EuroSCORE… je t`aime moi non plus…

F. Roques
EuroSCORE… je t’aime moi non plus…
EuroSCORE… je t’aime moi non plus…
Editorial
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2010 ; 15 : 87 87
Le sujet de l’évaluation des risques et des scores ne laisse pas les chirurgiens
cardiaques indifférents….. Comment expliquer si c’était le cas que 2
chirurgiens cardiaques avec un budget limité et sans support institutionnel,
aient réussi à mobiliser en 1995, 124 équipes européennes pour conduire
une étude sur 20 000 patients pour construire l’EuroSCORE ? comment
serait il possible également, 15 ans plus tard alors que le score est assez
fortement critiqué, de mobiliser de nouveau 250 équipes européennes
pour le revisiter ? Non, indiscutablement, le sujet est porteur et l’intérêt
suscité mérite qu’on s’y attarde.
En premier lieu le succès initial de l’EuroSCORE a été fulgurant. Dés sa
publication, il a été utilisé dans toute l’Europe et fi nalement très rapidement
sur les 5 continents. Ce succès est multifactoriel. D’abord le spectre d’un
contrôle externe réalisé par les tutelles à l’insu des acteurs a incité la
profession à construire son propre outil de mesure qualité. D’autre part,
l’émergence et la concurrence de l’angioplastie imposait de connaitre les
résultats de la chirurgie coronaire en tenant compte des profi ls de risque
des patients. L’EuroSCORE constituait un outil idéal dans cette quête.
Intrinsèquement le score satisfaisait aux attentes des utilisateurs par son
équilibre entre une information médicale fi nalement assez détaillée et sa
simplicité d’utilisation. Aussi, il s’est tout simplement imposé comme seul
outil universellement reconnu d’analyse globale des pratiques en chirurgie
cardiaque adulte. Cette EuroSCOREmania a fi ni par être abusive car quel
que soit le sujet tournant autour de la chirurgie cardiaque nul étalonnage
sur le sujet traité n’échappait à l’EuroSCORE (732 articles indexés dans
pubmed analysant son pouvoir prédictif sur la mortalité précoce, tardive, la
morbidité, les coûts, les durées de séjours hospitaliers ou en réanimation, son
utilité pour les allocations de ressources….). Le sujet a commencé à se corser
lorsqu’il s’est agit d’investiguer des techniques nouvelles ou alternatives à la
chirurgie cardiaque conventionnelle. Il fut bien sur très utile à la validation
de la chirurgie coronarienne à cœur battant (1) . Par contre, son utilisation
pour poser une indication puis pour valider les résultats des procédures
d’implantation de valves aortiques percutanées a choqué. D’abord parce
qu’il apparait immédiatement a tout chirurgien opérant des octogénaires
d’un rétrécissement aortique serré que l’EuroSCORE logistique surestime
dramatiquement le risque opératoire (2). Il y a plusieurs explications à cela:
le modèle logistique a été construit sur une base de données européenne
de 1995 constituée en majorité de coronariens et de patients à risque
opératoire bien moindre que ceux opérés en 2010. Dés la publication du
score l’équipe EuroSCORE soulignait que compte tenu de la distribution
respective des 2 sous populations, il était bien moins prédictif chez le
valvulaire que chez le coronarien (3). D’autre part l’utilisation même du
modèle logistique pour des patients à très haut risque est simplement
inappropriée. En effet, les modèles logistiques privilégient une prédiction
optimale pour le corps central le plus abondant de la population étudiée au
risque d’être moins discriminant et de surestimer le risque des patients peu
nombreux et à très haut risque. Encore plus critiquable a été l’utilisation de
l’EuroSCORE pour comparer le stent actif au pontage pour le traitement
des sténoses du tronc de la coronaire gauche ou pour lésions tri-tronculaires
(4) . En effet, dans la prise en charge d’un syndrome coronarien aigu ST+
tropo + en phase aigue on cote dans l’EuroSCORE « urgence », « angor
instable » et « IDM récent ». Or il existe une grande différence de gravité
lorsque le score est utilisé pour un patient en salle de cathétérisme ou au
bloc opératoire. Dans le premier cas il s’agit d’une situation de routine sans
risque ajouté alors que lorsqu’on propose un pontage en urgence pour un
tel patient, cela signifi e que le patient est en fait dans une situation grave
pour laquelle l’angioplastie n’a pu être réalisée (équation coronaire trop
complexe), a échoué ou s’est compliquée, imposant une chirurgie rapide, à
risque, au plus fort de la réaction infl ammatoire de l’infarctus... Le biais de
sélection est énorme et tirer des conclusions de cette comparaison douteuse
est scientifi quement très discutable pour ne pas dire honteux.
Non, défi nitivement, l’EuroSCORE ne doit pas être utilisé n’importe
comment comme une sorte de sirop Typhon pour toute question posée
en chirurgie cardiaque. A question très spécifi que, outil très spécifi que….
Dans le cas du choix de la procédure dans la chirurgie du rétrécissement
aortique , plus d’une dizaine d’autres critères devraient être pris en compte
comme le Minimal Mental Test, le 6-minutes walk test, le NT proBNP, la
qualité de l’entourage familial, la réserve myocardique à l’écho-dobutamine,
la mesure de l’élan vital, l’existence de problèmes anatomiques (la taille
de l’anneau aortique, le niveau de calcifi cation de l’aorte ascendante, de
l’anneau, de la contigüité aorto-mitrale, l’existence d’un thorax hostile, de
pontages sur le chemin, la tortuosité et la surcharge athéromateuse des
artères iliaques ) et bien d’autres critères encore …..
Aussi, certains, irrités par ces utilisations abusives de l’EuroSCORE au
détriment des intérêts de la chirurgie cardiaque, en sont venu à se demander
si réellement il servait à quelque chose…..(5)
La réponse à cette question réside dans une expérimentation menée au
début du siècle dernier à Chicago dans la compagnie générale électrique
Hawthorne. L’équipe managériale s’était intéressée à la variation des
performances de ses ouvriers selon leurs conditions de travail. En
augmentant l’intensité de l’éclairage et en mesurant le rendement des
ouvriers ils constatèrent que les performances s’amélioraient. A l’inverse,
ils diminuèrent l’intensité lumineuse et mesurant les performances
constatèrent étonnamment qu’elles augmentaient aussi. Toutes les autres
expériences suivies d’une mesure des performances (positions et hauteur
des chaises, ordre des taches et toutes autres actions mineures) étaient
suivies d’une amélioration du rendement des équipes. La conclusion de
ces expériences, reconnue bien plus tard est que le simple fait de mesurer
les performances les améliorent. En chirurgie cardiaque, les résultats en
terme de mortalité se sont constamment améliorés malgré une aggravation
permanente des profi ls de risque des patients sans pour autant que les
progrès effectués dans les techniques opératoires, en anesthésie ou en CEC
n’aient fait réellement la preuve de leur responsabilité dans ces progrès.
La base de donnée de la STS aux Etats-Unis, la mesure des résultats par
l’EuroSCORE en Europe ont impacté l’amélioration des résultats de la
chirurgie cardiaque. Cet effet « Hawthorne » a été particulièrement net
en Grande Bretagne où la mortalité nationale en chirurgie coronaire a été
divisée par 2 en moins de 10 ans, parallèlement à la mise en place d’un
contrôle qualité assez strict reposant sur l’EuroSCORE.
Ainsi, l’EuroSCORE ne devrait avoir qu’une seule et unique ambition :
rester un outil simple, reproductible d’analyse des pratiques en chirurgie
cardiaque. Parce que les résultats se sont améliorés (un déluge de
publications récentes en témoignent) le réétalonnage de l’EuroSCORE
s’impose. C’est l’un des buts de l’étude EuroSCORE 2010. Mais il faut
aussi profi ter de cette étude pour améliorer son pouvoir discriminant
en s’attaquant à quelques faiblesses structurelles du score. Elles ont été
identifi ées au cours des 10 années écoulées dans la littérature. L’analyse
monocentrique de la fi abilité inter-observateur de l’euroSCORE publiée
dans ce volume les décrit. On y suggère certaines pistes d’amélioration,
mais pour l’essentiel, l’esprit général du système devrait rester inchangé.
A ce jour, 250 équipes se sont lancées dans l’étude EuroSCORE 2010.
20 000 patients ont été d’ores et déjà inclus, mais la participation reste
encore ouverte. Si, pour la période allant du 1er mai au 20 juillet 2010,
vous disposez des informations très simples requises, nous continuons à
vous inviter à participer. La sensibilité et la pertinence des modifi cations
dépendront certainement d’analyses multivariées nombreuses qu’un large
échantillon nous permettra de mener.
Faites vos pratiques peser sur le nouvel EuroSCORE, rejoignez nous sur le
site www.euroscore.org