Récidive de la néphropathie initiale sur le greffon rénal… Plusieurs

Éditorial
Récidive de la néphropathie initiale
sur le greffon rénal… Plusieurs cas de figure
très différents mais à ne pas méconnaître
Recurrence of the primary disease after kidney transplantation:
many different presentations not to be ignored!
Dany Anglicheau*
L
e dossier thématique de ce numéro est consacré
à la récidive de la néphropathie initiale sur le greffon rénal. L’intérêt d’une mise au point repose sur
la gravité potentielle de ces situations cliniques mais
aussi sur un certain nombre d’avancées significatives
récentes dans la physiopathologie de plusieurs pathologies récidivant sur le greffon. Ce dossier ne cherche
évidemment pas à être exhaustif sur l’ensemble des
causes de récidive. En particulier, le cas très démonstratif
de la récidive de la microangiopathie thrombotique a
fait l’objet, à lui seul, d’un dossier thématique (Le Courrier
de la Transplantation 2012;XII[3]:122-47).
Quelles sont les conséquences
fonctionnelles et pronostiques
d’une récidive ?
* Service de transplantation et unité de soins
intensifs, hôpital Necker,
Paris ; Inserm U845 ;
université Paris
Descartes, Paris.
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Les exemples décrits dans ce dossier thématique
montrent toute l’étendue du spectre des conséquences
de la récidive de la maladie initiale. Parmi les modes de
récidives les plus sévères, il faut bien entendu citer les
récidives de maladies microcristallines qui peuvent faire
des ravages en quelques jours. Ce dossier fera un état
des lieux concernant le déficit en adénine phospho­
ribosyltransférase (APRT) et l’hyperoxalurie primitive.
Ces pathologies peuvent être responsables de calcifications extensives du greffon rénal à l’origine d’une
fibrose très accélérée, affectant très significativement
le pronostic à long terme. Ces conséquences précoces
et définitives rendent d’autant plus nécessaire le diagnostic avant la greffe, afin que les mesures préventives
adaptées soient envisagées. La méconnaissance de
ces pathologies est en effet désastreuse. Comme il est
rappelé dans les articles de ce dossier, 10 à 15 % des
déficits en APRT et des hyperoxaluries primitives sont
faits après la transplantation… avant une récidive ! C’est
d’autant plus dommage que, pour le déficit en APRT,
la simple prise d’un comprimé par jour d’allopurinol
éliminerait le risque de récidive, et que des stratégies
thérapeutiques spécifiques ont permis d’améliorer très
significativement le pronostic fonctionnel des transplantations au cours des hyper­oxaluries primitives.
L’autre grande classe de pathologies responsables de
récidives sur le greffon rénal correspond aux glomérulopathies. Les glomérulopathies, qui représentent
30 à 50 % des causes d’insuffisance rénale terminale,
sont connues pour récidiver dans environ 20 % des cas,
même s’il convient de relativiser ce chiffre. En effet,
l’incidence de la récidive est hautement variable selon
que le diagnostic de la récidive repose sur une biopsie
pour cause (motivée par une dysfonction du greffon,
une protéinurie, etc.) ou une biopsie systématique,
capable d’identifier les fréquentes formes de récidives
purement histologiques, infra-cliniques, et sans conséquences fonctionnelles. L’impact pronostique de ces
récidives est également hautement variable en fonction
de la pathologie en cause. Parmi les cas les plus sévères,
on doit probablement citer en premier lieu la récidive
d’un syndrome hémolytique et urémique atypique, lié
à un facteur génétique ou à un autoanticorps affectant la régulation de la voie alterne du complément
(Le Courrier de la Transplantation 2012;XII[3]:122-47).
Nous avons choisi de faire ici un état des lieux des récidives de glomérulonéphrites membranoprolifératives
(GNMP), situation fréquente touchant près de la moitié
des receveurs, souvent clinique et responsable d’une
dysfonction progressive du greffon. L’amélioration des
connaissances devrait permettre d’élaborer de nouvelles
stratégies thérapeutiques dans les années à venir.
Des avancées récentes
dans la compréhension et la prise
en charge thérapeutique
L’importance d’identifier précocement une récidive pourrait également constituer un enjeu thérapeutique, même
Le Courrier de la Transplantation - Vol. XII - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012
Éditorial
s’il faut bien reconnaître que nous restons fort démunis
lorsque survient une récidive de glomérulopathie à
dépôts mésangiaux d’IgA, une glomérulonéphrite extramembraneuse ou une GNMP. Ces formes de glomérulopathies primitives ou secondaires, dont le traitement sur
les reins natifs repose souvent sur les immunosuppresseurs, et dont la récidive survient elle-même chez un
patient sous immunosuppresseurs, mettent bien en
avant la nécessité de trouver des thérapeutiques innovantes. L’exemple le plus probant de la possibilité de
thérapeutiques innovantes vient probablement de
l’ensemble des pathologies consécutives aux dysrégulations de la voie alterne du complément, responsables
de tableaux cliniques allant du syndrome hémolytique
et urémique à la GNMP. La vision de la GNMP, en pleine
“mutation” depuis la découverte du rôle majeur dans sa
pathogénie de l’altération de la régulation du complé-
ment, a conduit non seulement à revoir en profondeur
la façon de classer les différentes formes de GNMP, mais
aussi à en affiner la prise en charge thérapeutique (par
exemple, les premiers cas d’efficacité de l’éculizumab
ciblant la fraction C5 du complément dans la maladie
des dépôts denses ont été décrits).
Avec l’amélioration progressive des résultats de la transplantation rénale concernant la prévention du rejet
aigu, l’amélioration des résultats à plus long terme doit
prendre en considération les autres déterminants de la
survie à long terme des greffons. La récidive de la maladie initiale, dont une étude de registre a suggéré qu’elle
représentait la troisième cause de perte du greffon à
10 ans (1), devrait donc constituer un champ d’investigation de plus en plus important dans les années à
venir !
■
Référence
bibliographique
1. Briganti EM, Russ GR, McNeil
JJ, Atkins RC, Chadban SJ. Risk
of renal allograft loss from
recurrent glomerulonephritis.
N Engl J Med 2002;347:103-9.
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