Diagnostic d`une sinusite sphenoïdale

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Diagnostic d’une sinusite sphenoïdale
Author : dr-jahidi
I. Definition interets.
La sinusite sphénoïdale se définit comme l’inflammation de la muqueuse du sinus sphénoïdal. Cette
affection est intéressante car :
* Il s’agit d’une sinusite rare mais grave qui peut engager le pronostic vital par ses complications endo
crâniennes favorisée par la situation du sphénoïde dans le crâne.
* Elle atteint plus souvent l’adulte et s’intègre dans un tableau de pan sinusite, son diagnostic est alors
fait par le scanner lors du bilan d’extension. Plus rarement elle peut être isolée, son diagnostic est alors
plus difficile, elle est suspectée devant une clinique évocatrice ou révélée fortuitement lors d’un scanner
cérébral.
Après un rappel anatomique et physiologique, nous nous intéresserons au diagnostic positif, différentiel et
étiologique de cette affection puis à ses complications.
II. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE.
- Les sinus sphénoïdauxsont 2 cavités pneumatiques asymétriques creusées dans le corps du sphénoïde
situé au carrefour du massif crânio facial, à la partie supérieure des fosses nasales, séparées par une mince
cloison et tapissées par une muqueuse de type respiratoire.
Ils se drainent dans la fosse nasale homolatérale par un ostium situé à 1cm au dessus des choanes de part
et d’autre de la cloison nasale au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal sous le cornet supérieur et à
proximité des cellules ethmoïdales postérieures avec lesquelles ils forment le complexe sinusien
postérieur.
Les sinus sphénoïdaux s’individualisent vers 12 ans et terminent leur développement vers 15 ans.
Les rapports du sinus sphénoïdal confère une gravité potentielle extrême lors de l’infection de ce sinus et
peuvent être à l’origine de complications endocrâniennes graves.
-En haut: le toit du sinus répond à l’étage antérieur de la base du crâne avec en arrière l’hypophyse logée
dans la selle turcique et vers l’avant le chiasma optique puis les méninges olfactives.
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- En arrière: la paroi postérieure spongieuse et épaisse répond à l’étage postérieur du crâne et entre en
rapport avec les méninges, le tronc basilaire, le tronc cérébral et le bulbe rachidien.
- En dehors: le sinus caverneux qui assure le drainage veineux des sinus de la face et qui livre passage à
d’importants éléments vasculo-nerveux (artère carotide interne, le nerf moteur oculaire externe,
ophtalmique de Willis et le pathétique)
-en avant: la paroi antérieure est en rapport avec las cellules ethmoïdales postérieures et les fosses nasales.
Enfin la paroi inférieure répond au cavum
Sur le plan physiologique
La muqueuse qui tapisse le sinus sphénoïdal est de type respiratoire, ses sécrétions sont drainées par un
système actif mucociliaire vers l’ostium qui assure aussi l’aération. Toute atteinte du calibre de l’ostium
secondaire à une agression de la muqueuse entraîne un pathologie de confinement avec hypoventilation
entraînant hypoxie et hypercapnie puis ralentissent du tapis muco ciliaire et stase des sécrétions favorisant
la surinfection. L’oedème entretenu contribue à la création d’un cercle vicieux.
III. DIAGNOSTIC POSITIF.
De sinusite sphénoïdale isolée est difficile et repose principalement sur:
Les circonstances de découverte:
- Une symptomatologie peu spécifique (céphalées chroniques).
- parfois à l’occasion de complications.
- Dans le cadre d’un bilan de pan sinusite.
- Fortuitement lors d’un scanner cérébral.
Les signes cliniques.
Recherchés par l’interrogatoire, ils sont souvent trompeurs.
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- Des douleurs sous forme de céphalées profondes rétro-orbitaires, médio-crâniennes. Elles sont
permanentes parfois exacerbées par les mouvements de la tête ou en fin de nuit. Elles ne sont pas calmées
par les antalgiques usuels. Ces douleurs peuvent être atypiques et se localiser au niveau frontal, temporal
ou occipital. Elles prennent l’aspect d’algies faciales trijéminées ou vasculaires. Leur permanence peut
engendrer des symptômes dépressifs.
- Les autres symptômes nasosinusiens sont plus rares
Une rhinorhée purulente postérieure de faible abondance avec hemmage, toux et crachats matinaux.
- La fièvre est généralement absente ou peu élevée
Examen clinique est pauvre.
* La rhinoscopie: antérieure au spéculum nasal et au miroir frontal avant et après rétraction
de la muqueuse par un méchage à la xylocaïne naphazolinée 5%; et postérieure au miroir laryngé et au
miroir de Clar peut montrer un muqueuse inflammatoire ou un écoulement purulent provenant de la partie
haute des choanes. Ces examen sont systématiquement complétés par un examen plus performant
* L’endoscopie nasale: Réalisée à l’optique rigide à vision directe qui permet contrairement
au naso fibroscope, l’utilisation d’une deuxième main pour palper la muqueuse et aspirer les sécrétions.
Elle confirme la rhinorrhée postérieure d’origine haute coulant au dessus du méat moyen que l’on tente
de suivre jusqu’à son origine au niveau de l’ostium sphénoïdal. Mais l’examen de l’ostium est difficile
et douloureux car il est profond.
Un prélèvement du pus doit être réalisé pour analyse bactériologique.
Une cause inflammatoire ou obstructive ostiale est recherchée: tumeur ou polype.
Ainsi aucun signe clinique n’est probant, il faut savoir évoquer le diagnostic devant l’association:
céphalées, rhinorhée postérieure et fièvre peu élevée.
Examens complémentaires
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- Bilan radiologique:
Les clichés standards de type Hirtz ou de profil ont peut d’intérêt. Plus d’une fois sur deux le
diagnostic n’est pas fait.
Le scanner apporte le diagnostic de certitude: Il est réalisé d’emblée avec des coupes axiales et
coronales il montre: Une opacité, un niveau liquidien, apprécie l’épaisseur de la muqueuse , son
aspect et l’intégrité des parois osseuses sinusiennes dont l’épaississement témoigne de
l’ancienneté du processus. Le scanner vérifie également l’état des autres sinus, décèle les
complication et les diagnostics différentiels.
- Biologie: Un prélèvement bactériologique permet d’adapter le traitement antibiotique selon les données
de l’antibiogramme.
Une NFS et CRP signent les syndromes infectieux et inflammatoire.
III- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Il élimine en général les autres causes de céphalées et d’algies crânio faciales
Les migraines, algies vasculaires de la face et les névralgies sont en règle typiques à
l’interrogatoire.
Les céphalées symptomatiques d’une lésion endocrânienne sont difficiles à écarter . Le recours à
certains examens complémentaires est indispensable ( TDM, IRM, FO, EEG, PL.) elle peuvent
être en rapport avec
- Une HTIC d’origine tumorale ou vasculaire.
- Une méningo-encéphalite d’origine infectieuse, toxique, métabolique ou traumatique.
La maladie de Horton qui est une artérite temporale diagnostiquée par biopsie de l’artère
temporale
Le diagnostic différentiel avec une tumeur du sphénoïde peut être difficile, même au scanner. Une
IRM en T2 tranchera entre une rétention liquidienne et un processus tissulaire.
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V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Il repose sur l’interrogatoire à la recherche de facteurs favorisants locaux et généraux.
Les causes locales : on recherchera
Une obstruction de l’ostium du sinus sphénoïdal par le développement.
* D’une tumeur malignede l’ethmoïde ou du cavum
* un polype de Killian ou autre tumeur de la région
Un hémosinus survenu après un barotraumatisme ou une fracture de la base du crâne
Une radiothérapie pour tumeur hypophysaire.
Une intubation naso - trachéale prolongée, source de stase et surinfection des sinus.
Une consommation de cocaïne.
Les causes générales :
On recherchera des facteurs qui agressent la muqueuse intra sinusienne de façon permanente:
- un tabagisme chronique ou des irritant professionnels.
-Une allergie, évoquée devant une succession de prurit nasal d’éternuements en salve, d’une rhinorrhée
claire et une obstruction nasale.
-Un déficit immunitaire par carence martiale, diabète ou SIDA.
Les germes en cause:
Sont surtout les cocci gram +, avec principalement les staphylocoques dorés, et accessoirement les
streptocoques. Les bacilles gram - (dont l’haemophilus ) sont moins souvent retrouvés. Les
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