chez 4 enfants sur 17, et 11 avaient des signes cliniques d’atteinte
hépatique (angiomes stellaires, hépato-splénomégalie). En Italie,
Zancan et al. (7), chez 36 enfants infectés précocement et présen-
tant au début de l’étude une hépatite chronique avec signes biolo-
giques de réplication virale (AgHBe positif), ont constaté après
10 à 16 années de suivi la pérennisation asymptomatique de
l’état de porteur de l’AgHBs, avec une élévation modérée du
taux de transaminases, et la constitution d’une fibrose hépatique
dans 50 % des cas, ou d’une cirrhose dans 22 % des cas.
Environ 5 % des cas de cirrhose post-hépatitique évoluent
chaque année vers le carcinome hépatocellulaire, complication
majeure de l’infection chronique par le VHB. C’est un cher-
cheur français, Bernard Larouzé, qui a le premier signalé la
filiation entre cette tumeur, fréquente en Afrique subsaha-
rienne, et la transmission verticale de l’infection (8). Ce risque
évolutif est indépendant de l’origine géographique du porteur
chronique ; il est une des premières causes de mortalité en
Asie. Sa prévention vaccinale est un exemple unique en patho-
logie cancéreuse : à la suite de la vaccination systématique des
nouveau-nés, l’incidence de cette tumeur chez l’enfant a été
divisée par quatre à Taïwan entre 1984 et 1990 (9).
DÉPISTAGE DE L’AgHBs PENDANT LA GROSSESSE
La recherche de l’AgHBs est habituellement exécutée à l’occa-
sion du 4eexamen prénatal (6emois de la grossesse). La sérovac-
cination du nouveau-né, dont la bonne préparation (voir plus loin)
et la précocité sont les facteurs essentiels d’efficacité de la préven-
tion, pourra alors être entreprise dans les meilleures conditions.
Un dépistage positif plus tardif pourrait exposer, en cas d’accou-
chement prématuré, à une application retardée de la prévention
néonatale. Cependant, la connaissance de facteurs de risque parti-
culiers (toxicomanie, partenaire à risque) peut conduire soit à
modifier cette chronologie habituelle, en ne prescrivant l’examen
de dépistage qu’au 8emois (10), soit à répéter le dépistage en fin
de grossesse en cas de négativité initiale au 6emois.
CONSÉQUENCES PRATIQUES D’UN DÉPISTAGE POSITIF DE
L’AgHBs
Conséquences diagnostiques : chez la femme enceinte
(tableau I)
La positivité du dépistage doit conduire à préciser le statut
infectieux de la patiente par des examens sérologiques
complémentaires et à en surveiller l’évolution (11). Environ
500 cas de primo-infection par le VHB seraient diagnostiqués
chaque année au cours de la deuxième moitié de la grossesse,
représentant moins de 5 % des cas de positivité de l’AgHBs au
dépistage, et un risque majeur de transmission périnatale. La
présence ou l’apparition d’anticorps anti-HBc de la classe IgM
permet le diagnostic, alors que le taux de transaminase ALT
est augmenté ou s’élève rapidement. Les symptômes d’hépa-
tite aiguë, très peu spécifiques chez la femme enceinte (nau-
sées, vomissements, douleur abdominale), tandis que l’ictère
est le plus souvent absent, ne sont pas aisément rapportés à
leur cause sans l’aide du diagnostic sérologique. L’évolution
clinique n’est pas modifiée par la grossesse mais le risque
d’accouchement prématuré serait augmenté. La guérison a lieu
dans 90 % des cas ; elle est affirmée par la disparition de
l’AgHBs (en moyenne après 3 mois), puis l’apparition d’anti-
corps anti-HBs protecteurs. Le passage à la chronicité se pro-
duit dans 10 % des cas à l’âge adulte. Une hépatite fulminante
fatale complique 1 % des cas d’hépatite B.
La situation la plus fréquente est donc celle d’une infection
chronique par le VHB. L’AgHBs est présent (sa persistance
plus de 6 mois après la primo-infection définit l’état de porteur
chronique), les anticorps anti-HBc de la classe IgM sont
absents. Chez la femme enceinte, il s’agit dans 98 % des cas
de l’état de porteur chronique asymptomatique de l’AgHBs ;
le taux des transaminases est normal.
Conséquences préventives : chez le nouveau-né et au
foyer
Sans délai, il revient au médecin de famille de faire préciser le
statut sérologique des sujets contacts au foyer (tableau I) afin
de limiter, par la sérovaccination des sujets AgHBs négatif non
immuns, les risques d’infection “horizontale”. La vaccination
du nouveau-né exposé doit être entreprise à la maternité.
L’injection initiale unique de 1 ml d’immunoglobuline spéci-
fique anti-HBs (2 ml en cas d’hépatite aiguë de la mère) est
impérative avant 12 heures de vie, idéalement au moment des
premiers soins à la naissance, un bain ou une toilette antisep-
tique soigneuse de la peau contaminée par le sang maternel
devant précéder tout geste invasif non urgent. La précocité de
la prévention conditionne de manière essentielle son efficacité,
et justifie une organisation sans faille du dépistage au cours de
la grossesse, de la fourniture pharmaceutique, ainsi que l’infor-
mation soigneuse des parents et des différents acteurs de la vac-
DOSSIER
22
La Lettre du Gynécologue - n° 264 - septembre 2001
Statut infectieux AgHBs AgHBe Anti-HBc totaux Anti-HBc IgM Anti-HBs Infectiosité
Sujet “vierge” - - - - - -
Sujet vacciné - - - - + -
Infection récente* + - - - - +
Période d’état + + + + - +
Fenêtre sérologique** - - + + - -
Sujet guéri - - + - + -
Infection chronique + + / - + - - +
* 3 à 6 semaines après l’inoculation, présence isolée de l’AgHBs précédant la réponse immune.
** 6 à 8 mois après l’inoculation, disparition de l’AgHBs, persistance d’anti-HBc IgM.
Tableau I. Hépatite B : statuts infectieux, profils et évolutions sérologiques.