Nouveaux anticoagulants oraux et insuffisance cardiaque
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NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX ET INSUFFISANCE CARDIAQUE Journées Insuffisance Cardiaque 7 juin 2014 Introduction Hypercoagulabilité et insuffisance cardiaque Fréquence des événements thrombotiques dans l’IC Influence sur le devenir des patients Place des anticoagulants dans le passé et à l’avenir Gestion des NACO chez des patients IC aux multiples co morbidités Insuffisance cardiaque et causes de décès Mortalité toutes causes : 26% à 10 mois O’Connor et al. ESC 2008 Mort Subite et Insuffisance cardiaque Mort Subite et Insuffisance cardiaque Résultats autopsiques Circulation. 2000;102:611-616 Manifestations thrombotiques cliniques dans l’IC Insuffisance cardiaque et coronaropathie O Connor et al Am J Card 2005; 95:558 Thrombose veineuse et Insuffisance cardiaque MEDENOX randomized trial Risque de thrombose veineuse profonde chez les patients alités Efficacité d’une HBPM (enoxaparine 40 mg versus placebo) OR : 0.29 (95% CI, 0.10-0.84) Au moins la moitié des patients dans les séries sont hospitalisés pour ICA Importance du stade NYHA : NYHA classe IV : incidence de TVP: 22% (Alikhan, Arch Intern Med 2004) Sévérité de l’IC corrélée avec le risque de TVP : FEVG < 20% : x 38 du risque (J Clin Epidemiol 2001) Insuffisance cardiaque aigue et risque cérébral Witt et al J Card Failure 2007 Insuffisance cardiaque et état prothrombotique Activation neurohormonale activation plaquettaire dysfonction endothéliale inflammation Étude de l’hypercoagulabilité dans l’insuffisance cardiaque : dosages souvent isolés facteurs représentant une étape de la coagulation β thromboglobuline Osteonectine ICAM P selectine Thromboxane ↑ Thrombomoduline ↑ fibrinogè fibrinogène ↑ fibrinopeptide A ↑ vWF ↑→ TAT ↑ E selectine ↑ → thrombin ↑ D-dimer ↑ ↑ ↑ ↑ VCAM (CD106) ↑ Endothelial growth factor ↑ ↑ PECAM 1 ↑ PF4 ↑ Thromboxane ↑ Insuffisance cardiaque et état prothrombotique Résistance à l’effet anticoagulant de la Pca Patient insuffisant cardiaque Sujet sain 180 180 120 140 Thrombin (nM) Thrombin (nM) 140 0 6.7 nM 13.9 nM 25 nM 65 nM 160 0 6.7 nM 13.9 nM 25 nM 65 nM 160 100 80 60 120 100 80 60 40 40 20 20 0 0 0 0 10 20 30 Time (min) 40 50 10 20 30 Time (min) 40 50 Insuffisance cardiaque et état prothrombotique Rôle des microparticules pro coagulantes Avant traitement Après traitement P valeur Annexine V+ annexine V+ 253923 116341 p<0,01 CD14 11828 7719 0.04 CD41a 6970 5932 p=0.05 CD144 6536 5217 0.05 CD162 14072 7824 0.01 Total Microparticules Microparticules marquées Intérêt des AVK dans l’insuffisance cardiaque Les nouveaux anticoagulants oraux Cible Thrombine Anti-Xa Voie IV HNF Hirudine HNF Voie sous cutanée HNF HBPM très faible HNF HBPM Pentasaccharide Idraparinux Idrabioparinux Voie orale Dabigatran (Pradaxa) … Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis), Endoxaban …. Avantages théoriques : Voie orale Grande biodisponibilité Efficacité rapide et une demi vie relativement brève Interactions médicamenteuses assez limitées Une dose fixe Pas de monitorage dose / efficacité Facteurs vitamine-K dépendants AVK Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux en France NACO et Insuffisance cardiaque Gelder et al Eur. Journal Heart Failure 2013 Evénements cérebrovasculaires et taux de NT pro BNP Hijazi et al JACC 2013 ; 61 : 2274-2284 Évènements indésirables et insuffisance cardiaque : RELY HF Évènements indésirables et insuffisance cardiaque : RELY HF Traitement coagulant et cible thérapeutique Temps moyen passé dans la cible thérapeutique significativement plus bas chez les patients IC : RE-LY : IC 64% vs non IC 69% p<0.001 ROCKET-AF : IC 53% vs non IC 59% p<0.001 Insuffisance cardiaque et SAM-TT2R2 Score SAM-TT2R2 Score ≥ 2 : NACO meilleur option Cas particuliers de l’insuffisance rénale Atteinte cardiaque et rénale souvent associées Accidents cérébraux et saignements plus fréquent chez les patients insuffisants rénaux Insuffisance rénale = critère d’exclusion des NACO dans les différentes études Recommandations ESC sur la FA : NACO CI chez les patients avec une Cl créatinine <30 ml/mn et à dose réduite en cas d’insuffisance rénale modérée Cas particuliers de l’insuffisance rénale Heidbuchel Europace 2013 Insuffisance cardiaque et rythme sinusal : place des NACO Etude : COMMANDER HF Sponsor : Janssen R&D (Johnson & Johnson) Rivaroxaban Analyses en sous groupe Post hoc : réduction du risque de décès CV dans le SCA avec insuffisance cardiaque avec le rivaroxaban Dose de rivaroxaban choisie : 2,5 mg Pas d’avantage clair avec la dose de 5 mg dans ATLAS ACS 2 TIMI 51 Augmentation du risque hémorragique JACC 2013, 61: 1853 Insuffisance cardiaque et rythme sinusal : place des NACO Critères d’inclusion : Décompensation d’une IC chronique d’origine ischémique Eligible à la randomisation à la sortie de l’hôpital et jusqu’à 7 jours état clinique stable FEVG < 40% Insuffisance cardiaque et rythme sinusal : place des NACO Objectifs primaire : Critère composite : Décès, IDM , AVC Objectifs secondaires: Décès CV et ré hospitalisation pour IC Décès CV Ré hospitalisation pour IC Ré hospitalisation pour évènements CV Etude randomisée, de supériorité , rivaroxaban versus placebo double aveugle Durée du suivi estimé : 24 mois Conclusion Large place des NACO dans l’insuffisance cardiaque Patients en IC à haut risque d’évènements thrombotiques mais également à risque hémorragique Efficacité et sureté d’utilisation en tenant compte des co morbidités Analyses post hoc de sous groupes
