Le cancer de la prostate

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Bulletin Infirmier du Cancer Vol.11-n°2-avril-mai-juin 2011
Anatomie
La prostate est un organe qui fait partie du système de
reproduction chez l’homme. Elle est placée en avant du
rectum et sous la vessie. L’organe entoure l’urètre qui est
le conduit par lequel l’urine s’écoule depuis la vessie
(figure 1). Une prostate normale a la taille d’une noisette
et pèse environ 25 à 30 grammes. Elle participe à la sécré-
tion du liquide séminal, qui est un constituant important
du sperme, pour une bonne qualité d’éjaculation.
La prostate est un organe hormono-dépendant et
sécréteur (glandulaire) : les hormones mâles sont res-
ponsables de la croissance de la prostate. Ces andro-
gènes ainsi que la testostérone sont synthétisés et sécré-
tés principalement par les testicules. La glande surrénale
synthétise aussi de la testostérone mais en moins grande
quantité que les testicules. La pathologie prostatique
peut être de nature bénigne (hyperplasie ou adénome)
ou de nature maligne (cancer de la prostate). L’ensemble
du processus pathologique est initié au niveau de la cel-
lule prostatique qui, soumise à diverses influences, va
proliférer pour former une masse tissulaire appelée
tumeur soit bénigne, soit maligne, selon les caractéris-
tiques acquises. La forme histologique la plus fréquente
est l’adénocarcinome prostatique, en raison de la nature
glandulaire de l’organe. En cas de développement can-
céreux, les étapes de la progression vont suivre une sorte
de logique d’invasion qui permet au moment du dia-
gnostic de ces tumeurs de parler de cancer localisé, loca-
lement avancé ou métastatique en cas d’invasion et de
diffusion à d’autres organes.
Épidémiologie
Incidence
En France, le cancer de la prostate est devenu un réel
problème de santé publique, car il est le cancer le plus
fréquent chez l’homme après 50 ans. Le cancer de la
prostate représente près de 25 % des nouveaux cas de
cancers masculins. Il devient le premier cancer tous sexes
confondus. L’incidence était estimée à 40 309 en 2000,
selon les données de registres généraux de cancers,
regroupées par Francim. Entre 1975 et 2000, une aug-
mentation annuelle de l’incidence de 4,8 % a été consta-
tée et s’est encore accentuée ces dernières années (7,9 %
entre 1995 et 2000). La majorité des cas, 73 %, est dia-
gnostiquée après 70 ans. Le nombre de cas diagnosti-
qués en France en 1995 est estimé à 26 474. L’incidence
croît régulièrement chaque année avec une projection
estimée en 2010 de 71 577 nouveaux cas de cancer de
D ossier (1ère partie)*
Le cancer de la prostate
Igor Latorzeff, Oncologue radiothérapeute,
Groupe ONCORAD Garonne,
Clinique Pasteur, Toulouse <[e-mail]>
Xavier Gamé, Chirurgien urologue,
CHU Rangueil, Toulouse
*Les traitements seront décrits dans le n°3 du BIC 2011.
Figure 1. Vue anatomique du pelvis masculin.
Bladder : vessie ; seminal vesicle : vésicules séminales ; testicle :
testicule ; urethra : urètre.
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la prostate (pour un taux d’incidence standardisé monde
de 128,8/100 000). Le vieillissement de la population
n’explique pas à lui seul ce net accroissement qui est
concomitant de l’utilisation plus large du dosage du PSA
et de la diffusion des techniques de biopsies prostatiques
échoguidées systématisées. D’un autre côté, les risques
de surtraitement de formes peu agressives dépistées tôt,
selon les campagnes d’information et d’incitation au
dépistage, freinent certains acteurs de santé dans la
recherche d’un diagnostic précoce.
L’incidence augmente en fonction de l’âge ; il s’agit
d’un cancer du sujet âgé, très rare avant 50 ans (0,3 %).
Cependant, l’âge médian au diagnostic diminue (actuel-
lement autour de 70 ans) alors qu’il était de 74 ans en
1995. Les enregistrements effectués par les 9 registres
généraux de cancer recensant systématiquement les
tumeurs urologiques font apparaître une réduction
récente de l’écart entre les taux d’incidence observés
dans ces départements.
Mortalité
Le cancer de la prostate est la deuxième cause de décès
par cancer chez l’homme après le cancer du poumon et
la 4ecause de décès par cancer tous sexes confondus.
Avec 10 004 décès en 2000, il représente 10 % des
causes de décès par cancer chez l’homme (taux brut de
mortalité : 35,1/106 hommes). Les taux de mortalité
augmentent régulièrement avec l’âge (65,2 pour les 65-
69 ans, 136,9 pour les 70-74 ans, 260,5 pour les 75-79 ans,
459,2 pour les 80-84 ans et 900,9 pour les plus de 85 ans).
Cependant, la mortalité ajustée à l’âge reste stable depuis
1980, confirmant que l’accroissement du nombre de décès
est expliqué principalement par le vieillissement de la
population.
Les facteurs de risque
L’âge
C’est le facteur de risque le plus important. Le can-
cer de la prostate est exceptionnel avant l’âge de 40 ans.
Il est découvert le plus souvent après 70 ans.
Les antécédents familiaux
Dans certains cas, le cancer de la prostate semble
être une véritable « affaire de famille ». Selon l’histoire
familiale, un cancer de la prostate peut survenir sous
trois formes :
- la forme sporadique, c’est-à-dire non héréditaire.
C’est la forme la plus répandue.
- la forme familiale, c’est-à-dire lorsqu’il existe au
moins deux cas de cancer de la prostate chez des appa-
rentés du premier degré (père, frère) ou du second degré
(grand père, oncle). Cette forme familiale représente
20 % des cancers de la prostate.
- la forme héréditaire, qui se définit par l’existence
d’au moins 3 cas de cancer de la prostate chez des appa-
rentés du premier degré (père ou frère) ou du second
degré, ou de 2 membres de la famille diagnostiqués
avant l’âge de 55 ans. Cette forme héréditaire représente
5 % des cancers de la prostate.
Des études sont en cours pour identifier les muta-
tions génétiques favorisant le risque de survenue d’un
cancer de la prostate.
À ce jour, plusieurs gènes de prédisposition au
cancer de la prostate ont été étudiés mais aucune
preuve les impliquant de façon certaine dans cette pré-
disposition n’a pu être mise en évidence de façon
concluante.
L’origine ethnique et géographique
De nombreuses études ont montré que le nombre
de cas de cancers de la prostate est beaucoup plus
important dans les pays d’Europe du Nord et d’Amé-
rique du Nord. Alors que dans les pays d’Asie du Sud-
est, on constate le contraire, l’incidence de ce cancer est
faible. Il a été établi que les hommes d’origine afro-
antillaise ont un risque accru de développer un cancer
de la prostate.
Facteurs de risque probables
Il est possible que l’ensemble des conditions de vie
du patient puissent contribuer au développement d’un
cancer de la prostate. Mais l’analyse de tous ces facteurs
est extrêmement complexe.
À ce jour, aucun résultat certain n’existe pour per-
mettre de donner des conseils précis aux patients : l’in-
fluence des facteurs environnementaux reste mal éta-
blie.
Une consommation importante de lait et de pro-
duits laitiers, pouvant contribuer à des apports élevés
en calcium, et l’obésité, sont associées de manière pro-
D ossier (1ère partie)
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bable à une augmentation du risque de cancer de la
prostate.
Les facteurs protecteurs
Une relation probable a été établie entre une dimi-
nution du risque de cancer de la prostate et la consom-
mation de fruits et légumes contenant : du sélénium
(oligoélément présent dans les céréales complètes, la
viande, les légumes secs, les œufs, le poisson, etc.), du
lycopène (caroténoïde présent dans les tomates, la pas-
tèque, le pamplemousse…).
Les signes cliniques
Le cancer de la prostate, à son stade de début, est le
plus souvent asymptomatique. Le patient ne décrit aucun
symptôme corrélé à la croissance et l’extension de sa
pathologie cancéreuse et c’est sur l’argument indirect bio-
logique que le diagnostic de cancer va être évoqué : une
élévation du taux de PSA. Elle va conduire à différentes
investigations pour établir le diagnostic de certitude.
Dans une forme évoluée, il peut engendrer les symp-
tômes suivants :
– des changements au niveau des mictions ;
– un besoin fréquent d’uriner ;
– un besoin urgent d’uriner ;
– une difficulté à commencer à uriner ou à cesser d’uri-
ner ;
– une incapacité d’uriner ;
– un jet d’urine faible ou réduit ;
– un jet d’urine qui s’interrompt ;
– la sensation de ne pas avoir complètement vidé sa vessie ;
– la sensation de brûlure ou de douleur en urinant ;
– la présence de sang dans l’urine ou le sperme ;
– des éjaculations douloureuses ;
– des troubles de l’érection.
Ces symptômes peuvent être causés par d’autres
maladies de la prostate comme une hypertrophie
bénigne de la prostate, c’est pourquoi il est toujours
important de signaler les signes cliniques perçus à son
médecin traitant.
Plus la tumeur évolue sans être diagnostiquée,
plus le risque de signes cliniques est important et il
sera corrélé à l’atteinte extra-prostatique métastatique
(figure 2) : on peut ainsi retrouver une douleur osseuse
(en particulier au dos, à la hanche, aux cuisses ou au
cou), une perte de poids ou de la fatigue.
Le dépistage
Le dépistage permet le diagnostic à un stade loca-
lisé, accessible à un traitement curateur.
Les deux groupes, familial et ethnique, sont à risque.
Pour ceux-ci, un dépistage par dosage de PSA (Prostate
specific antigen/antigène prostatique spécifique) doit
être effectué dès 45 ans. L’Association française d’uro-
logie (AFU) recommande le dépistage du cancer de la
prostate par dosage annuel du PSA total et toucher
rectal entre 50 et 75 ans.
L’impact attendu du dépistage sur la réduction de la
mortalité et l’amélioration de la qualité de vie a pu être
approché par les résultats des études randomisées inter-
nationales multicentriques. L’essai de dépistage du can-
cer de la prostate aux Etats-Unis (PLCO : Prostate, lung,
colon, ovarian) a inclus 76 693 hommes de 55-74 ans
de 1993 à 2001 avec des biopsies pour le groupe dépisté
avec un PSA > 4 ng/mL. Avec un suivi fixé à 13 ans ini-
tialement, les résultats ont été publiés à 7 ans avec une
absence de différence en termes de mortalité des patients
dépistés versus les patients surveillés. L’essai européen
(ERSPC : European Randomized study of Screening for
Prostate Cancer) a inclus 180 000 hommes de 55-74 ans
entre 1993 et 2003. Deux bras « dépistés » vs « contrôle »
étaient représentés et les biopsies étaient réalisées pour
des PSA > 3 ng/mL. Le dosage du PSA s’effectuait tous
les 4 ans. Avec un suivi médian de 9 ans, il est publié
par les auteurs de l’essai une réduction significative (20 %
à 9 ans) du risque de décès par cancer de prostate dans
Figure 2. Tumeur primitive et métastases osseuses.
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le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis
au dépistage organisé (hommes 55-69 ans). À l’échelle
de l’individu, cela revient à dire qu’il faut dépister 1 400
hommes et en traiter 48 pour prévenir un décès par can-
cer de la prostate. La critique majeure de ces essais dis-
cordants repose sur l’induction d’un taux élevé de sur-
diagnostic : 30 % cancers potentiellement insignifiants
==> risque de surtraitement.
Il n’y a donc pas à ce jour de preuve d’une quel-
conque amélioration de la qualité de vie. D’autres études
s’avèrent nécessaires.
Anatomie pathologique
Diagnostic histologique
sur biopsie
Au plan macroscopique, la prostate se caractérise
par une architecture en zones qu’il faut connaître car la
proportion de glandes dans l’organe varie en fonction
des zones. On peut ainsi distinguer 4 à 5 zones glandu-
laires prostatiques (figure 3) :
– la zone périphérique ZP ;
– la zone centrale ZC ;
– la zone transitionnelle ZT ;
– la zone des angles périurétrales ;
– le stroma fibreux antérieur.
L’adénocarcinome prostatique apparaît dans 75 %
des cas dans la ZP, puis par ordre décroissant, dans la
ZT et ZC.
La majorité des tumeurs malignes de la prostate sont
des adénocarcinomes qui proviennent soit des glandes
de la zone périphérique soit de la zone de transition.
Actuellement, de plus en plus de cancers se dévelop-
pent dans la zone antérieure.
Les biopsies prostatiques sont l’examen standard qui
permet d’établir le diagnostic de cancer de la prostate
et d’apporter des critères histo-pronostiques. Les prélè-
vements tissulaires doivent être adressés dans des pots
étiquetés et accompagnés d’un bon de demande d’exa-
men (papier ou informatique) comportant les rensei-
gnements administratifs et cliniques indispensables. En
l’absence d’anomalie au toucher rectal (TR), une carto-
graphie prostatique en sextant avec 12 biopsies est suf-
fisante, à raison d’une à deux biopsies par flacon et par
sextant dûment étiqueté.
En cas de prélèvement dirigé sur un nodule, les pré-
lèvements sont placés dans un flacon à part. Pour
chaque flacon transmis, une série de 3 à 6 niveaux de
coupes de 3 microns d’épaisseur sera confectionnée,
puis étalée sur une lame en vérifiant que les 2 ou 3
carottes biopsiques sont bien présentes en totalité. Les
lames seront colorées par l’hématéine éosine safran
(HES) et confiées au pathologiste pour interprétation.
Le diagnostic d’adénocarcinome prostatique (Tumeur
maligne développée aux dépens d’un épithélium glan-
dulaire) s’effectue dans la majorité des cas sur des colo-
rations standard et repose sur un ensemble d’arguments
architecturaux et cytologiques (standard). La présence
isolée de néoplasies intra-épithéliales prostatiques (PIN)
de haut grade ou de lésions limites impose au patholo-
giste l’examen en coupe sériée de tout le matériel à la
recherche d’un foyer microscopique de carcinome (stan-
dard). L’utilisation des anticorps anti PSA et anti PAP n’a
d’intérêt que dans les tumeurs indifférenciées pour les-
quelles une origine urotéliale ou prostatique est discu-
tée et dans les localisations métastatiques.
L’immuno-histochimie avec l’anticorps anti -
cytokératine 903 est un outil complémentaire dans la
démarche diagnostique dont l’interprétation doit être
réalisée en tenant compte des aspects histologiques en
technique standard.
Score de Gleason
Le score de Gleason, créé en 1966 et redéfini en 2005,
est reconnu internationalement et adopté par l’OMS. Il
s’établit en effectuant la somme des deux grades les plus
représentés dans un ordre décroissant. Il est recom-
mandé de rapporter le score observé biopsie par biop-
sie. Le système de Gleason est le standard en matière de
grading. Lorsqu’il existe 3 grades au sein de la tumeur,
Figure 3. Quatre à cinq zones glandulaires prostatiques.
Zone
de transition
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le plus haut grade et le grade le plus largement repré-
senté doivent être pris en compte (figure 4).
Le score Gleason modifié doit indiquer la proportion
de grades 4 et 5.
Il n’est pas recommandé de faire un grading sur des
cancers traités par radiothérapie ou hormonothérapie.
Types histologiques et facteurs
pronostiques
Les facteurs histopronostiques qui doivent être
recherchés sont : le type histologique, le grade de Glea-
son modifié et le score de Gleason, le stade patholo-
gique (TNM 2002), l’extension extraprostatique, l’enva-
hissement des vésicules séminales, le statut des limites
d’exérèse chirurgicale et le statut ganglionnaire. Deux
autres facteurs peuvent être recherchés : l’envahisse-
ment périnerveux et le volume tumoral.
Le compte rendu
anatomo-pathologique
Il va intéresser différents types de prélèvements effec-
tués sur la prostate.
1. Les biopsies de la prostate
Le compte rendu standard doit préciser : la longueur
de la biopsie en millimètres, sa qualité (fragmentation
éventuelle), la longueur du foyer tumoral en millimètres
ou en pourcentage de sa longueur envahie, le score de
Gleason, la présence éventuelle de structures capsu-
laires et péricapsulaires et la présence éventuelle d’un
franchissement capsulaire. Seules les lésions de PIN de
haut grade seront mentionnées et nécessiteront, si elles
sont isolées, de débiter tout le matériel de biopsie, à la
recherche de microfoyers infiltrants.
Le compte rendu peut présenter un schéma de syn-
thèse (ou un tableau) des résultats et le score de Glea-
son modifié (proportion de grades 4 et 5). Dans la
conclusion, la réalisation d’une synthèse des fragments
envahis et leur localisation est recommandée avec report
au besoin de ces données sur un schéma préétabli avec
l’urologue.
En l’absence de lésions cancéreuses, les lésions dys-
trophiques décrites dans le compte-rendu ne seront pas
rappelées dans la conclusion.
2. Matériel de résection transurétrale
La totalité des copeaux doit être incluse jusqu’à huit
cassettes. Le nombre de cassettes d’inclusion, au-delà
des huit cassettes initiales, doit être augmenté au
rythme d’une cassette pour 5 g de copeaux de résec-
tion en cas de matériel abondant. Pour les pièces
d’adénomectomie par voie sus-pubienne, il n’y a pas
de consensus sur la quantité de blocs histologiques à
réaliser : un minimum d’un bloc par 5 g de tissu peut
être recommandé en s’aidant de l’aspect macrosco-
pique de la pièce.
Le compte rendu standard doit préciser : le type his-
tologique du cancer, le pourcentage de chaque grade et
le score de Gleason, le nombre de copeaux envahis par
rapport aux nombre total de copeaux, l’extension extra-
prostatique. Le compte-rendu peut présenter : l’enva-
hissement périnerveux, l’invasion microvasculaire, les
foyers de PIN, les modifications post -thérapeutiques,
l’hyperplasie adénomateuse atypique et l’hypertrophie
bénigne.
3. Matériel de prostatectomie
Le compte rendu standard doit préciser : la technique
de section étagée de Stanford, le type histologique du
cancer, le score de Gleason, le stade pathologique
(pTNM 2002) avec l’extension extraprostatique et l’en-
vahissement des vésicules séminales et le statut des
limites d’exérèse chirurgicales. Le compte-rendu peut
présenter : la proportion de grade 4 et 5 (Gleason modi-
Figure 4. Grades de Gleason.
Grades 1 et 2 :
carcinome
trés bien
différencié
Grades 3 :
carcinome
moyennement
différencié
Grades 4 et 5 :
carcinome
peu différencié
D ossier (1ère partie)
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