Poly CPCP - Infections naso-sinusiennes de l - polys-ENC

C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteur : Dr Robert COHEN MAJ : 22/09/2005
Infection naso-sinusiennes de l’enfant (et de l’adulte : partie non traitée)
Rhinopharyngites et Rhinosinusites de l’enfant
Item 90
Objectifs :
Objectifs de l’Examen Classant National :
• Diagnostiquer une rhinosinusite aiguë.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs du collège des professeurs de pédiatrie :
• Décrire le développement chronologique des sinus de la face.
• Décrire les signes fonctionnels et cliniques de l’ethmoïdite et de la sinusite maxillaire.
• Justifier une prescription antibiotique, le choix du médicament et sa voie d’administration.
• Décrire les complications et les signes d’alarme correspondant.
• Citer les situations nécessitant un avis spécialisé.
Sommaire
I- Les Rhinopharyngites
Faq 1 - Etiologies et Physiopathologie des rhinopharyngites
Faq 2 - Clinique des rhinopharyngites
Faq 3 - Complications des rhinopharyngites
Faq 4 - Traitement des rhinopharyngites
II- Les Rhinosinusites
Faq 5 - Rhinosinusites maxillaires
Faq 6 - Ethmoïdites aiguës
Bibliographie
I- Les Rhinopharyngites
Les rhinopharyngites :
• sont définies comme une atteinte inflammatoire de la muqueuse rhinopharyngée,
• représentent la première maladie infectieuse de l'enfant. Leur incidence est plus élevée dans la
petite enfance qu'à n'importe quel autre âge de la vie.
• sont le plus souvent d'origine virale.
• sont bénignes, d'évolution spontanément favorable, contribuant à entraîner et structurer le système
immunitaire du nourrisson et de l’enfant.
Aucune étude n'a démontré l'efficacité des antibiotiques dans cette affection, ni pour raccourcir la
maladie, ni pour prévenir les complications.
Faq 1 - Etiologies et Physiopathologie des rhinopharyngites
Les virus sont de très loin les principaux agents pathogènes :
• rhinovirus,
• coronavirus,
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• virus respiratoire syncitial (VRS),
• virus influenzæ et para-influenzæ,…
et plus de 200 virus susceptibles d'induire une rhinopharyngite, accompagnée ou non de signes
cliniques témoignant d'une atteinte d'une autre partie de l'arbre respiratoire.
Ces virus induisent une immunité de courte durée ne protégeant pas contre les types hétérologues
permettant les réinfections.
Le nombre de virus responsables, l'état d'infection ou de réinfection, l'âge, expliquent la variabilité du
tableau clinique.
La contagiosité est grande pour l'ensemble de ces virus, en particulier pour les rhinovirus, le VRS et le
virus de la grippe.
Le nasopharynx des enfants est le principal réservoir des virus respiratoires. Entre deux individus, les
vecteurs des virus sont les particules aérosol émises notamment lors des éternuements ou de la
toux, mais aussi les mains qui semblent le vecteur principal pour les rhinovirus, soit directement (du
malade au sujet contaminé) soit indirectement par l'intermédiaire des objets. Les portes d'entrée de
ces virus sont la muqueuse nasale et la conjonctive oculaire.
Pour limiter la contagiosité de ces différents virus en pratique courante, l'isolement est illusoire, le port
de masque et de lunettes parait plus intéressant, mais la mesure essentielle est le lavage des mains.
Les bactéries retrouvées dans les sécrétions rhinopharyngées (pneumocoque, Hæmophilus
influenzæ, Moraxella catarrhalis, streptocoque du groupe A, staphylocoque) font partie de la flore
commensale du rhinopharynx. Les mêmes bactéries sont retrouvées chez l'enfant sain et chez l'enfant
présentant une rhinopharyngite. Le pourcentage d'enfants porteurs de bactéries est plus important en
cas de rhinopharyngite, mais ceci n'implique pas un rôle pathogène pour les bactéries retrouvées. En
effet, l'infection virale peut permettre, par différents mécanismes, une prolifération bactérienne et un
isolement plus facile des bactéries.
En dehors de cas bien particuliers, le prélèvement nasopharyngé n'a, à titre individuel, aucun intérêt. Il
a par contre l'avantage d'être indolore et de permettre le suivi de l'évolution de la résistance
bactérienne dans des études épidémiologiques.
Faq 2 - Clinique des rhinopharyngites
Les symptômes de la rhinopharyngite sont :
“rhinorrhée - éternuements - obstruction nasale – fièvre - toux” qui ne sont ni constants, ni toujours
isolés.
La fièvre est généralement modérée. Une fièvre supérieure à 39°, inhabituelle, doit faire poser 3
questions :
• la rhinopharyngite est-elle responsable de la fièvre ?
• la fièvre est-elle le prodrome d'une autre maladie infectieuse (exanthème subit, rougeole ..) ?
• existe-t-il une surinfection bactérienne (en fait rare) ?
L'examen clinique retrouve :
• une inflammation plus ou moins importante du rhinopharynx,
• une rhinorrhée antérieure et/ou postérieure (le long de la paroi pharyngée postérieure), qui peut être
muqueuse, purulente ou mucopurulente.
Le but essentiel de l'examen est de chercher une complication (infectieuse ou ventilatoire) et
d'éliminer une autre affection qui pourrait être responsable des symptômes.
Faq 3 - Complications des rhinopharyngites
L’immense majorité des rhinopharyngites guérissent spontanément en moins de 10 jours.
L'otite moyenne aiguë (OMA) est la complication la plus fréquente, avec une prévalence d’environ
10 % au décours d’une rhinopharyngite, ce qui représente plus de 50 % des complications. C’est la
seule complication dont la nature bactérienne est hautement probable.
La survenue d’une OMA est plus fréquente :
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• entre l’âge de 6 mois à 2 ans
• en cas d’antécédent d'OMA,
• en cas d’otite séreuse,
• s’il existe une modification tympanique au moment de la consultation,
alors que ni l'aspect des sécrétions ni l’existence d’une toux ne modifient sa fréquence.
Avant l’âge de 3 mois, l'obstruction nasale peut entraîner une gêne respiratoire importante.
Après l’âge de 3 ans, la complication la plus fréquente est la rhinosinusite maxillaire.
Faq 4 - Traitement des rhinopharyngites
Une attitude thérapeutique minimale est le plus souvent suffisante, associant :
• un antipyrétique si nécessaire,
• et une désobstruction des fosses nasales (en fonction de l’âge, mouchage, aspiration au
«mouche bébé », ou lavage au sérum physiologique ou à l’eau de mer),
et parfois décongestionnants locaux qui sont contre-indiqués avant 30 mois.
Il n’y a pas d’indication d’antibiotique
Les rares études comparatives “antibiotiques versus placebo” ont montré que les antibiotiques ne
raccourcissaient pas l'évolution des rhinopharyngites et ne diminuaient pas la fréquence des
complications même chez les sujets considérés à risque.
Les inconvénients de la prise d'un antibiotique sont par contre multiples :
• impact écologique sur les flores respiratoire et digestive,
• effets indésirables (troubles digestifs, allergie, …),
• mauvaise interprétation des signes cliniques liés à l’infection virale (diarrhée, vomissements,
éruption cutanée), et souvent considérés par les parents voire par les médecins, comme des effets
indésirables de l'antibiotique, notamment les éruptions cutanées considérées comme allergiques.
• coût.
II- Les Rhinosinusites
Les rhino-sinusites sont définies comme une atteinte inflammatoire (en règle d’origine infectieuse) de
la muqueuse d’un ou plusieurs sinus de la face. Les sinusites de l’enfant représentent un problème
complexe et controversé en pédiatrie.
Le type et les symptômes des sinusites dépendent de l’âge du fait du développement décalé des
différents sinus. Il faut différencier :
• L’éthmoïdite, infection rare mais sévère, survenant dès les premiers mois de vie,
• Les rhino-sinusites maxillaires, plus fréquentes, souvent bénignes, dont le diagnostic ne doit être
évoqué qu’après l’âge de 3 ans,
• Les sinusites frontales, moins fréquentes, qui surviennent surtout après 10 ans.
• Les sinusites sphénoïdales exceptionnelles, qui surviennent après 10 ans.
Faq 5 - Rhinosinusites maxillaires
Les rhinosinusites maxillaires sont classées comme :
• "aiguës" lorsqu'elles durent de 10 à 29 jours,
• "subaiguës" de 1 à 4 mois,
• "chroniques" pendant plus de 4 mois.
La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une authentique sinusite bactérienne est difficile
cliniquement, du fait de la parenté entre ces deux infections et de la continuité anatomique. On estime
que 5 à 10 % des rhinopharyngites se compliquent de rhinosinusites maxillaires après l’âge de 3 ans.
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Physiopathologie et épidémiologie bactérienne
La physiopathologie des rhinosinusites est superposable à celle de l'OMA. Les sinus sont des cavités
appendues au rhinopharynx qui sont normalement stériles, mais contiguës à une cavité riche en
bactéries.
Le mucus sécrété dans la cavité sinusienne est éliminé par l'action des cils à travers l'infundibulum.
Physiologiquement, la clearance muco-ciliaire est suffisante pour prévenir l'accumulation des
sécrétions dans le sinus. Au cours des rhinopharyngites virales, une production excessive et/ou
anormale de sécrétions dépassant les possibilités d'élimination, ou une diminution de la clearance
muco-ciliaire conduisent à une accumulation d'un liquide épais dans la chambre sinusienne. Ceci
favorise la surinfection bactérienne par des bactéries présentes physiologiquement dans le
rhinopharynx..
L'épidémiologie bactérienne des sinusites maxillaires et frontales comprend donc une partie des
bactéries composant la flore rhino-pharyngée : H. influenzæ, S. pneumoniae, M. catarrhalis, beaucoup
plus rarement Staphylococcus aureus ou les anaérobies.
La résistance aux antibiotiques a considérablement évolué : sécrétion de ß-lactamases pour H.
influenzæ et M. catarrhalis, et surtout modification des protéines de liaison de la pénicilline pour les
pneumocoques qui sont par ailleurs résistants aux différentes familles d'antibiotiques.
Clinique
Isolément, ni les signes cliniques, ni les signes radiologiques ne permettent de distinguer les
rhinopharyngites des sinusites. Ceci explique que le diagnostic de sinusite maxillaire est souvent porté
par excès (entraînant une surconsommation d’antibiotiques) ou par défaut (favorisant le
développement d’une sinusite chronique).
Devant un tableau de rhinopharyngite, les signes évocateurs d'une sinusite bactérienne sont :
• une fièvre élevée,
• une toux diurne ou nocturne (parfois émétisante),
• des céphalées plus ou moins localisées,
• une sensation de tension de la face,
• un œdème ou un érythème du visage,
• une mauvaise haleine,
• une douleur à la pression des points sinusiens,
• une rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente.
En fait, ces signes sont inconstants, peu sensibles et peu spécifiques. Si bien que deux tableaux
cliniques peuvent être individualisés pour le diagnostic de sinusite maxillaire :
• Le tableau de “ rhinopharyngite persistante ” au-delà de 10 jours sans tendance à l’amélioration
(“Ten day mark ” des auteurs anglo-saxons), le plus fréquent chez l’enfant. En effet, dans les
rhinopharyngites, la durée moyenne des symptômes est inférieure à 7 jours et dépasse
exceptionnellement 10 jours.
• Le tableau de “rhinopharyngite sévère” où l’importance de la fièvre (>39°C), les céphalées
intenses, le jetage purulent, parfois l’œdème péri-orbitaire, sont au premier plan.
La radiographie de sinus ne doit pas être systématique du fait de son absence de spécificité de
l'irradiation et du coût. Elle peut être indiquée lorsque le diagnostic est douteux, en particulier chez le
jeune enfant. Une seule incidence suffit : le “Blondeau”, qui montre :
• soit une opacité plus ou moins complète d’un ou des deux sinus maxillaires,
• soit une hyperplasie en cadre (épaississement supérieur à 4 mm),
• soit, beaucoup plus rarement chez l’enfant, un niveau liquide d’un ou des deux sinus.
Deux écueils fréquents doivent être évités :
• ne pas porter le diagnostic de sinusite devant une radiographie de crâne anormale chez un malade
asymptomatique ou présentant simplement une rhinopharyngite,
• ne pas confondre l’absence de sinus avec une opacité complète, la pneumatisation des sinus
maxillaires survenant à un âge variant de 6 mois à 4 ans.
La radiographie de thorax peut être utile quand la toux est au premier plan. Elle montre parfois un ou
plusieurs foyers pulmonaires associés. Il faut noter que les bronchiectasies accompagnent souvent les
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sinusites.
Le scanner n’est indiqué qu’en cas de sinusites récidivantes, chroniques ou compliquées.
Trois diagnostics différentiels sont fréquents :
• les allergies respiratoires, qui peuvent donner des signes cliniques identiques, s’accompagner
d’anomalie radiologique (essentiellement épaississement muqueux), et favoriser la survenue
d’authentiques sinusites bactériennes.
• les rhinopharyngites récidivantes,
• l’adénoïdite.
Traitement
Le traitement repose sur deux principes : reperméabiliser l’ostium et traiter la surinfection. La clef de
voûte du traitement est l’antibiothérapie.
Si la majorité des sinusites guérissent spontanément, le traitement antibiotique est indiqué en cas
d’échecs des traitements symptomatiques ou de formes aiguës « sévères ». Le choix des
antibiotiques est superposable à celui des OMA. Les deux antibiotiques recommandés sont :
• l’association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises)
• le cefpodoxime proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises).
• La durée de traitement recommandée est de 8 à 10 jours. Mettre lien avec http
:afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/sinreco_ef.pdf
Les ponctions de sinus sont exceptionnellement réalisées chez l’enfant, car il s’agit d’un geste
traumatisant pour lequel une anesthésie générale est nécessaire. Elles sont indiquées lorsqu’un
diagnostic bactériologique est nécessaire : complications intracrânienne ou intraorbitaire,
immunodéprimé, état septique grave résistant au traitement antibiotique.
Les lavages des sinus, ainsi que les drainages sont exceptionnellement nécessaires
(immunodéprimés, échecs de traitement, complications).
Faq 6 - Ethmoïdites aiguës
L’entité clinique “ethmoïdite” correspond à l’extériorisation d’une infection ethmoïdale vers l’orbite, du
fait de la fragilité de la paroi interne de l’orbite. Cette situation doit être distinguée de l’atteinte, sur les
radiographies du crâne, des cellules ethmoïdales lors des rhinopharyngites : la continuité des
muqueuses nasales et ethmoïdales fait qu’il existe souvent une réaction sinusienne au cours des
rhinopharyngites, dont les signes cliniques se confondent avec ceux de l’infection déclenchante.
Infection sévère, demandant un diagnostic et un traitement urgents du fait du risque de complications
ophtalmologiques et endocrâniennes, l’ethmoïdite survient le plus souvent entre 6 mois et 5 ans. Les
bactéries le plus souvent en cause sont S. aureus, H. influenzæ sérotype b (avant la généralisation de
la vaccination), S. pneumoniae.
Le tableau clinique d'une ethmoïdite associe :
• un œdème palpébral unilatéral rouge, chaud, douloureux, prédominant à la paupière supérieure et à
l’angle interne de l’œil,
• une fièvre généralement élevée (> 39°C) avec altération de l’état général,
• une obstruction nasale et un mouchage purulent inconstant.
La radiographie standard montre une opacité unilatérale de l’ethmoïde.
Un examen tomodensitométrique ne semble pas nécessaire dans les formes typiques non
compliquées.
La NFS retrouve souvent une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires.
Le bilan bactériologique comporte hémocultures et recherche d’antigènes solubles.
Le prélèvement endonasal n'a pas d'intérêt car la corrélation avec les germes endosinusiens est
mauvaise.
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