Sécurité sociale et écologie au 21ème siècle Colloque organisé par

Sécurité sociale et écologie au 21ème siècle
Colloque organisé par le Laboratoire du Changement Social et Politique, Paris 7 le 30
mai 2016
Surmédicalisation. Surdiagnostics et surtraitements. Sobriété écologique
« Que veulent ceux qui ne cherchent ni la vertu, ni la terreur ? Ils veulent la corruption. » Saint Just
Lanja Andriantsehenoharinala, médecin généraliste, adhérente au Syndicat de la
Médecine Générale (SMG)1.
Je déclare ne pas avoir de conflit d'intérêt financier avec les mutuelles/assurances, les grands
groupes pharmaceutiques. Je déclare ne pas être payée à la performance par la Sécurité sociale.
Mais j'ai été formée dans le système médical français, qui utilise la pub pour le médicament dans ses
ouvrages d'enseignement et la visite médicale dans les CHU.
I Les enjeux
Que serait une sécu sociale dans une société sans croissance ? A la vérité, nous savons
déjà ce qu'est une protection sociale avec austérité, nous la vivons actuellement. Dans
le même temps, alors que la protection sociale est gérée avec austérité, nous assistons
depuis plusieurs années à des processus croissants de surmédicalisation, surdiagnostics
et surtraitements. Comment comprendre ce phénomène ? Comment et pourquoi lutter
contre ?
Je développerai ces questions parce qu'elles peuvent répondre en partie à l'interrogation
« envisager sobriété écologique et haut niveau de protection sociale ».
La surmédicalisation n'est pas un concept. Il s'agit de réalités de terrain dans lesquelles
sont embourbés les patients et les soignants. Nous devons les faire remonter et les
inscrire dans une systématique parce que les transformations du système de soins et de
l'outil de sécurité sociale viendront des réalités de terrain. Pierre Volovitch dit dans un
article de la revue Pratiques : « L'économie n'a pas les réponses à la question du trop »2
. Le marché n'a pas les réponses sur la hauteur des moyens en santé.
Penser la surmédicalisation est une phase non contournable d'une transition de l'outil
« sécurité sociale ». En effet, l'exigence/attentes de changement sont d'autant plus
grandes que les ressources en travail se modifient, que le besoin de citoyenneté sociale
grandit, que le capitalisme augmente sa pression, que l'antimarché est attaqué et que la
crise environnementale rebat les cartes.
II Surmedicalisation, surdiagnostics, surtraitement... état des lieux :
A partir de 3 exemples
II.1 Dépistage du cancer du sein :
Quelles sont les données observables ?
 en France = augmentation de l'incidence en 20 ans, sans modification de la
1
né en 1975 : syndicat non corporatiste, c'est-à-dire qui ne poursuit pas comme objectif principal ou
secondaire la défense de la position sociale de médecin ni leurs intérêts particuliers ; un syndicat qui a pour leitmotiv
de réinscrire la médecine dans le champ social et qui peut dire SOIGNER est un acte politique. Il poursuit le but d'un
changement radical du système de soins et d'un changement de la société
2
En faire trop, Pratiques n°63, 2013
mortalité spécifique. 20 000 cas annuels dépistés en plus en 2000 qu'en 1980,
2500 mortes supplémentaires (Remontet et al 2003 et CepiDC INSERM 2004).
 A l'étranger = Des études montrent l'absence de lien entre l'activité
mammographique et la baisse de la mortalité par cancer du sein (Kalager, NEJM 2010 ;
Jorgensen, BMJ 2010 ; Autier, BMJ 2011 ; Junod, BMC Cancer 2011)
= DEPISTER NE FAIT PAS RECULER LE CANCER
 Institut de santé publique d’Oslo a réalisé une étude d'observation prospective sur
2 groupes:
-‐ 119 472 femmes dépistées tous les 2 ans par mammographie
-‐ 109 472 femmes dépistées une seule fois au bout de 6 ans
Les deux groupes ont les mêmes facteurs de risque.
Le taux cumulé de cancers est de 22 % plus élevé dans le groupe dépisté tous les deux
ans (Zahl, Mahlen, Welch The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography
,Archives of Internal Medicine 2008)
= IL Y A DES LESIONS QUI N'EVOLUENT PAS OU REGRESSENT SPONTANEMENT.
Multiplier les imageries fait donc découvrir ce qu'on appelle les « cancers de
l'intervalle ».
Il existe des données à partir de calculs épidémiologiques
 en France = pour 1000 femmes dépistées tous les 2 ans entre 50 et 74 ans il y a 8
à 16 surdiagnostics, entre 3 et 4 cancers évités et plus de la moitié de faux
positifs, donc de femmes alertées sans raison (données Invs 2010/Inca 2013)
→ le dépistage organisé de masse date de 2004 (rappel 1« invitation »/injonction à
réaliser 1 mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, soit 13 mammographies par
femme dans sa vie au minimum) : nous sommes en l'état en train de systématiser un
dépistage de lésion parfois non évolutive et sans conséquence sur la mortalité des
femmes = nous diagnostiquons des cancers qui n'auraient pas affecté la santé des
femmes s'ils étaient restés méconnus.
II.2 Traitement de l'hypercholestérolémie
Le cholestérol est une caricature de ce qu'on peut nommer la « fabrique de la maladie »,
en anglais disease mongering. En réalité il faudrait plutôt employer le terme de
knockisation. « Chaque homme bien portant est un malade qui s'ignore ». Car bien plus
que des maladies, ON CREE DES MALADES.
Fabriquer des malades passe par l'abaissement des seuils biologiques. Plus les seuils sont
bas, plus on trouve de personnes sortant des seuils pour lesquels il faut intervenir.
Les seuils sont définis à l'occasion de recommandations, faites par « avis d'expert » donc
d'un niveau de preuve scientifique médiocre et pratiquement jamais issus des données
acquises de la science3. Pire, le panel d'experts a souvent de multiples conflits d'intérêt
financier avec les groupes pharmaceutiques. (En 2002, 7/16 experts américains censés
définir les seuils du cholestérol sont liés à l'industrie pharmaceutique).
3
En 2005 en France, l'Afssaps disait clairement que les valeurs du cholestérol utilisées comme objectifs
thérapeutiques ne sont pas des valeurs expérimentales obtenues par des études d'intervention
Abaisser les taux de cholestérol dit normal a artificiellement fait passer le nombre
d'américains à traiter de 13 millions à 36 millions en 2002 = extension nette du marché.
En France : atorvastatine fait partie des 30 médicaments les plus vendus en officine en
2013 (rapport ANSM 2014).
II.3 Médicalisation des problèmes psychologiques et psychiques
Elle est due à l'hégémonie de la bio neuro psychiatrie et s'exprime notamment à travers
le désormais célèbre DSM (Diagnostical and statistical manual of mental disorders) de
l'American Psychiatric Association (APA). Sa première mouture date de 1952 avec moins
de 100 pathologies ; le DSM 5 publié en 2013 en définissait près de 300 (297).
LES CATEGORIES DIAGNOSTIQUES SE SONT MULTIPLIEES A PARTIR DE SYMPTOMES
MINEURS. On peut alors observer une escalade thérapeutique anxiolytiques → anti
dépresseurs →neuroleptiques suivant les pertes de brevet ( « chute » dans le domaine
public )= le schéma de l'épidémie programmée ( article le cercle psy, n°7, déc2012/janv, fev 2013,
interview de Mikkel Borch Jacobsen)
On assiste à une pathologisation de situation de vie ( deuil, irritabilité/colères
infantiles) avec une médicalisation de l'existence (Roland Gori) dans laquelle le
médecin/psychiatre devient un cogestionnaire de biographie.
« La psychiatrie est en dérapage incontrôlé » selon Allen Frances (psychiatre américain,
professeur à Duke, USA -2013, interview Books, l'Obs)
III conséquences
pour la santé, des chiffres en vrac:
Les Français consomment en moyenne 48 boites de médicament par an (ANSM, juin
2014). La France est le plus gros consommateur de médicaments en Europe, et dans le
monde avec les Etats-Unis. Par voie de conséquence directe, les effets indésirables sont
la 4ème cause de mortalité aux Etats-Unis et en Europe, avec 197.000 décès par an
(lancet 2011).
En France en 2012, à cause de la prescription irraisonnée d'antibiotiques 158 000
personnes contractent chaque année une infection à bactérie multi-résistante et 12 500
en décèdent4
pour le système de soins :« En 2008, les ventes d’antidépresseurs et de neuroleptiques
totalisaient 24 milliards de dollars aux Etats-Unis (…) Une telle somme pourrait
employer 240 000 psychothérapeutes au salaire annuel de 100 000 dollars . » ( J.-Claude
St-Onge.)
Idem en France : L'économie faite sur les médicaments anti alzheimer (dont le service
médical rendu, SMR, a été dégradé d'important à faible en 2011) permettrait de créer
des postes d'aide humaine.
4
Morbidité et mortalité des infections à bactéries multi-résistantes aux antibiotiques en France en 2012.
Étude Burden BMR, rapport - Juin 2015. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2015. 21 p.
Pour le débat sur le système de soins L'inflation des actes de soins participe à
médiatiser et renforcer la cristallisation sur le thème de la dépenses de soins.
Une non conséquence les inégalités sociales de santé sont d'une stabilité confondante.
IV comment nous en sommes arrivés là ?
La surmédicalisation est à la jonction de plusieurs préoccupations portées par des
groupes différents
→les médecins
médicalisation de la vie, irruption de la médecine dans le champ social
promesse médicale de bonheur, de faire reculer la maladie et la mort
culture de la toute puissance des médecins, entretenue à chaque génération
→la société
placée dans une position de consommation de biens
espérance dans le médicament, le progrès
→les industriels
recherchent la maximisation du profit dans une société mondialisée sous la houlette d'un
capitalisme financiarisé à outrance
l'industrie pharmaceutique entretient dans cet objectif des liens d'intérêts
multidirectionnels
marchandisation de toute la chaîne du médicament, y compris autorités publiques
→les décideurs politiques
entretiennent les citoyens dans un certain nombre de peurs
jouent un jeu trouble avec les laboratoires pour garder en forme un fleuron de
l'industrie française
Ces groupes développent leurs préoccupations facilement dans un système de
distribution de soins basé sur des rémunérations à l'acte et des tarifications à l'activité.
« La surmédicalisation n’est pas un dysfonctionnement, mais au contraire, un
fonctionnement parfait, attendu et recherché de la logique mercantile néolibérale
appliquée au domaine de la santé marchandisée. » Elena Pasca, animatrice du site
Pharmacritique, au coloque sftg de bobigny en 2012.
V Lutter contre la surmédicalisation : pourquoi ?
POUR UNE SEULE ET UNIQUE RAISON = L'INTERET DU PATIENT
Il s'agit d'éviter au patient les effets indésirables liés à la surmédicalisation, et parfois
une perte de chance en santé
V.1 La sobriété passe par la prévention quaternaire
(Marc Jamoulle, 1985)
Notion adoptée depuis 1995 par la WONCA, organisation internationale de médecins
généralistes née en 1972 à but de recherche pour la pratique de la médecine générale
(World Organization of National Colleges, Academies or academic associations og GP/Family Doctors). Introduite
dans le glossaire de médecine générale et de famille.
Préventions 1, 2, 3 définitions :
prévention primaire = action menée pour empêcher la survenue d'une maladie
prévention secondaire = action menée pour empêcher le développement d'une maladies
prévention tertiaire : action menée pour réduire les conséquences liée à une maladie (
handicap)
Ces 3 définitions correspondent à une vision chronologique de la prévention.
Marc Jamoulle a proposé en 1985 une vision dynamique de la prévention.
Il s'agit de penser le glissement du paradigme de la prévention centrée sur la maladie à
une prévention centrée sur le patient. La définition peut en être : Action menée pour
identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger
d’interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures de soins
éthiquement et médicalement acceptables. Une version moderne du « primum non
nocere ».
Revient à prendre en compte le bénéfice clinique du patient, une notion sous estimée et
mal définie et absente de pratiquement toutes les études scientifiques.
Cette attitude façonne une nouvelle forme de penser le métier de médecin : il s'agit de
croiser les points de vue du patient (qui évoluent entre se sentir bien et se sentir
malade) et ceux du médecin (qui évoluent entre sa perception qu'il existe ou non une
maladie).
Jamoulle insiste sur le fait que la protection du patient par la prévention quaternaire
doit devenir une réelle attitude du médecin généraliste. Cette nouvelle dimension force
le médecin à interroger sa pratique et ses nouvelles tâches du médecin de famille,
comme par exemple:
Se former à la communication
Etudier les malentendus et les croyances
Réfléchir à la médecine défensive
Apprendre la décision dans l’incertitude (pratique prudentielle)
Déjouer la fabrication des maladies etc.
V.2 un exemple de prévention quaternaire : les petits prescripteurs
Anne Vega, anthropologue a dégagé dans son travail de thèse des profils de médecins
suivant leur volume de prescription5 et décrit les « petits prescripteurs » comme
l'exception qui confirme la règle. Il s'agit de médecins minoritaires, qui développent des
pratiques de partage des connaissances, ont un bon rapport à l'altérité vis-à-vis des
patients. A contrario les gros prescripteurs ont des rapports problématiques avec les
patients, qui sont jugés négativement, travaillent trop et trop vite. Anne Vega décrit la
motivation soignante comme le principal critère discriminant du volume de prescription,
une motivation totalement absente du recrutement des soignants en France.
V.3 Un outil de sobriété : la déprescription
La prévention quaternaire peut également se traduire par une activité de
déprescription.
La déprescription est la mise en balance permanente des bénéfices et des risques pour
le patient de l'ensemble des prescriptions ( médicaments, examens complémentaires,
5
2011
Cuisine et dépendance : les usages socio culturels du médicament chez les médecins généralistes français,
actions de prévention) en vue de détecter les prescriptions inutiles et dangereuses pour
les éviter ou les supprimer etparfois stopper une cascade d'événements médicaux.
Pour déprescrire, il faut nécessairement (mais pas uniquement) augmenter ses
connaissances scientifiques. Arriver à cet objectif permet de réautonomiser les médecins
face aux gémonies de l'industrie pharmaceutique dans le domaine de l'EBM.
La déprescription est justifiée. Mais que se passe-t-il en pratique ?
- Il n'est pas rare d'observer un effet nocebo du changement de traitement, qui a
plusieurs fondements, nichés dans l'attente des patients par rapport à la thérapeutique
(thèse Marine Guilluy Crest, 2012 La déprescription : les patiens sont-ils prêts?) : la
ritualisation du traitement est bousculée, croyance dans l'effet thérapeutique, retour
des symptômes à l'arrêt
- relation avec spécialistes : les traitements spécifiques sont prescrits par des confrèresconsœurs, ne pas reconduire le traitement ou le discuter est reçu individuellement
comme une remise en cause de la personne et de la compétence. Par ailleurs, il existe
des conflits d'intérêt affectif ou de connaissance. Il y a aussi le souci de maintenir des
relations avec des spécialistes dont on pourrait avoir besoin...
- hiérarchie/relation d'autorité entre médecin généraliste et spécialiste qui empêche le
MG de « toucher » au traitement.
- nécessité d'informer, passer du temps ++ « Il faut avoir les épaules solides pour
modifier une ordonnance car il est indispensable de bien argumenter cette décision. »,
constate Alain Siary6). Parce que leurs démarches est à conte courant du discours
médiatisé et admis. Autant les médecins justifient très peu leurs prescriptions, parfois
dangereuses et inutiles, autant ils doivent se décarcasser pour justifier de la
déprescription.
- Et s'il se passait quelque chose ? Pratique prudentielle
- échec ( re prescription ) : par le spécialiste, ou à l'occasion d'un passage hospitalier
conclusion → aujourd'hui la prévention quaternaire est une notion d'initié; par
ailleurs, la déprescription est un acte héroïque, isolé. Déprescrire est un acte
militant dans une société capitaliste basée sur la consommation et la croissance,
dans un système de soins basé sur le paiement à l’acte et le cloisonnement des
secteurs du soin et en voie de privatisation.
VI La sobriété permet-elle d'augmenter le niveau de protection sociale ?
VI.1 la nouvelle protection sociale, c'est la protection des patients :
En réalité, la protection sociale en maladie = c'est beaucoup plus qu'une assurance
contre le risque maladie; c'est beaucoup plus que la couverture financière des dépenses
de santé. La vraie extension de la protection maladie est qualitative.
La révolution dans ce domaine c'est de considérer que nous, soignants-médecins devons
protéger les patients. (De la protection sociale maladie vers la protection des malades).
6
Nous sommes déprescripteurs, Le Pharmacien fév 2015, propos recueillis par Fanny Rey
Contre quoi ? contre l'ensemble des phénomènes qui menacent leur santé, y compris
donc la surmédicalisation. Cette idée nous permet de nous sentir, soignants, de réels
agents de la protection sociale.
VI.2 la nouvelle protection sociale : passer du soin à la santé
La lutte contre la surmédicalisation passe par de nouvelles praxis qui mettent donc le
patient au centre : prévention quaternaire, petite prescription ou déprescription. En
réalité, nous avons intérêt à le faire puisqu'en face de nous, les industriels sont déjà
passés de la maladie au malade. Ces nouvelles praxis mettent en jeu des attitudes
soignantes et des motivations soignantes porteuses de transformations.
Notamment celle du soin à la santé avec ce que le SMG a toujours défendu la recherche et
l'action sur les causes réelles des maladies.
VI.3 prévention quaternaire et déprescription sous conditions
Mais la prévention quaternaire comme la déprescription ne peuvent pas rester le fait
d'individus. Elles doivent s'accompagner d'un changement de système dans une
dynamique collective pour éviter de devenir des solutions aux dépenses ou de devenir la
cible de paiement sur objectifs de « performance ».
Pour ne pas que déprescrire deviennet une énième solution d'austerité, il faudra :
en terminer avec les conflits d'intérêt à tous les niveaux et sur toute la chaîne du médicament
redistribuer les richesses pour réduire les inégalités sociales de santé
établir enfin la démocratie et la citoyenneté sociale véritable
Car enfin, même si le système en arrive là, il manquera encore l'ingrédient de la vraie
révolution = la démocratie. Car le haut niveau de protection sociale soulève des
questions d'universalité et de contenu de la protection, mais qui décide ? Un outil
socialisé ou étatisé ne suffit pas. Encore faut-il le transformer en bien commun.
EN conclusion :
la surmédicalisation est le fruit de ce qui détruit actuellement les piliers de la
sécurité sociale : fruit du capitalisme outrancier et financiarisé. Il freine depuis 30
ans l'emploi et le travail de tous. Il met en danger les citoyens par les surdiagnostics
et les surtraitements.
Lutter contre la surmédicalisation devient une porte à franchir pour lutter contre la
marchandisation de la protection sociale en maladie.
En pratique, la déprescription et la prévention quaternaire sont des ferments de
changement profond mettant le patient au centre, pouvant permettre enfin de
passer à la santé et donc de sortir d'un système de distribution de soins
continuellement en recherche de solution pour son financement. Elles font émerger
les besoins de recrutement en soignants ayant une réelle motivation soignante, des
soignants qui feront donc réellement partie de la protection sociale et n'en seront
plus uniquement des « salariés » obligatoires.
C'est donc aux conditions de lutter contre les conflits d'intérêt en santé, de
refondation de la formation soignante, de transformation du système et de
rémunération, et de participation démocratique que la sobriété aura un nom. Sans
cela, elle restera utilisée comme alliée d'austérité.