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Comment optimiser la titration des béta
bloquants en présence de comorbidités
CNCHG 2007
P. Jourdain
Unité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque,
CH R Dubos, 95300 Pontoise.
[email protected]
Eivdence based medicine et
médecine au quotidien
• La prise en charge
thérapeutique de
l’insuffisance cardiaque
chronique est bien
connue.
• Elle repose sur une
multitude d’études
randomisées.
• Pour autant elles
n’incluent pas les patients
« habituels ».
All Cause Mortality or
CV Hospital Admission (Primary Outcome)
Proportion having an event (%)
50
Nebivolol
Placebo
40
30
RR = -14% (S)
20
Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]
p-value = 0.039¹
10
Mean Follow up 21 months
0
0
6
12
18
24
30
¹ adjusted by sex, age and baseline LVEF; unadjusted HR= 0.85 [0.74; 0.99] p-value= 0.034
No. of events: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%)
Les béta bloquants sont efficaces dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque
chronique
Un patient ne se résume pas à un
cœur…
Il faut identifier les comorbidités
avant que les problèmes ne
surviennent…
Les co morbidités sont la règle
Le fort taux de comorbidités rend
la population hétérogène
Insuffisance rénale problème souvent sous
estimé ?
Euroheart
La fonction rénale est une donnée clef
Survie dans l’IC en fonction de la
créatininémie et de la ClCr que choisir ?
Créatinine
ClCr
De Silva EHJ 2006
Anémie un problème souvent
associé…?
European Heart
Relations entre anémie et sévérité de
l’insuffisance cardiaque chronique
Définition anémie OMS : Hb < 12 g/dl
Tanner et al 2002
Identifier les comorbidités
• Faire un bilan biologique initial
• usuel (NFS plaquettes, Ionogramme sanguin
Natrémie Fonction rénale)
• un bilan ferrique (ferritine capacité de fixation)
• une recherche des facteurs de risque
cardiovasculaire
• une recherche d’atteinte vasculaire chez le
diabétique (micro albuminurie.
Identifier les comorbidités
• Rechercher une atteinte poly vasculaire chez le
coronarien
• Doppler des TSA et doppler des artères rénales
ou des MI si point d’appel.
• Rechercher une BPCO (EFR)
• Rechercher une apnée du sommeil
(polysomnographie) si point d’appel clinique (?)
Identifier les comorbidités
• Identifier l’existence d’une cachexie
• Identifier des facteurs influençant l’observance
–
–
–
–
Croyances,
dépression,
alcoolisme,
problèmes sociaux et professionnels, couple…
• Identifier une « fragilité » et une dysautonomie
(échelles IALD) au sens gériatrique du terme.
• Rechercher une désorientation ou une démence
sous jacente (MMS)
Optimiser le circuit du patient
• Mise en place d’un suivi spécifique
• En lien avec la médecine de ville
• Développer les structures de prise en charge
(hôpital de jour, consultations spécialisées)
• Travailler en ou avec un réseau.
• Planifier la prise en charge dès l’hospitalisation
initiale ou le diagnostic.
Programmes de prise en charge
Roccaforte R… Eur J Heart Fail 2005; 7: 1133-44
Optimiser c’est une posture
• Viser la dose maximale tolérée
• Toujours réessayer une
introduction « ratée « de béta
bloquants
• Profiter de toute amélioration
tensionnelle ou de fréquence
cardiaque (post PM, etc) pour
tenter de majorer les traitements.
• Espacer les paliers, donner des
doses filées mais … MONTER
Avoir les moyens de ses ambitions
• Ne rien modifier c’est simple.
• Un vrai suivi patient nécessite des moyens
– de suivi réel (rappel systématique des patients)
– Permettant de faire face aux demandes des patients
et correspondants
– Proposant une alternative entre la consultation
(démunie) et l’hospitalisation (coûteuse).
• Avec des outils d’aide à la prescription
Savoir s’entourer
• Travailler avec un
gériatre !
• Rechercher à faire
prendre en charge
chaque comorbidité
• Laisser œuvrer le
médecin traitant et
surveiller que le patient
se fasse suivre.
Outils d’aide pour le suivi du patientOrganisation de la prise en charge
• Évaluation des pratiques professionnelles
• Registres informatiques
–
–
–
–
SFC
Groupes de travail
CNCHG
Autres
• Formalisation des informations « basiques »
Outils d’aide pour le suivi du patientoptimisation de l’analyse pronostique
• Réalisation plus régulière des examens
recommandés
• Meilleure analyse du pronostic patient (scores).
– HFSS
– ALLA
• Création de fiches d’analyse pronostique
• Suivi d’indices pronostiques
• Créations de scores
Outils d’aide pour le suivi du patientoptimisation thérapeutique
•
•
•
•
Formation aux recommandations
Identification des facteurs limitants « réels »
Réalisation régulière de registres d’analyse.
Logiciels experts d’aide à la prescription
–
–
–
–
« Neutres »
Basés sur des référentiels indiscutables
Faciles à utiliser
Disponibles.
Impliquer davantage les patients et
leurs familles
• Par l’éducation thérapeutique
du patient vis à vis de sa
maladie de son traitement des
signes d’alarme.
• Formation des proches
• Formation des aides de vie
• Être convainquant… sans
quoi le patient ne sera pas
convaincu !
Il faut surveiller la compliance car une
thérapeutique non prise n’est pas efficace
Le patient… au centre de la
prescription
Prescrire n’est pas administrer les
médicaments
Conclusion
• Un bon suivi de terrain est peu gratifiant en
terme d’image.
• C’est cependant la base sur laquelle va reposer
l’impact des progrès thérapeutiques.
• Il est de notre devoir de réfléchir aux moyens
d’optimiser cette prise en charge sur un plan
national.
• Les CHG sont la clef de l’amélioration des
pratiques de suivi et d’optimisation.