Microsoft PowerPoint - ED thyro\357de Diffusion

Université Montpellier I
FACULTÉ
MÉDECINE
de
Cas clinique 1
Montpellier - Nîmes
Physiologie endocrinienne (1)
Vous voyez en consultation une femme de 50 ans qui consulte pour une prise de
poids progressive.
Elle vous dit avoir pris 5 kg en quelques mois sans avoir modifié ses habitudes
alimentaires.
Elle signale avoir diminué son activité physique habituelle (gymnastique 3
fois/semaine) en raison d'une fatigabilité à l'effort de plus en plus invalidante.
Elle prend depuis quelques temps un traitement laxatif pour une constipation
opiniâtre apparue récemment.
Antonia Pérez-Martin
Elle est suivie par ailleurs par un médecin gynécologue car elle est en période
de périménopause.
Département de Physiologie
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Service d’Exploration et Médecine Vasculaire - Pr M. Dauzat
CHU de Nîmes
Un bilan biologique récent demandé par le gynécologue montre les éléments
suivants :
glycémie à jeun : 3,8 mmol/l
cholestérol total : 3,3 g/l (1,6 – 2,2)
triglycérides : 0,9 g/l (0,5 – 1,5)
Effets biologiques
Effets sur le croissance et le développement
Effets biologiques
Effets sur le croissance et le développement
Indispensables
SNC
+ + durant 1ers mois de vie
Maturation et connexions neuronales
Carence : crétinisme
Excès : différenciation > prolifération
Adulte :
- hypoT : ralentissement, somnolence
- hyperT : excitabilité, irritabilité
Indispensables
Os
Os
SNC
Action en synergique avec la GH
GH
HT
Chondrogénèse
Croissance cartilage
Maturation cartilage
Ossification
sécrétion de GH
Potentialise IGF-1
Carence : nanisme disharmonieux
Adulte : synthèse et résorption osseuses
hyperT : ostéoporose
1
Effets biologiques
Effets métaboliques
Effets biologiques
Effets métaboliques
Métabolisme lipidique
Métabolisme basal
thermogénèse obligatoire
VO2 :
- effets mitochondriaux
- et métabolismes cellulaires
Hypothyroïdie : frilosité
Hyperthyroïdie : thermophobie
Hypocholestérolémiantes
- synthèse
- dégradation hépatique
- synthèse récepteurs LDL
- lipogénèse
- oxydation AG
Métabolisme glucidique
Métabolisme protidique
Hyperglycémiantes
synthèse
catabolisme
Hypothyroïdie :
hypercholestérolémie
Effet anabolisant à doses physiologiques
Effet catabolisant si excès
absorption du glucose
Métabolisme hydrominéral
production hépatique
filtration glomérulaire
débit sanguin rénal
Effets biologiques
Effets tissulaires
Hypothyroïdie : oedème
1 - Quelles questions lui posez-vous ? Justifier votre réponse
Vérifier et préciser les éléments déjà donnés
Cœur
Fc Qc
vitesse circulatoire
Hypothyroïdie : bradycardie
Hyperthyroïdie : tachycardie
- causes possibles, combinées ?
- habitudes alimentaires : EA ++
- AP
Fatigabilité à l’effort
Muscle squelettique
Contrôle contraction
Synthèse protéique
Prise de poids
(ancienneté, conditions de survenue…)
Hypothyroïdie : volume (infiltration)
Hyperthyroïdie : contraction, amyotrophie
Repérer les éléments orientant le diagnostique
prise de poids, fatigabilité, constipation,
tendance hypoglycémie et hypercholestérolémie
Tube digestif
transit
Hypothyroïdie : constipation
Hyperthyroïdie : diarrhée
Rechercher d’autres éléments étayant l’orientation diagnostique
2
1 - Quelles questions lui posez-vous ? Justifier votre réponse
Rechercher d’autres éléments d’interrogatoire étayant
l’orientation diagnostique vers une hypothyroïdie
− frilosité
− chute de cheveux, diminution de la pilosité
− ralentissement psychique, intellectuel et physique
2 – Quels signes recherchez-vous ? Pourquoi ?
Orientation vers une hypothyroïdie, donc rechercher :
− syndrome cutanéo-muqueux avec pâleurs, froideur,
infiltration des téguments (visage ++) jusqu’à l’œdème.
Macroglossie, hypoacousie.
− visage arrondi, rides profondes, paupières épaissies (formes typiques)
− raucité de la voix
− cheveux rares et secs, ongles striés et cassants
− troubles de la mémoire, idéation, trouble du sommeil et de l’humeur.
− bradycardie
− paresthésie, crampes.
− chute de la queue du sourcil
rechercher la prise de certains médicaments
pouvant modifier le fonctionnement de la thyroïde
Exemple : traitements contenant de l’iode
3) Vous demandez une calorimétrie de repos.
Quels résultats attendez-vous ? Pourquoi ?
Diminution du métabolisme basal
Effet des hormones thyroïdiennes sur la thermogénèse
et le métabolisme de repos.
− diminution de la force musculaire
Examiner la thyroïde.
4 – Quel bilan biologique de débrouillage demandez-vous ?
- Hormonémie libre T3 et T4
- TSH
Les résultats sont les suivants :
TSH : 9,8 µUI/ml (0,1 à 3,5)
T3 libre : 0,71 pg/ml (0,85 à 3)
T4 libre : 0,6 ng/ml (0,9 à 2)
Chez cette patiente, le métabolisme de base est mesuré à 1100Kcal/24h
(soit seulement 85% de la valeur théorique attendue).
Qu’en pensez-vous ?
3
Qu’en concluez-vous ?
Quelle est l’origine de cette hyperthyroïdie ? (haute ou basse).
Pourquoi ?
T3L et T4L hypo- hyper- ou euthyroïdie
TSH us niveau
T3l
T4l
hyperthyroïdie
hypothyroïdie
TSH
Périphérique
Nodule toxique
Thyroïdite
Centrale
Adénome
hypophysaire
TSH
Périphérique
Insuffisance
thyroïdienne
(thyroïdite…)
TRH
Rétrocontrôle
négatif
T3l
T4l
TSH
hypothalamus
+
TSH
Centrale
Insuffisance
hypophysaire
hypothyroïdie
Antéhypophyse
TSH
+
T3l
T4l
Thyreotropin Releasing
Hormone
Thyroïd Stimulating
Hormone
thyroïde
TSH
Périphérique
Insuffisance
thyroïdienne
(thyroïdite…)
Hormones thyroïdiennes
Que pensez-vous de l’hypercholestérolémie ?
Quel est l’intérêt de doser les fractions libres ?
Hormones hydrophobes
Protéines de liaison
Albumine
6%
Thyroxin binding globuline
TBG 75 %
Faible fraction libre = forme active
Thyroxin binding préalbumin
TBPA 19 %
HT = hypocholestérolémiantes
- synthèse
- dégradation hépatique
- synthèse récepteurs LDL
- lipogénèse
- oxydation AG
! ! ! Devant hyper CT, se poser la question d’une possible hypothyroïdie ...
4
Faut-il envisager d’autres examens ?
Le dosage de la prolactine a-t-il un intérêt ?
Comment serait le taux de prolactine ? Pourquoi ?
Test à la TRH ? Expliquer son intérêt éventuel
Sert à explorer les réserves et la réactivité antéhypophysaire.
Peu utilisé en pratique.
hypothalamus
TRH
+
Confirme l’origine
Thyreotropin Releasing
Hormone
Antéhypophyse
périphérique
TSH
PRL
Thyroïd Stimulating
Hormone
haute
réponse explosive
pas ou peu d’élévation de la TSH
très forte augmentation
de la THS circulante
absence d’élévation des HT
delta normal en TSH de 20 µUI/ml
En pratique, peu d’intérêt.
Possibilité de faire une échographie
précisant la taille et l’aspect de la thyroïde.
AC anti TPO ? Rôle de la TPO ?
Intérêt +++ car hypothyroïdie souvent d’origine auto-immune
Stockage
Substance
colloïde
Scintigraphie n’a pas d’intérêt ici
DIT
MIT
Tg
T4
T3
Tg
Couplage
T4
T4
Tg
Tg
Mobilisation
T3
Tg
a.a.
Organification
de l’iode
Pompe à iodures
Captation
iodures
I2
T4
Tg
T3
MIT
DIT
Pôle apical
T3
T4
T4
T4
TPO
+ H 2O 2
T3
Tg
oxydation
Morphologie
T4
T4
lysosome
hydrolyse
Sécrétion
II-
Cycle interne
MIT
DIT
T4
T3
rT3
T3, T4, rT3
5
5) Quel traitement proposer ?
7) Sur quels critères ajustez-vous le traitement ?
Traitement hormonal substitutif
La normalisation des taux de T3 et surtout de la TSH.
6) Faut-il d’après vous, préférer la T3 ou la T4 et pourquoi ?
En pratique,
T4 car demi-vie plus longue prise unique (en général le matin)
meilleure stabilité des taux sériques.
conversion périphérique en T3
thyroïde
100 %
20 %
T3
24 h
5’ désiodase
T4
6 – 7 j
6%
rT3
5 désiodase
1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
Cas clinique 2
Hypercorticisme, syndrome de Cushing
Vous voyez en consultation Monsieur François R, ouvrier maçon âgé de 45 ans,
qui se plaint de céphalée, d'une prise de poids récente et inexpliquée
et d'une fatigabilité à l'effort anormale qui le handicape dans son travail.
A l'examen clinique, vous notez un poids de 85 kg pour une taille de 1m72.
La répartition de la masse graisseuse est surtout tronculaire.
En outre vous remarquez la présence de vergetures pourpres à la racine des
membres.
Le visage du patient est lunaire et érythrosique avec une peau séborrhéique.
Après avoir pris la tension artérielle à 165/95 vous remarquez la présence
d'ecchymoses sur les avant bras que Monsieur R attribue à son métier très
manuel.
Les derniers examens biologiques objectivent une glycémie à 1.24 g/l (0.751.10), des triglycérides à 1.80 g/l (0.5-1.5) et un cholestérol à 2.1 g/l (2-2.20).
Arguments cliniques
surpoids
adiposité facio-tronculaire
HTA
Fatigabilité musculaire/Amyotrophie
Vergetures
Erythrose faciale
Séborrhée
Fragilité capillaire/ecchymoses
Arguments biologiques
Intolérance au glucose/
prédiabète
Hypertriglycéridémie
rare avec une incidence annuelle
de l’ordre de 1 à 10 par million d’habitants et par an
6
HTA = facteur de risque le plus fréquent dans l’hypercorticisme :
70 à 90% des patients.
2. Quels sont les effets physiologiques de l’hormone concernée
qui permettent d’expliquer les signes cliniques et biologiques observés ?
Effet sur le métabolisme des glucides : hyperglycémiante
volume plasmatique
débit cardiaque
notamment par
action minéralocorticoïde
du cortisol
Intolérance au glucose = pré-diabète
. ↑ production de glucose (néo-glucogénse/AA) et glycogène
. ↑ absorption intestinale du glucose
. ↑ libération hépatique du glucose
Effet sur le métabolisme des protides : Catabolisant
résistances vasculaires
périphériques
Muscle,
os,
tissu conjonctif
Inj. Cortisol à fortes doses
Azote urinaire (bilan azote -)
AA circulants
créatinine urinaire
Atrophie musculaire et cutanée
Retard de croissance enfant
Ostéoporose
Effet sur le métabolisme des lipides : Lipolytique
. ↑ A gras circulants – hyperlipidémie
. répartition anormale des graisses
Action sur la différenciation des adipocytes et la lipogénèse
Pour confirmer ce diagnostic vous faites le bilan hormonal ciblé suivant :
ACTH 115pg/ml (10-60)
Cortisolémie à 8 heures : 35µg/100ml (10-22)
Que pensez-vous du choix des dosages réalisés ?
Effet androgénique : séborrhée
Effets vasculaires et hématologiques
Erythrose faciale par polyglobulie et vasodilatation
HTA effet minéralocorticoïde du cortisol +
Potentialisation des effets des catécholamines
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3. Après avoir rappelé sur un schéma le fonctionnement de l'axe
corticotrope avec ses boucles de régulation,
posez votre diagnostic le plus probable. Justifiez.
Après une prise en charge chirurgicale de sa tumeur, vous revoyez
Monsieur R. 3 mois plus tard pour une visite de contrôle.
Sa fatigabilité musculaire ne s’est guère améliorée. Il se plaint de crampes
musculaires, d'asthénie et de frilosité. Depuis deux mois, il souffre de
constipation.
Maladie de Cushing
L'exploration de son axe corticotrope effectué 1 semaine auparavant est
strictement normale
Hypophysogramme
4. Vu le contexte quel est le diagnostic le plus probable ?
Quels dosages hormonaux faites-vous pour le confirmer
et quel résultat en attendez-vous ?
Axes
Corticotrope
Dosages de base
Dosages dynamiques
ACTH
Cortisol
Cycle nycthéméral
CLU/24h
Freination : DEXA
Thyréotrope
TSH us
T3l T4l
Test TRH
Somatotrope
GH
Cycle
IGF 1
Effort
Freination : HGPO
Stimulation :
- Hypoglycémie insulinique
- GHRH
Gonadotrope
LH – FSH
Œstradiol, progestérone
Testostérone
Test LHRH
PRL
Test TRH
Lactotrope
Stimulation :
- ACTH
- Test au CRF
- Hypoglycémie insulinique
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