Enjeux de la politique qualité dans les établissements de

Enjeux de la politique qualité dans les
établissements de santé et premiers
retours de la V2014
Thomas LE LUDEC
Directeur de l’Amélioration de la qualité et de la
Sécurité des soins
Journée FHF Centre
Jeudi 19 novembre 2015
1
Définir la qualité
Qualité en santé : niveau auquel parviennent les
organisations de santé en termes d’augmentation de la
probabilité des résultats souhaités pour les individus et les
populations et de compatibilité avec l’état des
connaissances actuelles (Définition proposée par
l’Institute of medicine USA).
Mesurer la qualité revient à évaluer les structures
(matériel, ressources humaines, organisation), les
processus (modalités de prise en charge) et les
résultats (mortalité, morbidité etc.) suivant 6
dimensions qui sont : l’efficacité, l’acceptabilité,
l’efficience, l’accessibilité, l’équité et la pertinence.
Glossaire 2007
2/31
2
Politique qualité
Expression consensuelle des projets qualité de la
direction d’un établissement de santé.
La politique qualité
d’établissement.
est
intégrée
dans
le
projet
Elle est l’expression des objectifs stratégiques poursuivis
par l’établissement en matière de qualité.
Elle identifie les axes déterminants suivant lesquels la
démarche qualité sera conduite, ainsi que la description
de l’organisation et du mandat donné à des responsables
pour sa mise en place.
Anglais : quality policy
Glossaire 2007
3/31
3
Les déterminants de la qualité des soins
•
La qualité des pratiques médicales est un
déterminant essentiel de la qualité et de la
sécurité des soins
•
Il existe d’autres déterminants :
•
•
•
•
L’organisation des soins
Des facteurs sociaux, culturels et des comportements à
risque
Le financement
…
4
Les pratiques professionnelles
•
Les pratiques médicales sont un déterminant
central de la qualité du système de santé :
•
•
•
•
•
La pertinence des soins médiaux, définie comme la
capacité de prescrire ou de délivrer des soins,
appropriés aux besoins cliniques du patient,
Leur efficacité (obtenir un bénéfice thérapeutique
maximal)
La sécurité (éviter des résultats indésirables)
La réactivité (attention portée au patient tout au long du
parcours)
L’accessibilité (accès à des soins de qualité sans perte
de chance)
5
Des marges de progrès en matière de pratique
médicale
•
•
•
•
•
La variabilité des pratiques reste élevée, notamment
en matière de prescription
La sécurité des soins peut encore être améliorée (un
tiers des évènements indésirables graves survenant
dans les établissements de santé seraient évitables)
Les actes de dépistage et de prévention sont
insuffisamment pratiqués
Les patients atteints de maladies chroniques ou de
poly pathologies ne font pas toujours l’objet d’un
suivi adapté
Les défauts de qualité des pratiques génèrent des
coûts importants
6
Un axe clef : la culture de sécurité
7
Une définition
•
Code de la Santé Publique :
− «une appréciation indépendante sur la qualité
d’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou
plusieurs services ou activités d’un établissement,
à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels
portant sur les procédures, les bonnes pratiques
cliniques et les résultats des différents services et
activités de l’établissement »
8
FAITS ET CHIFFRES
1. Crée par Ordonnance en 1996, confirmée par la
Loi en 2004
2. Un dispositif d’évaluation externe obligatoire
pour les -2650 établissements sanitaires
3. 4ème version depuis 1999 (plus de 10 000 visites
en cumulé)
4. Un système de suivi rapproché
5. 500 experts visiteurs (professionnels de santé)
6. 600 à 700 visites par an
7. 17 000 à 18 000 décisions par cycle (4 ans), soit
6 décisions par établissement en moyenne
8. La HAS est accréditée par l’ISQUA
9
L’essentiel :5 messages pour la V2014
1. Supprimer/Réduire/Corriger l’exposition aux
risques, des patients et des personnels
2. Inscrire les actions qualité et de gestion des risques
dans un calendrier à échelle humaine
3. Ancrer les objectifs de résultats sur les pratiques
exigibles prioritaires (PEP) et les enjeux de sécurité
4. Relier ces actions à des objectifs d’amélioration des
conditions d’exercice professionnel
5. Les équipes de soins et d’activités de support : au
moins 50% des efforts à conduire
10
EN UN CLIN D’OEIL
1. La V2014 a démarré avec de nouvelles
modalités
2. Un manuel (référentiel) stable
3. Des méthodes d’investigation beaucoup plus
poussées (patient traceur, audit de processus)
4. Une responsabilisation recherchée des ES et
des professionnels
5. Un accent mis sur le management des risques
et sur les parcours de soins
11
Un cycle de certification plus continu
Engagement
dans la V2014
Compte Qualité T2
mise à jour + 48mois
Compte Qualité T0
Mois M / Année N
Visite
Compte Qualité T1
mise à jour + 24 mois
Visite
Nouvelles méthodes de
visite : patient traceur
et audit de processus
Prise de décision
V2014
Publication
du rapport
12
ARRETER DES PRIORITES
•
Le mythe de l’exhaustivité tue l’action (qui pilote
1000 risques ?)
•
Le pilotage stratégique des priorités fait la
différence (hiérarchiser, réévaluer, justifier)
•
Mobiliser par des actions dans les services, les
pôles (culture du signalement/analyses partagées)
•
Conscience des risques et fiabilité des
communications professionnelles
•
Le travail de terrain se voit et sera mieux vu
13
VISITES
1. Un programme personnalisé de visite établi par la HAS
sur la base d’une analyse de données d’amont dont le CQ
2. Des visites plus courtes conduites par des Experts
Visiteurs
3. L’introduction de nouvelles méthodes de visite : audit de
processus et « patient traceur » dans une visée
d’investigation au plus près de la réalité des pratiques
4. Le renforcement du regard porté sur la capacité de
l’établissement à identifier et maitriser l’ensemble des
risques relatifs à ses activités
5. Un relevé des conformités et des écarts selon nos grilles
d’audits
14
SYSTÈME DECISIONNEL
1. Un système décisionnel qui s’affirme (2015)
2. Niveau A: établissement de santé (ES)
certifié
3. Niveau B: ES certifié avec
recommandation(s) d’amélioration
4. Niveau C: ES certifié avec obligation(s)
d’amélioration
5. Niveau D: sursis à certification avec
possibilité de suspension de procédure
6. Niveau E: non certification
15
AIDE A LA DECISION
•
Un rapport plus court pour être davantage lu dans
les ES, dans le grand public;
•
Tous nos rapports sont publics et mis en ligne sur
notre site, téléchargeable par tous les citoyens
•
Des décisions sur les seules thématiques
investiguées : recommandations, réserves, réserves
majeures qui traduisent la maturité atteinte au regard
de l’évaluation du processus
•
Les résultats sont également mis à disposition d’un
site internet d’information SCOPESANTE
16
En synthèse
• La V2014 cherchera à percevoir :
– Un système de management de la qualité et des risques
impliquant pour la 1ère ligne, c’est-à-dire les équipes
chargées de la prise en charge du patient
– Des résultats des démarche qualité perceptibles pour
les usagers et par les professionnels
17
Rappelons-nous
nos ambitions
POUR UN EXAMEN
DE CONSCIENCE
18
Les ambitions de la certification V2014
Une certification au service des démarches qualité des établissements
•
Une certification continue mieux synchronisée avec les
autres démarches de management de la qualité
•
Une certification personnalisée par établissement en
fonction de ses enjeux et ses risques
•
Une certification efficiente optimisant la charge de travail
de l’établissement
•
Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge
•
Une démarche qui favorise la valorisation des réalisations
de l’établissement
19
EXAMEN DE CONSCIENCE / AMBITIONS HAS
NON
OUI
1. Le compte qualité:
quel effort !
2. Le CQ n’est pas le
PAQSS ?
3. La peur de l’impasse
dans la préparation
4. La visite: le stress !
5. Et le rapport, il vient ?
1. Le CQ: fait pour durer
et pour évoluer
2. Les méthodes de
visite: faites pour
durer
3. Le patient traceur: un
moteur dans l’équipe
4. Les EIO: ça parle !
5. Le RAC: plus lisible.
20
Le Compte Qualité
Thématiques analysées dans le premier
CQ
Management stratégique,
gouvernance
Qualité de vie au travail
Management et gestion de la
qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
Gestion des ressources humaines
Gestion du système d’information
Gestion des ressources
financières
Fonctions logistiques (déclinées
en sous-rubriques)
Gestion des équipements et
produits au domicile du patient (*)
Droits des patients
Parcours du patient
PEC de la douleur
PEC des patients en fin de vie
Gestion du dossier du patient
Identification du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences et
soins non programmés (*)
Biologie médicale
Imagerie
Management de la PEC du
patient au bloc opératoire (*)
Management de la PEC dans les
secteurs à risque (*) : Endoscopie,
Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie
interventionnelle, Salle de naissance
Dons d’organe
(* )
: selon les activités des établissements
En vert : les thématiques obligatoires du Compte Qualité
21
Le Compte Qualité
Méthode d’analyse des thématiques
1.
2.
L’analyse se réalise selon
5 étapes et est fondée sur
les résultats des
indicateurs et des
évaluations
L’analyse et sa traduction
en plan d’action peut être
adaptée à l’organisation
de l’établissement :
>
par secteur d’activité, par
pôle, par service…
mais aussi :
>
en découpant la
thématique
en différents axes
2
1
Identification
des principaux
risques
5
Evaluation des
niveaux de criticité
et de maitrise des
risques
identifiés
Analyse des
données &
résultats
d’évaluation
Suivi des
plans
d’actions
4
Définition
des plans
d’actions
3
Hiérarchisation
des risques
identifiés
Un risque peut être abordé et compris selon ses différentes
dimensions :
frein, menace, dysfonctionnement, danger, défaillance…
L’approche par risque peut ainsi s’appliquer à chacune des 21
thématiques
22
EXAMEN DE CONSCIENCE / AMBITIONS ES
NON
1. Le compte qualité:
qu’est-ce qu’une priorité
?
2. La démarche qualité:
surcouche ou culture?
3. Le refuge des
méthodologies mais
quels sont les objectifs ?
4. Un SIH c’est bien, s’en
servir c’est encore mieux
OUI
1. Les acquis de 15 ans de
certif’ se voient
2. La montée en
compétences se
poursuit
3. Un management par la
qualité dans la stratégie
(en partie)
4. Gros effort interne de
pédagogie
23
Le Compte Qualité
Le Compte Qualité, un outil décisionnel &
opérationnel
1. Étapes préalables à l’élaboration de son
premier Compte Qualité:
1. État des lieux des indicateurs et données existantes
afin de retenir ceux répondant aux objectifs de la
thématique
2. Utiliser les résultats des analyses de risques déjà
réalisées
2. Le Compte Qualité doit permettre de
répondre aux questions suivantes
1. « Pourquoi les actions identifiées sont-elles
prioritaires pour l’établissement ? »
2. « Comment l’établissement va-t-il agir pour réduire
ses risques ? »
24
EXAMEN DE CONSCIENCE: ES ET HAS
NON
1. L’implication en continue
de la Gouvernance ?
2. La démarche équipe: où
est le mode d’emploi ?
3. Equipe et qualité: où est
la valorisation par la
certification ?
4. L’évaluation en continue
des actions et des
résultats ?
OUI
1. Sur le chemin des
priorités
2. Accréditation et
« PACTE »: sur le
chemin de la V2020
3. L’investissement dans
les SIH
4. Les thématiques
donnent un cadre
d’attente/ manuel V2020
25
Le point sur le déploiement de la V2014
•
Octobre 2015
• Plus de 580 CQ reçus
• 370 visites V2014 réalisées sur 605 prévues en
2015 ;
• > 3250 audits de processus et > 1900 patients
traceurs réalisés ;
• 350 rapports d’experts-visiteurs (REV) reçus à
la HAS en cours de traitement
• 56 établissements ayant fait l’objet d’une
décision : 100 à mi décembre
26
Le point sur le déploiement de la V2014
27
Ecrivons la suite
de l’histoire
ET FAISONS COMME
SI…L’EVALUATION EXTERNE…
N’EXISTAIT PAS
28
ANNONCE DE BONNES/MAUVAISES NOUVELLES
LA CHARGE NE VA PAS DIMINUER
ELLE SE REPARTIRA AUTREMENT
DANS LE TEMPS (plus de boucles courtes)
DANS L’ESPACE (plus de micro-systèmes
cliniques)
MAIS LA PERIODE DE TRANSITION
SERA LONGUE
CUMUL DES COURBES D’EXPERIENCE DE
SYSTEMES EN COUCHES SUCCESSIVES
29
Deux réalités sans évaluation externe
LES EVALUATEURS
SONT PARTOUT ,SERONT
DE PLUS EN PLUS
FORTS,
CE SONT LES PATIENTS,
LEURS
REPRESENTANTS,
LA DEMANDE DE
TRANSPARENCE SERA
CROISSANTE
LES FRONTIERES DU
RISQUE EVOLUENT EN
PERMANENCE
ET INTERROGERONT
DE MANIÈRE
CROISSANTE LE
RAPPORT
COUT/BENEFICE DE
TOUTE ACTION
D’AMELIORATION DE LA
QUALITE
30
Imaginons le monde de demain (qui est déjà là)
1. Des populations vulnérables mais aussi de plus
en plus « sachantes »
2. Des outils de mesure de la satisfaction qui se
diversifient pour évaluer l’EXPERIENCE PATIENT
et l’EXPERIENCE des PROFESSIONNELS
3. La notion de CONNAISSANCES : explosion,
diversification, partage et évaluation
4. Le LEADERSHIP: crise et renaissance
5. La SOUTENABILITE du système de santé:
fortement et radicalement questionnée
31
L’ETABLISSEMENT A LA POINTE
1. La « maîtresse des horloges »: L’évaluation de
l’expérience patient et des résultats
2. La dynamique d’équipe est évaluable et évaluée
au regard de référentiels professionnels
3. Le système d’information clinique est utilisé
4. Les boucles courtes d’amélioration sont
privilégiées
5. Les représentants d’usagers font des visites
mensuelles dans les unités
6. L’instance dirigeante pilote les objectifs, évalue
l’efficience du PAQSS dans la stratégie
32
Deux concepts-clés
INTEGRATION
DE LA QUALITE
COMME
UN DES ELEMENTS DE
REGULATION
ET
D’EVALUATION DE LA
STRATEGIE
INVESTISSEMENT
CONTINU
DANS LES FACTEURS
FAVORABLES
A
UNE CULTURE
QUALITE
QUOTIDIENNE ET
PRATIQUE
33
DEUX SERIES DE CONSEQUENCES
1. Mauvaise évaluation:
1. L’investissement
oser réduire,
immatériel est la
reconfigurer ou arrêter
priorité: formation et
une activité
SI
2. Pilotage par la réalité
2. L’équipe est le moteur
du service rendu
des boucles courtes
(forcément
d’amélioration
médicaliser/forcement 3. Les systèmes experts
« responsable »)
internes:
3. Accepter de ne plus
indispensables mais
faire (insertion dans
évaluer (rapport
son environnement)
coût/bénéfice)
34
LES ETABLISSEMENTS ONT LA
CHARGE DE LA PREUVE
DE LA VALEUR DE LEUR
SERVICE RENDU
A PARTIR
D’EVALUATIONS
DANS DES DIMENSIONS
« CLASSIQUES »
MAIS
SYSTEMATISEES
1. ACCESSIBILITE
(accès, filières, non
discrimination)
2. EFFICACITE
(meilleures pratiques)
3. SECURITE (gestion
des risques)
4. EFFICIENCE
(meilleures pratiques au
meilleur coût par
patient)
35
QUE PEUT FAIRE LA CERTIFICATION
POUR AIDER LES ETABLISSEMENTS?
CAPITALISER
Données de visite
Indicateurs
Compte qualité
Méthodes de visite
Expériences/Initiatives
des ES
SIMPLIFIER
Manuel V2020
Moins de thématiques,
moins de critères
D’abord des buts et des
objectifs atteignables par
les ES
Des objectifs « SMART »
36
LE DIALOGUE DES
EVALUATIONS EXTERNES
(SANITAIRE, MEDICO-SOCIAL,
CERTIFICATIONS SPECIALISEES
VOLONTAIRES…)
UNE PERSPECTIVE
QUI RESTE
UNE QUESTION OUVERTE
37
CONCLUSION
LA PERCEPTION DU
« FARDEAU » EST
D’AUTANT PLUS
FORTE QUE L’ON
EST DANS LA
PREMIERE PARTIE
DE LA COURBE
D’EXPERIENCE
L’EVALUATION
EXTERNE EST JEUNE
(15 ANS).
UN NOUVEAU CYCLE
S’OUVRE
IL VA DURER
CAR LE MONDE DE
L’EVALUATION EN
SANTE C’EST « WORK
IN PROGRESS »
38
Le compte qualité
•
Supprimer/Réduire/Corriger l’exposition aux risques, des
patients et des personnels
•
Inscrire les actions qualité et de gestion des risques dans un
calendrier à échelle humaine
•
Un outil pour définir ses priorités d’amélioration :
•
Décrire la stratégie de réduction d’exposition aux risques
•
En mettant en avant des priorités qui garantissent la mise en œuvre
de sujets cruciaux
•
Une stratégie animée en mode projet retracée dans le compte qualité
39
REX compte qualité : un outil pour définir ses priorités
d’amélioration
• Méthode d’évaluation
•
•
•
Fondée sur une identification et une analyse de ses risques par
thématique par l’établissement de santé
en fonction de méthodes d'identification des risques qui lui sont
propres
en fonction des principaux résultats d’évaluation dont il dispose :
indicateurs, EPP…
• Résultats
•
•
une hiérarchisation des risques (grâce à une matrice de criticité)
une déclinaison en plans d’action
Pour mettre en évidence ses propres opportunités
d’amélioration en termes de qualité et de sécurité des soins
40
La visite
•
•
•
•
Des visites en général plus courtes conduites, sans
difficultés majeures, par les quelques 500 expertsvisiteurs de la HAS ;
L’introduction de nouvelles méthodes de visite : audit
de processus et « patient traceur » pour une
investigation au plus près de la réalité des pratiques ;
Le renforcement du regard porté sur la capacité de
l’établissement à identifier et maitriser l’ensemble des
risques relatifs à ses activités ;
Un relevé des conformités et des écarts selon nos
grilles d’audits disponibles sur internet.
41
REX visite : une forte complémentarité entre les
méthodes
Les processus sont alimentés par les données
recueillies au cours des patients traceurs
Processus
Exemple
Prise en charge de la douleur
P
Mettre en œuvre
ur
t trace
Patien io
Chim
leu
Dou
r
douleur
Patients traceurs
ur
C
A
Prévoir
e
ul
Do
D
ur
t trace
Patien
P
S
ur
t trace
Patien
Évaluer
Améliorer
42
REX visite : les séquences de visite
• L’ES doit être au clair sur les pilotes des processus audités :
•
disposer d’une vision système et évaluer le P / C / A.
•
exposer à l’EV les modalités d’articulation entre les différents échelons du « top
management » au terrain
•
Mgt QGDR et Parcours du patient sont les deux processus
maitre de la visite V2014 :
•
« Caisse de résonnance » des autres audits de processus, ils sont débutés à des
moments différents car ils nécessitent la rencontre avec le top management de
l’ES ;
•
La conduite de ces audits répond à des consignes particulières : le temps de
rencontre avec le pilotage du processus doit être structuré et analysé avant le
démarrage de toute investigation terrain ;
• Les vérifications terrain des AP ont pour objectif de mesurer, sur
le terrain :
•
La diffusion de la politique institutionnelle
•
Et la déclinaison opérationnelle des priorités identifiées avec les pilotes (principaux
risques et plans d’actions)
43
Focus visite : la gestion documentaire
•
Il n’est pas question de revenir à ce qui était fait en V2010 mais il
est important que l’ES soit au clair sur les documents clefs en lien
avec la thématique investiguée :
•
Il n’est pas question de multiplier les demandes aux ES au-delà des documents
clefs que chaque ES estime être les bons
•
Ponctuellement, les EV peuvent avoir besoin d’un complément d’information
•
La documentation est mobilisée avec les pilotes :
•
En amont, ils doivent avoir identifié les documents-clefs de leur thématique
•
Ils doivent venir avec en entretien ou au moins savoir où ils sont disponibles
dans la gestion documentaire électronique de l’ES ;
•
Cette documentation n’est pas toujours aisée à manier lors des
entretiens : l’EV évalue si elle existe, si elle connue et mobilisée.
•
Il peut y revenir ultérieurement lors de ses synthèses individuelles
44
Le processus décisionnel
•
La décision sur la thématique exprime :
• Le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c’est-à-dire la
capacité de l’établissement à atteindre les objectifs de la
thématique, à maîtriser les risques identifiés et à fonctionner selon
un dispositif d’amélioration continue
•
Néanmoins, la HAS peut aussi prononcer une décision si
elle observe une situation à risque grave et immédiat
pour la sécurité des personnes
• Elle met à ce titre à disposition des établissements une liste de ces
situations les plus fréquemment observées en V2010 et ayant
conduit la HAS à prononcer une décision
45
Le processus décisionnel
•
A chaque niveau de certification sont attachées des
modalités de suivi qui diffèrent selon les cas pour :
•
Donner des objectifs d’amélioration et/ou de performance à
tous : aux meilleurs comme aux plus en difficultés :
•
Challenger les meilleurs en les rendant de plus en plus autonomes
•
Continuer à mettre sous surveillance rapprochée de la HAS les
établissements les plus en difficulté
•
En capitalisant sur le compte qualité
•
Et en introduisant progressivement le concept des
visites non annoncées pour les plus dynamiques
46
Retour d’expérience sur les
premiers Comptes Qualité
47
Le Compte Qualité
Analyse quantitative sur une premier
échantillon de comptes qualité (1/2)
1.
Une analyse quantitative a été réalisée sur un échantillon de
40 CQ et portant sur les thématiques:
•
•
•
2.
Gestion du risque infectieux
Prise en charge médicamenteuse
Bloc opératoire
Résultats concernant les risques et les PA
Risques
% ES < 10
risques
Plans d’action
Nb moyen
d’actions/risque
Risque infectieux
Médicament
Bloc opératoire
Moyenne: 7
Moyenne: 12
Moyenne: 9
(min = 3; max = 29)
(min = 4; max = 30)
(min = 2; max = 23)
80%
40%
71%
Moyenne: 12
Moyenne: 12
Moyenne: 8
(min =3 ; max =49 )
(min =4 ; max =33 )
(min =2 ; max = 21)
1,7
1,1
1,2
48
Le Compte Qualité
Analyse quantitative sur une premier
échantillon de comptes qualité (2/2)
1.
Résultats concernant les données
Indicateurs QSS
nationaux
Indicateurs
nationaux ou
régionaux
Résultats
d’évaluation de
l’ES
Risque infectieux
Médicament
Bloc opératoire
Moyenne : 8
Moyenne : 8
Moyenne : 5
(min = 5; max = 24)
(min = 1; max = 29)
(min =0 ; max = 19)
Moyenne : 5
Moyenne : 7
Moyenne : 1
(min =0 ; max = 24)
(min =1 ; max = 25)
(min =1 ; max =7)
Moyenne : 16
Moyenne : 10
Moyenne : 10
(min = 3 ; max = 52)
(min = 4; max = 33)
(min =0 ; max = 36)
Grande variabilité dans le nombre de risques identifiés que
pour le nombre d’indicateurs présentés
Difficultés à identifier parmi les risques potentiels d’une thématique,
quels sont ceux prioritaires pour l’établissement?
49
Le Compte Qualité
Analyse qualitative sur un deuxième
échantillon de CQ – Rubrique
« Données »
Il est attendu de la part de l’établissement :
1. Qu’il présente les données pertinentes et utiles
2. Qu’il explique les résultats obtenus
50 % des CQ présentent des données utiles à l’analyse de
la thématique
31% des CQ contiennent des thématiques sans donnée
associée
Dans 57% des CQ, l’analyse des données n’est pas réalisée
•L’analyse des décisions V2010 et des IQSS de classe inférieure à C n’est
pas toujours réalisée
•L’analyse des résultats n’est pas systématiquement réalisée et ne
permet pas toujours de comprendre le choix des risques prioritaires
ainsi que les actions engagées ou prévues
50
Le Compte Qualité
Analyse qualitative sur un 2ème
échantillon de CQ – Identification des
risques (1/2)
Il est attendu de la part de l’établissement :
1.Qu’il s’appuie sur les données dont il dispose pour identifier ses
risques,
2.Qu’il identifie les risques qu’il a définis comme prioritaires ainsi
que la justification de ses choix ,
3.Qu’il valorise les dispositifs de maitrise en place.
•
Dans la plupart des comptes qualité de l’échantillon
analysé:
– la corrélation entre les données et les risques et/ou les plans
d’action n’est pas toujours visible.
– Les établissements n’analysent pas les résultats de ses
indicateurs ou évaluations afin de définir les plans
d’actions au regard des risques identifiés.
– Les données présentées ne sont pas toujours utilisées
pour suivre les plans d’action mis en place.
51
Le Compte Qualité
Analyse qualitative sur un 2ème
échantillon de CQ – Identification des
risques (2/2)
•
• Dans 50% des CQ de l’échantillon:
– utilisation des blocs d’analyse pour structurer l’analyse de
certaines thématiques (Parcours du patient, Prise en charge
médicamenteuse, Risque infectieux, Management de la
Qualité et des Risques, Droits des patients)
– Regroupement des risques et des plans d’action par grands
domaines de la thématique ou dans certains cas, par critère
du manuel de certification.
• Dans 80% des cas, les établissements ont utilisé les
échelles à 5 niveaux proposées par la HAS.
• Dans le cas où les échelles proposées n’ont pas été
utilisées, la description des échelles de l’établissement
est transmise dans 52% des cas.
52
Le Compte Qualité
Analyse qualitative sur un 2ème
échantillon de CQ – Description des
Plans d’actions
Il est attendu de la part de l’établissement :
1.une description précise de chaque action,
2.un plan d’actions suffisamment concret et opérationnel pour
permettre aux professionnels de mener à bien les actions prévues,
3.des modalités de suivi permettant d’apprécier l’atteinte de
l’objectif.
•
• Dans la plupart des comptes qualité de l’échantillon analysé des
actions sont identifiées au regard des risques prioritaires de
l’établissement.
– Les actions en lien avec les précédentes décisions de certification V2010 ne
sont pas toujours visibles dans le compte qualité.
– Les actions correspondantes au suivi des indicateurs Qualité et Sécurité des
Soins de classe (obligatoires et diffusés publiquement) inférieurs à C sont dans
la plupart des cas, bien décrites
• Dans un tiers des cas, les modalités de suivi des actions
présentées sont non renseignées ou non adaptées.
53
Le Compte Qualité
Analyse qualitative sur un 2ème
échantillon de CQ – Thématique MQR
Partie « Engagement et Pilotage »
•Dans 50% des cas de l’échantillon analysé, cette rubrique a permis
de comprendre la structuration et la coordination de la démarche
Qualité et Gestion des risques.
•Dans une seconde moitié des CQ, les aspects suivants ne sont pas
toujours bien décrits :
– L’articulation entre les structures concernées par la mise en œuvre de la
démarche
– Les modalités de communication des décisions et des résultats
– Les modalités d’évaluation des actions
•L’articulation entre le PAQSS et le Compte Qualité n’est pas toujours
mentionnée. Il n’est pas toujours fait mention de la façon dont les
actions décrites dans le Compte Qualité sont mises en cohérence
avec le PAQSS.
54
Le Compte Qualité
Analyse qualitative sur un 2ème
échantillon de CQ – Thématique MQR
Parties «Données» et « Analyse et plan
d’actions »
•Cette thématique a été abordée de façon très différente
par les établissements de santé.
•Dans la plupart des CQ de l’échantillon analysé, les
actions présentées ne s’appuient pas sur l’exploitation des
données présentées.
•Il n’existe pas toujours une cohérence entre les actions
décrites dans la thématique et les orientations stratégiques
de l’établissement
55
Le Compte Qualité
Conclusions
1. Identification & hiérarchisation des risques
1.L’approche par les risques convient aux établissements
2.L’utilisation d’échelles communes facilite la compréhension
3. Grande variabilité dans le nombre de risques identifiés
2. Utilisation des Données
1.Grande variabilité dans le nombre d’indicateurs présentés
La corrélation entre les données et les risques ainsi que l’analyse
des données associées sont à améliorer
3. Identification & description des actions
d’amélioration
1.Des actions sont identifiées au regard des risques prioritaires de
l’établissement
Les modalités de suivi des actions ne sont pas correctement
décrites
56
Le Compte Qualité
Synthèse
• Les données = un tableau de bord de pilotage interne
aider à la prise de décision
suivre les actions engagées
1. L’analyse des résultats des
indicateurs/évaluations
faire le lien entre le risque et le plan d’actions
2. L’identification & l’évaluation des risques
aider à définir les actions d’amélioration prioritaires
permettre de valoriser ce qui est « bien fait »
3. La description des plans d’actions
créer de l’intérêt à agir
mesurer le résultat des actions
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Merci de votre attention
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