Outil d’analyse critique de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD Février 2015, A. Piau Prévention de la iatrogénie et optimisation thérapeutique: quand? - Lors d’une date prédéfinie, par exemple une fois par semestre et par résident. - Lors de périodes « à risque » : • Evènement : admission, sortie/entrée (hospitalisation, permissions), etc. • Signe clinique suspect de iatrogénie : chute, confusion, AEG • Evènements intercurrents : situation de déplétion hydro-sodée (fièvre, anorexie, etc.) • Circonstances extérieures : canicule, pandémie. Prévention de la iatrogénie et optimisation thérapeutique: combien de temps? - Gestion ponctuelle du risque iatrogène (« interro surprise »), <20 minutes - Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique, >30 minutes GESTION PONCTUELLE DU RISQUE IATROGENE < 20 MINUTES 1. Analyse d’ordonnance, « noter » les médicaments pour limiter la poly-médication. RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = faible / risque « diplomatique » = important - SMR des médicaments : rediscuter la pertinence de tout médicament dont le SMR est jugé modéré ou faible (ex : GINGKO BILOBA, SMECTA, etc.) - Médicaments appartenant à une liste de médicaments à éviter en général (ex : liste BIP31) ou chez la personne âgée (ex : liste de Laroche) : rediscuter la pertinence (ex : benzodiazépines à demie vie longue), - Adaptation de la posologique à la fonction rénale (ex : ADO), ou arrêt si contre-indiqué (ex : SPIRONOLACTONE et DFG à 15ml/min). 2. S’assurer de la bonne surveillance biologique et clinique et réévaluation de la durée des prescriptions. RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque « diplomatique » = faible - Si AVK, INR réalisé dans le mois ou si introduction / arrêt récent de médicament ? - Si ADO vérification régulière de la fonction rénale ? - Si diurétique contrôle fréquent du BES et de la clairance, du poids ? - Si médicament du SRAA (IEC, SARTAN, SPIRONOLACTONE, …) contrôle fréquent du BES, du poids, de la clairance ? - Si diurétique ou médicament du SRAA diminution ou arrêt en cas de déplétion hydrosodée ? - Si diurétique de l’anse tentative de diminution des posologies régulièrement (si possible) ? - Si neuroleptiques, benzodiazépines, ou antidépresseurs, recherche de chutes tous les mois ? - Si DIGOXINE, contrôle mensuel du BES, de la clairance et de la digoxinémie ? - Si AMIODARONE, contrôlé régulier de la TSH ? - Si psychotropes, la date d’introduction est connue ? - Si IPP, la date d’introduction est connue ? - Si antalgiques, échelle de douleur faite régulièrement ? - Si antihypertenseurs ou hypotenseurs (ex : alpha bloquants) rechercher régulière d’hypotension orthostatique (baisse de 20mmHg TAS ou 10mmHg TAD de 0 à 3 minutes) ? REEVALUATION DE FOND ET OPTIMISATION THERAPEUTIQUE > 30 MINUTES Attention, cela nécessite d’avoir fait une EGS pour pouvoir discuter de la pertinence d’un traitement ou d’un non traitement en fonction du contexte, ex: statines chez un GIR 1. 1. Confrontation des médicaments aux antécédents pour identifier les 3 modalités de prescription sous optimales (sur-prescription, prescription inappropriée, omission de traitement). RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque « diplomatique » = important. - Sur-prescription (prescription non justifiée) et prescription inappropriée (pas le meilleur choix) : cela revient à la « notation » des médicaments vue en amont avec l’éclairage de la confrontation aux antécédents en sus. - Omission de traitement : ostéoporose fracturaire, FA & AVK, Insuffisance coronaire & antiagrégants plaquettaires, Insuffisance cardiaque systolique & IEC. - Optimisation des durées de prescription notamment pour les psychotropes et les IPP: hypnotique en continu depuis plus de 4 semaines, neuroleptiques en continu, antidépresseurs depuis plus de 2 ans, IPP forte dose pendant plus de 6 semaines. - Optimisation des posologies: IPP à dose curative, B bloquant, IEC, ou L-Dopa à dose d’initiation, etc. INDICATION MEDICAMENT en DCI Date introduction Posologie Durée Indicateurs de suivi 2. Optimisation diagnostique. RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque « diplomatique » = important - Insuffisance cardiaque : FEVG altérée (traitement codifié et de haut niveau de preuve, arrêt des diurétiques difficile), ou préservée ? - Insuffisance coronarienne : traitement codifié et de haut niveau de preuve, « petits traitements » inutiles et dangereux (patchs de nitrés, NICORANDIL, etc.), diagnostique argumenté ? - Dépression : idées dépressives réactionnelles versus dépression sévère caractérisée ? - Troubles du sommeil : réalité des troubles ? - Dysurie : trouble de la statique pelvienne, vessies « neurologies », etc. Bilan urologique ? - Syndromes parkinsoniens : doses homéopathiques de L-Dopa. 3. Education thérapeutique des patients et des aidants professionnels. RATIO : rentabilité sur le risque iatrogène = important / risque « diplomatique » = nul.