Symposium : prévention des aVC liés à la fibrillation atriale Walid

CNCH - CARDIO H - N°27 CNCH - CARDIO H - N°27 33
GROUPE DE RYTHMOLOGIE
19èmes Assises du CNCH (Paris, Novembre 2013)
La parole aux groupes de réexion
Symposium :
prévention des AVC
liés à la fibrillation atriale
Walid AMARA
Walid AMARA (Montfermeil)
Ce symposium, modéré par Dr Jérôme Taieb (Aix en Provence)
et par le Dr Paul Bru (La Rochelle)
a évalué diérents points clés de la prise en charge
de la FA avec les nouveaux anticoagulants oraux.
Ainsi, ce symposium a abordé la question de la gestion du
traitement en cas d’ablation, en cas de cardioversion
et chez le sujet âgé.
Nouveaux anticoagulants et ablation de la FA.
Dr Walid AMARA (Le Raincy)
La stratégie classique sous AVK consistait en l’ar-
rêt du traitement anticoagulant 5 jours avant. Un
relais par HBPM a été associé à une augmentation
des hémorragies dont le taux a été multiplié par
2. Une méta-analyse a indiqué qu’il est possible
de réaliser l’ablation sous AVK avec un INR proche
de 2. Cela a, d’ailleurs, été indiqué dans les recom-
mandations ESC de 2012.
Dans l’étude RELY, près de 4500 patients ont eu
au moins une procédure interventionnelle. Dans
ces procédures, il n’y avait pas d’ablation. En cas
de chirurgie urgente sous dabigatran, il n’a pas
été noté plus de complications sous dabigatran
que sous AVK.
Dans l’étude ROCKET seulement 79 patients ont
eu une procédure d’ablation. Il n’y avait pas plus
d’évènements sous rivaroxaban que sous AVK.
Les registres réalisés pour le dabigatran ne
semblent pas montrer une augmentation des
évènements thromboemboliques ni hémorra-
giques. Les données concernant le rivaroxaban
sont issues de 2 registres présentés à HRS en 2013
(pas de registre publié).
Les recommandations plaident plutôt pour un
arrêt du traitement par NOAC dans les 48 qui pré-
cèdent une ablation de FA et 24h pour une abla-
tion de utter.
Des études randomisées sont nécessaires. L’essai
Venture AF va évaluer l’utilisation du rivaroxaban
versus AVK dans cette indication.
Cardioversion et NACO.
Pr Philippe MABO, (Rennes)
La cardioversion, qu’elle soit pharmacologique
ou électrique, est associée à une multiplication
par 10 du risque thromboembolique.
Le risque embolique est estimé entre 1 et 5% sans
ATCG. Sous traitement, la réduction du risque va
de 4% à 0,67%.
Les recommandations actuelles d’anticoagu-
lation dans les 3 semaines qui précèdent ne
reposent que sur de petites études observation-
nelles.
Quelle place pour les NACO? Il n’y a pas d’étude
randomisée évaluant spéciquement cette ques-
tion.
Dans RELY, une étude post hoc a inclus 1983 car-
dioversions, répartis entre les 3 bras de l’étude
(Circulation 2011). Ces données rassurantes pour
la dabigatran ont fait rentrer le dabigatran dans
les recommandations ESC.
Pour le rivaroxaban, l’étude posthoc de ROCKET
des cardioversion n’a porté que sur près de 300
cardioversions (pour moitié sous rivaroxaban). Il
n’a pas été noté plus d’évènements sous rivaroxa-
ban.
Pour l’apixaban, l’étude de Flaker présentée à
l'ESC en 2012 a inclus 286 patients sous apixaban
et 291 sous AVK.
Une étude randomisée XVERT avec le rivaroxa-
ban est en cours (inclusions terminées).
Le Pr Mabo a insisté sur l’éducation thérapeu-
tique et sur l’importance de noter dans le dossier
que le patient prend bien son NACO.

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Consensus d’expert d’anticoagulation du
sujet âgé.
Pr Olivier Hanon, (Paris)
Chez le sujet âgé, la FA est un FDR de mortalité
(RR 2.4). On note 8% d’AVC par an en cas de FA
après 75 ans sans traitement.
Le problème du sujet âgé est le risque d’hémorra-
gie. Le score HASBLED est choisi dans les recom-
mandations 2012 de la FA. Les gériatres recom-
mandent le score HEMORRHAGES . Un score de 3
ou plusindique un risque de saignement de 8%
par an.
La prise en charge doit s’accompagner d’une éva-
luation gériatrique standardisée EGS.
Concernant les chutes, il faut rechercher une
cause de chute : hypotension orthostatique,
psychotropes, antihypertenseurs, déshydrations,
pathologies neurologiques,…
Attention si chute > 2/ ans, le risque hémorra-
gique est multiplié par 3.
Le Pr Hanon a rappelé que les AVK sont sous utili-
sés (35% après 85 ans).
La Préférence aux NACO reste valable chez le su-
jet âgé. Le Pr Hanon a cependant indiqué que les
données sont très parcellaires pour les patients
de plus de 85 ans.