Evaluation pragmatique de la fibrose hépatique

17/11/2009
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EVALUATION PRAGMATIQUE
DE LA FIBROSE HEPATIQUE
SOUS METHOTREXATE
Séance pôle PACTE
Jeudi 12 novembre 2009
Blandine ALBY-LEPRESLE et Jean-Paul CERVONI
Comparaison des patients atteints de psoriasis,
polyarthrite rhumatoïde et maladie de Crohn
INTRODUCTION
Le méthotrexate
Actions à faibles doses (5-30mg/semaine):
anti-inflammatoire
Immunomodulatrice
anti-proliférative
Indications à faibles doses:
Psoriasis depuis les années 50
Polyarthrite rhumatoïde depuis des années 80
Maladie de Crohn depuis les années 90
Faible coût et bonne efficacité (de 67% à 75%)

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Séries publiées anciennes
jusqu’à 50% de fibrose
et 26% de cirrhose
(Zachariae H, 1980)
Effet dose cumulée
(Philips, 1992)
Effet durée de traitement
(Boffa MJ, 1995)
Insuffisance rénale
Arguments pour
Méthotrexate responsable de fibrose hépatique?
Séries publiées anciennes
jusqu’à 50% de fibrose
et 26% de cirrhose
(Zachariae H, 1980)
Effet dose cumulée
(Philips, 1992)
Effet durée de traitement
(Boffa MJ, 1995)
Insuffisance rénale
Variabilité selon la maladie
Psoriasis: 7,5%
Maladie de Crohn: 5%
PR: 2,5%
Lésions histologiques non
spécifiques (stéato-hépatite)
Absence de modèle animal
Arguments pour Arguments contre
Méthotrexate responsable de fibrose hépatique?

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Séries publiées anciennes
jusqu’à 50% de fibrose
et 26% de cirrhose
(Zachariae H, 1980)
Effet dose cumulée
(Philips, 1992)
Effet durée de traitement
(Boffa MJ, 1995)
Insuffisance rénale
Variabilité selon la maladie
Psoriasis: 7,5%
Maladie de Crohn: 5%
PR: 2,5%
Lésions histologiques non
spécifiques (stéato-hépatite)
Absence de modèle animal
Arguments pour Arguments contre
Consommation d’alcool
Hépatites virales chros
Syndrome métabolique
Facteurs de confusion
Méthotrexate responsable de fibrose hépatique?
Recommandations pour la surveillance
DERMATOLOGUES
Jusqu’à peu
Surveillance histo
PBH/1500mg
RHUMATOLOGUES
Surveillance
Biologique des tests
hépatiques
GASTRO-
ENTEROLOGUES
Pas de consensus
Attitude proche des
rhumatologues
PAS DE SCHEMA OPTIMAL
- Trop de biopsies hépatiques inutiles
- Normalité des enzymes hépatiques
n’exclut pas le développement d’une
cirrhose

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Tests non invasifs de fibrose et MTX
BIOPSIE HEPATIQUE: complications, manque d’acceptabilité
FIBROSCAN FIBROSCAN+FIBROTEST PROCOLLAGENE III
Laharie, 2006/2008
Valeurs d’élasticité
non corrélées à:
-DC de MTX
-Durée de ttt
-Pathologie
Berends, 2007
-bonne VPN Fibroscan
-bonne VPP Fibrotest
Combinaison+++
Chalmers, 2005
-PBH 7
-Meilleure rentabilité
OBJECTIFS DE L’ETUDE
Estimer, par des méthodes non invasives
dans trois affections distinctes
(psoriasis, PR et maladie de Crohn)
Les facteurs influençant la fibrose significative en
analysant spécifiquement:
L’effet du traitement par MTX
L’effet de la pathologie sous-jacente
L’effet de facteurs confondants (analyses multivariées)
Objectif principal

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OBJECTIFS DE L’ETUDE
Estimer, par des méthodes non invasives
dans trois affections distinctes
(psoriasis, PR et maladie de Crohn)
Les facteurs influençant la fibrose significative en
analysant spécifiquement:
L’effet du traitement par MTX
L’effet de la pathologie sous-jacente
L’effet de facteurs confondants (analyses multivariées)
Définir une démarche pour le diagnostic de fib. signif.
basée sur l’utilisation de nombreux tests de fibrose
et s’affranchissant de la biopsie hépatique
Objectif principal
Objectif secondaire
PATIENTS ET METHODES (1)
Schéma de l’étude et sélection des patients
Étude prospective observationnelle
Soumis à l’AFSSAPS, approbation du CPP
Tous les patients consécutifs suivis au CHU de Besançon
entre février 2008 et août 2009
pour psoriasis, PR ou maladie de Crohn
groupe traité/groupe non traité (MTX<200mg)
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