SSPI - Free

S.S.P.I.
E. Bourgeois, H. Saint Louis, nov 2010
Pourquoi une salle de réveil ?
1
Processus
anesthésique
Consultation pré-anesthésique
⇓
Visite pré-anesthésique
⇓
Programmation
⇓
Anesthésie
⇓
Surveillance post-interventionnelle
⇓
Unité de soins
Histoire des SSPI
• Enquête INSERM 1980 :
- Complications liées à l’anesthésie : 70 % des
dépressions ventilatoires postanesthésiques
observées = pendant H1 ; mortalité quadruplée
si survenue en salle d’hospitalisation
- Complications liées à la chirurgie : hémorragies ,
hypotensions artérielles : 50 % des évènements
cardio-vasculaires graves aboutissent au décès
du malade.
2
Histoire des SSPI
• 1982 et 1985 : Circulaires ministérielles =
recommandation d’assurer une
surveillance continue en phase de réveil
(« salle de réveil »)
• 1990 : Recommandations SFAR sur la
surveillance des risques postinterventionnels
Histoire des SSPI
• Décret ministériel 1994 :
Obligation de disposer d’une unité de
surveillance des complications précoces
liées à l’anesthésie ET à la chirurgie :
« SSPI »
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Histoire des SSPI
• Depuis : Amélioration certaine
- dépression respiratoire du réveil = presque disparue
- mortalité liée à l’anesthésie :
en 1980 = 1/ 13 000
en 1999 = 1/ 140 000
- L’évolution de la pharmacopée anesthésique tend à
faire diminuer le taux des complications respiratoires
- Les évènements cardio-vasculaires graves et les
dyspnées sur atélectasie surviennent plus volontiers
après la 24ième heure post opératoire
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Code de la santé publique :
« pour tout patient dont l’état nécessite une AG ou ALR, les
établissement de santé, […] assurent les garanties
suivantes :
1/ une consultation préanesthésique lorsqu’il s ’agit d ’une
intervention programmée
2/ les moyens nécessaires à la réalisation de cette
anesthésie
3/ une surveillance continue après l ’intervention
4/ une organisation permettant de faire face à tout moment
à une complication liée à l ’intervention ou à l ’anesthésie
effectuée. »
4
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Définition surveillance continue
– contrôler les effets résiduels des médicaments
anesthésiques et leur élimination
– faire face aux complications éventuelles liées à
l’intervention ou à l ’anesthésie.
– Jusqu’à autonomie respiratoire, équilibre circulatoire, et
récupération neurologique.
– « Cette surveillance commence en salle, dès la fin de
l'intervention et de l'anesthésie. Elle ne s'interrompt pas
pendant le transfert du patient »
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Lieu
– salle de surveillance post interventionnelle
– salle de travail en unité d'obstétrique, en cas d‘AG/ALR
pour des AVB
– salle où sont pratiquées des activités de sismothérapie
• Localisation & capacité
– proximité sites d’anesthésie ; regroupement
– capacité minimale de 4 postes
– SFAR 1990 : 1,5 postes / bloc (ou 3/1 si ambulatoire)
10-12 m²
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Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• le Personnel
– agents paramédicaux affectés exclusivement à la SSPI
– nombre d ’agents selon le nombre de patients :
au moins 1 IDE formé à ce type de surveillance
si possible IADE (recommandation)
si ≥ six postes au moins 2 agents dont 1est IDE (si possible
IADE) …………….
– sous responsabilité médicale (anesthésiste réanimateur)
→ décide du transfert du patient en secteur
d’hospitalisation
→ autorise la sortie (partagée) avec chirurgien si
ambulatoire
Les fonctions de la SSPI
(SFAR 1990)
SFAR 1990 :
- nombre jamais inférieur à 2
- 1 IDE pour trois malades
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Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Horaires : tiennent compte de la programmation des
interventions et de l'activité d’urgence de l'établissement.
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Equipement
– pour chaque poste :
1/ arrivée fluides médicaux / aspiration par vide
⇒ Ballon-réserve-masque
2/ contrôle continu - du rythme cardiaque avec tracé
+ alarmes à paramétrer !
- de la SpO2
- capnographe non obligatoire
3/ surveillance périodique de la PA
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Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Equipement
– dispositif d’alerte
– dispositif d’assistance respiratoire + alarmes de
surpression, débranchement, arrêt de fonctionnement
– accès sans délai au :
matériel de défibrillation
matériel d’appréciation curarisation
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Ouverture de la SSPI
⇒ Consignation & vérification des emplacements, de la
présence et fonctionnalité des :
• scope (alarmes)
• systèmes d’aspiration
• arrivée des fluides et matériel
• matériel ventilation manuelle
• chariot de soins
• ventilateur (alarmes)
• bouteille d’oxygène
• défibrillateur
• chariot d’urgence
• stéthoscope
• thermomètre tympanique
• matériel de réchauffement
• appareil à ECG
• moniteur de curarisation
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Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Accueil de l’opéré
- évaluation conscience
- SpO2, ECG, PA, ajustement des alarmes
- poursuite oxygénothérapie ou mise sous ventilateur
- contrôle des voies d’abord
- si besoin réchauffer le patient
- évaluation douleur
- si ALR évaluation niveau d’anesthésie (sensibilité/motricité)
- paramètres chirurgicaux : pansements ; drainages
- sonde urinaire ; sonde gastrique
=> notation paramètres de surveillance
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Surveillance du patient
constante et adaptée :
– conscience, effets résiduels de l’AG, de l’ALR.
– FR amplitude symétrie (renforcée après extubation)
– oxygénation, ventilation,
– PA, circulation
– douleur
– Température
– zone opératoire
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Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Traçabilité
A l’accueil : prendre connaissance des transmissions du
médecin ou de l’IADE concernant :
•
•
•
•
•
•
nature intervention & type d ’anesthésie
antécédents, allergies
équipement technique
problèmes rencontrés durant l’intervention
antalgiques, antibiotiques, … traitements débutés
dérivés sanguins dispensés en perop
Les fonctions de la SSPI
(décret décembre 1994)
• Traçabilité
Le « protocole d'anesthésie » ainsi que l'intégralité des
informations recueillies lors de l'intervention et lors de la
surveillance continue post interventionnelle sont
transcrits dans un document classé au dossier médical
du patient.
Transmission écrite des consignes données au
personnel qui accueille le patient dans le secteur
d'hospitalisation.
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Les fonctions de la SSPI en pédiatrie
(SFAR 2000)
• Spécificités
- matériel adapté à l’âge
- âge préscolaire = surcroît de travail => nbr d’agents adapté
- nombre d’emplacement > 1,5
- utilité de l’infirmière puéricultrice
- secteur isolé de SSPI dédié à l’activité pédiatrique
Les fonctions de la SSPI
(en clair)
Premièrement
Le minimum :
restauration des fonctions vitales !!!
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« Autonomie respiratoire »
La première complication post opératoire immédiate de
l’AG est la détresse respiratoire car il existe un risque :
- d’obstruction des VAS liée à l’hypotonie pharyngée,
- de fausse route par hypo réactivité laryngée,
- d’hypoventilation profonde par dépression respiratoire
- de fatigabilité diaphragmatique par curarisation
résiduelle.
Critères d’extubation
1- Préalable :
- fin de l’hypothermie liée à l’AG : T°> 36°
source de troubles de l’hémostase, de curarisation
résiduelle, d’une majoration de la consommation en O2 et
du travail myocardique
- Pas de complications chirurgicales immédiates
(hémorragiques) justifiant une reprise précoce
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Critères d’extubation
2- Curarisation résiduelle : fin du bloc neuromusculaire
Critères d’extubation
2- Curarisation résiduelle : fin du bloc neuromusculaire
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Critères d’extubation
2- Curarisation résiduelle : fin du bloc neuromusculaire
le monitorage instrumental est la seule méthode permettant
de constater la dé curarisation complète
= T4/T1 > 0,9 à l’adducteur du pouce
ANTAGONISATION
=
Décision médicale
Critères d’extubation
3- Conscience : fin des effets de l’AG
- Réponse aux ordres simples
- Douleur contrôlée (car fin de l’analgésie !)
- Stade II de Guédel : risques maximaux de laryngospasmes
et de vomissements
- Patient endormi : patients asthmatiques et chirurgies intraocculaires, fonctionnelles de l’oreille
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Critères d’extubation
4- Ventilation : Fin de la dépression respiratoire
Vt =
Fr =
5 - 8 ml/kg
12 - 25/min chez l’adulte
20 et 35/min chez l’enfant
Critères d’extubation
5- Oxygénation :
Faible dose d’oxygène (FiO2 < 40 %)
6- Transport en O2 :
- Hb selon les facteurs de risque cardio-vasculaires
- PA ne variant pas plus que 25 % des chiffres de base
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Critères d'extubation (SFAR 1996 / 2008)
Critères respiratoires
respiration
volume courant
ventilation minute
fréquence respiratoire
pression inspiratoire négative
régulière, pas de tirage
5 à 8 mL · kg-1 // Fr/Vt < 100
< 10 L · min-1
12 à 25 c · min-1
< - 20 à - 30 cmH2O
Bloc neuromusculaire
TOF > 90 %
Gaz du sang en air
SpO2
PaCO2
PaO2
> 95 %
< 50 mmHg
> 60 mmHg
ou retour à l'état antérieur préopératoire
Niveau de conscience
réveillé
endormi
réponse adaptée aux ordres simples
stade chirurgical
Réflexe de déglutition
récupéré
Température centrale
36 oC
Critères cardiovasculaires
stabilité hémodynamique
remplissage adéquat
pression artérielle
fréquence cardiaque
> 75 % valeur préopératoire
> 75 % valeur préopératoire
Rôle de
l’EtCO2
Extubation
Se fait sous la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur
en charge de la SSPI :
⇒ doivent être prêts :
- plateau à intubation complet, les médicaments à portée de main
- matériel d'aspiration (sonde et canule buccale)
- circuit ventilatoire + masque facial
⇒ sont aspirées : sécrétions pulmonaires (Peut majorer les atélectasies)
+ contenu gastrique + sécrétions oropharyngées + sécrétions nasales
chez l'enfant
⇒ patient en oxygène pur, pour saturer la CRF (atélectasies)
⇒ patient NON en inspiration au retrait de la sonde (abduction des cordes
vocales - laryngospame)
⇒ expiration forcée après le passage de la sonde +/- PEP (chasse les
sécrétions par le gradient de pression )
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Extubation après IOT difficile
• Risque de complications respiratoires immédiates
• Précautions usuelles +++
• Test de fuite (> 12 %), ou laryngoscopie / fibroscopie
• Insérer un mandrin creux dans la trachée avant
extubation
Complications respiratoires
Facteurs de risque :
•
•
•
•
âge >60 ans ; I Rénale C
pédiatrie
Obésité
Diabète
• type d’anesthésie
- agents à longue durée
d’action
- Surdosage
- curarisation prolongée
•
-
nature de l’acte opératoire
interventions > 4h
chirurgie abdominale
chirurgie ORL
chirurgie en urgence
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Complications respiratoires
• Alarme fréquence respiratoire :
- Fr basse : dépression respiratoire
=> mode spontané trop précoce => VAC
=> stimulation verbale/douloureuse => appel MAR
=> antagonisation/IOT
- Fr haute : dyspnée => appel MAR
Curarisation
Hypoxémie
Douleur
Anxiété
Complications respiratoires
• Alarme spO2 : Erreurs de signal
– Basses :
• Etat de choc, vasoconstriction : il faut un pouls !!
• vernis à ongles, peau pigmentée
• Injection de méthylène et d’indocyanine
– Hautes :
• interférences lumineuses (« flooding »)
• agitation et tremblements
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Complications respiratoires
• Alarme spO2 : hypoxémie ?
Après vérification signal :
révision du circuit : appel MAR
Hypoventilation profonde :
débranchement
extubation => IOT
coma
obstruction VAS : « chute de langue » ; spasme ; CE
Atteinte pulmonaire : Pneumothorax ; OAP ; Atélectasie ; IOT
sélective
Collapsus circulatoire
Complications respiratoires
• Spasme :
- Laryngé (laryngospasme) : A redouter en pédiatrie,
après chirurgie endobuccale (amygdalectomie), si réveil
incomplet, SAS, tumeur laryngo-pharyngée
⇒ O2 ; PEP ; aspiration endobuccale (stopper l’irritation)
⇒ Propofol => faible dose succinylcholine (0,1 mg/kg)
⇒ IOT
- Bronchique : asthmatique / BPCO
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Complications respiratoires
• Œdème laryngé :
- FdR : enfant ; grosse sonde, intubation traumatique,
durée > 1 heure, changements de position de la tête en
période peropératoire, Trendelenburg
- Stridor inspiratoire 2 à 4 H après l’extubation
=> Inhalation de gaz chauds et humidifiés, adrénaline en
aérosol au 1/1000, dexaméthasone IVL 0,25 mg/Kg,
VNI, IOT diamètre inférieur
Complications respiratoires
• Chute de langue : L’AG :
- réduit le tonus dilatateur des muscles des VAS
entraînant un collapsus.
- Diminue la sensibilité des chémorécepteurs à l’hypoxie
et à l’hypercapnie.
FdR = obésité et SAS
⇒ mise en place d’une canule oropharyngée
⇒ hyperextension de la tête
⇒ injection d’antagonistes (curares / morphiniques)
⇒ réintubation
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Complications respiratoires
• Troubles de la déglutition et inhalation
•
•
•
•
•
Inhalation du contenu gastrique :
existence d’accès de toux
présence de sibilants à l’auscultation pulmonaire
désaturation <90%
présence de liquide gastrique dans les voies aériennes
existence d’un infiltrat sur la radiographie pulmonaire
- Pneumopathie d’inhalation
… Après la phase de réveil
Complications respiratoires
• Attention à :
- Chirurgie du cou :
-antérieure : paralysie récurrentielle (CV en adbuction) => IOT
hématome compressif
-rachis et carotides : œdème/hématome
- Chirurgie Oro-pharyngée et trachéo-laryngée (curage +++) :
-œdème/hématome : bouche ; oropharynx ; langue
-corps étranger (dent ; compresses ; cornet après INT; …)
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Complications respiratoires
• Attention à :
- Obésité-SAS : hypoxémie et difficultés de ré-intubation (DC)
- IOT difficile : risque de détresse respiratoire + difficulté de
ré-intubation
« Equilibration circulatoire »
Post-opératoire immédiat avant réveil = arrêt brutal de la
stimulation chirurgicale MAIS effets anesthésiques
vasoplégiants persistants => baisse pression perfusion
Réveil = épreuve d’effort : élévation précharge + postcharge VG + fréquence cardiaque => décompensation
cardiaque et ischémie coronarienne
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Complications circulatoires
• Alarme hypotension artérielle
Saignement ?
Hypoxémie ?
Hypovolémie ? Vraie ? Relative ? Vasoplégie ? Septique ?
Inflammatoire ? Bloc sympathique ? Baisse du débit
cardiaque ? Défaillance myocardique ?
=> poser la question au MAR !
Complications circulatoires
• Hypotension artérielle :
- Vasoplégie des anesthésiques : démasquée par :
- Hypovolémie :
pertes insuffisamment compensées
hémorragie aiguë
- Hypovolémie relative : Choc septique (=> constricteurs)
- Défaillance cardiaque rare en SSPI (=> inotrope +)
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Complications circulatoires
• Alarme hypertension artérielle
Douleur ?
Anxiété ?
Hypoxémie ?
Hypercapnie ?
Réveil de l’hypertendu ?
1- Analgésie +++
2- Inhibiteurs calciques +/- bradycardisants
Complications circulatoires
• Alarme tachycardie : vérification du signal
- TV, FV, torsade de pointe : MAR
- Troubles du rythme (scope) ? Régularité ; Extra systoles
- Réalisation d’un ECG
Rythme régulier et sinusal : douleur ; hypovolémie
Rythme irrégulier : arythmie auriculaire ; ESV (++) ; TSV …
troubles métaboliques ?
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Complications circulatoires
• Alarme bradycardie : vérification du signal !
- Réalisation d’un ECG
Bradycardie sinusale médicamenteuse (BB)
NVPO - Phénomène vagal
Hypovolémie
L’injection d’atropine est une prescription médicale
• Ischémie coronaire : prévention
Limiter le travail myocardique signifie :
- Normothermie
- Analgésie
- Oxygénation
- Hémoglobine : Hématocrite > 30 % (SFAR 2000)
- Traiter l’HTA et les troubles du rythme
- Maintenir le traitement bradycardisant
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• Ischémie coronaire : dépistage
- ECG de référence
- Segment ST : En chirurgie non cardiaque, seul le
monitorage continu automatisé du segment ST permet
de détecter avec une bonne sensibilité et une bonne
spécificité les épisodes ischémiques (SFAR 2000)
• Ischémie coronaire : dépistage
Sous-décalage > 1 mm de J
20 ms avant QRS
60 ms après J
V5 + D2
CS5 = V5-vert + épaule droite-rouge + noir ailleurs
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• Ischémie coronaire : dépistage
> 3 ng/ml = nécrose myocardique étendue
1,5 - 3 ng/l = nécrose myocardique
0,3 - 1,5 ng/ml = Nécrose limitée
• Ischémie coronaire : dépistage
- Cycle enzymatique : dès que rupture péri-opératoire du
traitement coronarien (SFAR 2000) :
→ H 6-8
→ H 24
→ H 48
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« Récupération neurologique »
Disparition des effets résiduels de l’anesthésie …
Complications neurologiques :
• ½ vie :
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• Restauration de la Conscience :
Ambulatoire ++
Complications neurologiques :
• Dépression des centres respiratoires :
réponse à l’hypoxie
- Diminution par benzodiazépines, Propofol,
morphinomimétiques
- Synergie morphinomimétiques / hypnotiques
- Pas de grande altération par halogénés et Thiopental
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Complications neurologiques :
• Dépression des centres respiratoires :
réponse à l’hypercapnie
- halogénés, benzodiazépines, Propofol, …
et les morphinomimétiques
- Synergie morphinomimétiques / hypnotiques
Complications neurologiques :
• Troubles de la déglutition :
- Inhalation = 2ième cause de morbi-mortalité respiratoire
post-interventionnelle
- Le midazolam entraîne un allongement de la latence de
réponse de la déglutition 2 H après l’injection.
- Le propofol déprime le tonus du sphincter supérieur de
l’oesophage
- Les curares en doses sub curarisantes perturbent les
mouvements du larynx et la force de propulsion de la
déglutition
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Complications neurologiques :
• Retard de réveil
- Surdosage anesthésique +++ (BIS)
(fonction rénale ; clairance hépatique ; Qc)
- Relarguage (accumulation tissu adipeux)
- Psychotropes (traitement habituel ; prémédication)
- Troubles métaboliques (hyponatrémie ; hypoglycémie)
- hypothermie
- AVC & Epilepsie
Complications neurologiques :
• Confusion / Agitation
-
Douleur (peut être le signe d’une complication)
Globe vésical (même si SU)
Curarisation
Hypoxémie
Pathologie neuro-psychiatrique (AVC, psychose, alcool,
toxicomanie, …)
- Sepsis
- Troubles métaboliques (hyponatrémie ; hypoglycémie)
- Morphine ?
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Complications neurologiques :
• Lésions nerveuses périphériques
- Compression : nerfs adjacents à des surfaces osseuses
(péronier commun)
- Etirement : plexus brachial et lombo-sacré
ALR en SSPI
• Anesthésie locorégionale spinale ou épidurale
· Récupération motrice complète (hématome compressif)
· Récupération de la sensibilité thermique jusqu'au niveau
L2 au minimum
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ALR en SSPI
• Bloc nerveux
· Information et protection du membre
· Récupération de la sensibilité : longue
· Récupération motrice doit être complète :
sinon on recherche :
-ATCD d’atteinte neuropathique périphérique (OH, diabète, …)
-Troubles hémostase (hématome compressif ?)
=> examen clinique neurologique complet et EMG rapidement
Les fonctions de la SSPI
(en clair)
« Secondairement »
assurer le confort
(douleur ; NVPO ; hypothermie)
33
Les fonctions de la SSPI
(en clair)
• le confort : hypothermie
=> Réchauffement actif externe
Les fonctions de la SSPI
(en clair)
• le confort : NVPO
du point de vue des patients, NVPO = effets indésirables à éviter
prioritairement
20 à 30 % des patients après une AG
stratégie pour diminuer le risque établie depuis la consultation
3 classes thérapeutiques ayant montré une réelle efficacité en
prévention (le dropéridol, l’ondasétron et les corticoides)
en SSPI, si la prophylaxie a été inefficace, il est recommandé de
changer de classe thérapeutique.
En dernier recours, l’administration de doses sub-hypnotiques de
propofol (20 mg) voire à la demande (patient controlled antiemesis)
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Les fonctions de la SSPI
(en clair)
Facteurs de risque
• le confort : NVPO
Score
Sexe féminin
1
ATCD de NVPO
Mal des transports
1
Non-fumeur
1
Morphiniques postopératoires
1
Apfel :
Risque (%)
Prophylaxie
0
< 10
0
1
20
0
2
40
Droperidol
3
60
4
80
Droperidol et
corticoide et
sétron
Traitement
Dropéridol +/Ondansétron
Ondansétron
Les fonctions de la SSPI
(en clair)
• le confort : la douleur
SSPI = pivot entre bloc opératoire et unité de soins
Poursuite de l’analgésie peropératoire voire préopératoire
Objectif : douleur inférieure à 3/10 sur EVA
35
Les autres fonctions de la SSPI
- Actes à but analgésiques : ce sont tous les actes pratiqués pour la
prise en charge de la douleur aiguë ou chronique (pose de PCA,
ALR à but analgésique...), mais aussi, les actes douloureux
exécutés par d’autres intervenants comme certaines biopsies.
- Actes à buts thérapeutiques : des actes courts qui demandent une
anesthésie (sismothérapies, cardioversions).
- Actes invasifs : les poses de cathéters.
- Actes diagnostiques : ce sont des actes invasifs ou non invasifs,
pratiqués par les médecins anesthésistes, comme les
échocardiographies transpariétales, transoesophagiennes, doppler,
les fibroscopies bronchiques ...
Pourquoi :
- Sécurité renforcée de la surveillance des patients pendant et après
l’acte.
- Occupation des postes sur des plages horaires vacantes (le matin
avant 10 h).
- Utilisation maximale des matériels
Les autres fonctions de la SSPI
Fonction tampon entre salle de soins et réanimation pour les activités
d’urgence :
urgences dites internes (patients s’aggravant en services
d’hospitalisation)
urgences externes (polytraumatismes et pathologies chirurgicales )
activité d’accueil de patients en état de mort encéphalique
Pourquoi :
- elle est située à proximité des blocs opératoires
- la structure modulable assure l’espace suffisant pour une prise en
charge optimale,
- les équipements médicaux nécessaires sont présents et
opérationnels,
- le personnel est formé et performant.
36
Critères de sortie
(en résumé : SECURITE & CONFORT)
Critères de sortie
(en résumé : SECURITE & CONFORT)
37
Critères de sortie
(en résumé : SECURITE & CONFORT)
Critères de sortie
(en résumé : SECURITE & CONFORT)
Un total de 10 est requis
38
Critères de sortie
(en résumé : SECURITE & CONFORT)
•
•
•
•
•
•
•
Drainages chirurgicaux
Glycémie & hémoglobinémie
Diurèse
Examens paracliniques
Toux / encombrement
…
Et le bon sens !
Critères de sortie
(en résumé : SECURITE & CONFORT)
• Durée de surveillance : pas de règle
- 1h30 pour un patient intubé
- 2h après un spasme laryngé
- 2h30 si curares
- 1h si analgésiques morphiniques ou antiémétiques
• O2 : Stop après 15 minutes de sevrage où
spo2 > 95 % AA / valeur pré-op
39
Ambulatoire
Ambulatoire
40
SFAR 2009
• Douleur postopératoire : « antalgiques de niveau plus
élevé si nécessaire »
• NVPO : prophylaxie multi modale
• souhaitable d’utiliser un score de sortie
• pas recommandé d’imposer une réalimentation avant la
sortie
• possible après AG ou bloc périphérique, de ne pas
exiger une miction
• Après bloc péri-médullaire : vérifier déambulation
• Après rachi : vérifier volume vésical
• Après bloc périphérique : protection membre et malade
FIN
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