Complications des sinusites

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Complications des sinusites
Author : dr-jahidi
I- DEFINITION INTERET:
Les complications des sinusites se définissent par l’extension et la propagation du processus infectieux en
dehors du cadre des cavités sinusiennes. Ces complications sont essentiellement secondaires aux sinusites
ethmoïdales et frontales. Elles sont occulo orbitaires ou endocraniennes.
L’intérêt de la question réside dans le fait que:
- Bien que rare, du fait de l’utilisation précoce des antibiotiques, leur survenue
peut engager le pronostic fonctionnel de l’oeil voire vital.
- La complication peut être un mode de révélation.
- L’imagerie et surtout le scanner assure un diagnostic précoce et les progrès de la microchirurgie un
drainage des foyers infectieux.
Après un rappel anatomophysiologique, nous nous intéresseront successivement au diagnostic positif, aux
complications locales, loco régionale et enfin générale
II- ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Les sinus sont des cavités aériennes creusées dans le massif facial et répartis en 2 groupes principaux:
Le groupe sinusien antérieur: comprend le labyrinthe ethmoïdal antérieur à partir duquel se développe
au cours de la croissance les sinus maxillaires et las sinus frontaux. Ce groupe forme une unité
anatomophysiologique car toutes ces cavités se drainent dans le méat moyen au niveau de la gouttière
uncibullaire expliquant l’extension aisée d’un processus infectieux au niveau des autres sinus du groupe.
Le groupe sinusien postérieur: regroupe les cellules ethmoïdales postérieures et les sinus sphénoïdaux qui
forment également une unité anatomophysiologique. Le drainage de ces cavités se situe dans le méat
supérieur; le sinus sphénoïdal se draine en arrière des ostias des cellules ethmoïdales postérieures au
niveau du recessus spheno ethmoïdal à 1 cm au dessus des choanes.
La situation anatomique explique les complications locorégionales:
- La cavité orbitaire: est entourée en haut par le sinus frontal, en dedans par les cellules ethmoïdales et en
bas par le sinus maxillaire. Il n’est donc pas étonnant qu’une suppuration intéressant ces sinus puisse
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atteindre l’orbite et son contenu. Ce sont les sinusites ethmoïdales qui entraînent le plus souvent les
complications orbitaires ca les cellules ethmoïdales ne sont séparées de l’orbite que par une lame osseuse
ou os planum. Cette paroi, de par sa finesse, est particulièrement exposée lors de la chirurgie endonasale.
- le crâne et l’endocrâne: leurs complications sont également liées à la position anatomique des sinus.
- Le sinus frontal, creusé dans l’épaisseur de l’os frontal, n’a pas de limite supérieure et est en continuité
avec le diploë ce qui explique le risque d’ostéomyélite. Derrière la cloison osseuse, particulièrement fine,
la dure mère n’est pas adhérente ce qui favorise le risque d’abcès extra dural. En arrière, les méninges et
le lobe frontal expliquent la possibilité de complications neuroménigées.
-Les cellules ethmoïdales: creusées dans les masses latérales de l’ethmoïde et divisées en compartiment
antérieure et postérieur par la racine cloisonnante. Elles sont enclavées dans les cavités orbitaires en
dehors et l’étage antérieur de la base du crâne en haut facilitant leur atteinte par l’infection.
- Les sinus sphénoïdaux: Sont creusés dans le corps du sphénoïde situé au carrefour du massif crânio
facial. Ces rapports peuvent être à l’origine de complications endocrâniennes.
-En haut: le toit du sinus répond à l’étage antérieur de la base du crâne en arrière
l’hypophyse logée dans la selle turcique et vers l’avant le chiasma optique puis les méninges olfactives.
- En arrière: la paroi postérieure spongieuse et épaisse répond à l’étage postérieur du crâne et entre en
rapport avec les méninges, le tronc basilaires, le tronc cérébral et le bulbe.
- En dehors: le sinus caverneux qui assure le drainage veineux des sinus de la face et qui livre passage à
d’importants éléments vasculo-nerveux (artère carotide interne, les nerfs oculaires externes, ophtalmique
de Willis et le pathétique)
-en avant: la paroi antérieure est en rapport avec las cellules ethmoïdales postérieures et les fosses nasales.
Enfin la paroi inférieure répond au cavum
Les rapports du sinus sphénoïdal confère une gravité potentielle extrême lors de l’infection de ce sinus
-Le sinus maxillaire: est creusé dans le corps du maxillaire. Il est annexé aux fosses nasales au niveau du
méat moyen. Il est plus rarement impliqué dans les complications occulo orbitaires.
Sur le plan physiopathologique.
Chaque sinus est tapissé d’une muqueuse de type respiratoire qui participe à son drainage par un
mécanisme actif mucociliaire vers l’ostium qui permet la ventilation. Toute atteinte du calibre de
l’ostium secondaire à l’atteinte de la muqueuse; qu’elle soit infectieuse ou traumatique entraîne une
pathologie de confinement avec hypoventilation provoquant une hypoxie avec hypercapnie puis
ralentissement du tapis mucociliaire et stase des sécrétions qui favorise l’infection. L’oedème entretenu
contribue à la création d’un cercle vicieux. Au niveau du méat moyen, l’atteinte d’un sinus retentit
rapidement sur les autres cavités annexées à ce méat. Parfois l’infection peut dépasser le cadre des cavités
sinusiennes.
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- Soit pour des raisons anatomiques liées à un traumatisme ancien ou récent,
accidentel ou iatrogène ayant fait communiquer l’oeil ou les méninges avec les
cavités sinusiennes.
- Soit en raison d’une baisse des défenses immunitaires liée au SIDA, à un
diabète ou un traitement immunosuppresseur
- Soit en raison de la virulence particulière de germes sélectionnés par une
antibiothérapie itérative et inadaptée
Les germes responsables sont: Les streptocoques et en particulier, le pneumocoque; les staphylocoques
dorés, l’hémophilus influenza: les anaérobies en cas de foyer dentaire initial. Un terrain immunodéprimé
fera rechercher une cause mycosique comme l’aspergillose.
III- DIAGNOSTIC POSITIF
Les circonstances de découverte:
- Soit la complication est inaugurale, associant des signes oculo orbitaire ou neurologique dans un
contexte infectieux et conduit lors des investigations à découvrir la sinusite.
- Soit les complications apparaissent au cours d’une sinusite connue qui malgré le ttt va voir les signes
généraux et la douleur s’aggraver. L’apport de l’imagerie (TDM, IRM) est déterminant pour faire le
diagnostic de la sinusite et chercher une complication.
Les complications locales:
Il s’agit plutôt d’évolution défavorable d’une sinusite. L’infection reste strictement sinusienne mais
elle augmente le risque de survenue de complications majeures.
Þ La sinusite bloquée: Correspond au blocage ostial du sinus concerné avec constitution d’un
empyème local. La rhinorrhée se tarit et la douleur devient insupportable. Le scanner réalisé d’emblée
montre une opacité totale du sinus. La ponction drainage du sinus s’impose avant que se produise une
érosion osseuse.
Pour le sinus maxillaire: au niveau du méat moyen
Pour le sinus frontal: par clou de Lemoyne.
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Pour les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal: par microchirurgie endo nasale.
La ponction soulage le patient et permet de faire le diagnostic bactériologique et d’adapter le ttt
antibiotique en cours si nécessaire.
Þ Extension aux autres sinus: Soupçonnée cliniquement devant des algies diffuse et confirmée par la
radiologie standard et surtout la TDM. Au maximum, l’atteinte de tout les sinus réalise une pansinusite
qui lorsqu’elle est bilatérale doit faire rechercher une pathologie inflammatoire chronique de la muqueuse
entretenues par des facteurs exogènes tel le tabagisme ou endogène( allergie, immuno déprimé).
Les complications locorégionales:
Þ Complications oculo orbitaires:
Sont surtout l’apanage des sinusites ethmoïdo frontales et des ethmoïdites chez l’enfant. Elles peuvent
être inflammatoires ou infectieuses.
Complications inflammatoires.
Uvéites antérieures ou postérieures, kératites inflammatoires, la névrite
optique rétro bulbaire qui se traduit par une BAV et un oedème papillaire et troubles du champs visuel.
Paralysie du III (diplopie, ptôsis, strabisme, mydriase) du IV (diplopie verticale) ou la branche supérieure
de trijumeau (anesthésie cornéenne).
C’est la répétition des événements ophtalmologiques qui fait chercher un foyer sinusien. Le ttt de la
sinusite et la guérison de l’inflammation oculaire font le lien à posteriori.
Complications infectieuses.
Les cellulites orbitaires entraînent un danger fonctionnel majeur puis vital et évoluent vers l’abcèdation.
- La cellulite pré septale: Se manifeste par un oedème palpébral et un chémosis. Il faut éliminer une
dacryocystite, un furoncle, une érysipéle. Il n’y a pas d’exophtalmie, ni de troubles oculomoteurs, les
réflexes pupillaires sont normaux. Un prélèvement bactériologique sera fait avant de commencer une
antibiothérapie probabiliste active contre le staphylocoque doré, le plus souvent en cause.
- La cellulite intra orbitaire: Provoque une exophtalmie irréductible, un chémosis et une diminution de la
mobilité oculaire. La vision et les réflexes sont normaux.
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Le scanner montre l’augmentation de la densité oculaire sans collection. Sans ttt elle évolue vers l’abcès.
- Abcès sous périosté: Donne une exophtalmie douloureuse, une mobilité oculaire diminuée, un oeil dévié
du côté opposé à l’abcès; avec vision et réflexes normaux. Le diagnostic est affirmé par le scanner.
L’ethmoïde est en cause en cas d’abcès interne, le frontal en cas d’abcès supero externe. Le traitement
par drainage et antibiothérapie est urgent sinon l’évolution se fait vers l’ophtalmoplégie et la
compression du nerf optique.
-Abcès intraorbitaire: Forme évoluée de la cellulite intra orbitaire avec:
Exophtalmie douloureuse, chémosis et immobilité oculaire et éventuellement des signes de gravités
comme une ophtalmoplégie, une anesthésie cornéenne ou mydriase paralytique. Cette forme est
exceptionnelle en France. Le drainage de la collection est extrêmement urgent car le risque vital est
engagé si l’extension se fait vers le sinus caverneux.
Þ Complications crâniennes et endocrâniennes
+ Complications crâniennes:
-L’ostéomyélite du crâne: Complique surtout la sinusite frontale, elle survient soit par contiguïté ou à
partir de thrombophlébites des veines du diploë mais peut intéresser les autres sinus.
La douleur est importante au niveau de l’os frontal résistante aux antalgiques.; elle est accompagné de
fièvre à 39.5° C et de signes inflammatoires locaux. La TDM objective la lyse osseuse et trouve le sinus
responsable. La scintigraphie osseuse permet un diagnostic plus précoce.
Le traitement nécessite une antibiothérapie à bonne diffusion qui va durer 6 à 8 semaines. Un recours à la
chirurgie peut être nécessaire en cas de progression de l’infection malgré un ttt bien conduit.
+ Complications endocrâniennes:
Elles peuvent survenir d’emblée ou après suppuration oculo orbitaires. Le sinus frontal est le plus
souvent en cause surtout après un traumatisme même ancien, une corticothérapie abusive ou chirurgie
endonasale.
Le sinus sphénoïdal est plus rarement en cause.
La bactériologie est dominée par le pneumocoque de plus en plus résistant, le staphylocoque,
l’haemophilus et les anaérobies.
- Les méningites purulentes: la plus fréquentes des Complications endocrâniennes, l’infection diffuse au
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