire
3 types modes évolutifs :
Stabilisation par traitement instauré (40%)
IC sévère, irréductible (25%)
Choc cardiogénique (5%)
Infarctus du myocarde
Complications cardiques
COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE
Insuffisance cardiaque congestive
60 à 70% des patients admis en centre spécialisé
Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale
± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire
3 types modes évolutifs :
Stabilisation par traitement instauré (40%)
IC sévère, irréductible (25%)
Choc cardiogénique (5%)
Infarctus du myocarde
Trouble de conduction
Abcès septal !
Complications neurologiques
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE
Fréquentes
Peut modifier la prise en charge +++
TDM/IRM cérébral :
55 à 80% d’infarctus
Souvent multiples (40%)
30% asymptomatique
Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)
Microhémorragies (séquence T2*)
découvertes suite à une IRM faite
systématiquement au cours d’une EI
(60 % des EI)
Complications neurologiques
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE
Fréquentes
Peut modifier la prise en charge +++
TDM/IRM cérébral :
55 à 80% d’infarctus
Souvent multiples (40%)
30% asymptomatique
La durée de l’antibiothérapie diminue l’incidence des AVC
Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)
IRM avec des séquences de diffusion révélant de multiples lésions ischémiques asymptomatiques chez une
patiente ayant une endocardite sur valve prothétique (pas de complications au décours de la chirurgie)
Complications neurologiques
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE
Fréquentes
Peut modifier la prise en charge +++
TDM/IRM cérébral :
55 à 80% d’infarctus
Souvent multiples (40%)
30% asymptomatique
Volumineux hématome temporal gauche avec inondation ventriculaire.
Compression et engagement du ventricule latéral droit vers la gauche.
Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)
Vasculaires
Transformation hémorragique
Anévrysmes mycotiques
Anévrysme développé sur une branche insulaire sylvienne
Autres complications
Autres complications
• Rénales
Multifactorielles:
Emboles, abcès
Glomérulonéphrite
Immunologique CIC-dépendante
Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5
Spléniques
Infarctus: symptomatique quand volumineux et sous-capsulaires
Abcès
⅓ patients asymptomatiques ont des lésions spléniques TDM
Artérielles
Embolies artérielles membres (5-10%)
Anévrysme mycotique rare mais classique
Ostéo-articulaires
Ostéo-arthrites (3-6%)
spondylodiscites
Autres complications
• Rénales
Multifactorielles:
Emboles, abcès
Glomérulonéphrite
Immunologique CIC-dépendante
Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5
• Spléniques
Infarctus, abcès
Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques
Autres complications
• Rénales
Multifactorielles:
Emboles, abcès
Glomérulonéphrite
Immunologique CIC-dépendante
Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5
• Spléniques
Infarctus, abcès
Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques
• Artérielles
Embolies artérielles membres (5-10%)
Anévrysme mycotique rare mais classique
Ostéo-articulaires
Ostéo-arthrites (3-6%)
spondylodiscites
Autres complications
• Rénales
Multifactorielles:
Emboles, abcès
Glomérulonéphrite
Immunologique CIC-dépendante
Néphrotoxicité médicamenteuse
Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5
• Spléniques
Infarctus, abcès
Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques
• Artérielles
Embolies artérielles membres (5-10%)
Anévrysme mycotique rare mais classique
• Ostéo-articulaires
Ostéo-arthrites (3-6%)
spondylodiscites
Prise en charge thérapeutique
Traitement probabiliste
VALVE NATIVE
ou PROTHESE > 12 MOIS
« Cibles »
- Streptocoques
- S. aureus méti-S
PROTHESE < 12 MOIS
« Cibles »
- S. aureus ou SCN
méti-S ou méti-R
- Streptocoques
amoxicilline*
+
(cl)oxacilline*
+
gentamicine
* vancomycine si patient allergique aux béta-lactamines
vancomycine
+
gentamicine
+
rifampicine
Traitement probabiliste
VALVE NATIVE
ou PROTHESE > 12 MOIS
« Cibles »
- Streptocoques
- S. aureus méti-S
PROTHESE < 12 MOIS
« Cibles »
- S. aureus ou SCN
méti-S ou méti-R
- Streptocoques
amoxicilline*
+
(cl)oxacilline*
+
gentamicine
TOLERANCE ?
* vancomycine si patient allergique aux béta-lactamines
vancomycine
+
gentamicine
+
rifampicine
Traitement probabiliste
EI AIGUE sur VALVE NATIVE
« Cibles »
- Streptocoques
- S. aureus méti-S
- BGN aérobies
Vancomycine
+
Céfépime
EI sub-aiguë sur VALVE NATIVE
« Cibles »
- S. aureus ou SCN
- Strepto, enc
- HACEK
vancomycine
+
Amoxicilline
Acide clavulanique
Traitement probabiliste
PROTHESE < 12 mois
« Cibles »
- SA ou SCN
- Strepto, Enc
- BGN
Vancomycine
+
Rifampicine
+
Gentamicine
+
Céfépime
PROTHESE > 12 mois
« Cibles »
- S. aureus ou SCN
- Streptocoques
- Entérocoques
vancomycine
+
Ceftriaxone
EI à streptocoques
pénicilline G
ou amoxicilline
ou ceftriaxone
ou vancomycine*
DANS TOUS LES CAS
2 sem
+
gentamicine
2 sem
4 sem
6 sem
SI - CMI > 0,125
- Traitement court (2 sem)
uniquement si valve native
et EI non compliquée
* uniquement si allergie aux béta-lactamines
si valve native
ET non compliqué
ET gentamicine
si valve prothétique
EI à staphylocoque
ou oxacilline
ou céfazoline*
ou vancomycine**
ou daptomycine**
DANS TOUS LES CAS
+
gentamicine 2 sem
+
rifampicine
SI VALVE MECANIQUE
4 à 6 sem
≥ 6 sem si valve mécanique
6 sem dans tous les cas
Pas de gentamicine si
valve native
* si SASM et allergie non grave aux pénicillines (et en l’absence d’atteinte neuro-méningée)
** si SARM ou allergie aux béta-lactamines
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
BACTERIEMIE A MSSA TRAITEE PAR VANCOMYCINE
=
MORTALITE x 3-6
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
FACTEURS DE RISQUE
DE MORTALITE :
- C3G injectables
- Amox - Ac clav
- Pipé - Tazobactam
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
IJAA 2014
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
354 patients bactériémiques à MSSA
Mortalité similaire entre oxacilline et céfazoline
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
BlaZ type A
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
2014
Etude rétrospective
93 bactériémies à MSSA compliquées
traitées par oxacilline (n=34) ou céfazoline (n=59)
- Bactériémie persistante > 5 jours
- Localisations secondaires
- Endocardite infectieuse (n=19, 20%)
FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA
2015
Etude rétrospective
161 bactériémies à MSSA compliquées
traitées par oxacilline (n=58) ou céfazoline (n=103)
Endocardite infectieuse (n=18%)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
2016
Si vancomycine :
OBJECTIF
TAUX RESIDUEL ≥ 20 mg/L
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
236 patients, SARM 40%, EI 22%
Daptomycine (6 mg/kg/j)
VERSUS vanco 1g/12h puis selon TR
ou péni M (2g/4h)
+ genta
NON INFERIORITE (toute bactériémie et MRSA, EI)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
262 patients (131/131)
48 EI (18%)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
262 patients (131/131)
48 EI (18%)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
262 patients (131/131)
48 EI (18%)
Etudes similaires
- Moore et al, CID 2012 : bactériémies à MRSA (MIC 1-2) sous vanco (n=118) ou dapto (n=59)
aOR mortalité vancomycine = 3,1 (95%CI, 1,00-9,76)
- Murray et al, CID 2013 : bactériémies à MRSA (MIC > 1) match vanco (n=85) et dapto (n=85)
aOR mortalité J30 vancomycine = 4,5 (95%CI, 2,1-9,8)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
IMIPENEME 1g/6h + FOSFOMYCINE 4g/6h
« Rescue » : après échec de vanco (9) ou dapto (2) ou autres
Négativation des hémocultures en 72h : 100%
Taux de succès clinique : 69%
1 décès / MRSA
1 décès / surcharge sodée (cirrhose)
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
… et notamment daptomycine
+ béta-lactamines +++
CEFTAROLINE + DAPTOMYCINE
n
VSSA
VISA dapto-S
VISA dapto-R
Clairance bactériémie
Guérison clinique Ref
1
1
1
Ho, JAC 2012
2
2
2
Lin, JIC 2013
10
10
?
Sakoulas, Clin Ther 2014
2
?
?
Fabre, OFID 2014
1
1
0
Tattevin, JAC 2014
1
1
1
Ho, JAC 2012
1
1
0
Sakoulas, Clin Ther 2014
1
1
1
Jongsma, JAC 2013
1
1
1
Polenakovik, IJIAC 2013
1
1
0
Baxi, JAC 2015
FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?
… et notamment daptomycine
+ béta-lactamines +++
CEFTAROLINE + DAPTOMYCINE
n
VSSA
VISA dapto-S
VISA dapto-R
Clairance bactériémie
Guérison clinique Ref
1
1
1
Ho, JAC 2012
2
2
2
Lin, JIC 2013
10
10
?
Sakoulas, Clin Ther 2014
2
?
?
Fabre, OFID 2014
1
1
0
Tattevin, JAC 2014
100%
67%
1
Ho, JAC 2012
1
1
0
Sakoulas, Clin Ther 2014
1
1
1
Jongsma, JAC 2013
1
1
1
Polenakovik, IJIAC 2013
1
1
0
Baxi, JAC 2015
1
1
EI à staphylocoque
ou oxacilline
ou céfazoline*
ou vancomycine**
ou daptomycine**
DANS TOUS LES CAS
+
gentamicine 2 sem
+
rifampicine
SI VALVE MECANIQUE
4 à 6 sem
≥ 6 sem si valve mécanique
6 sem dans tous les cas
AU-DELÀ DES RECOMMANDATIONS …
- Si vancomycine
taux résiduel cible > 20 mg/L
Si PK/PD défavorable : switch précoce pour daptomycine
- Si daptomycine
forte dose : 10 mg/kg/j
avec béta-lactamine : oxacilline, céfazoline (y compris MRSA)
- « rescue therapy »
imipénème + fosfomycine (y compris MRSA)
daptomycine + ceftaroline (y compris MRSA)
ceftaroline + CTX (y compris MRSA)
* si SASM et allergie non grave aux pénicillines (et en l’absence d’atteinte neuro-méningée)
** si SARM ou allergie aux béta-lactamines
EI à entérocoque
Schéma standard
Schéma sans
aminoside
ou amoxicilline
ou vancomycine*
+
gentamicine
ou amoxicilline
+
ceftriaxone
(4 à) 6 sem
Uniquement si E. feacalis
CID 2013
* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines
EI à entérocoque
Schéma standard
Schéma sans
aminoside
ou amoxicilline
ou vancomycine*
+
gentamicine
ou amoxicilline
+
ceftriaxone
(4 à) 6 sem
Uniquement si E. feacalis
* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines
EI à entérocoque
Schéma standard
Schéma sans
aminoside
ou amoxicilline
ou vancomycine*
+
gentamicine
ou amoxicilline
+
ceftriaxone
(4 à) 6 sem
Uniquement si E. feacalis
* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines
EI à hémocultures négatives
Brucella spp
Doxycycline + cotrimoxazole + rifampicine
+/- gentamicine
≥ 3-6 mois
3 sem
Coxiella burnetii
Doxycycline + hydroxychloroquine
≥ 18 mois
Bartonella spp
Doxycycline
+ gentamicine
4 sem
2 sem
Legionella spp
Lévofloxacine + clarithromycine + rifampicine
≥ 6 sem
Mycoplasma spp
Lévofloxacine
≥ 6 mois
T. Whipplei
Doxycycline + hydroxychloroquine
≥ 18 mois
Indications chirurgicales
Indications chirurgicales
Insuffisance
cardiaque
Infection non
contrôlée
Prévention
accidents
emboliques
• Choc
cardiogénique
• Fuites majeures
• Complication
locale grave
• Augmentation
végétation
• Abcédation
secondaire
• Hémocs > 10 j
• Fongique
• Véget’ > 15 mm
• Véget’ > 10 mm
ayant embolisé
Indications chirurgicales
Insuffisance
cardiaque
Infection non
contrôlée
Prévention
accidents
emboliques
• Choc
cardiogénique
• Fuites majeures
• Complication
locale grave
• Augmentation
végétation
• Abcédation
secondaire
• Hémocs > 10 j
• Fongique
• Véget’ > 15 mm
• Véget’ > 10 mm
ayant embolisé
Indications chirurgicales
Insuffisance
cardiaque
Infection non
contrôlée
Prévention
accidents
emboliques
• Choc
cardiogénique
• Fuites majeures
• Complication
locale grave
• Augmentation
végétation
• Abcédation
secondaire
• Hémocs > 10 j
• Fongique
• Véget’ > 15 mm
• Véget’ > 10 mm
ayant embolisé
Indications chirurgicales
• Aspect anesthésique : CEC
• Aspect chirurgical:
– Impératif = excision complète des tissus nécrosés, infectés :
végetectomie(s), mise à plat abcès
– Perte de substance = reconstruction avec différentes
possibilités:
• Suture des berges
• Couverture de la zone excisée par patch péricardique
• Substituts valvulaires :
– Prothèses mécaniques
– Prothèses biologiques
– Plasties
– Greffes (homo ou autogreffe)
« Endocarditis team »
APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE et RCP
- Infectiologue
- Cardiologue
- Chirurgien thoracique
- Microbiologistes
- Radiologues et médecins nucléaires
- Gestion des complications (néphro, ortho ...)
Impact positif sur la prise en charge
le pronostic
… incluant la mortalité
Lancellotti et al, Eur Heart J 2013
Botelho-Nevers et al, Arch Intern Med 2009
Vahanian et al, Eur Heart J 2012
Chirillo et al, Am J Cardiol 2013
Prévention
Prévention de l’EI
Groupe A : cardiopathie à haut risque
•Prothèses valvulaires :
mécanique
homogreffe
bioprothèse
Groupe B : cardiopathie à risque moins élevé
•Valvulopathies: IA, IM, RA
•Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire
•Bicuspidie Ao
•Cardiopathies congénitales cyanogènes
non opérées et dérivations chirurgicales
•Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
•ATCD(s) d’endocardite infectieuse
•Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)
Take-home messages
Endocardite : on y pense jamais assez !
Souffle cardiaque fébrile
Endocardite : on y pense jamais assez !
Souffle cardiaque fébrile
Décompensation cardiaque fébrile
Cardiopathie à risque fébrile
Signes d’emboles inexpliqués
AVC fébrile
Bactériémie persistante
… notamment sur cathéter
… et notamment à S. aureus
Endocardite : on y pense jamais assez !
Souffle cardiaque fébrile
Décompensation cardiaque fébrile
Cardiopathie à risque fébrile
Signes d’emboles inexpliqués
AVC fébrile
Bactériémie persistante
… notamment sur cathéter
… et notamment à S. aureus
TOUTE FIEVRE CHEZ UN PATIENT PORTEUR D’UNE VALVE
CARDIAQUE EST UNE EI JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
Examens complémentaires
+
Examens complémentaires
+
BILAN D’EXTENSION
BILAN de la PORTE D’ENTREE !
TDM thoraco-abdomino-pelvien +++
IRM cérébrale ++
Autres selon clinique
Selon le germe
Complications
CARDIAQUES
Neurologiques
Ophtamologiques
Infectieuses
Rénales
Emboliques
Spléniques
1ère cause de mortalité
Streptocoques
pénicilline G
ou amoxicilline
ou ceftriaxone
ou vancomycine*
2 sem
+
DANS TOUS LES CAS
gentamicine
2 sem
SI - CMI > 0,125
- Traitement court (2 sem)
si valve native
ET non compliqué
ET gentamicine
4 sem
6 sem
si valve prothétique
Staphylocoques
Entérocoques
uniquement si valve native
et EI non compliquée
ou amoxicilline
ou vancomycine*
+
gentamicine
ou amoxicilline
+
ceftriaxone
(4 à) 6 sem
si E. faecalis
DANS TOUS LES CAS
ou oxacilline
ou céfazoline
ou vancomycine*
ou daptomycine*
DANS TOUS LES CAS
+
gentamicine 2 sem
et
rifampicine
4 à 6 sem
≥ 6 sem si valve mécanique
SI VALVE MECANIQUE
* si germe résistant aux pénicillines ou patient allergie aux béta-lactamines