ALR - Moodle UM

Facultés de Médecine Marseille- Montpellier- Nîmes- Nice
Perfectionnement en Anesthésie et Analgésie
Locorégionale DIU 2014
ALR en Ambulatoire
UCA quelle organisation?
Hôpital Nord
Nicolas Dufeu
1-AMBULATOIRE
Bénéfices
Exigences
Contraintes
2- ALR
Bénéfices
Exigences
Contraintes
3-ALR EN AMBULATOIRE
Bénéfices
Exigences
Contraintes
BENEFICES de L’Ambulatoire
PATIENT
RFE 2009
« OPTIMISER le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire »
Patient au CENTRE
de L’ ORGANISATION
-Préparation (Appel J-1)
-Arrivée organisée horaires / béquilles
-Circuit court et dédié
-Sortie organisée
SECONDAIRES
-Disponibilité en lits
-Coût moindre
RETOUR DOMICILE
-Suivi au-delà sortie
-Appel J+1
Les EXIGENCES de l’Ambulatoire
 Bon patient
Bénéfices Risques
Sélection
Médicale
Accompagnant
Environnement
 Bon Acte
AALR /CHIRURGIE MAITRISEES
 Bonne Structure : une UCA
Les EXIGENCES de l’Ambulatoire
= PAS DE RETARD de SORTIE ……ou d’annulation de sortie
……ou de réadmission / recours aide extérieure
médecin traitant, services d’urgence
dû(s) à une
complication ou à DPO non contrôlée……et/ou NVPO!
Somnolence
troubles psychiques (Sujet âgé)
ECHEC ALR
Incidence sur .Le Patient, Accompagnants ,
.La Programmation (Arrivée/Départ), Organisation (Fermeture,..)
MAITRISE PREALABLE EN HOSPI TRADITIONNELLE++++
les CONTRAINTES de l’ Ambulatoire :
Une bonne Gestion de L’Espace et du Temps
En Zone d’ Induction Anesthésique
Durée de réalisation courte
Délai d’installation court
Un patient d’avance
En Salle d’op
Durée Anesthésie
= Durée chirurgie
En SSPI
Suivi 24h
SORTIE
Passage rapide
Absence
Zone de repos
RFE Ambulatoire 2009
« ….optimiser le séjour du patient au strict
temps utile et nécessaire dans la structure »
Somnolence /Agitation
NVPO
et
DPO contrôlée
Quelles ALR en Ambulatoire?
ALR
BLOCS PÉRIPHÉRIQUES
Membres SUP et INF
RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale)
Membre inférieur
Chirurgie -sous ombilicale
-périnéale « Saddle Block »
BLOC PARA VERTÉBRAL
Sein
 BLOC PUDENDAL
Proctologie Chirurgie périnée
Face / Œil
INFILTRATIONS
CICATRICIELLES Hernie, sein, orthopédie (épaule ….) ,Césarienne
SOUS CUTANEES Chir. Plastique (visage, liposuccion,..)
tumescentes
PLANS PROFONDS
-Abdominaux : TAP bloc, Bloc ilio inguinal et hypogastrique
Hernie
Bloc grands droits Chir.peri ombilicale.
-Périnéaux : Chir. Proctologique, périnéale
INTRA ARTICULAIRE Arthroscopie du genou
INTRAPERITONEALE Coelioscopie (vésicule….)
2- ALR
Bénéfices
Exigences
Contraintes
Avantages ALR
.... d’autant si Ambulatoire
 ANESTHESIE
Morbidité moindre cerveau
airway /poumon cœur (BNP, infiltrations)
personnes âgées, obèses
Analyse Bénéfices/Risques
Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO
 ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO :
Epargne Antalgiques post op à effets secondaires
(Tramadol, Nefopam, Morphinique.....).
(Somnolence, NVPO, Vertiges, Dépression respiratoire,..)
Propriétés anti inflammatoire des AL……… d’autant si CI AINS
Beloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009
Coût moindre
RAPM 2009;34:301-7
-moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO)
- moins de temps infirmier
Les EXIGENCES de l’ ALR
ALR Avant la chirurgie plutôt qu’après:
Epargne Morphinique / Antalgiques ( à effets secondaires)
INDICATEUR: Nb de bloc réalisés en SSPI
ALR ne doit pas retarder le programme opératoire
Temps de réalisation - Un patient d’avance
Espace ALR
RESPECT GESTION/ PROGRAMMATION DU FLUX PATIENT
Adhésion des professionnels: Chirurgiens, cadres, panseuses , brancardiers
Triple nerve block for ambulatory surgery
Cuvillon P et al.
Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):710-5
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•
Fémoral, obturateur, Sciatique
115 Arthroscopies Genou
30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%)
Neuro Stimulation ( Echographie=0)
Taux échec :10%
Durée réalisation?
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•
•
Délai d’ installation (bloc complet) = 40min (10 - 60)
Satisfaction chirurgien: 90 (60-100)
Passage en SSPI= 15 min (5-60)
Paresthésies J0 :1.5% J+0.8 %
« To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative room may
be required »
Comment et où faire son ALR
pour optimiser le flux des patients?
= Gestion
Espace
Temps
ORGANISER UN ESPACE DEDIE A L’ALR
Surveillante
Stagiaire
ALR
Téléphone
Brancardage
Et….Bloc VIDE!
Chirurgien
MAR
SPPI pleine
Couloir encombré
Espace dédié à l’ALR
≠SSPI
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


Intégré dans circuit patient du bloc
Proximité immédiate salles d’opération ALR consommateur de temps médical
Calme
Propre (pose KT)
Nombre Postes équipés suffisant ….
Matériel ALR regroupé : chariot(s) ALR vérifié(s) régulièrement
Nombre d’Echographes suffisant
Personnel dédié et/ou disponible (Entretien /vérification, Préparation patient, pose KT,….)
Enseignement
Pas d’AG (AMO, luxations…)!!
Espace ALR par spécialité
Bloc orthopédie
ESPACE ALR et CHARIOT ALR
Espace ALR HOPITAL NORD
Bloc Central (20 salles)
Et Finalement.....
SI ALR Pratiquée AVANT
Prend un certain temps ≠ perte de temps
PUIS : Gain de temps++++
-En salle d’opération (induction=0 réveil=0)
-En SSPI (réveil -analgésie-effets secondaires)
3-ALR EN AMBULATOIRE
Bénéfices
Exigences
Contraintes
Les EXIGENCES de l’ ALR en Ambulatoire
Les Fondamentaux -1
ALR = ORGANISATION
A fortiori en Ambulatoire
= Gérer un Espace / Temps
Si pas organisé= ne pas faire d’ALR !
Les Fondamentaux- 2
ALR peut être Préférée en Ambulatoire à condition que
L’ALR SOIT EFFICACE!
SINON RETARD
- Sortie
-Programmation
1. Bonnes conditions de réalisation ( Organisation)
2. Déjà évaluée en hospitalisation classique
3. Le bon produit au bon endroit,… rapidement
……et si KT,….. Egalement au bon endroit!
......et bien fixé /tunnelisé!
INTERET DE L’ECHOGRAPHIE ++++
ALR NS vs. Echographie
Avantages:
On visualise le nerf (ou l’espace de diffusion)….à sa place habituelle ?
On guide l’aiguille en temps réel
On évite les structures dangereuses (vx ,plèvre,péritoine…)
On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour
On visualise la progression de l’AL
On injecte juste la quantité nécessaire ou souhaitée
Plus confortable pour le patient…une seule ponction sous AL
Avantages Ambulatoire:
EFFICACITE - taux de réussite élevé
- délai d’installation plus court
- temps de réalisation plus court
SECURITE
-NERFS et structures dangereuses visualisées
- moins d’AL
PRECISION = KT en place !
Positionnement Cathéter sous Echographie
Nerf
Aiguille
Cathéter
(Nerf radial au dessus du coude)
45/ 8 15
TAP bloc
AFAR 2011
Repérage « perte de résistance » avec échographie simultanée
par un autre anesthésiste
AMBULATOIRE =Un circuit court et dédié
Accueil/Secrétariat
ESPACE ALR
Lits ou fauteuils (retour)
Lits ou fauteuils
(aller)
PLACES
Salle d’op. dédiée ou non dédiée
SSPI dédiée ou non dédié
Sortie/Secrétariat
31
....
BLOC AUTONOME
Espace ALR
Bloc Ambulatoire
ALR en Ambulatoire
UCA quelle organisation?
ARCHITECTURE++
ESPACE ALR
Intégré dans le circuit court et dédié de l’Ambulatoire
Marche en Avant
EVALUATION
Gestion Espace -Temps
Le circuit-étapes du patient
Bracelet RFID
....
35
EVALUATION
GESTION DES RISQUES
DEMARCHE QUALITE
Fiabilité - sécurité - qualité prise en charge
CHECK LISTES à CHAQUE ETAPE du circuit patient
CHEMIN CLINIQUE
 J- n
 ACCEUIL J0
 PREPARATION à l’UCA
 (ESPACE ALR) (intégration check liste HAS)
 BLOC (intégration check liste HAS)
 SSPI
 CRITERES DE SORTIE UCA
 DOSSIER DE SORTIE

J+1
-VALIDATION CHECK LISTES
-REFERENTS si problèmes
-EVENEMENTS INDESIRABLES
-CONSEILS (SAV!)
-SATISFACTION Patient
-QUALITE PRISE EN CHARGE
-Evaluation Pratiques Professionnelles
INFORMATISATION (dossier partagé)
...
Chemin Clinique:
appel J-n
..
38
Chemin Clinique:
Préparation
..
39
Chemin Clinique – Evénements Indésirables
.
40
ESPACE ALR
Chemin Clinique:
SSPI
Chemin Clinique:
Appel J+1
..
43
..
44
Mais sans communication……
ORGANISATION AMBULATOIRE
COHERENCE DE L’INFORMATION ET DE L’ACTION
CIRCUIT CONTINU DE L’INFORMATION
CONTENU INFORMATION DELIVREE A CHAQUE ETAPE
= CONNU ET PARTAGE PAR L’ENSEMBLE DES ACTEURS
Cohérence Crédibilité
Cs CHIRURGIE
Cs ANESTHESIE
ALR
ORALE ET ECRITE
Adhésion
Avant la sortie
Consignes
PATIENT ET ACCOMPAGNANT
Efficacité Sécurité
n° d’Appel 24/24
KT ALR
± SOIGNANT
Appel J+1
Conseils
ALR en Ambulatoire
CONCLUSIONS
 AVANTAGES
– Epargne Morphinique et Analgésique /NVPO
– Initialisation Prise en charge DPO
 ECHOGRAPHIE +++
« le produit, le cathéter, au bon endroit »
 GESTION du RELAIS++
 ORGANISATION
« développer la chirurgie Ambulatoire… et ne pas la freiner »
-ESPACE ALR
-Réseau ville /hôpital
Simplicité Fiabilité
 Presque TOUTES LES ALR sont possibles
ALR
Anesthésiques
Locaux
=