Endocardite aiguë - DESC Réanimation Médicale
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ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009 Endocardite non infectieuse • Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique • Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle • Endocardite marastique Adénocarcinome métastasé Letranchant RevMedInt 2005;26:189 Historique 1852 1885 1945 1960 Epidémiologie et Microbiologie Epidémiologie de l’endocardite infectieuse • • • • Incidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions) Mortalité 10 à 25% Modification des facteurs prédisposants Modification du profil microbiologique Pourquoi en réanimation • Choc cardiogénique (6% des EI) • Choc septique • Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%) – Infarctus emboliques – Hémorragie cérébrale • Insuffisance rénale aiguë • Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046 Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI • Streptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri • Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» 2 à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella • Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus) • Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium • Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae Microbiologie • Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis) • Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia. • Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella. • Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida EI compliquée sur valve native gauche (n=513) Germes n (%) Streptocoques S. aureus Entérocoques SCN Autres Hémocultures négatives 240 (47) 143 (28) 58 (11) 38 (7) 21 (4) 29 (6) HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933 Endocardite n=1779 dans 16 pays Staphylococcus aureus 1ère cause d’EI Facteurs de risque: - Hémodialyse chronique - Diabète - Matériel intravasculaire Fowler JAMA 2005;29:3012 Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins » 29% vs 11% Mortalité EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues Fowler JAMA 2005;29:3012 Diagnostic Diagnostic positif • Clinique • Hémocultures – 1 série de 3 hémocultures sur 24h – Avertir le laboratoire • Echographie – – – – Végétation, abcès, fuite périprothétique Sensibilité ETT 50%, ETO 90% Répéter l’examen Létalité accrue végétation>15mm Thuny Circulation2005;112:69 Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives • Négativées par antibiotiques • Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile • Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire Diagnostic étiologique • Hémocultures: prolonger durée d’incubation, résines spéciales • Sérologies: intracellulaires, fongiques • Cultures cellulaires: sang, valves • Biologie moléculaire: PCR sur valves • Analyse histologique avec coloration spéciale Diagnostic étiologique négatif: - 25 à 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourd’hui Critères de la Duke University modifiés par Li Sensibilité 80% Spécificité 95% Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE Li Clin Infect Dis 2000;30:633 Limites des critères de DUKE • « Outil épidémiologique » • Sensibilité des critères échographiques : 24 % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446 • « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394 Traitement Traitement médical • Traitement de l’insuffisance cardiaque • Proscrire: – Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique – Aspirine Chan JACC 2003;42:775 – Corticothérapie • Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie) • Cure du foyer infectieux Antibiothérapie: les contraintes • Site d’accès difficile (exopolysaccharide) • Peu de moyens de défense locale • Activité métabolique ralentie • Risque de récidive si traitement trop court • Localisations extra-cardiaques En conséquence • Concentrations sériques élevées • Traitement bactéricide • Association avec un Aminoside • Voie IV (biodisponibilité) • Durée prolongée Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394 Les streptocoques Peni G ou A + gentamicine 2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie • Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI: – Sensibilité réduite: 0,1≤CMI≤0,5mg/l – Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l • EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie • EI compliquée / Prothèse = 6 semaines • Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT. • Valve positive: J0 = jour de la chirurgie Les staphylocoques Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine • S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques. • EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j d’association • EI sur prothèse: ≥ 6s de traitement (aminoside ≤15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse Les autres • Coxiella: Doxycycline + Chloroquine ≥ 18 mois • Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s • Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s • EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien Traitement chirurgical • 40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë • Problématique du « bon moment » • Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094 Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie • Formelles: – Insuffisance cardiaque sous traitement médical – Syndrome infectieux non contrôlé – EI fongique (valve natives) • Admises: – Végétation > 15mm après un épisode embolique – Abcès – EI fongique ou à S.Aureus (prothèse) • Discutées: – EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque, végétation mobile sans embolie, petit abcès • • • • IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire Sans délai En l’absence de pronostic neurologique défavorable En l’absence de comorbidités compromettant la survie à court terme « if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation » Robert Circulation 2008:118;e523 Le « bon moment » = évaluation des risques • • • • • Risque hémodynamique 60 à 70% Risque infectieux 20 à 30% Risque lié aux lésions cardiaques Risque lié aux complications extracardiaques Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse Mortalité périopératoire: 4 à 13% Récidive d’EI: 1 à 3% par an Survie à 5 ans: 60 à 90% Spécificités post-opératoires • Vasoplégie • Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF • Déficit neurologique au réveil • Saignement intracérébral • Adaptation des doses d’antibiotiques EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives Variable OR IC95% p Choc septique 4,81 2,05-11,31 0,0003 Compl. neurologique 3,00 1,27-7,04 0,01 Immunodépression 2,88 1,14-7,26 0,03 Chirurgie cardiaque 0,47 0,22-1,00 0,05 Mourvillier ICM 2004,30:2046 EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses Variable OR IC95% p Choc septique 4,07 1,77-9,41 0,001 Compl. neurologique 3,10 1,38-8,45 0,008 Immunodépression 3,46 1,14-7,26 0,03 Mourvillier ICM 2004,30:2046 Mortalité globale après accident neurologique p=0.02 Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident : - Score de Glasgow - EI sur valve mécanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155 Chirurgie de l’EI chez patients avec complication cérébrovasculaire Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h 6,3% d’aggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux Thuny EurHeartJ 2007;28:1155 Conclusion • Diagnostic difficile: s’acharner • Savoir recourir rapidement à la chirurgie • Antibiothérapie prolongée • Le modèle idéal existerait-il? • • • • • • Prise en charge multidisciplinaire Kit microbiologique systématique à l’admission sur 4h Analyse systématique des valves explantées Protocoles antibiotiques simples Indications chirurgicales précises ETO Casalta Antibiotiques 2009;11:81
