Hernie ombilicale, hernie de l`aine et fermeture pariétale chez le

Hernie ombilicale
Hernie de l'aine
Fermeture pariétale
chez le patient cirrhotique
Emmanuel Buc - Chirurgie digestive et hépato-biliaire CHU Estaing - Clermont-Ferrand
Hernie ombilicale
Hernie de l'aine
Fermeture pariétale
chez le patient cirrhotique
Emmanuel Buc - Chirurgie digestive et hépato-biliaire CHU Estaing - Clermont-Ferrand
HO : 2 situations distinctes
Patients CHILD A / sans ascite
• Hernie indépendante de la cirrhose
= peu de risque de décompensation
= idem chirurgie du patient non cirrhotique
Patients CHILD B, C
• Hernie provoquée par poussées d’ascite
= haut risque de complications
= haut risque de récidive
Physiopathologie
Conjonction de 3 phénomènes :
• Mauvais état nutritionnel
Mauvaise trophicité cutanée, fragilité pariétale
• Reperméabilisation orifice ombilical
Veines d’HTP
• Hyperpression
 HO cirrhotique non décompensé = 3%
 HO cirrhotique avec ascite
= 20 – 40% au cours évolution
Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226.
Évolution rythmée par l’ascite
• Risque  avec poussées d’ascite
70% des HO après la 3ème poussée
• Risque de complication  si ascite non contrôlée
– Rupture ombilicale
– Éviscération
– Étranglement ?
 But = traiter avant complication
– Car morbidité des complications
– Car morbidité de la chirurgie en urgence
Ammar, Hernia. 2010;14:35-8
71%
Telem, Surgery 2010;148:538-43
Principe du traitement = celui de l’ascite
Demander conseil à l’hépatologue !...
Élément
causal
Infection
Ascite
FDR
complication
En cas d’échec :
 Attendre si patient sur liste de TH …
 TIPS si patients non listés
Anastomose porto-cave, shunt péritonéo-jugulaire :
mortalité 10%, encéphalopathie 50%
Chirurgie HO chez le cirrhotique : risques ?
• 15 à 30% de mortalité
Séries historiques
Baron 1960, O’Hara 1975
• Fréquence de la chirurgie en urgence (38% vs. 5%)
• Mortalité
Cirrhotique
Non cirrhotique
p
Chirurgie
en urgence
4-5%
0.5%
0.001
Chirurgie
réglée
0.6%
0.1%
NS
Carbonell, Hernia. 2005;9:353-7
Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226.
Cho, Arch Surg. 2012;147:864-869
Facteurs de risque / Cirrhose + HTP
• Rupture ombilicale
• Âge > 65 ans
• Albumine < 30 g/L
• MELD > 15 / 20
• Child :
Child
A
B
C
Mortalité (%)
10
30
80
Telem, Surgery 2010;148:538-43.
Cho, Arch Surg. 2012;147:864-869
Garrison, Ann Surg. 1984;199:648-55
Ascite réfractaire : CI à la chirurgie ?
Risques =
• Rupture puis infection ascite
pronostic grave +++
(mortalité  60%)
• Étranglement
 Nécessité de traitement agressif HTP
TIPS, chirurgie de l’HTP
 Ascite réfractaire non rédhibitoire :
Chir. élective
Chir. semi-urgente
Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226.
Mortalité (%)
Morbidité (%)
0-5
30
7
70
Telem, Surgery 2010;148:538-43
Traitement conservateur encore + risqué
= Cirrhose avec ascite
• 23% de succès
• 77% de hernies compliquées
– Étranglement
– Rupture
 60% de chirurgie en urgence, 15% de mortalité
(Si chirurgie élective :
• 7% morbidité
• 7% récidives
• 0% mortalité postopératoire)
Marsman, Surgery 2007;142:372-5.
Eker, Surgery 2011;150:542-6
Traitement peut améliorer fonction hépatique
Park, J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:377-82
Qui traiter, comment traiter ?
Ascite
Symptômes
Complication
Traitement
N
N
N
Idem non cirrhotique
O
N
N
- Traitement ascite
- Chirurgie ou
conservateur
O
O
N
- Traitement ascite
- Chirurgie
O
O
O
- Chirurgie
- Traitement ascite
Patients sur liste de TH : dépend du Child
Child A
• Délai d’attente long
• Mais risque faible de complication
 Avant TH
(comme HO chez non-cirrhotique)
Child C
• Délai d’attente cours
 Attendre après TH si possible
– Moins de complications
– Moins de récidives
Lawson, Am Surg. 2009;75:962-5
Opérer, mais comment ?
Ne pas ouvrir le sac herniaire
(HO non compliquées)
• Problème : sac souvent collé à la peau
- Amincissement de la peau par
troubles trophiques
- Développement rapide de la
hernie  pas de « sac »
 Risque d’ouverture du péritoine
 Risque de nécrose cutanée
Technique de Mayo
Quel type de fermeture ?
Fermeture étanche sans tension
(surtout si ouverture du sac)
• Éviter fuites d’ascite
• Éviter nécrose pariétale / cutanée
 Résection des tissus nécrotiques / hypotrophiques
 Surjets > points séparés
 Plusieurs plans / paletot
 Drainage ?
Telem, Surgery 2010;148:538-43
Faut-il mettre en place une prothèse ?
• Oui pour CHILD A,B
- Moins de récidives
14.2% sans prothèses
2.7% avec prothèses
- Complications idem
si ouverture du sac …
• Non pour CHILD C
Pas de données dans la littérature, mais :
- Risque de décompensation ascitique  fuites pariétales  infection
- Pronostic = traitement de l’ascite / hépatopathie
Ammar, Hernia. 2010;14:35-8
La laparoscopie est-elle indiquée ?
• Diminution traumatisme pariétal
• Diminution du risque d’ouverture du sac
• HTP
1 seule étude (14 patients)
• Child A
• 0% récidive, 0% mortalité
• 36% séromes
Si ascite réfractaire / menace cutanée : plaque non étanche
 Persistance hyperpression
 Laparoscopie pas indiquée en théorie …
Belli, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006 ;16:330-3.
À part, la rupture de HO
• Risque = infection liquide d’ascite +++
étranglement, éviscération
• Échec du TTT chirurgical en urgence
 Antibiothérapie
 Pansements stériles
 Traitement « agressif » de l’ascite
TIPS ++, antibioprophylaxie
 Chirurgie HO différée mais rapide
 résection zone contuse / hypo-trophique
 pas de prothèse
 fermeture étanche sans traction
Telem, Surgery 2010;148:538-43
Conclusion de la HO chez le cirrhotique
1.
Traitement de la HO = traitement de l’ascite
 Hépatologue
 Chirurgie de l’HTP
2.
Ne pas attendre le stade des complications
Morbi-mortalité majeure
 Service spécialisé hépato-biliaire
Hernies inguinales
chez le cirrhotique
Hernies inguinales chez le cirrhotique
• Incidence  patient non cirrhotique
- HTP non concentrée sur orifices inguinaux
- Peu influencées par ascite
• Peu de risque de rupture
• Mais risque d’étranglement ++
non protégé par l’ascite
Mansour, Surgery 1997;122:730–6.
Meilleur pronostic que HO
• Réparation : moins de récidive que HO
Hurst : 60% de récidives vs. 0% chez les mêmes patients
• Pas de consensus sur type de réparation
– Prothèse ?
– Laparoscopie ?
• Intérêt de la chirurgie élective +++
 Chirurgie à envisager dès que HI symptomatique
 Traitement de l’ascite +++
Hurst, Ann Surg 1992;216:696-700
Fermeture pariétale
chez le cirrhotique
But = éviter écoulement d’ascite
• Car risque d’infection d’ascite
• Car risque d’éviscération / éventration post-op.
 Quel type d’incision
 Quel type de fermeture ?
 Faut-il drainer ?
Aucune donnée dans la littérature !...
Privilégier les incisions transverses
• Moins d’éventrations
- pas de tractions latérales
- ligne banche = + fragile
• Possibilité de fermeture en plusieurs plans
– Antérieur et postérieur
– Effet « chicane »
– Hématome loge musculaire
• Laparoscopie +++
Fonction hépatique mieux préservée  moins d’ascite
Kingsnorth, London: Arnold 2003;262-279
Fermeture : surjets serrés
 Privilégier les surjets
 Technique rigoureuse
- Fil de calibre raisonnable
- Respecter les décalages
- Petites prises serrées
- Aponévrose, pas muscle
(« le pas égal la prise »)
(« muscle cousu, muscle foutu »)
 Fermeture plan / plan
Muscles larges
• Fermeture cutanée = surjets également
classiques ou Blair-Donatti +/- plan sous-cutané
Fermeture : surjets serrés
 Privilégier les surjets
 Technique rigoureuse
- Fil de calibre raisonnable
- Respecter les décalages
- Petites prises serrées
- Aponévrose, pas muscle
 Fermeture plan / plan
Muscles larges
• Fermeture cutanée = surjets également
classiques ou Blair-Donatti +/- plan sous-cutané
Drainage chez le cirrhotique ?...
• 2 études prospectives randomisées contradictoires
Dans étude négative, 70% n’avaient pas d’ascite …
 Repérer les patients à haut risque d’ascite
• Ascite pré-opératoire
Splénomégalie – thrombopénie
• Incident per-opératoire
Hémorragie, clampages prolongés
 Si patient à haut risque, drainage + traitement de l’ascite
hépatologue +++
Fuster, Hepatogastroenterology. 2004;51:536-40.
Liu, Ann Surg. 2004;239:194-201.
Conclusion sur la chirurgie pariétale du cirrhotique
• Évaluation préopératoire minutieuse
• Technique irréprochable, drainage
• Surveillance armée
 Intérêt cogestion hépatologues
 Centres experts chirurgie du cirrhotique