Le risque de thrombose

Le risque de thrombose
Quelle démarche peut on
proposer face à une TVP ?
Plan
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Le bilan étiologique
Les situations à risque
Le suivi d ’une TV P.
2 brèves
TV P. proximales
• 50 % des embolies pulmonaires
• 10 % des morts brutales à l ’Hôpital
Pas de bilan dans le cadre
d'une première TV P..
• Pas de bilan dans le cadre d'une
première TV P..
– Après une chirurgie récente
– Après un alitement supérieurs à trois jours.
– Dans le cadre du port d'un plâtre des
membres inférieurs.
Pas de bilan dans le cadre
d'une première TV P
• Dans ces situations, on considère qu'il
n'y a pas de risque de récidive.
• Il n'y a donc pas de nécessité de
réaliser un bilan étiologique
immédiatement
Le bilan étiologique est nécessaire
dans le cadre d'une première TV P.
• L'âge est inférieur à 45 ans
• il y a des antécédents de thrombose veineuse
familiale.
• La topographie du thrombus est inhabituelle.
(Thrombose veineuse superficielle sur une veine
saine)
• La thrombose survient de façon spontanée.
• La thrombose est bilatérale d'emblée.
• Il y a association d'une thrombose à la fois veineuse
et artérielle.
• Il y a thrombose et avortement.
Quelles sont les situations qui
favorisent une TV P. ?
• Le premier risque :
– Un antécédent de TV P.connue ou
inconnue (2 % de récidive de TV P. après
l'arrêt des AVK)
– L'interrogatoire et un examen échodoppler
permettant le plus souvent de reconstituer
une histoire clinique de TV P.
Quelles sont les situations qui
favorisent une TV P. ?
• Le deuxième risque :
– Le terrain néoplasique.
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Pancréas
Cerveau.
Prostate.
Poumon.
Colon.
Sein.
Estomac.
Lymphome.
Le cancer et la TV P..
• Un cancéreux sur 200 fera une TV P. par an : le
risque de TV P. est multiplié par trois.
• Une TV P. ambulatoire aboutit dans 5 % des cas
à un diagnostic de cancer.
• Une TV P. idiopathique aboutit dans 10 % des
cas à un diagnostic de cancer dans les cinq ans
qui suivent.
• Si le diagnostic de cancer et porté : le risque de
décès par embolie pulmonaire est multiplié par 8
Quand doit-on évoquer un
cancer ?
• TV P. suspendue = TV P. localisée.
• TV P. bilatérale.
• Progression d'une TV P. sous AVK
Une fois le diagnostic soulevé
• Le rôle du praticien est de réaliser un
examen clinique complet à la
recherche d'une masse tumorale
compressive puis :
UN BILAN
LE BILAN
• Dans le cadre d'une récidive il aboutit à un
diagnostic de cancer dans 15 % des cas
– Bilan biologique :.
• Numération formule (anémie, infection.)
• Bilan inflammatoire .
• P.S.A..
– Bilan radiologique : une radio de thorax.
– Bilan échographique : une Echographie
abdomino pelvienne.
– Bilan digestif : endoscopie haute et basse .
LE 3éme RISQUE
• Les hémopathies.
– Maladie de Vaquez (HB 16 g)
– Thrombocytémie essentielle (450 000)
– Déficit en antithrombine 3.
– Déficit en protéine C.
– Déficit en protéine S.
– Mutation du facteur 5.
– Mutation du gène de la prothrombine.
– Maladies des anticorps antiphospholipides
Le 4éme RISQUE
• Les maladies auto-immunes.
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La maladie de Behçet (aphtose , oeil rouge )
La maladie de Crohn.(ileite régionale).
La rectocolique ulcèro hémorragique.
Le syndrome néphrotique qui augmente la
viscosité sanguine.
LE SUIVI D ’UNE TV P.
• AU MOMENT DU DIAGNOSTIC
– NFS
– VS CRP
– CREATININE
– PSA
– RADIOGRAPHIE DE THORAX
– BILAN COLO-RECTAL.
– BILAN GYNÉCOLOGIQUE.
LE SUIVI D’UNE TV P .
• AU 6E MOIS
– Quinze jours de Après l'arrêt des AVK
– Recherche d'un déficit en protéine S.
– Recherche d'un déficit en protéine C.
– Recherche d'une résistance à la protéine C
activée (mutation du facteur 5)
– Recherche d'une maladie des anticorps
antiphospholipides
– Recherche déficit en anti thrombine 3
2 brèves de phlébologie
• Premier dossier. (Un syndrome
paranéoplasique ?)
– Une patiente âgée de cinquante-quatre ans.
– Trois enfants, pas de problème de TV P. aux
accouchements.
– Consulte le 7 février 2004 pour un problème de
varices du membre inférieur droit.
2 brèves de phlébologie
• Contexte :
– Hypertension artérielle.
– Terrain familial variqueux hérité du côté paternel.
• Examen clinique :
– Dilatation saphène bilatérale.
– Pas de troubles trophiques veineux.
• Échodoppler :
– Saphène interne droite incontinente. 5 mm de
diamètre.
– Saphène interne gauche continente. 5 mm de
diamètre.
2 brèves de phlébologie
• La patiente bénéficie d'une crossectomie
éveinage des deux saphènes internes le
04/05/04
• les suites immédiates sont favorables avec
un traitement HBPM et une contention cuisse
force 2.
• Le traitement HBPM est arrêté quinze jours
après l'intervention chirurgicale.
2 brèves de phlébologie
• Quatre jours après l'arrêt du traitement HBPM
préventif, la patiente est hospitalisée en urgence pour
une dyspnée.
• Un bilan angio scanographique révèle de multiples
thromboses au niveau des artères pulmonaires.
• La patiente bénéficie d'un traitement hépariné curatif.
• Trois semaines après un nouveau bilan angio
scanographique révèle un authentique lâché de
ballons pulmonaire à caractère métastatique.
• La patiente est hospitalisée en urgence au centre
Oscar LAMBRET
2 brèves de phlébologie
• Le diagnostic porté finalement étant celui
d'un LEIOMYOSARCOME de l'artère
pulmonaire.
• Les différent compte-rendu montrant une
dissémination polyviscérale
• Le protocole de chimiothérapie initialement
instaurée a été interrompu le 17 décembre
2004.
2 brèves de phlébologie
• Deuxième dossier. (Une histoire très courte)
– Le 3 juin 2004
– Un patient, beau-frère de l'un de nos confrères est
adressé pour suspicion de phlébite du membre inférieur
gauche.
– Pas de facteurs de risque vasculaire.
– État général excellent.
– L'interrogatoire retrouve un syndrome bronchitique
remontant à une quinzaine de jours.
2 brèves de phlébologie
• L'examen échodoppler confirme une thrombose
veineuse récente au niveau des quatre veines
jambières : les deux veines tibiales postérieures et
les deux veines péronières.
• Le patient est admis en milieu hospitalier pour un
bilan de la TV P. :.
• La scintigraphie de ventilation perfusion confirme
des zones hypovasculaires exprimant des
embolies.
• Le bilan étiologique retrouve une néo formation de
la tête du pancréas.
• Le patient décède en septembre 2004
A LA MOINDRE ANOMALIE
NE PAS HESITER A EN
DISCUTER AVEC UNE
HEMATOLOGUE