Université Montpellier I FACULTÉ MÉDECINE de Cas clinique 1 Montpellier - Nîmes Physiologie endocrinienne (1) Vous voyez en consultation une femme de 50 ans qui consulte pour une prise de poids progressive. Elle vous dit avoir pris 5 kg en quelques mois sans avoir modifié ses habitudes alimentaires. Elle signale avoir diminué son activité physique habituelle (gymnastique 3 fois/semaine) en raison d'une fatigabilité à l'effort de plus en plus invalidante. Elle prend depuis quelques temps un traitement laxatif pour une constipation opiniâtre apparue récemment. Antonia Pérez-Martin Elle est suivie par ailleurs par un médecin gynécologue car elle est en période de périménopause. Département de Physiologie Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Service d’Exploration et Médecine Vasculaire - Pr M. Dauzat CHU de Nîmes Un bilan biologique récent demandé par le gynécologue montre les éléments suivants : glycémie à jeun : 3,8 mmol/l cholestérol total : 3,3 g/l (1,6 – 2,2) triglycérides : 0,9 g/l (0,5 – 1,5) Effets biologiques Effets sur le croissance et le développement Effets biologiques Effets sur le croissance et le développement Indispensables SNC + + durant 1ers mois de vie Maturation et connexions neuronales Carence : crétinisme Excès : différenciation > prolifération Adulte : - hypoT : ralentissement, somnolence - hyperT : excitabilité, irritabilité Indispensables Os Os SNC Action en synergique avec la GH GH HT Chondrogénèse Croissance cartilage Maturation cartilage Ossification sécrétion de GH Potentialise IGF-1 Carence : nanisme disharmonieux Adulte : synthèse et résorption osseuses hyperT : ostéoporose 1 Effets biologiques Effets métaboliques Effets biologiques Effets métaboliques Métabolisme lipidique Métabolisme basal thermogénèse obligatoire VO2 : - effets mitochondriaux - et métabolismes cellulaires Hypothyroïdie : frilosité Hyperthyroïdie : thermophobie Hypocholestérolémiantes - synthèse - dégradation hépatique - synthèse récepteurs LDL - lipogénèse - oxydation AG Métabolisme glucidique Métabolisme protidique Hyperglycémiantes synthèse catabolisme Hypothyroïdie : hypercholestérolémie Effet anabolisant à doses physiologiques Effet catabolisant si excès absorption du glucose Métabolisme hydrominéral production hépatique filtration glomérulaire débit sanguin rénal Effets biologiques Effets tissulaires Hypothyroïdie : oedème 1 - Quelles questions lui posez-vous ? Justifier votre réponse Vérifier et préciser les éléments déjà donnés Cœur Fc Qc vitesse circulatoire Hypothyroïdie : bradycardie Hyperthyroïdie : tachycardie - causes possibles, combinées ? - habitudes alimentaires : EA ++ - AP Fatigabilité à l’effort Muscle squelettique Contrôle contraction Synthèse protéique Prise de poids (ancienneté, conditions de survenue…) Hypothyroïdie : volume (infiltration) Hyperthyroïdie : contraction, amyotrophie Repérer les éléments orientant le diagnostique prise de poids, fatigabilité, constipation, tendance hypoglycémie et hypercholestérolémie Tube digestif transit Hypothyroïdie : constipation Hyperthyroïdie : diarrhée Rechercher d’autres éléments étayant l’orientation diagnostique 2 1 - Quelles questions lui posez-vous ? Justifier votre réponse Rechercher d’autres éléments d’interrogatoire étayant l’orientation diagnostique vers une hypothyroïdie − frilosité − chute de cheveux, diminution de la pilosité − ralentissement psychique, intellectuel et physique 2 – Quels signes recherchez-vous ? Pourquoi ? Orientation vers une hypothyroïdie, donc rechercher : − syndrome cutanéo-muqueux avec pâleurs, froideur, infiltration des téguments (visage ++) jusqu’à l’œdème. Macroglossie, hypoacousie. − visage arrondi, rides profondes, paupières épaissies (formes typiques) − raucité de la voix − cheveux rares et secs, ongles striés et cassants − troubles de la mémoire, idéation, trouble du sommeil et de l’humeur. − bradycardie − paresthésie, crampes. − chute de la queue du sourcil rechercher la prise de certains médicaments pouvant modifier le fonctionnement de la thyroïde Exemple : traitements contenant de l’iode 3) Vous demandez une calorimétrie de repos. Quels résultats attendez-vous ? Pourquoi ? Diminution du métabolisme basal Effet des hormones thyroïdiennes sur la thermogénèse et le métabolisme de repos. − diminution de la force musculaire Examiner la thyroïde. 4 – Quel bilan biologique de débrouillage demandez-vous ? - Hormonémie libre T3 et T4 - TSH Les résultats sont les suivants : TSH : 9,8 µUI/ml (0,1 à 3,5) T3 libre : 0,71 pg/ml (0,85 à 3) T4 libre : 0,6 ng/ml (0,9 à 2) Chez cette patiente, le métabolisme de base est mesuré à 1100Kcal/24h (soit seulement 85% de la valeur théorique attendue). Qu’en pensez-vous ? 3 Qu’en concluez-vous ? Quelle est l’origine de cette hyperthyroïdie ? (haute ou basse). Pourquoi ? T3L et T4L hypo- hyper- ou euthyroïdie TSH us niveau T3l T4l hyperthyroïdie hypothyroïdie TSH Périphérique Nodule toxique Thyroïdite Centrale Adénome hypophysaire TSH Périphérique Insuffisance thyroïdienne (thyroïdite…) TRH Rétrocontrôle négatif T3l T4l TSH hypothalamus + TSH Centrale Insuffisance hypophysaire hypothyroïdie Antéhypophyse TSH + T3l T4l Thyreotropin Releasing Hormone Thyroïd Stimulating Hormone thyroïde TSH Périphérique Insuffisance thyroïdienne (thyroïdite…) Hormones thyroïdiennes Que pensez-vous de l’hypercholestérolémie ? Quel est l’intérêt de doser les fractions libres ? Hormones hydrophobes Protéines de liaison Albumine 6% Thyroxin binding globuline TBG 75 % Faible fraction libre = forme active Thyroxin binding préalbumin TBPA 19 % HT = hypocholestérolémiantes - synthèse - dégradation hépatique - synthèse récepteurs LDL - lipogénèse - oxydation AG ! ! ! Devant hyper CT, se poser la question d’une possible hypothyroïdie ... 4 Faut-il envisager d’autres examens ? Le dosage de la prolactine a-t-il un intérêt ? Comment serait le taux de prolactine ? Pourquoi ? Test à la TRH ? Expliquer son intérêt éventuel Sert à explorer les réserves et la réactivité antéhypophysaire. Peu utilisé en pratique. hypothalamus TRH + Confirme l’origine Thyreotropin Releasing Hormone Antéhypophyse périphérique TSH PRL Thyroïd Stimulating Hormone haute réponse explosive pas ou peu d’élévation de la TSH très forte augmentation de la THS circulante absence d’élévation des HT delta normal en TSH de 20 µUI/ml En pratique, peu d’intérêt. Possibilité de faire une échographie précisant la taille et l’aspect de la thyroïde. AC anti TPO ? Rôle de la TPO ? Intérêt +++ car hypothyroïdie souvent d’origine auto-immune Stockage Substance colloïde Scintigraphie n’a pas d’intérêt ici DIT MIT Tg T4 T3 Tg Couplage T4 T4 Tg Tg Mobilisation T3 Tg a.a. Organification de l’iode Pompe à iodures Captation iodures I2 T4 Tg T3 MIT DIT Pôle apical T3 T4 T4 T4 TPO + H 2O 2 T3 Tg oxydation Morphologie T4 T4 lysosome hydrolyse Sécrétion II- Cycle interne MIT DIT T4 T3 rT3 T3, T4, rT3 5 5) Quel traitement proposer ? 7) Sur quels critères ajustez-vous le traitement ? Traitement hormonal substitutif La normalisation des taux de T3 et surtout de la TSH. 6) Faut-il d’après vous, préférer la T3 ou la T4 et pourquoi ? En pratique, T4 car demi-vie plus longue prise unique (en général le matin) meilleure stabilité des taux sériques. conversion périphérique en T3 thyroïde 100 % 20 % T3 24 h 5’ désiodase T4 6 – 7 j 6% rT3 5 désiodase 1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? Cas clinique 2 Hypercorticisme, syndrome de Cushing Vous voyez en consultation Monsieur François R, ouvrier maçon âgé de 45 ans, qui se plaint de céphalée, d'une prise de poids récente et inexpliquée et d'une fatigabilité à l'effort anormale qui le handicape dans son travail. A l'examen clinique, vous notez un poids de 85 kg pour une taille de 1m72. La répartition de la masse graisseuse est surtout tronculaire. En outre vous remarquez la présence de vergetures pourpres à la racine des membres. Le visage du patient est lunaire et érythrosique avec une peau séborrhéique. Après avoir pris la tension artérielle à 165/95 vous remarquez la présence d'ecchymoses sur les avant bras que Monsieur R attribue à son métier très manuel. Les derniers examens biologiques objectivent une glycémie à 1.24 g/l (0.751.10), des triglycérides à 1.80 g/l (0.5-1.5) et un cholestérol à 2.1 g/l (2-2.20). Arguments cliniques surpoids adiposité facio-tronculaire HTA Fatigabilité musculaire/Amyotrophie Vergetures Erythrose faciale Séborrhée Fragilité capillaire/ecchymoses Arguments biologiques Intolérance au glucose/ prédiabète Hypertriglycéridémie rare avec une incidence annuelle de l’ordre de 1 à 10 par million d’habitants et par an 6 HTA = facteur de risque le plus fréquent dans l’hypercorticisme : 70 à 90% des patients. 2. Quels sont les effets physiologiques de l’hormone concernée qui permettent d’expliquer les signes cliniques et biologiques observés ? Effet sur le métabolisme des glucides : hyperglycémiante volume plasmatique débit cardiaque notamment par action minéralocorticoïde du cortisol Intolérance au glucose = pré-diabète . ↑ production de glucose (néo-glucogénse/AA) et glycogène . ↑ absorption intestinale du glucose . ↑ libération hépatique du glucose Effet sur le métabolisme des protides : Catabolisant résistances vasculaires périphériques Muscle, os, tissu conjonctif Inj. Cortisol à fortes doses Azote urinaire (bilan azote -) AA circulants créatinine urinaire Atrophie musculaire et cutanée Retard de croissance enfant Ostéoporose Effet sur le métabolisme des lipides : Lipolytique . ↑ A gras circulants – hyperlipidémie . répartition anormale des graisses Action sur la différenciation des adipocytes et la lipogénèse Pour confirmer ce diagnostic vous faites le bilan hormonal ciblé suivant : ACTH 115pg/ml (10-60) Cortisolémie à 8 heures : 35µg/100ml (10-22) Que pensez-vous du choix des dosages réalisés ? Effet androgénique : séborrhée Effets vasculaires et hématologiques Erythrose faciale par polyglobulie et vasodilatation HTA effet minéralocorticoïde du cortisol + Potentialisation des effets des catécholamines 7 3. Après avoir rappelé sur un schéma le fonctionnement de l'axe corticotrope avec ses boucles de régulation, posez votre diagnostic le plus probable. Justifiez. Après une prise en charge chirurgicale de sa tumeur, vous revoyez Monsieur R. 3 mois plus tard pour une visite de contrôle. Sa fatigabilité musculaire ne s’est guère améliorée. Il se plaint de crampes musculaires, d'asthénie et de frilosité. Depuis deux mois, il souffre de constipation. Maladie de Cushing L'exploration de son axe corticotrope effectué 1 semaine auparavant est strictement normale Hypophysogramme 4. Vu le contexte quel est le diagnostic le plus probable ? Quels dosages hormonaux faites-vous pour le confirmer et quel résultat en attendez-vous ? Axes Corticotrope Dosages de base Dosages dynamiques ACTH Cortisol Cycle nycthéméral CLU/24h Freination : DEXA Thyréotrope TSH us T3l T4l Test TRH Somatotrope GH Cycle IGF 1 Effort Freination : HGPO Stimulation : - Hypoglycémie insulinique - GHRH Gonadotrope LH – FSH Œstradiol, progestérone Testostérone Test LHRH PRL Test TRH Lactotrope Stimulation : - ACTH - Test au CRF - Hypoglycémie insulinique 8