Diagnostic des sinusites ethmoïdo-frontales

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Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
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Diagnostic des sinusites ethmoïdo-frontales
Author : dr-jahidi
I- INTRODUCTION - INTERET
La sinusite ethmoïdo-frontale est l’inflammation de la muqueuse de recouvrement des cellules
ethmoïdales et des sinus frontaux, qui forment une entité anatomique et physiologique chez l’adulte. Son
intérêt réside dans le fait que:
- C’est une affection relativement fréquente.
- Elle peut être responsable de complications rares mais graves pouvant engager le pronostic vital.
- Pour des raisons anatomiques, 2 grands tableaux peuvent être rencontrés: l’ethmoïdite aiguë chez
l’enfant et la sinusite frontale chez l’adulte
Après un rappel anatomique et physiologique, nous nous intéresserons au diagnostic positif, différentiel et
étiologique de cette affection puis à ses complications.
II -RAPPEL ANATOMIQUE
La pathologie sinusienne est intimement liée à la chronologie du développement des sinus de la face. A la
naissance, les cellules ethmoïdales antérieures tandis que le sinus frontal n’apparaît qu’à l’âge de un an
pour devenir évident entre 6 et 12 ans et se terminer vers 18 ans. Ceci explique que chez le jeune enfant,
un atteinte sinusienne se traduira par une ethmoïdite aiguë.
Les cellules ethmoïdales antérieures et des sinus frontaux forment une entité anatomo-physiologique:
Les sinus ethmoïdaux: Creusés dans les masses latérales de l’ethmoïde, ils correspondent à deux cavités
aériennes symétriques formées de 6 à 10 cellules polygonales qui se drainent dans la cavité nasale par un
ostium. Il est essentiel de différencier 2 groupes de cellules ethmoïdales.
Cellules ethmoïdales antérieures
Elles séparent les cavités nasales médialement des orbites latéralement et sont situées sous l’étage
antérieur de la base du crâne. Leurs rapports expliquent les signes cliniques les complications.
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* En haut: avec la surface ethmoïdale du frontal et par là avec la fosse cérébrale et les méninges
* En arrière: avec la face antérieure du sphénoïde
* En bas: Avec la face interne du maxillaire supérieur en une zone dite de contact ethmoïdo-maxillaire
et avec la facette ethmoïdale de l’appophyse orbitale du palatin.
* En avant: avec la partie supérieure de la face interne de l’unguis et la branche montante du maxillaire
supérieur.
* En dehors: avec l’orbite et son contenu
* En dedans: avec les fosses nasales
L’ethmoïde entre dans la constitution de la paroi externe des fosses nasales à deux lamelles osseuses
recourbées en dedans: les cornets supérieur et moyen qui délimitent avec la paroi.
- Le méat supérieur qui draine le complexe sinusien postérieur.
- Le méat inférieur qui draine le complexe sinusien antérieur.
Le prolongement de la racine du cornet moyen sépare Les cellules ethmoïdales antérieures des cellules
ethmoïdales postérieures. Elle est appelée racine cloisonnante.
Cellules ethmoïdales postérieures
Sont situées en arrière de la racine cloisonnante et se drainent dans le méat supérieur. Cette distinction
anatomique est très importante car elle permet de comprendre que toute anomalie située au niveau du
méat moyen a un retentissement sur le complexe sinusien antérieur sans affecter les cellules ethmoïdales
postérieures.
Les sinus frontaux:
Sont 2 cavités aériennes creusées dans l’épaisseur de l’os frontal séparées par une cloison. Leur
pneumatisation tardive explique l’absence de sinusite frontale avant l’âge de 8 ans. chaque cavité se
draine par un canal naso frontal et s’ouvre au niveau du méat moyen à travers le système ethmoïdal
antérieur. Leurs rapports expliquent le risque de complications:
- En avant: avec la région sourcilière.
- E arrière: avec l’étage antérieur de la base du crâne
- En bas: avec la cavité orbitaire en dehors et l’ethmoïde en dedans.
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Le drainage veineux: Est complexe avec de multiples anastomoses. Il passe par le sinus caverneux ce
qui explique le risque de thrombophlébite cérébrale.
La muqueuse: qui tapisse les sinus est de type respiratoire, ses sécrétions sont drainées par un système
actif mucociliaire vers l’ostium qui assure aussi l’aération. Toute atteinte du calibre de l’ostium
secondaire à une agression de la muqueuse entraîne un pathologie de confinement avec hypoventilation
entraînant hypoxie et hypercapnie avec ralentissent du tapis muco ciliaire et stase des sécrétions
favorisant la surinfection.
III- DIAGNOSTIC POSITIF:
Il est clinique lorsque la sinusite est aiguë et typique et fait appel aux examens complémentaire dans les
formes atypiques et chroniques.
Circonstances de découverte
- Essentiellement une symptomatologie rhinosinusienne
- Parfois la découverte est fortuite dans le cadre d’un scanner
- Plus rarement à l’occasion de complications.
Dans la forme typique les signes fonctionnels sont:
Une douleur vive sus orbitaire ou de l’angle orbitaire interne, le plus souvent unilatérale. Cette
douleur est le plus souvent pulsatile exacerbée par les efforts, les mouvements du globe oculaire,
la mise en position déclive de la tête et améliorée par un mouchage productif ceci explique son
exacerbation nocturne et sa sédation matinale
Une obstruction nasal variable homolatérale à la douleur avec sensation de pleinitude nasale
Une anosmie et une rhinorrhée purulente homolatérales à la douleur
AEG avec fièvre à 38,5 39°C
Ce tableau peut être atypique
Masqué par une prise d’antalgiques antipyrétiques.
Rhinorrhée remplacée par un jetage postérieur ou absente liée à une sinusite bloquée.
La forme chronique présente un tableau pauvre avec pesanteur faciale, céphalées frontales oh
hémicraniennes Rhinorrhée postérieure ou tout simplement une asthénie avec fébricule
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Interrogatoire
Doit préciser: le début de la symptomatologie ses horaires, et rechercher d’éventuels facteurs
déclenchants ( une rhinite aiguë, un vol, une plongée ou un traumatisme) ou un terrain particulier ( atopie,
immunodéprimé).
Examen clinique
Il est pauvre surtout dans les formes chroniques.
ÞL’inspection: retrouve au maximum un léger oedème sus orbitaire ou palpébral
ÞLa palpation: sous orbitaire ou de l’unguis peut déclencher une douleur exquise uniquement dans les
formes aiguës.
ÞLa rhinoscopie: antérieure au spéculum nasal et au miroir frontal avant et après rétraction de la
muqueuse par un méchage à la xylocaïne naphazolinée 5%; et postérieure au miroir laryngé et au miroir
de Clar permet d’avoir une idée globale sur l’état de la muqueuse et du pharynx et de déceler un
processus occupant ou un écoulement. Ces examen sont désormais complétés par un examen plus
performant
ÞL’endoscopie nasale: Réalisée à l’optique rigide à vision directe qui permet contrairement au naso
fibroscope, l’utilisation d’une deuxième main pour palper la muqueuse et aspirer les sécrétions. Elle
confirme les données de la rhinoscopie:
- La congestion des cornets et la présence de sécrétions purulentes dans le méat moyen et le cornet
inférieur
- L’état de la muqueuse pituitaire qui apparaît pâle oedèmatiée voire polypeuse ou rouge et congestive.
- Un éventuel rhinolithe ou corps étranger.
- Un prélèvement du pus doit être réalisé pour analyse bactériologique.
- Elle réalise un bilan anatomique en cherchant: une anomalie de la cloison nasale (déviation septale;
luxation chondro vomérienne; une hypertrophie du support osseux ou du pied de cloison) ou une
anomalie de la paroi externe (hypertrophie des cornets)
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Þ Le reste de l’examen:
doit comporter un examen détaillé de la sphère O.R.L. puis général pour déceler un retentissement ou
une complication.
- Un examen tympanique bilatéral;
- Un examen de la cavité buccale et de l’état dentaire
- Un examen brochopulmonaire et une recherche d’adénopathies.
Examens complémentaires
Ne sont pas systématiques. ils seront utiles en cas de doute
Þ les clichés standards: incidence nez-front-plaque pour le sinus frontal et Hirtz pour l’ethmoïde. Ils
confirment la sinusite sous forme d’une opacité unilatérale totale ou partielle du sinus frontal voire un
niveau liquidien. l’analyse des cellules ethmoïdales reste difficile
Þle scanner: beaucoup plus intéressant il permet de faire un bilan anatomique précis du carrefour
ethmoïdo-frontal et du reste des sinus; il recherche un processus sinusien et recherche des complications
osseuses. Il servira plus tard comme référence lors d’un contrôle en fin de traitement.
Þ Biologie: -un prélèvement bactériologique permet d’adapter le traitement
antibiotique selon les données de l’antibiogramme.
-une NFS et CRP signent les syndromes infectieux et inflammatoire.
IV- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Il élimine :
Les fausses sinusalgies:
-certaines affections douloureuses de l’oeil (glaucome aigu, iridocyclites)
-des algies faciales hautes: migraine, maladie d’Horton algies vasculaires et névralgie trijumeau.
Sinusalgies pressionnelles:
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