Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Gestion incontinence urinaire (IU) / incontinence fécale (IF) Véronique FORIN HUEP – site Trousseau 26 avenue du docteur Arnold Netter 75012 Paris [email protected] Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation Centre de Références «MAREP» et « spina bifida » BREST 23-25 Avril 2014 Camille fait encore pipi au lit! Interrogatoire • • • • 5 ans - CP dans quelques mois- N°1 fratrie de bientôt 3 - absence d’antécédents mais bébé constipé Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents – RAS de jour depuis 1 an Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée • Comportement mictionnel diurne – – – • « Y va au dernier moment » - demande parfois pour sortir de classe Attitude typique d’urgence mictionnelle – culotte parfois humide Miction dite facile sans brûlure et complète Comportement défécatoire – – – – 3 selles par semaine Douleurs abdominales et défécatoires Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais « s’essuierait mal »! « N’a saigné qu’une seule fois » Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°1 Diagnostic? Camille fait encore pipi au lit! Interrogatoire Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°1 QUE FAITES VOUS? Camille fait encore pipi au lit! Examen clinique • OGE normaux – fissure anale • Examen orthopédique rachis et membres inférieurs normal • Palpation abdominale: fécalomes dans le colon gauche • Examen neurologique des membres inférieurs normal Camille fait encore pipi au lit! Catalogue mictionnel (CM) Évaluation objective • • • Pollakiurie diurne et nocturne Petits volumes mictionnels Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la couche… Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » confirmée Camille fait encore pipi au lit! Examen clinique Débit métrie EMG: dyssynergie vésico sphinctérienne Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » + dyssynergie vésico sphinctérienne Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°1 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS? Camille fait encore pipi au lit! Examens para cliniques • ECBU stérile • Échographie urinaire normale – Haut appareil – Épaisseur paroi vésicale – Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel • Pas d’indication à un examen urodynamique Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » sans répercussion sur l’arbre urinaire Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°1 QUELLE PRISE EN CHARGE? Kiné, médicaments…? Camille fait encore pipi au lit! Prise en charge Traitement au long cours de la constipation • BUTS – Faire guérir le fissure anale – supprimer les douleurs défécatoires – Modérer l’hyperactivité vésicale (relation étroite entre troubles défécatoires/urinaires) – Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997 • MOYENS – Diététique insuffisante – Traiter au long cours et en continu – Ramollir les selles avec un laxatif • Macrogol en modulant les doses quotidiennes • Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes Camille fait encore pipi au lit! Prise en charge Consultation à trois mois • Disparition des troubles défécatoires • Catalogue mictionnel – Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie – Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine • A long terme: – Conseils diététiques – Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours si récidive des douleurs défécatoires – Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°2 Juliette vient de faire une pyélo néphrite 1ère consultation • 10 ans - vie normale mais « pollakiurie + fuites + infections urinaires basses » depuis longtemps – 1 PNA? • CM confirme les troubles mictionnels • Comportement défécatoire en faveur d’une constipation ancienne traitée au coup par coup • Débit métrie EMG: dysurie – dyssynergie • Examen clinique normal hormis l’encombrement stercoral Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°2 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS? Juliette vient de faire une pyélo néphrite 1ère consultation Cystographie rétrograde • Vessie diverticulaire refluante • Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°2 Diagnostic? Juliette vient de faire une pyélo néphrite Diagnostic Hyperactivité vésicale ancienne + constipation à l’origine d’un syndrome de retenue « chronique » Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°2 QUELLE PRISE EN CHARGE? Juliette vient de faire une pyélo néphrite Principes du traitement 1 - traitement au long cours de la constipation 2 - traitement des épines irritatives périnéales (oxyurose, candidose vaginale…) 3 – anticholinergiques – régularité des mictions 4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante 5 - rééducation de la DVS dans un second temps apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°3 Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Interrogatoire • • 8ans – CE2 - 1 PNA récente – vie normale Antécédents – quelques infections urinaires basses – entorses de cheville gauche – suivi psychologique • Comportement mictionnel objectivé par le CM – Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l’effort – Urgence mictionnelle – Miction en deux temps longue à déclencher – Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie • Constipation ancienne +++ Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examen clinique • Sous vêtements mouillés + encoprésie • Abdomen encombré • Examen neuro orthopédique – Arrière pied gauche varus – Mb inf gauche < Mb inf droit – Sillon fessier dévié + lipome sous cutané – Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°3 Diagnostic? Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examen clinique Anomalie congénitale médullaire avec retentissement neuro orthopédique et neuro sphinctérien Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°3 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS? Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examens para cliniques • Stase stercorale +++ à l’ASP • Échographie urinaire – Dilatation modérée CPC gauches – Vessie à paroi épaisse – Résidu post mictionnel • CGR – Vessie déformée – RVU gauche – Résidu post mictionnel +++ Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examens para cliniques • IRM lombo sacrée à la recherche d’un dysraphisme fermé Lipome du cône médullaire Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire dus à un lipome du cône Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°3 QUELLE PRISE EN CHARGE? Pas de proposition thérapeutique Tant que • Comportement mictionnel normal – Difficulté d ’analyse entre 18 mois et 3 ans ET • Échographie urinaire normale ET • Continence urinaire normale ET • Absence d’épisode infectieux urinaire Propositions thérapeutiques Dès que • Episodes infectieux urinaire OU • Échographie urinaire anormale OU • Comportement mictionnel ou continence urinaire anormaux ET • Vessie à risque au BUD PRISE EN CHARGE Consensus sur les principes généraux et buts du traitement • 1- Détecter précocement une situation à risque pour le haut appareil urinaire – 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières années de vie (1/3 d’entre eux pendant la 1ère année de vie) Smith ED. 1972 J Urol - Spindel MR. 1987 JAMA • 2- Proposer précocement une thérapeutique efficace avant la dégradation irréversible du haut appareil et de la compliance vésicale Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child - Kaefer M. 1999 J Urol • 3- Obtenir une continence urinaire sociale « Thérapeutique efficace » précoce • Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse pression + • Vidange vésicale régulière, complète et à basse pression • Assurer un contrôle régulier de l’efficacité des mesures prises pour ajuster les mesures permettant d’atteindre ces objectifs au long cours • Se rappeler de l’instabilité de l’atteinte (neurochirurgie, chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères sacrés, évolution propre de la paroi vésicale…) Conséquences de l’atteinte neuro- colorectale • Stase stercorale – Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l’exonération – Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de « signal défécatoire » • Incontinence fécale – Stase stercorale – Incompétence des muscles périnéaux (retenue volontaire impossible, incontinence fécale à l’effort) • Retentissement vésical – Constipation = épine irritative vésicale – Multiplication des infections urinaires Vraie incontinence / pseudo incontinence atteinte d’un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale Levitt M. Eur J Pediatr 2009 Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée Avant l’âge de la continence sociale – Traitement médicamenteux continu de la constipation pour • Éviter toute douleur défécatoire et abdominale • Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence • Permettre l’éducation à la propreté en dehors d’un contexte douloureux – Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la prescription Rendeli C 2006 – Proposer une éducation à la propreté à l’âge normal Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée Résultats de cette première approche • Selles régulières faciles sans récidive de l’encombrement stercoral ni encoprésie entre chaque défécation → poursuivre l’éducation à la propreté et du traitement laxatif • Selles dures + récidive de l’encombrement stercoral et encoprésie → ajuster le traitement laxatif → ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l’éducation • Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie → proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à l’eau Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale Protocole d’éducation thérapeutique – Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à l’eau – Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents – Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto lavement – Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale Protocole d’éducation thérapeutique – Évolution du matériel • Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur • 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol – efficacité – autonomie Efficacité de l’irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire Avant exonération Après irrigation transanale Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71: Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media. Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale – Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée abdominale – Jamais d’utilisation de solutions rectales instillées à la poire – Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérience Matsuno D. Ped Surg Int 2010 Devenir de la continence anorectale Résultats de cette approche thérapeutique chez l’enfant porteur d’un dysraphisme • Continence fécale complète – 69% pour Van de Velde Van de Velde S J Urol 2007 – 81% pour Jorgensen Jorgensen B Scand J Urol Neph 2010 – 85% pour Forin Guinet A 2011 • Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en charge • Diminution significative du nb d’IU symptomatiques 15% versus 5% Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus conservative bowel management in spinal cord injured patients. Gastroenterology 2006; 131:738-747 Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°4 Pauline est perturbée! 1ère consultation pour rééducation • 7 ans – enfant unique – bonne élève • Plaintes rapportées – Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans – Fuites urinaires diurnes depuis toujours • Consultation chirurgicale 3 ans auparavant – – – – Échec du traitement par oxybutinine Échographie: petite dilatation CPC droite UIV: duplication droite? CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux • Examen clinique normal – absence de constipation Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°4 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS? Pauline est perturbée! • Bilan urodynamique complet – Débitmétrie EMG • Dysurie • Dyssynergie – Cystomanométrie normale – Profil urétral normal Trouble fonctionnel de la vidange vésicale? Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°4 QUELLE PRISE EN CHARGE? Pauline est perturbée! Prise en charge en kinésithérapie • Connaissance parfaite de son périnée et TB coordination abdomino-périnéale • Absence d’amélioration fonctionnelle Trouble psychologique lié à l’incontinence diurne? Pauline est perturbée! 2ième consultation • CM • Nouvelle UIV Système double droit • Nouvelle échographie Un uretère droit non abouché dans la vessie Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques Enseignement National DES de MPR – DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant Cas clinique n°4 QUELLE PRISE EN CHARGE? Pauline n’est plus perturbée! Traitement chirurgical G. Audry • Réimplantation de l’uretère ectopique dans l’autre uretère Continence urinaire totale post opératoire immédiate (1) Troubles mictionnels de l’enfant = Fuite urinaire (2) Catalogue mictionnel – Interrogatoire – Examen clinique – Échographie urinaire – ECBU – Élimination d’une constipation (3) Fuites diurnes et nocturnes Pollakiurie – Urgenturie Constipation – Infection urinaire Permanentes Mictions conservées (4) Fuites nocturnes (5) Fuites diurnes Dysurie Fuite à l’effort/en fin de nuit Trouble neurologique et/ou neuro orthopédique Hyperactivité vésicale fonctionnelle Traitement -Tt épines irritatives -oxybutinine Hyperactivité vésicale neurologique Avis spécialisé Prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une vessie neurologique Abouchement ectopique urétéral Avis spécialisé chirurgical Obstacle sous vésical fonctionnel ou organique Avis spécialisé Vessie peu contractile Énurésie Nocturne Isolée Traitement - Répartition des boissons en début de journée -Analogue structural HAD -- recherche d’apnées du sommeil Traitement