conduire à une adaptation thérapeutique. Bien sûr, le bilan sʼaccompagne toujours
dʼune évaluation rénale, hépatique et dʼune NFS. Toute perturbation inexpliquée du bilan
de coagulation chez un patient ne prenant pas dʼAVK, doit nous faire revenir à la
recherche de NACO dans le traitement au long cours.
En situation non-hémorragique, la demi-vie courte de ces médicaments par rapport aux
AVK va obliger lʼurgentiste à prendre rapidement une décision de soit continuer le
NACO, en réévaluant quelques fois la posologie, soit choisir un relais par une héparine.
Il est donc crucial de connaître les règles simples du changement dʼun médicament pour
un autre : débuter le relai héparinique au moment de la prochaine prise orale du NACO
prévue. Si le NACO est continuer mais, que du fait dʼune situation particulière, une prise
a été sautée, il faut connaitre la règle des 6h pour les NACO pris deux fois par jour : si
retard de prise de moins de 6h : on rattrape la prise. Si plus de 6h de retard, alors, on
attend la prochaine prise. Cette règle passe à 12h pour les NACO pris une fois par jour.
Dans tous les cas, on ne prescrira jamais de double dose. Il est également important de
savoir à quelle distance de lʼarrêt des NACO, il devient possible de réaliser une
intervention non urgente selon son risque hémorragique : 24h si faible risque
hémorragique et fonction rénale normale (cathétérisme cardiaque, fibroscopie gastrique
ou bronchique) et 72h si risque hémorragique élevé ou patient insuffisant rénal.
Dans le cas du syndrome coronaire aigu (SCA), une anticoagulation préalable efficace
par NACO contre-indique la fibrinolyse comme sous AVK. Lʼhéparine doit être discutée
au cas par cas selon la dernière prise du médicament. On peut proposer de la réaliser si
la dernière prise remonte à 6h pour un NACO pris deux fois par jour et 12h pour un
NACO pris une fois par jour. Il nʼy pas de modification de lʼattitude thérapeutique pour ce
qui est des antiagrégants plaquettaires oraux. Par contre, il faudra savoir éviter dans la
mesure du possible les antiGP2b3a. La question nʼest pas résolue pour ce qui est de la
bivalirudine (Angiox). Dans tous les cas, il conviendra dʼinterrompre la prescription de
NACO et de la signaler lors du transfert en service de cardiologie. Après le SCA, si une
antiagrégation doit être associée, cʼest le Pradaxa 110mg deux fois par jour qui sera
recommandé. Une protection gastrique par IPP est probablement importante dans ce
cas.
Dans le cadre dʼune FA mal tolérée chez un patient traité par NACO, un choc électrique
externe (CEE) est possible si le patient assure prendre son traitement depuis au moins
3 semaines. Il est conseillé de rajouter cette notion et les conséquences possibles dʼun
CEE en cas de défaut dʼobservance, dans le consentement que lʼon fait signer au
patient avant le choc électrique.
Chez le patient non anticoagulé, deux situations peuvent nous amener à prescrire un
NACO : La Fibrillation Auriculaire et lʼEmbolie Pulmonaire.
Dans le cas du patient pris en charge en urgence pour une FA de novo bien tolérée,
lʼanticoagulation par NACO peut être débutée immédiatement après réception du bilan
biologiqu (fonction rénale, hépatique, NFS, TSH, BNP, etc ...). On sʼassurera de
lʼabsence de souffle cardiaque ou dʼantécédent de chirurgie valvulaire. Le choix de la
molécule et sa posologie sont de la responsabilité du prescripteur qui doit donc bien
connaitre ces médicaments. En particulier il est important de connaitre les autres