Cancer de prostate

CANCER DE PROSTATE
I – DEPISTAGE
L’HAS ne recommande pas le dépistage de masse du cancer de la prostate dans
la population générale.
L’AFU recommande un dépistage individuel entre 50 et 75 ans, chez les hommes
dont l’espérance de vie est estimée supérieure ou égale à 10 ans. Ce dépistage
est recommandé dès l’âge de 45 ans chez les hommes ayant un risque accru de
cancer de la prostate. Il s’agit des hommes d’origine africaine ou antillaise, et
des hommes ayant un antécédent familial de cancer de la prostate. Le dépistage
repose sur le toucher rectal et sur le dosage sérique du PSA (antigène spécifique
de la prostate) total. Le dosage du PSA total ne se substitue pas au toucher
rectal.
Une information concernant les raisons, les bénéfices éventuels, les risques et
les limites du dépistage doit être donnée par l’urologue ou le médecin traitant
avant de proposer ce dépistage. Le dépistage se fait après accord du patient.
La publication des résultats préliminaires des deux études évaluant l’intérêt du
dépistage (études ERSPC et PLCO) n’a pour l’instant pas donné lieu à une
modification des recommandations.
II – ANATOMO-PATHOLOGIE
Il s’agit dans la plupart des cas d’adénocarcinomes (plus de 95%) plus ou moins
différenciés. Dans moins de 10% des cas, ces adénocarcinomes présentent une
variante morphologique (carcinome endométrioïde, carcinomes mucineux,
carcinome à petites cellules, carcinome sarcomatoïde, carcinome épidermoïde…).
Il existe un état précancéreux représenté par la néoplasie intra-épithéliale
(Prostatic Intra Epithelial Neoplasia ou PIN des anglo-saxons). Cette lésion est
classée en néoplasie intra-épithéliale de haut et de bas grade. L’existence de
PIN de haut grade sur une biopsie doit faire réaliser de nouvelles biopsies. Le
PIN de bas grade n’a pas de conséquence pratique et ne doit pas être mentionné
dans la conclusion.
Il apparaît indispensable de grader les adénocarcinomes prostatiques selon le
score de Gleason qui représente la somme de deux grades classés sur 5, en
prenant en compte les deux territoires les plus largement représentés dans la
tumeur. Le pourcentage de grade 5 doit être mentionné, même s’il est
minoritaire.

L’immunohistochimie avec P63, 504S est indispensable au moindre doute
diagnostic. Une recherche de marquage neuro-endocrine (chromogranine A, NSE,
synaptophysine) doit être effectuée en cas de doute morphologique ou clinique.
Le compte-rendu anatomo-pathologique d’une biopsie prostatique
doit préciser :
- la longueur de la biopsie en millimètre, sa qualité (fragmentation
éventuelle) et sa localisation,
- la longueur du foyer tumoral en millimètre ou le pourcentage de
longueur envahie sur la biopsie,
- le pourcentage de biopsies positives,
- le grade et le score de Gleason,
- seules les lésions de PIN de haut grade seront mentionnées et
nécessiteront, si elles sont isolées, de débiter tout le matériel de
biopsie, à la recherche de micro-foyer infiltrant,
- l'engainement péri-nerveux.
pourra préciser :
- la présence ou non de structures capsulaires et péri-capsulaires,
- la situation du foyer tumoral par rapport à la capsule et la présence ou
non de franchissement capsulaire,
- la présence d’éléments inflammatoires lorsqu’ils sont nombreux.
Pour le matériel de résection transuréthrale
♦ la technique recommandée est la suivante :
- inclusion de la totalité des copeaux jusqu’à concurrence de 12 à 15 g (8
cassettes),
- le nombre de cassettes d’inclusion peut être augmenté au rythme de 1
cassette pour 5 g de copeaux de résection en cas de matériel
abondant, en sachant que l’on peut être amené à inclure d’emblée tout
le matériel réséqué en fonction du contexte clinique (sujet jeune, PSA
élevé).
♦ le compte rendu
doit préciser :
- le type histologique du cancer,
- le grade et le score de Gleason,
- le volume tumoral,
- l’envahissement péri nerveux.

pourra préciser :
- l’invasion micro vasculaire,
- les foyers de néoplasie intra-épithéliale,
- les modifications post-thérapeutiques,
- l’hyperplasie adénomateuse atypique ,
- l’extension extra-prostatique.
L’examen d’un matériel de prostatectomie radicale
 la technique recommandée est la suivante :
- les vésicules séminales, la base et l’apex seront prélevés
séparément,
- les vésicules séminales seront incluses en coupes sagittales,
- la base et l’apex seront également inclus en totalité en coupes
sagittales et parasagittales sériées,
- le reste de la pièce est prélevé en coupes transversales allant de
la base à l’apex perpendiculairement à la surface rectale et à
l’urèthre,
- chaque tranche de section est séparée en 2 à 4 fragments par
recoupe médiane et paramédiane,
- la technique d’inclusion en méga cassette permet d’obtenir de
grandes coupes topographiques mais nécessite une adaptation de
la technique de coupes et une coloration manuelle des coupes.
 doit préciser :
- le type histologique du cancer,
- la localisation de la tumeur,
- le grade et le score de Gleason,
- le stade pathologique (TNM 02) avec l’extension extra-
prostatique et l’envahissement des vésicules séminales (proximal
ou distal),
- l’état des marges chirurgicales et la localisation de marges
positives ainsi que la distance par rapport à la marge la plus
proche,
- l’état ganglionnaire,
- la proportion de grade 4/5,
- l’envahissement péri nerveux.
 pourra préciser
- le volume tumoral,

- les lésions associées : PIN, …,
- l’envahissement microvasculaire,
- les modifications post-thérapeutiques .
III – DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur les biopsies prostatiques qui seront effectuées devant
une anomalie du toucher rectal et/ou du PSA.
Le diagnostic pourra également être posé sur une pièce d’adénomectomie ou des
copeaux de résection (Cf. supra)
1 - Le toucher rectal
Toute anomalie au toucher rectal doit amener à la réalisation de biopsies de
prostate, même si le taux de PSA est normal, chaque fois qu’une thérapeutique à
visée curatrice est envisageable (espérance de vie supérieure à 10 ans).
2 - Le PSA
Il n’y a pas d’indication à doser le PSA chez un patient asymptomatique dont
l’espérance de vie est inférieure à 10 ans.
Actuellement, l’Association Française d’Urologie retient une valeur seuil de PSA
total à 4 ng/ml. Lorsque le PSA total est supérieur à 4 ng/ml, des biopsies
prostatiques sont recommandées.
Le dosage du PSA libre n’est pas recommandé en première intention. Ce dosage
et le rapport PSA libre/PSA total sont utiles chez les patients qui ont déjà eu
des biopsies prostatiques négatives, lorsque le PSA total reste élevé. Il permet
d’indiquer de nouvelles biopsies lorsqu’il est bas.
L’intervalle entre deux tests de dépistage est habituellement d’un an. En
l’absence de suspicion clinique ou biologique de cancer de la prostate, le
dépistage consiste donc à faire un toucher rectal et à demander un dosage du
PSA total tous les ans. Cependant, l’intervalle entre deux tests de dépistage
peut varier selon les données du toucher rectal, la valeur la plus récente du PSA
total et la cinétique du PSA total. Ainsi, l’intervalle peut être rallongé chez des
patients ayant un PSA total bas. Si à 45 ans, le PSA total est inférieur à 0,6
ng/ml, le prochain dépistage peut être réalisé 5 ans plus tard. Si après 50 ans le
PSA total est inférieur à 1 ng/ml, le dépistage peut être espacé tous les 2 ans. A
l’inverse, l’intervalle peut être raccourci en cas de suspicion élevée de cancer de
la prostate, malgré une première série de biopsies prostatiques négatives.

3 - Les biopsies prostatiques
⇒ La technique recommandée est celle des biopsies écho-guidées
⇒ Les biopsies peuvent être réalisées en consultation externe ou en
hospitalisation
⇒ Un lavement rectal est conseillé
⇒ Elles doivent être entourées d’un protocole d’antibioprophylaxie. L’antibio-
prophylaxie doit se faire en une prise unique, par exemple une fluoroquinolone
de deuxième génération une ou deux heures avant la réalisation des biopsies.
Elle peut être prolongée sur plusieurs jours en cas de facteurs de risque
infectieux : immunodépression, antécédent de prostatite.
⇒ Une anesthésie locale sera préférée, avec éventuellement une analgésie au
MEOPA. Une neurolept-analgésie ou une anesthésie générale pourront être
réalisées dans certains cas particuliers : biopsies multiples, patients stressés,
canal anal étroit et/ou douloureux, antécédents de chirurgie ou de pathologie
ano-rectale.
⇒ En l’absence d’anomalie au toucher rectal (stade clinique T1), douze
prélèvements écho-guidés sont recommandés regroupés en 6 paires. En cas
d’anomalie au toucher rectal (stades cliniques T2 et T3) ou de nodule hypo-
échogène de la zone périphérique, un prélèvement supplémentaire est
recommandé dans la zone suspecte.
⇒ Il est conseillé de repérer les différentes carottes
4 – Indications de l’imagerie à visée diagnostique
Les performances de l’échographie dans un but diagnostic sont faibles, peu
améliorées par l’utilisation du Doppler couleur. Les lésions apparaissent comme
des plages hypoéchogènes et hypervascularisées au Doppler couleur. Ces signes
sont plus spécifiques lorsqu’ils siègent au niveau de la prostate périphérique.
L’échographie endo-rectale permet de répartir les biopsies sur l’ensemble de la
zone périphérique et éventuellement de biopsier un nodule.
L’IRM est la meilleure technique pour l’étude de la prostate et des vésicules
séminales. Cependant, sa place dans le diagnostic reste du domaine de la
recherche.