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TAVI Sélection des patients Martine Gilard Ph Castellant CHU Brest Hélène Eltchaninoff CHU Rouen Sélection des patients Le traitement de référence du RA serré chez les patients symptomatiques est le RVA chirurgical Recommandations Européennes Recommandations Américaines Eur Heart J 2006; J Am Coll Cardiol 2006;48:598-675 Sélection des patients Mortalité hospitalière chez les Pts > 80 ans sélectionnés ~ 5% (2 à 13%) Accrue en cas de pontages associés, de FE abaissée, etc… Melby et al. Ann Thorac Surg 2007;83:1651-7 Sélection des patients 30 à 40% des Pts ayant un RA serré ne sont pas opérés 100 90 80 41 32 30 31 60 70 45 48 No RVAo 60 RVAo 50 40 30 59 68 70 69 55 52 40 20 10 0 Bouma 1999 Iung* 2004 Pellikka 2005 Charlson 2006 Bach Spokane (prelim) Vannan (Pub. Pending) Bouma B J et al. Heart 1999;82:143-148 Iung B et al Eur Heart J 2003;24:1231-1243 Pellikka et al Circulation 2005 Charlson E et alJ Heart Valve Dis2006;15:312-321 Sélection des patients Pourquoi ne sont-ils pas opérés? Sélection des patients Quelles options pour les patients non opérables ou à haut risque? • Le traitement médical • La dilatation aortique depuis 1985 • Les valves percutanées depuis 2002 Sélection des patients THE LANCET, JANUARY 11, 1986 Technique efficace, rapide et sure mais limitée par la resténose survenant de façon quasi inéluctable (80% à un an) Sélection des patients Indications potentielles de la valvuloplastie A titre palliatif chez des Pts Inopérables Dilatation Aortique Avant un RVA avec une FE altérée Avant chirurgie urgente Extra-cardiaque En solution d’attente à une valve percutanée Phase préliminaire De toute implantation De valve percutanée Sélection des patients A. CRIBIER Dès la fin des années 80, naissance du concept de valve aortique implantable par voie percutanée Sélection des patients En 2002 16 Avril 2002 Valve péricarde boeuf 23mm de diamètre Circulation, 2002;106:3006-3008 Sélection des patients Pour quels patients ? Sélection des patients Quels patients? EuroInterv. 2008;4:193-199 Sélection des patients Quels patients? • Rétrécissement aortique dégénératif SAo: < 0.8 cm² / < 0.6 cm²/m² • Haut Risque chirurgical : • NYHA > 2 Euroscore logistique > 20% STS > 10% ou contre-indication au RVA • Anneau aortique (2D-Echo) > 17 et < 25mm Sélection des patients 2 étapes majeures • Les recommandations et l’expérience imposent 2 étapes: – Indication du traitement: équipe multidisciplinaire – Evaluation de la faisabilité de la procédure Sélection des patients 2 étapes majeures • Les recommandations et l’expérience imposent 2 étapes: – Indication du traitement: équipe multidisciplinaire – Evaluation de la faisabilité de la procédure Sélection des patients Indication du traitement • Equipe multidisciplinaire: « Heart Team » – – – – – – Cardiologue interventionnel Chirurgien cardiaque Cardiologue clinicien Echocardiographiste Anesthésiste Gériatre Sélection des patients Indication du traitement • Equipe multidisciplinaire: « Heart Team » – La sélection doit être multidisciplinaire: • Les scores de risques ont des limites • Le jugement clinique est fondamental –Eviter que le même médecin porte l’indication et réalise le traitement –10-20% des patients adressés pour TAVI sont réorientés vers un remplacement valvulaire chirurgical classique Sélection des patients Indication du traitement • Poser l’indication: – Vérifier le caractère significatif du rétrécissement Ao – S’assurer que les symptômes sont liés au rétrécissement – CI ou chirurgie valvulaire à haut risque – Espérance de vie > 1 an Sélection des patients Indication du traitement – S’assurer que les symptômes sont liés au rétrécissement insuffisance respiratoire associée Lésions coronariennes Obésité Sélection des patients Indication du traitement – Risque chirurgical – Nombreux score de risque: 7 Euroscore, STS… – Quelle est leur valeur dans cette population à risque –Valeur prédictive sur la morbidité ? – Valeur prédictive sur le long terme ? Sélection des patients Indication du traitement – Comparaison des scores de risque chirurgicaux Estimated operative mortality (%) Homme de 75 ans avec une FE 55% Faible risque 60 50 Range:: 1..0 tto 4..3% 40 30 20 10 0 1.0 1.0 1.3 1.8 2.6 3.4 4.3 Sélection des patients Indication du traitement – Comparaison des scores de risque chirurgicaux Estimated operative mortality (%) Femme de 85 ans, FE 30%, IR et HTAP Haut Risque 60 59.8 50 Range: 4.3 to 59.8% 40 27.4 30 15.4 20 10 0 4.3 6.6 7.2 8.5 Sélection des patients Indication du traitement Les scores de risques sont juste une aide à la prise de décision C’est l’ensemble des données concernant le patient et la décision de l’équipe médico-chirurgicale qui oriente le diagnostique Sélection des patients Indication du traitement • L’analyse du risque chirurgical – Jugement clinique de l’équipe – Appréciation global du patient – Autres risques non appréciés par les scores – Irradiation, ATCD de pontages, Aorte porcelaine – Score de risque (Euroscore > 20% ou STS >10%) Sélection des patients Indication du traitement Euroscore et TAVI en Europe et Canada Sélection des patients Indication du traitement • Evaluation de la qualité de vie – Evaluation clinique – Evaluation par un gériatre – Espérance de vie > 1 an Sélection des patients Indication du traitement Evaluation de la qualité de vie Moyen terme •Status cognitif • Humeur et motivation • Communication • Mobilité • Balance • Fonction intestinale • Fonction vésicale • Nutrition • Ressources sociales Jones et al J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1929-33 Sélection des patients Indication du traitement Evaluation de la qualité de vie Mortalité à 4 an • Demographie –Age –sexe • Comorbidités –Diabetes –Cancer –Maladie hépatique –Insuffisance cardiaque –BMI –Tabac • Mesures fonctionnelles –Bain, marche, –Gestion financière, –Tirer/porter des choses lourdes Lee. JAMA 2006;295:801-8 Sélection des patients 2 étapes majeures • Les recommandations et l’expérience imposent 2 étapes: – Indication du traitement: équipe multidisciplinaire – Evaluation de la faisabilité de la procédure Sélection des patients Faisabilité de la procédure Aorte thoracique Artères coronaires Aorte Artères Ilio-femorales Ventricule Gauche Sélection des patients Faisabilité de la procédure • Evaluation de l’axe ilio-fémoral – Diamètre, tortuosité, calcifications – Scanner, Angiographie et IRM • Mesure de l’anneau aortique – Taille – ETT, ETO, scanner, IRM, angiographie • Coronarographie – Nécessiter de revasculariser ou non Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’axe ilio-fémoral • On mesure le diamètre – Le diamètre de la zone de ponction: > 6 mm – Zone de ponction: artère fémorale commune Evaluation de l’artère sous-clavière Le diamètre de la zone de ponction: > 6 mm, sans calcifications Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’axe ilio-fémoral • On classe les calcifications et les courbures en 4 grades Courbures 0 1 2 3 pas de courbure courbures de 30° courbures de 60 courbures ≥ 90° Calcifications 0 1 2 3 pas de calcification faible calcification calcifications modérées Calcifications importantes Bon candidat: Courbures ≤ 2 et Calcifications ≤ 2 Eltchaninoff et al EuroIntervention 2009;5:438-442 Sélection des patients Angiographie Grade 1 Grade 3 Grade 2 Grade 4 Eltchaninoff et al EuroIntervention 2009;5:438-442 Sélection des patients IRM Scanner Sélection des patients Courbure: Grade 3 Calcifications: Grade 2 Iliaque mais 0 en fémoral Sélection des patients Calcifications: Grade 2 Iliaque mais 0 en fémoral Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’aorte thoracique • Aorte ascendante: – Mesures à ≠niveaux: – Position des artères coronaires par rapport à l’anneau aortique – Appréciation des calcifications, d’une bicuspidie Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’anneau aortique Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’anneau aortique Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’anneau aortique La mesure de l’anneau est fondamentale • Quelque soit la méthode choisie, il faut un opérateur entraîné • Elle s’accompagne de l’analyse des calcifications • Elle conditionne le type de valve et la taille de la valve • Elle peut contre indiquer ce traitement Sélection des patients Faisabilité de la procédure Evaluation de l’aorte thoracique et de l’anneau aortique 40/43 mm 15-16 mm 53/55 mm 22/24 mm 23-26 mm 26/29 mm 23/26 mm Sélection des patients • Contre-indications générales – Anneau aortique: < 18 ou > 27 mm (Edwards), < 20 ou > 27 mm (CoreValve) – Bicuspidie – Calcifications importantes pouvant occlure un ostium coronaire lors de la pose – Diamètre de la racine aortique > 45 mm (CoreValve) – Thrombus VG EACTS et ESC EuroInterv 2008;4:193-9 Sélection des patients Contre-indications voie fémorale – Artères iliaques tortueuses, calcifiées et de petit diamètre – Pontage aorto fémoral – Aorte très angulée, très athéromateuse, coarctation, anévrysme Contre-indications voie apicale – ATCD de chirurgie du VG (x: intervention de Dor) – Calcifications du péricarde – Insuffisance respiratoire sévère, pointe VG non accessible EACTS et ESC EuroInterv 2008;4:193-9 Sélection des patients • Autres voies d’abord – Sous-clavière – Trans-Aortique – Carotide TAVI: indications EuroInterv. 2008;4:193-199 TAVI: indications Contraindications for TAVI Guidelines ESC Eur Heart J 2012;33:2451-96 TAVI: indications Guidelines ESC Eur Heart J 2012;33:2451-96 TAVI: indications TAVI AVR orTAVI EACTS et ESC EuroInterv 2008;4:193-9 Sélection des patients Conclusion La sélection optimale des patients est fondamentale • Choisir le patient en fonction du risque • Amélioration de l’analyse des voies d’abord et de la taille de l’anneau C’est la sélection du patient qui fait le succès de la procédure. Et ceci grâce à une vraie équipe pluridisciplinaire
