Outil prévention iatrogénie EHPAD

Outil d’analyse critique de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD
Février 2015, A. Piau
Prévention de la iatrogénie et optimisation thérapeutique: quand?
- Lors d’une date prédéfinie, par exemple une fois par semestre et par résident.
- Lors de périodes « à risque » :
• Evènement : admission, sortie/entrée (hospitalisation, permissions), etc.
• Signe clinique suspect de iatrogénie : chute, confusion, AEG
• Evènements intercurrents : situation de déplétion hydro-sodée (fièvre, anorexie, etc.)
• Circonstances extérieures : canicule, pandémie.
Prévention de la iatrogénie et optimisation thérapeutique: combien de temps?
- Gestion ponctuelle du risque iatrogène (« interro surprise »), <20 minutes
- Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique, >30 minutes
GESTION PONCTUELLE DU RISQUE IATROGENE < 20 MINUTES
1. Analyse d’ordonnance, « noter » les médicaments pour limiter la poly-médication.
RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = faible / risque « diplomatique » =
important
- SMR des médicaments : rediscuter la pertinence de tout médicament dont le SMR est jugé
modéré ou faible (ex : GINGKO BILOBA, SMECTA, etc.)
- Médicaments appartenant à une liste de médicaments à éviter en général (ex : liste BIP31)
ou chez la personne âgée (ex : liste de Laroche) : rediscuter la pertinence (ex :
benzodiazépines à demie vie longue),
- Adaptation de la posologique à la fonction rénale (ex : ADO), ou arrêt si contre-indiqué (ex :
SPIRONOLACTONE et DFG à 15ml/min).
2. S’assurer de la bonne surveillance biologique et clinique et réévaluation de la durée
des prescriptions. RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque
« diplomatique » = faible
- Si AVK, INR réalisé dans le mois ou si introduction / arrêt récent de médicament ?
- Si ADO vérification régulière de la fonction rénale ?
- Si diurétique contrôle fréquent du BES et de la clairance, du poids ?
- Si médicament du SRAA (IEC, SARTAN, SPIRONOLACTONE, …) contrôle fréquent du
BES, du poids, de la clairance ?
- Si diurétique ou médicament du SRAA diminution ou arrêt en cas de déplétion hydro-
sodée ?
- Si diurétique de l’anse tentative de diminution des posologies régulièrement (si possible) ?
- Si neuroleptiques, benzodiazépines, ou antidépresseurs, recherche de chutes tous les mois ?
- Si DIGOXINE, contrôle mensuel du BES, de la clairance et de la digoxinémie ?
- Si AMIODARONE, contrôlé régulier de la TSH ?
- Si psychotropes, la date d’introduction est connue ?
- Si IPP, la date d’introduction est connue ?
- Si antalgiques, échelle de douleur faite régulièrement ?
- Si antihypertenseurs ou hypotenseurs (ex : alpha bloquants) rechercher régulière
d’hypotension orthostatique (baisse de 20mmHg TAS ou 10mmHg TAD de 0 à 3 minutes) ?

REEVALUATION DE FOND ET OPTIMISATION THERAPEUTIQUE > 30
MINUTES
Attention, cela nécessite d’avoir fait une EGS pour pouvoir discuter de la pertinence d’un
traitement ou d’un non traitement en fonction du contexte, ex: statines chez un GIR 1.
1. Confrontation des médicaments aux antécédents pour identifier les 3 modalités de
prescription sous optimales (sur-prescription, prescription inappropriée, omission de
traitement). RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque
« diplomatique » = important.
- Sur-prescription (prescription non justifiée) et prescription inappropriée (pas le meilleur
choix) : cela revient à la « notation » des médicaments vue en amont avec l’éclairage de la
confrontation aux antécédents en sus.
- Omission de traitement : ostéoporose fracturaire, FA & AVK, Insuffisance coronaire &
antiagrégants plaquettaires, Insuffisance cardiaque systolique & IEC.
- Optimisation des durées de prescription notamment pour les psychotropes et les IPP:
hypnotique en continu depuis plus de 4 semaines, neuroleptiques en continu, antidépresseurs
depuis plus de 2 ans, IPP forte dose pendant plus de 6 semaines.
- Optimisation des posologies: IPP à dose curative, B bloquant, IEC, ou L-Dopa à dose
d’initiation, etc.
INDICATION
MEDICAMENT
en DCI Date introduction Posologie Durée Indicateurs
de suivi

2. Optimisation diagnostique. RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important /
risque « diplomatique » = important
- Insuffisance cardiaque : FEVG altérée (traitement codifié et de haut niveau de preuve, arrêt
des diurétiques difficile), ou préservée ?
- Insuffisance coronarienne : traitement codifié et de haut niveau de preuve, « petits
traitements » inutiles et dangereux (patchs de nitrés, NICORANDIL, etc.), diagnostique
argumenté ?
- Dépression : idées dépressives réactionnelles versus dépression sévère caractérisée ?
- Troubles du sommeil : réalité des troubles ?
- Dysurie : trouble de la statique pelvienne, vessies « neurologies », etc. Bilan urologique ?
- Syndromes parkinsoniens : doses homéopathiques de L-Dopa.
3. Education thérapeutique des patients et des aidants professionnels. RATIO :
rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque « diplomatique » = nul.