Medecins Vigies : DECOMPENSATION CARDIAQUE - WIV

DECOMPENSATION CARDIAQUE (suspicion par un généraliste
ou diagnostic par un spécialiste, sans intervention d’un généraliste)
votre référence (p.ex. initiales) :............................................................
date de naissance : . . / . . / 1 9 . .
sexe (H/F)
patient appartenant à la pratique (O/N)
décompensation cardiaque :
suspicion par vous-même ou par un confrère généraliste
diagnostic par le spécialiste, sans intervention d’un généraliste
si diagnostic par le spécialiste, l’enregistrement s’arrête ici
anamnèse* (plusieurs réponses possibles)
dyspnée paroxysmale nocturne
dyspnée de décubitus
gêne ressentie lors d’efforts
dyspnée lors d’un effort normal, léger ou à l’état de repos
fatigue lors d’un effort normal, léger ou à l’état de repos
autres (préciser) :.................................................................................
signes cliniques* (plusieurs réponses possibles)
galop
présence d’un souffle cardiaque
matité à hauteur de la base pulmonaire
râles crépitants à hauteur de la base pulmonaire
turgescence jugulaire spontanée
foie palpable
oedème des chevilles ou des jambes
autres (préciser) :.................................................................................
* seulement en cas de suspicion par vous-même ou confrère généraliste