La surmédicalisation au cabinet
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CMGF 2015 La surmédicalisation au cabinet Paul FRAPPE Conflits d’intérêts : aucun La surmédicalisation Un sujet polémique Une définition nébuleuse Complexification croissante Quels éléments retenir pour notre pratique quotidienne ? 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Plénière Formes et exemples de surmédicalisation 30’ • Mathilde François, Versailles-Saint Quentin La surmédicalisation face au patient 15’ • Luc Périno, Lyon La surmédicalisation face au patient 15’ • Daniel Widmer, Lausanne 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 CMGF 2015 Formes de surmédicalisation Mathilde FRANCOIS Conflits d’intérêts : aucun Un débat incontournable Sujet à la mode – Less is more, JAMA int med 1998 – Too much medicine, BMJ 2012 – Choosing wisely, 2012 Deux moteurs – Eviction des prestations au mauvais profil bénéfice / risque – Aspect financier Problème reconnu par les médecins Difficulté à diminuer les soins Regard. Médecine Interne Générale, 2013. Caverly. JAMA Intern Med, 2014. Moynihan. BMJ, 2011. Gallois. Médecine, 2011. Deux formes de surmédicalisation Surdiagnostic = Maladie diagnostiquée alors qu’elle ne sera jamais symptomatique ou mortelle Impact de « l’étiquetage » Surtraitement Moynihan et al. BMJ. 2012 1. SURDIAGNOSTIC Pseudo-maladie Dépistage de certains cancers – Deux facteurs • Régression tumorale possible • Progression tumorale lente – Impossible de juger le surdiagnostic au niveau du patient 1. SURDIAGNOSTIC Pseudo-maladie Cancer de la thyroïde • Augmentation de l’incidence • Nouveaux diagnostics : formes plus petites et moins agressives Cancer de la prostate 50% de pseudo-maladie Moynihan et al. BMJ. 2012 Gallois. Médecine. 2013 1. SURDIAGNOSTIC Pseudo-maladie Cancer du sein 30% de pseudo-maladie • Pour 2000 femmes dépistées sur 10 ans : – 1 décès évités – 10 patientes traitées inutilement – 200 patientes avec des résultats de FP Gotzsche. The Cochrane Collaboration. 2013 1. SURDIAGNOSTIC Pseudo-maladie FORMINDEP 2011 1. SURDIAGNOSTIC Des tests de plus en plus sensibles Embolie pulmonaire – Diagnostic de petites EP Syndrome coronarien aigu – Troponine ultrasensible Hoffman. Arch Intern Med. 2012 Moynihan. BMJ.2013 1. SURDIAGNOSTIC Incidentalomes Incidentalomes 40% des imageries • 6% pris en charge • 1% de bénéfice Orme NM. Arch Intern Med. 2010. 1. SURDIAGNOSTIC Seuils modifiés Facteurs de risques cardio-vasculaires • Diabète, HTA, dyslipidémie TDAH • Prévalence – 3% en 1980 – 11% en 2014 Insuffisance rénale chronique Moynihan. BMJ, 2002. Kirk. MedlinePlus. 2012. Schwartz. Eff Clin Pract ECP, 1999. 1. SURDIAGNOSTIC Normes inappropriées ? Hypovitaminose D Ostéoporose … 1. SURDIAGNOSTIC Nouvelles maladies Calvitie Syndrome du colon irritable … Moynihan. BMJ, 2002. Deux formes de surmédicalisation Surdiagnostic Surtraitement = Application d’un traitement médical inutile et/ou nuisible « Il est difficile de faire comprendre la définition du surtraitement à des soignants quand leur salaire dépend de ce qu'ils ne doivent pas la comprendre » Upton Beall Sinclair Moynihan. BMJ, 2012. 2. SURTRAITEMENT Le surtraitement Conséquence logique du surdiagnostic Absence d’études sur la diminution des traitements USA 2011 158 à 226 milliards de $ • Usage excessif d’antibiotiques • Interventions chirurgicales au lieu de surveiller • Soins non désirés en fin de vie • … Hummers-Pradier. EGPRN, 2009. Hackbarth. JAMA, 2012. 2. SURTRAITEMENT Médicaments inappropriés Les plus concernés • IPP • Traitements à visée cardio-vasculaire • Traitement du système nerveux central Responsables du plus d’effets indésirables • Diurétiques, digoxine, anticoagulants • Psychotropes • Analgésiques Hanlon. Ann Pharmacother, 2004 Ankri. Gérontologie Société, 2002. 2. SURTRAITEMENT Médicaments inappropriés Facteurs de risque • • • • Situation économique défavorable > 6 médicaments sur l’ordonnance Utilisation d’anxiolytiques Existence d’une dépression Facteurs protecteurs • > 85 ans • Vivre seul Fialova. JAMA,2005. Causes de la sur-prescription Peur de la faute professionnelle = 52% à 76% Mesures de performances cliniques = 52% Par sécurité, besoin de se rassurer = 30% à 36% Manque de temps = 13% à 40% Patient = 23% à 28% Cornell. BMJ, 2013 Choosing Wisely, 2014 Sirovich. Arch Intern Med, 2011 Les problèmes en pratique Détournement du « label de qualité » EBM Volume de preuve ingérable Recommandations inadaptées à la complexité Chez les plus de 65 ans : > 50% présentent 3 pathologies chroniques Gallois. Médecine, 2013. Kale. JAMA Intern Med, 2013. Sirovich. Arch Intern Med, 2011. Hurley. BMJ, 2014. Tilburt. JAMA, 2013. Les problèmes en pratique Temps de latence et espérance de vie – Méthodes de mesure sous-développées – Aide à la décision • Espérance de vie < temps de latence Intervention sans intérêt • Espérance de vie > temps de latence Intervention recommandée • Espérance de vie = temps de latence Préférences du patient Lee. JAMA, 2013 Les problèmes en pratique Temps de latence et espérance de vie – Cancer colorectal • Temps de latence = 10,3 ans • Espérance de vie à 75 ans = 11,1 ans o Dans les quartiers favorisés = 15,7 ans o Dans les quartiers les plus pauvres = 5,9 ans – Statines en prévention secondaire = 6 mois – Contrôle tensionnel et lipidique chez les diabétiques = 2 à 3 ans Yourman. JAMA, 2012. Walter. JAMA, 2001. Une idée des coûts Atorvastatine ou Rosuvastatine en 1ère intention 5,8 milliards de $ Ostéodensitométrie des femmes < 65 ans sans facteur de risque 527 millions de $ Imagerie pour lombalgie 175 millions de $ Antibiotiques des rhinopharyngites de l’enfant 116 millions de $ FCV chez la femme < 21 ans 41 millions de $ NFS en routine 33 millions de $ Kale. JAMA Intern Med, 2013 CMGF 2015 La surmédicalisation face au patient Luc PERINO Conflits d’intérêts : aucun Surmédicalisation Surmédicalisation • Surdiagnostic, surdépistage, surtraitement, surprécaution, surdétection, surmédiatisation, etc. Pourquoi le médecin ? • • • • Profit Tension axiologique Créateur de morbidité Cause de sous médicalisation Comment en sortir par le haut face au patient? 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Classer le patient Réel ou clinique • • • • La plainte émane du patient ou de ses proches La plainte est apportée au corps médical par une démarche volontaire Le diagnostic biomédical et la réalité clinique s’expliquent mutuellement Le diagnostic est validé et accepté par tous les acteurs Virtuel ou biomédical • • • • La plainte n’émane pas du patient La maladie biomédicale est réelle Consensus statistique sur la morbimortalité future Aucune correspondance clinique Potentiel • Marqueurs et facteurs probabilistes des trois pathologies terminales 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Réévaluer la morbidité Morbidité réelle > morbidité vécue Morbidité réelle = morbidité vécue Morbidité vécue > morbidité réelle 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Expertise en iatropathologie Gagnant plus d’une fois sur deux en clinique gériatrique Les interactions médicamenteuses et cliniques. La comorbidité jamais prise en compte Pharmacovigilance étendue Redevenir vraiment « Médecin Traitant » 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 La lettre de spécialiste Non pas la lettre au spécialiste, mais la lettre de spécialiste Double au patient ++ Preuve juridique Abolir la hiérarchie pyramidale du soin Vaincre la timidité naturelle et entretenue du généraliste Devenir vraiment « Médecin Référent » 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Rééquilibrer les composantes du choix Données de l’EBM Cas clinique Sentiment viscéral 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 CMGF 2015 La surmédicalisation face au patient Daniel WIDMER Conflits d’intérêts : aucun CMGF 2015 Surmédicalisation au cabinet Se comporter face au patient 26-28 mars 2015 Dr Daniel Widmer, Dr Lilli Herzig, Institut Universitaire de Médecine Générale, Lausanne, IUMG, Dr Marc Jamoulle, Département de Médecine Générale. Université de Liège Conflits d’intérêt ULg IUMG La francophonie hors de France Widmer D, Herzig L, Jamoulle M. Prévention quaternaire: agir est-il toujours justifié en médecine de famille? Rev Med Suisse 2014; 10: 1052-6 Diagramme de Marc Jamoulle Avis du médecin: Disease - Avis du médecin: Disease + Avis du patient: Illness - Prévention primaire Prévention secondaire Avis du patient Illness + Prévention quaternaire Prévention tertiaire Champs d’activité en médecine générale Illness - Illness + Disease - Disease + Activité 1. Activité 2. Activité 4. Activité 3. Champs d’activité en médecine générale Illness - Illness + Disease - Disease + Activité 1. Prévenir la survenue d’une maladie Activité 2. Dépister précocement Activité 4. Eviter la surmédicalisation Activité 3. Eviter les complications d’une maladie L’activité 4 impacte les 3 autres Trop d’activité 1 Disease - - Illness - Illness + - Diminuer l’incidence Education à la santé information Tests génétiques et médecine prédictive Vaccinations Médicaments en prévention I Disease + Trop d’activité 2 Disease - Illness - Illness + - Information Education à la santé Tests génétiques et médecine prédictive Vaccinations Médicaments en prévention primaire Disease + - Diminuer la prévalence Critères de diagnostic des maladies Diagnostic précoce individuel Disease mongering Dépistage de masse Trop d’activité 3 Disease - Illness - - Information Education à la santé Tests génétiques et médecine prédictive Vaccinations Médicaments en prévention primaire Disease + - - - Illness + - Critères de diagnostic des maladies Diagnostic précoce Disease mongering Dépistage Prise en charge EBM plurimorb. Surveillance de l’observance et des interactions Filières et réseaux Oubli de l’agenda du patient seuil bas / priorités / soins pall. Minimally disruptive medicine Organisation De Maeseneer J, Roberts RG, Demarzo M, Heath I, Sewankambo N, Kidd MR, Van Weel C, Egilman D, Boelen C, Willems S. Tackling NCDs: a different approach is needed. Lancet 2011; 379:1860-1 Verticale Patient Horizontale infirmière Patient Médecin Smarter medicine / less is more/ Top 5 (SSMG) Un bilan radiologique chez un patient avec des douleurs lombaires non spécifiques depuis moins de 6 semaines Le dosage du PSA pour dépister le cancer de la prostate sans en discuter les risques et bénéfices avec le patient La prescription d’antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes supérieurs sans signe de gravité Une radiographie du thorax dans le bilan préopératoire en l’absence de suspicion de pathologie thoracique La poursuite à long terme d’un ttt d’IPP pour des symptômes gastro-intestinaux sans utiliser la plus faible dose efficace www.smartermedicine.ch Trop d’activité 4 Disease - Illness - - - Illness + - Information Education à la santé Tests génétiques et médecine prédictive Vaccinations Médicaments en prévention primaire Investigations inutiles Incidentalomes Oubli de se centrer sur la relation, le récit du patient Oubli de l’intime, de la symbolique, de la culture Disease + - - - Critères de diagnostic des maladies Diagnostic précoce Disease mongering Dépistage Prise en charge EBM Surveillance de l’observance et des interactions Filières et réseaux Agenda du patient – seuil bas – priorités Minimally disruptive medicine Outils épistémologiques Avis du médecin: Disease - Avis du patient: Illness - - Positivisme Théorie critique Scepticisme - Positivisme Théorie critique Scepticisme - Systémique Hermeneuticque Phénoménologie Constructivisme Psychanalyse - Systémique Hermeneuticque Phénoménologie Constructivisme Psychanalyse - Positivisme Théorie critique Scepticisme Systémique - Hermeneuticque Phénoménologie Constructivisme Psychanalyse -Positivisme -Théorie critique -Scepticisme -Systémique Avis du patient Illness + Avis du médecin: Disease + -Herméneutique -Phénoménologie -Constructivisme -Psychanalyse Questions futures Inégalités Collaboration interprofessionnelle Fonctions apostoliques Décisions partagées/responsabilité New (public) management CAM 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Heureux de vous annoncer la création, à l’issue du récent congrès de Montevideo, au sein de Wonca Ibéro-Amérique, d’un groupe d’intérêt Prévention quaternaire par les représentants des associations de médecins de famille d’Uruguay, Argentine, Costa Rica, Équateur, Bolivie, Pérou, Colombie, Guatemala, Mexique, Chili, Brésil, Portugal, Espagne et Belgique Montevidéo, 21 mars 2015. Wonca CIMF Special Interest Group on Quaternary Prevencion 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Merci de votre attention 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Les outils existants Spécifiques aux patients âgés • Critères de Beers • STOPP and START List • Le score MAI « Wise List » Des solutions a développer Outils d’aide • à l’information du patient • à la décision médicale partagée Formation des jeunes médecins • Coûts des prescriptions 17% plus élevés chez les jeunes Discussion 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015 Pour poursuivre la réflexion 4e Colloque de Bobigny, 17-18 avril 2015 Sur et sous médicalisation, surdiagnostics et surtraitements Less is more, BMJ To much medicine, JAMA 26/03/2015 Collège de la Médecine générale - CMGF 2015
